Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией

В ходе расследования установлено, что метеорологическое обеспечение посадки самолета Як-40 № 87826 было организовано неудовлетворительно.

¨ Начальник АМСГ аэропорта Бердянск не обеспечил работу техников-наблюдателей в полном составе (вместо двух - работал один). По этой причине наблюдения на БПРМ 19.06.87 в нарушение требований НМО ГА-82 не были организованы.

¨ Инженер-синоптик АМСГ при ухудшении видимости до значений 2000м и менее не доложила диспетчеру КДП об отсутствии возможности организовать метеонаблюдения на БПРМ с целью повышения минимума аэродрома. В нарушение требований НМО ГА-82 при изменении направления ветра более чем на 30 градусов и ухудшении видимости до 2000 м и менее не составила корректив к действующему основному прогнозу и прогнозу на посадку. Работу техника- наблюдателя и выполнение должностных обязанностей не контролировала. В прогнозах погоды с 10.00 до 16.00 и в прогнозе на посадку с 10.50, составленными инженером синоптиком не предусматривались ухудшение видимости до 500 м в ливневом дожде и ветер западной четверти со скоростью 8 порывы 11 м/с. Указанные прогнозы не оправдались.

¨ В нарушение требований НМО ГА-82 основной пункт наблюдений располагался в месте, не обеспечивающем качественные метеонаблюдения за видимостью на ВПП при выходе из строя регистраторов дальности видимости (РДВ).

¨ При отсутствии резервных приборов РДВ щиты-ориентиры вдоль ВПП не были установлены. На участке БПРМ-ВПП с МК-270 град. щит на расстоянии 800 м не был установлен. Щиты-ориентиры на участке БПРМ-ВПП с МК-90 град. не просматривались (заросли травой), что является нарушением требований НМО ГА-82, раздел "Определение видимости".

¨ В нарушение требований НМО ГА-82 не было налажено оперативное взаимодействие АМСГ и АМС в/ч в части обмена метеоинформацией, консультациями о характере развития атмосферных процессов, разрешения и использования приборов и оборудования.

В 1986 году аэропорту Бердянск был присвоен 5 класс. В службе движения аэропорта 5 класса не были предусмотрены должности заместителя начальника аэропорта по движению и руководителей полетов, что не обеспечивало в полной мере безопасность полетов при УВД на аэродроме совместного базирования. По нормативу в службе движения необходимы 15 специалистов УВД, фактически имелось 10. На ПДП допуск к самостоятельному УВД имел один диспетчер.

¨ Руководство Запорожского объединенного авиаотряда не уделяло внимания службе движения аэропорта Бердянск. Так, в приказе начальника управления от 25 мая 1987 года, по результатам комплексной проверки Запорожского объединенного авиаотряда отмечено, что командно-руководящий состав объединенного авиаотряда недостаточно уделяет внимания контролю и оказанию помощи в производственной деятельности приписному аэропорту Бердянск. Обнаруженные при проверке недостатки по УВД не были устранены.

¨ В службе движения аэропорта Запорожье не было старшего диспетчера по приписным аэропортам. В нарушение требований приказа Главкома ВВС и Министра ГА от 29 февраля 1984 года, не были внедрены единые методы УВД на аэродроме Бердянск для руководства совместными полетами авиации Министерства обороны и Министерства гражданской авиации.

¨ На диспетчера КДП были возложены функциональные обязанности диспетчеров подхода, круга, старта, а также и посадки при высоте нижней границы облаков 500 метров и более и видимости 5000 метров и более, что значительно усложняло УВД.

¨ Во время дежурства 10.06.87 не был назначен старший диспетчер и он же не оформлен приказом командира объединенного авиаотряда, как руководитель смены.

¨ Постоянно нарушался порядок объединения КДП и ПДП, чем не выполнялись требования НПП ГА-85.

¨ 19.06.87 не были организованы специальные замеры высоты нижней границы облаков и видимости при сложных метеоусловиях, чем нарушены требования НПП ГА-85.

Проверкой организации летной работы в 100-м ЛО отряде Запорожского ОАО были вскрыты существенные недостатки и упущения, оказавшие отрицательное влияние на уровень профессиональной, методической подготовки, дисциплины летного состава и на безопасность полетов в целом.

¨ В отряде имели место случаи нарушения трудовой и летной дисциплины. В 1986 г. в ЛО произошло 3 ПАП по вине летного состава, наложено 16 взысканий. Бывший командир АЭ и один из КВС имели по 2 взыскания.

¨ За 5 месяцев 1987 г. было наложено 6 взысканий, связанных с грубыми нарушениями требований РЛЭ самолета Як-40 и НПП ГА-85, имели место 12 случаев проявления недисциплинированности.

¨ Анализ полетов по данным СОК проводился поверхностно, так один из КВС за 2 месяца 1986 г. допустил 5 отклонений, КВС Як-40 87826 - 6 отклонений. Один из КВС дважды допустил завышение скорости снижения на глиссаде, и завышение вертикальной скорости, другой дважды - завышение скорости на глиссаде.

¨ В 1987 г. СОК зафиксировано 2 отклонения от РЛЭ. Со стороны командования и Совета КВС не было принято необходимых профилактических мер. В то же время КВС Як-40 87826 приказом КЛО от 17.05.87г. был назначен внештатным пилотом-инструктором, а решением методического Совета совместно с партбюро ЛО 05.01.87г. был зачислен в резерв на выдвижение и замещение должности заместителя командира АЭ.

¨ В нарушение приказа МГА в ЛО проводилась частая и необоснованная замена членов экипажа, так в экипаже КВС Як-40 87826 в течении 1 месяца были заменены второй пилот и бортмеханик, наземная подготовка не проводилась.

Разборы полетов в 1 и 2 АЭ проводились в основном регулярно. На Совете нарушения не разбирались, мер к нарушителям не принималось, что послужило росту в 1987г. отклонений по СОК. Послеполетные разборы проводились, но не во всех случаях качественно, отсутствовал анализ причин отклонений или ошибок. Такое положение дел создало условия упрощенчества, халатности экипажей, потерю чувства ответственности за выполнение каждого элемента полета и приводило к повторяемости нарушений.