Ситуационная задача №7

Больная А., 70 лет, пенсионерка. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, возникающие при выходе из теплого помещения на холодный воздух, при подъеме на 1 этаж. Продолжительность боли 5-10 минут, боли купируются приемом 1 таблетки нитроглицерина через 1-2 мин. Также беспокоит одышка при небольшой физической нагрузке, сухость во рту.

Из анамнеза заболевания: повышение АД до 180/100 мм. рт. ст. в течение 20 лет, сопровождающееся головокружением. Лекарственные препараты принимает не регулярно. Боли указанного характера отмечает в течение 15 лет. Перенесла инфаркт миокарда в 2002 году. Отец умер в возрасте 50 лет от острой сердечной недостаточности на фоне инфаркта миокарда.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-цианотичные, чистые, умеренно влажные. Пастозность стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких жесткое дыхание, влажные хрипы в н/о легких, ЧД 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичны, I тон ослаблен, ЧСС -88 в 1 мин. Акцент II тона над аортой. Негромкий систолический шум на верхушке. АД 165/95 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пальпация в области правого подреберья безболезненна, край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: эр. – 3,8×10¹²/л; гем – 120×1012г/л; лейк. – 5,2×10⁹/л; э – 3; п/я – 4; с/я – 56; л – 28; м – 9. СОЭ - 12 мм/час.

2. ОАМ: отн. плотность - 1017; белок - 0,33 г/л, лейк. – 1-2 в п.зр.; эр. – 0-1 в п.зр..

3. Общий холестерин – 8,9 ммоль/л; глюкоза крови – 11,2 ммоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, креатинин - 0,011 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л.

Вопросы

1. Выделите синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Каков механизм развития болевого синдрома?

4. Оцените результаты биохимического анализа крови.

5.О чем свидетельствует систолический шум на верхушке?

Ответы

1. Синдромы: ангинозный синдром, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, гипергликемии.

2. ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2002г.). ХСН IIА, ФК- III. Гипертоническая болезнь III стадии. Риск 4 (очень высокий). Сахарный диабет впервые выявленный.

3. Ишемические боли, возникающие в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (нарушен коронарный кровоток в результате сужения или окклюзии атеросклеротической бляшкой).

4. Гиперхолестеринемия, гипергликемия

5.Признак митральной недостаточности (относительной).