Тема № 11Диференційна діагностика інфекційно-запальних захворювань сечової системи у дітей.
Задача № 1.У дівчинки 6 років після переохолодження підвищилася температура до 39°, з'явився біль у поперековій ділянці зліва, прискорене (до 8 разів на добу) і болюче сечовипускання. З анамнезу життявідомо, що дитина народилася в строк, з масою 2800, оцінка за шкалою Апгар 5 балів, в пологах дворазове обвивання пуповиною навколо шиї 2 рази. Вагітність перебігала з гестозом I і II половини. Спадковість обтяжена: у матери - цистит, у батька - сечокам'яна хвороба. Перенесені захворювання: ГРВІ з 3-х років по 4-5 разів на рік щорічно, цистит в 3 роки. Об'єктивні дані при вступі до стаціонару: ЧСС - 100 за 1 хв., АТ - 90/45 мм.рт.ст. Стан середньої важкості, температура 39,0°, шкіра бліда, набряків немає. Язик обкладений білим нальотом. Тони серця задовільної звучності. При пальпації - живіт м'який, болісність над лоном, в лівій клубовій області. Симптом Пастернацького позитивний зліва. Нирки не пальпуються. Результати лабораторного обстеження:Hb - 128г/л, Er - 4,5х1012/л, ШОЕ - 24 мм/годину, Lе - 12,8x109/л, П - 6%, С - 66%, Л - 22%, М - 6%, Э - 0. Загальний аналіз сечі: об’єм - 115мл, питома вага - 1016, колір - жовтий, каламутна, реакція - нейтральна, білок - ні, лейкоцити - скрізь в полі зору., еритроцити - 1-2 в полі зору.
Питання:
Встановіть попередній діагноз і проведіть диференціальну діагностику захворювань, що характеризуються сечовим синдромом
Складіть план подальшого обстеження.
Еталон відповіді:
1) Гострий пієлонефрит, активність 2 ступеня, без порушення функції нирок.
Диференціальна діагностика: цистит, інтерстиціальний нефрит, гломерулонефрит.
2) Лабораторні дослідження: біохімічний аналіз крові з визначенням креатиніну і сечовини, загальний аналіз сечі, проба Нечипоренко і Зимницького, бактеріологічне дослідження сечі, мазок з піхви ; аналіз добової екскреції солей; дослідження на ентеробіоз і дисбіоз;
Інструментальні дослідження: УЗІ органів сечовидільної системи, рентгенурологічне обстеження (після ліквідації запального процесу).
Задача № 2У дівчинки 11 років протягом року спостерігаються болі в животі, не пов'язані з прийомом і характером їжі, іноді турбують болі у попереку. Апетит знижений, дитина відзначає втому наприкінці дня, сон неспокійний. При амбулаторному обстеженні в аналізі сечі білок - 0,33%, питома вага - 1014, лейкоцити до 20-25 у п/зр., епітеліальні клітини у незначний кількості, еритроцити 0-2 у п/зр., солі - оксалати у незначній кількості. Об'єктивні дані під час надходження: ЧСС - 92 за хв, АТ - 100/70 мм рт.ст. Стан хворої середньоважкий, дівчинка бліда, периорбітальний ціаноз; набряків немає. Симптом вистукування (Пастернацького) у проекції нирок позитивний справа. Пальпація живота безболісна. Нирки не пальпуються. Результати обстеження: Er 4,1x1012/л, Hb - 120г/л, КП - 0,87, Lе - 9,4x109/л, э - 2%, п - 4%, с - 50%, Л - 38%, М - 6%, ШОЕ - 17 мм/годину. Дані аналізу сечі – питома вага 1015, білок 0,066%., лейкоцити у великій кількості, еритроцити до 2-х у п/зр. Ступінь бактеріурії 100000 в 1 мл сечі, виділено паличку протея. Аналіз сечі по Зимницькому – коливання питомої ваги - 1010-1021, добовий діурез - 1200мл, денний діурез - 700 мл, нічий діурез - 500 мл. Біохімічний аналіз крові: - загальний білок - 62г/л, сечовина - 6 ммоль/л, креатинін - 0,07 ммоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л. Клубочкова фільтрація - 60 мл за хв. Дані УЗД нирок і сечового міхура: двосторонній міхурно-сечовідний рефлюкс.
Питання:
Встановіть діагноз. Оцінить функцію нирок.
Вкажіть яке дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу та охарактеризуйте ступені міхурно-сечовідного рефлюксу (МСР).
Еталон відповіді:
1) Хронічний обструктивний пієлонефрит, рецидивний перебіг, зниження фільтраційної функції нирок. МСР 2ст.
2) Ступені МСР за даними рентгенконтрастного дослідження (мікційна цистографія)
1 ступінь – закидання контрастної речовини лише в сечовід
2 ступінь – контраст в сечоводі, мисці і чашечках, без їх розширення, форнікси нормальні
3 ступінь – легке або помірне розширення сечоводу і миски, немає або легка згладженість форниксів
4 ступінь – помірне розширення і/або звитість сечоводу, помірне розширення миски і чашечок, порушення структури форниксів
5 ступінь – виражене розширення і/або звитість сечоводу, миски і чашечок, більшість чашок невиразні
Задача № 3Дівчинка 9 років, поступила у відділення з приводу болів у поперековій ділянці, почастішання сечовипускання. Дитина від I вагітності, що протікала з токсикозом І половини. Пологи на 38-му тижні. Маса при народженні 3000 г, довжина 52 см. В анамнезі часті ГРЗ (більше 6 разів на рік). Даному захворюванню передувало переохолодження. Наступного дня з'явився головний біль, адинамія, біль в животі і поперековій ділянці зліва, температура підвищилася до 39°С. Катаральних явищ не було. Протягом подальших 4 днів продовжувала високо лихоманити, спостерігалася поллакіурія, сеча була каламутною із специфічним запахом. Під час вступу до стаціонару стан середньої важкості, температура тіла 38°С, шкіряні покриви бліді, набряків не спостерігається. Симптом постукування (Пастернацького) позитивний з обох боків, більш зліва. При пальпації лівої нирки болючість. Загальний аналіз крові: НЬ - 120 г/л, Ер - 4,5х1012/л, Le - 10,5x109/л, п/я - 10%, с - 60%, л - 22%, м - 8%, ШОЕ - 28 мм/годину. Загальний аналіз сечі: реакція - нейтральна, білок - 0,09%о, лейкоцити - суцільно всі поля зору, еритроцити - 1 в п/з, солі - оксалати, бактерії +++.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 72,0 г/л, СРБ - +++, серомукоїд - 0,3, сечовина - 4,3 ммоль/л. Посів сечі: виділено кишкову паличку в кількості 100 000 мікробних тіл/мл.
УЗД нирок: нирки розташовані правильно, ліва - 107x42x13 мм, права - 94x37x13 мм. Ехо-сигнал від збірної системи змінений з обох боків, більше зліва, розширений. Підозра на подвоєння лівої нирки.
Питання:
Cформулюйте та обґрунтуйте попередній діагноз.
Охарактеризуйте критерії активності пієлонефриту.
Еталон відповіді:
1) Вторинний обструктивний пієлонефрит на фоні вродженої аномалії розвитку сечової системи
2)Критерії активності ПН
I ступінь активності : температура < 37,5°C , інтоксикація незначна, лейкоцитоз < 10х109, ШОЕ < 15 мм/год, СРБ -/+
II ступінь активності: температура < 38,5°C , інтоксикація помірна, лейкоцитоз < (11 – 14) х109, ШОЕ < (16 – 24) мм/год, СРБ ++
III ступінь активності: температура > 38,5°C , інтоксикація значна, лейкоцитоз > 15х109, ШОЕ > 25 мм/год, СРБ -/+
Задача №4 Дівчинка 4 років після переохолодження пред'являє скарги на болі в надлобковій ділянці, часті хворобливі сечовипускання малими порціями.Дитина від II вагітності, яка перебігала без патології. Пологи в строк. Маса при народженні 3300 г, довжина 50 см. Період новонародженості перебігав без особливостей. В анамнезі ГРЗ 1 – 2 рази на рік, ознаки атопічного дерматиту. Під час надходження до відділення температура 36,7°С, стан задовільний. Катаральних явищ немає. Болісність при пальпації в області сечового міхура. Симптом постукування (Пастернацького) у проекції нирок негативний. Сеча каламутна, із специфічним запахом, об'єм разових порцій становить 10 – 20 мл. Загальний аналіз крові: НЬ - 140 г/л, Ер - 4,5х1012/л, Лейк 8,5x109/л, ШОЕ 5 мм/годину. Загальний аналіз сечі: реакція - лужна, білок - 0,033‰, лейкоцити - суцільно всі поля зору, еритроцити незмінені 15-25 у п/з, слиз +, бактерії ++. Посів сечі: висіяна кишкова паличка в кількості 1000 мікробних тіл/мл.
УЗД сечовивідної системи: нирки розташовані правильно, ліва - 95x41x11 мм, права - 94x42x12 мм. Чашечно-мискова система обох нирок не розширена, кортико – медулярне диференціювання збережене; стінка сечового міхура 3,5мм, шарувата, об'єм залишкової сечі 110мл.
Питання:
Обґрунтуйте діагноз.
Складіть план лікування дитини.
Еталон відповіді:
1) Гострий цистит
2) Рясний питний режим (слабо-лужні мінеральні води, морси ягідні розведені); антибактеріальна терапія (цефалоспоріни II або захищені пеніциліни або фосфоміцину трометамол), уросептики (фурамаг); рослинні уроантисептики (канефрон); спазмолитики (дротаверин, папаверин); фізіотерапія (варіанти: струми надтональної частоти, цинк-електрофорез, пелоїд-терапія).
Задача №5 Дівчинка 9 років пред'являє скарги на періодичні болі в животі та поперекової ділянці, що виникають після занять фізкультурою; іноді при сечовипусканні виникає відчуття відходження піску. В анамнезі прояви атопічного дерматиту. Стан дитини задовільний, температура 36,6 °С. Шкірні покриви бліді, чисті. Тони серця ясні, дихання везикулярне. Живіт м'який, визначається болючість при пальпації по ходу сечоводів з обох боків, симптом постукування у поперековій ділянці сумнівний. Середня частота сечовипускань – 3 - 4 рази на добу. Добовий об'єм сечі коливається від 350 до 750 мл.
При обстеженні в аналізі сечі білок - 0,033%, питома вага - 1018, лейкоцити 2-3 в п/зр., еритроцити 2-4-8 в п/зр., епітеліальні клітини поодинокі, солі – оксалати ++.
Біохімічний аналіз сечі: білок 0,03 мг/добу, креатинін – 0,041ммоль/л, кальцій 4,1 ммоль/сут, фосфор - 21 ммоль/сут, оксалати - 60 мг/сут.
При ультразвуковому дослідженні нирки розташовані правильно, ліва - 97x40x11 мм, права - 96x42x12 мм. Кортіко - медулярне диференціювання збережене, миска зліва 7,9мм, справа 8,1мм, гиперехогенні включення 1,3 – 1,4мм в просвіті мисок обох нирок і сечовому міхурі.
Питання :
Обґрунтуйте діагноз.
Складіть план лікування дитини.
Еталон відповіді:
1) Дисметаболічна нефропатія, оксалатно-кальцієва кристалурія.
2) Лікування
Питний режим: водне навантаження - чай, соки (персиковий, сливовий), кисломолочні продукти, трав’яні збори, мінеральні води
Регулярне використання лікувальної дієти з обмеженням продуктів, що містять високий рівень щавлевої кислоти (салат, щавель, ревінь, шпинат, петрушка, кріп; буряк, ріпа, редька, редис, перець, цибуля, морква, помідори, бобові), обмеження кальційвмісних продуктів (сир, шоколад, какао, вершкове масло);
Медикаментозна корекція із застосуванням вітамінів групи В, препаратів магнію, мембраностабілізаторів, антиоксидантів, кристалолітиків.
Задача №6 Мати дитини 2 років скаржиться на появу у дитини млявості, зниження апетиту, спраги. Періодично на тлі субфебрильної температури спостерігається блювота. Дитина відстає у фізичному розвитку, зріст 78см. М'язовий тонус знижений. Вальгусна деформація нижніх кінцівок. За даними лабораторного обстеження: біохімічний аналіз крові - рівень кальцію крові 2,0 ммоль/л, рівень фосфору крові 0,6 ммоль/л, сукцинатдегідрогеназа 15,03 ум. од. (норма 18-23 ум. од.), лактатдегідрогеназа 13,42ум. од. (норма 10-17 ум. од.), метаболічний ацидоз (рН=7,3; ВЕ=-11 ммоль\л), лужна фосфатаза 360 Од/л.
Аналіз сечі – об'єм 350 мл, питома вага 1002, реакція 7,2, білок 0,033‰, глюкоза 20 г/л, фосфор 45 ммоль/доб, кальцій 2,5 ммоль/доб, зниження титраційної кислотності сечі. При рентген - дослідженні ознаки системного остеопорозу, стоншування кіркового шару трубчастих кісток, розпушування зон росту, відставання темпів росту кісткової тканини від біологічного віку дитини.
Питання:
Встановіть попередній діагноз.
Перелічить основні біохімічні порушення при цьому захворюванні, що характеризують порушення тубулярних функцій
Еталон відповіді:
1) Синдром Де Тоні -Дебре - Фанконі
2) Біохімічні порушення
Зниження рівня кальцію крові;
Зниження рівня фосфору крові;
Підвищення лужної фосфатази;
Розвиток метаболічного ацидозу (рН=7,35-7,25; ВЕ=-10…-12 ммоль\л) внаслідок дефекту реабсорбції бікарбонатів у проксимальних канальцях;
нормальна екскреція кальцію з сечею;
підвищення кліренсу фосфатів сечі;
розвиток глюкозурії ( > 20-30 г\л );
розвиток генералізованої гіпераміноацидурії;
порушення функції амоніоацидогенезу — зниження титраційної кислотності, підвищення рН сечі > 6,0;
розвиток гіпокаліємії.
Задача №7 Дитина 6 років госпіталізована зі скаргами на підвищення температури до 39,5 °С, слабкість, кашель, зниження апетиту. При обстеженні виявлена асиметрія физикальных даних, укорочення перкуторного звуку справа в підлопатковій ділянці, там же крепітуючі хрипи, ознаки активності запального процесу в гемограмі, вогнищево-зливні інфільтративні зміни легеневій тканині на рентгенограмі, на підставі чого діагностовано пневмонію й призначено комбіновану антибіотикотерапію (цефтриаксон, амікацин). На 6-й день лікування з'явилися скарги на головний біль, слабкість, поліурію. При лабораторному обстеженні: нейтрофільоз, еозинофілія, креатинін - 0,044 ммоль/л, ШКФ - 102 мл/мін, в загальному аналізі сечі - питома вага 1002, білок 0,33 г/л, еритроцити 6-8 у п/зр, лейкоцити 2-4 у п/зр, гіалінові циліндри 2-3 у п/зору.
Питання:
Поясніть яке ускладнення розвинулося у дитини на фоні пневмонії.
Перелічить основні варіанти захворювання та визначте, саме до якого варіанту відноситься наведений приклад.
Еталон відповіді:
1) Гострый тубулоінтерстиціальний нефрит
2) Основні варіанти тубуло-інтерстициіального нефриту
Токсико-алергічний (внаслідок прийому медикаментозних препаратів, отруєння солями важких металів, при гострому гемолізі, підвищеному розпаді білку (при травмі).
Дисметаболічний внаслідок порушення метаболізму оксалатів, уратів, цистіну, метаболічного ацидозу, дефіциту калію, магнію, порушення обміну кальцію
Поствірусний внаслідок дії вірусів (грипу, парагрипу, аденовірусів, ентеровірусів)
Дизембріогенетичний внаслідок персистування незрілих структур у дітей з дисплазією ниркової тканини
Циркуляторний внслідок розладів гемодинаміки при аномаліях нирок та ниркових судин
Аутоімунний внаслідок відкладення імунних комплексів на базальних мембранах канальців
Ідіопатичний - при невстановленій причині захворювання.
Задача №8 Хлопчик 5 років надійшов до відділення зі скаргами на часті болісні сечовипускання. Захворювання почалося гостро після переохолодження. При обстеженні: температура тіла 36,8.С, загальний стан не порушений, спостерігається болючість при пальпації у ділянці сечового міхура. Симптом постукування у проекції нирок сумнівний з обох боків. Частота сечовипускань більше 15 разів на добу, періодично реєструється термінальна гематурія. Сеча каламутна, з різким запахом, об'єм разових порцій 20 – 30 мл. Загальний аналіз крові: НЬ - 129 г/л, Ер - 4,5х1012/л, Лейк 7,5x109/л, ШОЕ 6 мм/годину. Загальний аналіз сечі: реакція - лужна, білок - 0,035‰, лейкоцити – 50-70, місцями скупчення, еритроцити незмінені 15-25 у п/з, слиз +, бактерії ++.
Питання:
Обґрунтуйте діагноз і проведіть диференціальну діагностику.
Складіть план подальшого обстеження і лікування дитини.
Еталон відповіді:
1) Гострий цистит
2) План подальшого обстеження: бактеріологічне дослідження сечі; уролейкограма; визначення бактерій, що вкриті антитілами; УЗД сечової системи; урофлоуметрія; за необхідності цистоскопія (після завершення гострого запального процесу);
План лікування: підвищений питний режим (слаболужні мінеральні води, морси ягідні); антибактеріальна терапія (цефалоспоріни II або захищені пеніциліни, або фосфоміцину трометамол) у поєднанні з уросептиками (фурамаг); рослинні уроантисептики (канефрон); спазмолитики (дротаверин, папаверин); фізіотерапія (струми надтональної частоти, цинк-електрофорез, пеллоїд-терапія).
Задача №9 Дівчинка 7 років надійшла до відділення зі скаргами на підвищення температури до 38,5°С, біль у бічних відділах живота й натужування під час сечовипускання. В анамнезі протягом останніх 2 років повторні епізоди інфекції сечовидільної системи. Спадковість обтяжена по захворюваннях сечової системи: у матусі цистит, пієлонефрит, у бабусі по лінії мами хронічний пієлонефрит, сечокам'яна хвороба. Аналіз сечі: питома вага 1010, білок 0,047‰, лейкоцити 50-60 у п/зр, бактерії +++. Добові коливання питомої ваги сечі 1007-1023, співвідношення денного і нічного діурезу 3/1. При бактеріологічному дослідженні сечі виділена E. Coli 10 5 КУО/мл. При УЗД нирок порушення кортико-медуллярного диференціювання з обох боків. За даними мікційної цистоуретрограми наявність контрастної речовини в сечоводах, мисках, чашечках, без їх розширення, форнікси не змінені.
Питання:
1. Обґрунтуйте діагноз.
2. Охарактеризуйте основні особливості протирецидивної терапії.
Еталон відповіді:
1) Хронічний вторинний пієлонефрит, рецидивний перебіг, без порушення функції нирок. Двосторонній міхурно-сечовідний рефлюкс 2 ступеня.
2) Протирецидивна антибактеріальна терапія поводиться після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів і призначається у разі ризику рецидиву захворювання, хронічного пієлонефриту, за наявності природжених аномалій сечової системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації.
При вторинних хронічних пієлонефритах використовують альтернуючу схему протирецидивної терапії з призначенням вікової дози антибактеріального препарату (з урахуванням чутливості) по 10-12 днів щомісячно протягом 6-9 місяців. Для посилення ефекту використовуються комбінації з фітотерапією (безперервно або по 10 днів кожного місяця).
Задача №10 Дівчинка 15 років знаходиться у стаціонарі з приводу хронічного рецидивуючого пієлонефриту. Під час надходження скарги на болюче сечовипускання, біль у животі і поперековій ділянці більше зліва. Ознаки захворювання з'явилися наступного дня після незахищеного статевого контакту. При обстеженні: самопочуття не порушене, шкірні покриви бліді, набряків немає, температура 37,0°С. Симптом постукування у проекції нирок позитивний зліва. Загальний аналіз крові: НЬ - 120 г/л, Ер - 4,0х1012/л, Лейк - 10,5x109/л, ШОЕ - 17 мм/годину. У загальному аналізі сечі об'єм 100мл, питома вага 1015, білок 0,33‰, лейкоцити 10-15 в п/зр, еритроцити 15-20 в п/зр. При УЗД нирок: нирки розташовані правильно, ліва - 102x40x13 мм, права 103x37x13 мм, кортико - медулярне диференціювання збережене, миска зліва 15мм, справа 10мм. За даними ПЛР-аналізу в сечі визначається Mycoplasma genitalis. Оглянута гінекологом – діагноз вульвовагініт.
Питання:
Обґрунтуйте діагноз.
Які клініко-лабораторні показники характеризують мікоплазмову етіологію процесу, і які антибактеріальні препарати активні відносно Mycoplasma.
Еталон відповіді:
1) Хронічний пієлонефрит, рецидивний перебіг, без порушення функції нирок. Вульвовагініт.
2) Характерні ознаки микоплазмового пієлонефриту: хронічний рецидивний перебіг, незначна виразність клінічних проявів, розлади сечовипускання, супутня патологія генітального тракту, сечовий синдром з мікрогематурією, мікропротеїнурією й лейкоцитурією, зазвичай відсутність бактерій.
Відносно мікоплазми активні антибактеріальні препарати групи макролідів: азитроміцин (азимед), кларитроміцин (клацид), спираміцин (роваміцин), рокситроміцин (ЛЕК), джозаміцин (вільпрафен).
Задача 1) Дівчинка 14 років протягом півроку скаржиться на болі в животі,
частіше після прийому жирної та смаженої їжі, дратівливість,
стомлюваність. При обстеженні в стаціонарі встановлено діагноз хронічний
холецистит.
Питання:
1. Принципи діагностики хронічного холециститу та план диспансерного
спостереження.
2. Проведіть диференціальну діагностику з жовчокам”яною хворобою,
латентною стадією
Відповідь:
ЗАК, ЗАС, капроологічне дослідження, дуоденальне зондування, УЗД. Диспансерне спостереження – 5 років після останнього загострення, 2 рази на рік противорецидивні курси лікування,санаторно-курортне лікування у літньо-зимовий період.
Основний діагностичний критерій – дані УЗД. При латентній стадії жовчнокам’яної хвороби виявляють ехогенні включення у жовчному міхурі, які дають тінь (камені).
Задача 2) Хлопчик 12 років переболів гострим вірусним гепатитом В рік тому. У цей час скаржиться на підвищену стомлюваність, порушення сну, погіршення
апетиту, нудоту вранці , ноючі болі у животі. Шкірні покриви блідо-
рожеві, одиничні телеангіектазії. Субіктеричність склер. При пальпації
живота - гепатоспленомегалія. У крові активність АлТ – 3,4ммоль/л, АсТ –
2,8ммоль/л, загальний білірубін – 31,3 мкмоль/л. . При серологічному
дослідженні виявлений HBsAg
Питання:
1. Поставьте клінічний діагноз і охарактеризуйте синдром цитолізу
2. Проведіть диференціальну діагностику з аутоіммунним гепатитом
Відповідь:
Хронічний вірусний гепатит В з помірним ступенем активності. Синдром цитолізу характеризуеться підвищенням в плазмі крові трансаміназ, гіпербілірубінемією з коньюгованою фракцією, підвищенням концентрації феритина та сивороткового заліза. Морфологічною основою являється гідропічна та ацидофільна дистрофія та некроз гепатоцитів з пошкодженням клітинних мембран.
Основний критерій – визначення маркерів вірусного гепатиту.
Задача 3)Дитина 11 років скаржиться на тупі ноючі болі в правому підребер'ї, що виникають після фізичного навантаження і їжі, що супроводжуються
нудотою. Емоційно лабільна. Живіт болісний при пальпації в правому
підребер'ї, позитивні "міхурові" симптоми. Печінка у краю реберної дуги.
Стул 1 раз на добу, оформлений. Загальний аналіз крові - еритроцити 5,5
*10 , Нв - 120 г/л, ШОЕ 6 мм/год, загальний білірубін 18 мкмоль/л. При
проведенні УЗД жовчний міхур збільшений, вміст неоднорідний.
Питання:
1. Поставьте клінічний діагноз і призначте лікування
2. Проведіть диференціальну діагностику з жовчокам”яною хворобою
ДЖВШ по гіпотонічному типу. Лікування: стіл №5, тонізуючі препарати, холекінетики та холеретики, сліпий тюбаж, фітотерапія, фізіопроцедури.
Основний діагностичний критерій – дані УЗД. При латентній стадії жовчнокам’яної хвороби виявляють ехогенні включення у жовчному міхурі, даючі тінь (камні).
Задача 4) Дитина 7 років. Скаржиться на болі в животі нападоподібного
характеру, які виникають після емоційного напруження та вживання
морозива, холодних напоїв. Лікар припускає у хворого ДЖВШ по
гіпертонічному типу.
Питання:
1. Этіологія та патогенез ДЖВШ
2. Проведіть диференціальну діагностику із ДЖВШ по гіпотонічному типу
Відповідь:Вегетоневроз, порушення гормональної регуляції, порушення нейрорегуляторних механізмів регуляції моторики жовчного міхура, порушення режиму харчування, переїдання, насильне вигодовування, зловживання жирної та гострої їжі та ін.
Основний критерій – характер болі. При ДЖВП по гіпотонічному типу болі тупі, ниючі, з відчуттям тяжкості та розпиранням у правому підребер’ї.
Задача 5). Дитина 9 років. Хворіє 2 роки. На прийомі у сімейного лікаря
пред'являє скарги на болі в животі, більше в правому підребер'ї. Іноді
болі супроводжуються підвищенням температури до субфібрильних цифр. При
прийомі смаженої або гострої їжі виникає блювота, що приносить
полегшення. При пальпації живота відзначається болісність у правому
підребер'ї, позитивні симптоми Кера, Ортнера, Мерфи. При УЗД органів
черевної порожнини стінка жовчного міхура ущільнена, велика кількість
пластівців жовчі. У загальному аналізі крові ШОЕ 21 мм/год.
Питання:
1. Встановіть клінічний діагноз і призначте лікування даному хворому
2. Проведіть диференціальну діагностику з іншими захворюваннями
жовчовивідних шляхів
Відповідь:
Хронічний холецистит, період загострення. Лікування: стіл №5, антибіотики коротким курсом (макроліди чи цефалоспорини), жовчногінні препарати (холеретики, холекінетики та холеспазмолітики), фізіопроцедури, сліпий тюбаж.
На відміну від ДЖВП при холститі є зміни при УЗД – стінка жовчного міхура употнена, велика кількість хлоп’їв жовчі. Крім того, для ДЖВП не характерні запальні зміни у ЗАК. При жовчнокам’яній хворобі на УЗД виявлять камені у жовчному міхурі, що не характерно для холециститу.
Задача 6. Дитина 14 років перебуває в стаціонарі із приводу загострення
хронічного панкреатиту.
Питання:
1. Охарактеризуйте клінічну картину хронічного панкреатиту в періоді
загострення та призначте хворому лікування.
2. Проведіть диференціальну діагностику з гострим панкреатитом
Відповіді:
Біль у навколопупковій ділянці, іноді – оперізуючого характеру, від декількох годин до декількох діб, нудота, зниження апетиту, блювота фонтаном, яка не приносить поліпшення, невпинна, «жирний» блискучий кал, ознаки хронічної інтоксикації, розлита болючість при пальпації живота, максимально виражена в ділянці прекції головки і тіла підшлункової залози
Головні критерії – анамнез та дані УЗД. При гострому панкреатиті залоза набрякла, контури розмиті. При хронічному – збільшення розмірів залози, підвищення ехогенності, чергування ніпер та гіпоехогених ділянок, розширення основного панкреатичного протоку.
Задача 7.Дитина 10 років знаходится в стаціонарі зі скаргами на болі в животі,
багаторазову блювоту, що не приносить полегшення, схильність до
проносів. Дані скарги турбують близько півтора років. При об'єктивному
огляді - шкіра бліда, живіт при пальпації болючий в околопупочній
ділянці, точці Дежардена. При лабораторному обстеженні калу виявлені
креаторея, стеаторея. При УЗ-дослідженні органів черевної порожнини
підшлункова залоза з нечіткими контурами, підвищеної эхогенности,
голівка збільшена.
Питання:
1. Обґрунтуйте клінічний діагноз і назвіть антагоністи панкреатичної
секреції
2. Проведіть диференціальну діагностику із хроническм холециститом
Відповідь:
Хронічний панкреатит у період загострення. Октреотид та даларгін
Скарги (блювота яка не приносить полегшення, схильність до діареї, характерні для панкреатиту), болючість в точці Дежардена, а при холециститі позитивні міхурові симптоми, дані капрограми та УЗД.
Задача 8. Дівчинка 15-ти років скаржиться на біль у правому підребір'ї, який
посилюється під час фізичного навантаження, нудоту, поганий апетит.
Об'єктивно: шкіра бліда. Язик обкладений жовто- сірим нальотом.
Позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Кера.
Питання:
1. Які методи дослідження необхідно провести для постановки діагнозу?
3. Проведіть диференціальну діагностику з іншими захворюваннями
шлунково-кишкового тракту
Відповідь - ЗАК, УЗД, дуоденальне дослідження, евакуаторна
функція жовчного міхура
ЗАК, ЗАС, копрограма, дуоденальне зондування, УЗД, ФГС, евакуаторна функція жовчного міхура.
На відміну від ДЖВШ при холециститі є зміни при УЗД – стінка жовчного міхура ущільнена, велика кількість хлоп’їв жовчі. Окрім того для ДЖВШ не характерні запальні зміни в ЗАК. При жовчнокам’яній хворобі при УЗД виявляють камені у жовчному міхурі, що не характерно для холециститу.
Задача 9. Дівчинка 9 років знаходится у стаціонарі зі скаргами на болі в
животі ноючого характеру, зниження маси тіла, схильність до проносів,
блювоту «фонтаном», яка не приносить полегшення. Дані скарги турбують
дитину близько року. При об'єктивному огляді - шкіра бліда, живіт при
пальпації болістний в околопупочной області, точці Мейо- Робсона.
Питання:
1. Складіть план обстеження даної дитини та які зміни біохімічних
показників можливі в даній ситуації
2. Провести диференціальну діагностику синдрому блювоти у дітей
ЗАК, ЗАС, капрологічне дослідження, виявлення активності панкреатичних ферментів, виявлення в калі еластази – 1, глікемічна крива з подвійним навантаженням глюкозою, УЗД, ретроградно панкреатохолангіографія. КТ. Зміни біохімічних показників – підвищення активності амілази, ліпази та трипсину на короткий період часу (на протязі 2 – 12 годин після загострення).
Головний критерій – вік пацієнту. СЦР частіше виникає у дошкільників, характерний в сім’ях, страждаючі мігренями, виникає частіше на фоні погрішності в дієті, характеризується підвищенням активності ферментів та винекненням характерних змін в копрограмі (стеаторея, креаторея).
Задача 10. Хлопчик 15 років періодично скаржиться на болі в животі після
вживання жирної їжі та фізичних навантажень. При надходженні в
стаціонар лікар припускає у хворого хронічний панкреатит.
Питання:
1. Які лабораторні та інструментальні дослідження необхідно провести
такому хворому для постановки діагнозу?
2. План реабілітаційних заходів дітей з хронічними
панкреатитами
Відповідь:
ЗАК, ЗАС, копрограма, рівень панкреатичних
ферментів, еластаза-1 у калі,глікемічна крива з подвійним навантаженням глюкозою, УЗД, комп’ютерна томографія, ретроградна
панкреатохолангіографія.
Позитивні результати у попередженні рецидивів дає курортне лікування, яке треба проводити тільки в стадії ремісії. Окрім того такі пацієнті повині ретельно дотримуватись дієтичного режиму. Щоквартально проводити біохімічні дослідження крові та визначення амілазі в сечі. Противорецидивна терапія проводится 3 – 4 рази на першому році, в подальшому – 2 рази на рік.
Тема. Диференційна діагностика функціональних та органічних захворювань шлунку та кишківнику в дітей.
Задача 1. Дитина 4 років перебуває в стаціонарі зі скаргами на багаторазову
блювоту протягом доби, слабкість, сонливість, спрагу. З анамнезу відомо,
що дані напади повторюються 2-3 рази на рік після різних стресових
ситуацій. На огляд дитина в’яла, виражені явища дегідратації. Шкіряні
покрови сухі, бліді. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 см.
Стул 1 раз, оформлений. При лабораторному обстеженні в крові й сечі
визначаються гіпоглікемія, гіперхолестеринемія, гіперурікемія,
гіперкетонемія, ацетонурія та ацидоз. УЗД органів черевної порожнини -
без патології.
Питання:
1.Обґрунтуйте клінічний діагноз
2. Проведіть диференціальну діагностику даного захворювання із хронічним
гастродуоденитом.
Відповідь
Синдром циклічної блювоти.
Синдром циклічної блювоти характерний частіше для дітей 3-5 річного віку, тоді як хронічний гастродуоденіт виникає частіше у дітей шкільного віку. Крім того, СЦБ частіше виникає в родинах, в яких батьки дитини страждають мигренями. При СЦБ блювота багаторазова, виснажлива, не приносить полегшення, продовжується від 2х до 24 годин. При хронічному гастродуодениті блювота може виникать на висоті болю, одноразова, що приносить полегшення хворому. Крім того, при хрон.гастродуоденіті не буде характерних для СЦБ змін в аналізах крови та сечі.
Задача 2. Дитина 12 років знаходиться у стаціонарі зі скаргами на болі в
животі ниючого характеру, які локалізуються у верхній частині живота
по середній лінії, зменшуються після прийму іжі, відчуття дискомфорту
в епігастрії, підвищену стомлюваність, емоційну лабільність. Після акту
дефекації болі в животі зберігаються. Дані скарги турбують дитину
близько року. При проведенні УЗД органів черевної порожнини та ФГС
органічної патології з боку шлунково-кишкового тракту не виявлено.
Дихальний тест на НР позитивний.
Питання:
1. Обґрунтуйте клінічний діагноз і призначте лікування даному хворому.
2. Проведіть диференціальну діагностику даного захворювання із хронічним
гастритом типу В.
Відповідь
функціональна диспепсія, дискинетичний варіант. Лікування диета, консультація психоневролога, рефлексотерапія, фізпроцедури, эрадікація НР (омепразол, амоксіціллін, макмірор), прокінетики (мотиліум).
При проведенні дифдіагностики головною відзнакою являються данні ФГС та гистологічне дослідження слизивої оболонки шлунка. При хронічному гастриті эндоскопічно слизова з розширеними складками, вкрита в`язким скловидним слизом, гістологічно визначаються дистрофічні зміни в покровом та ямочном епітелії, який уплощається, в строме визначається набряк, крововилив, збільшення круглоклітинной інфільтрації.
Задача 3. При надходженні в стаціонар хворий 14 років скаржиться на відрижку повітрям або кислим, яка посилюється при переїданні та зміні положення тіла, печію, почуття швидкого насичення, іноді - блювоту з домішкою жовчі, яка приносить полегшення. Дані скарги турбують дитину близько року. При проведенні ФГС виявлені недостатність розетки кардії і її
зіяння, гіперемія слизової оболонки стравоходу в нижній його третині,
жовч у шлунку, інших змін слизової оболонки шлунка й 12-палої кишки не
виявлено.
Питання:
1. Обґрунтуйте клінічний діагноз і призначте лікування даному хворому.
2. Проведіть диференціальну діагностику даного захворювання з
функціональною диспепсією.
Відповіді:
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Лікування диєта, рекомендації зі зміни режиму, рефлексотерапія, физпроцедури, блокаторы протонної помпи, блокаторы Н2-гістамінових рецепторів, прокинетики.
При проведенні дифдіагностики головним критерієм являється ФГС. При ГЕРХ визначається недостатність розетки кардії та її зіяніє, гіперемія слизової оболонки стравоходу в нижней його треті, жовч в шлунку, а при функціональной диспепсії порушень при ФГС нема.
Задача 4. 15-річний хлопчик знаходиться у стаціонарі зі скаргами на болі в
животі, які виникають натще або вночі, іноді супроводжуються блювотою,
яка приносить полегшення. Дані скарги турбують дитину близько року. При
повному клініко-лабораторному обстеженні дитині встановлено діагноз
виразкової хвороби цибулини 12-палої кишки, неускладненої, НР
позитивної.
Питання:
1. Призначте лікування хворому та складіть план диспансерного
спостереження.
2. Проведіть диференціальну діагностику виразкової хвороби з хронічним
Нр- ассоційованим гастродуоденітом.
Відповіді:
Ерадикація НР, потрійна схема( блокатор протонної помпы та два антибіотика), потім антациди, блокаторы Н2-гістаминових рецепторів, седативні препарати, физпроцедури. План диспансерного спостереження – на протязі 5ти років, два раза на рік противорецидивні курси терапиї, зимой та літом – санаторно-курортне лікування.
Главний критерій – ФГС. При хрон. гастродуоденіте не спостерігається виразковий дефект слизової оболонки 12-палої кишки.
Задача 5. Дитина 12 років скаржиться на зниження апетиту, болі в ділянці
навколо пупка тупого характеру, які виникають через 1,5-2 години після
їжі й зменшуються після приймання їжі, іноді блювоту, що виникає на
висоті болю, після їжі та приносить полегшення хворому. Хворіє 2 роки.
Об'єктивно: шкірні покриви бліді, язик обкладений у кореня білуватим
нальотом, живіт болісний при пальпації в епігастрії та зоні навколо
пупка. При проведенні ФГС слизова оболонка шлунка й 12-палої кишки
гіперемована, вкрита слизом, НР +++.
Питання:
1. Обгрунтуйте діагноз і призначте лікування даному хворому.
2. Диференціальна диагностика диспепсичного та абдомінального больового
синдрому у дітей з патологією гастродуоденальної зони
Відповіді:
1.Хронічний еритематозний (катаральна гастродуоденопатія) НР-асоційований гастродуоденіт в періоді загострення. Лікування: ерадикація НР, трьохкомпонентна схема (блокатор протонної помпи, антибіотик та нітрофурановий препарат), потім антациди, блокатори Н2 гістамінових рецепторів, седативні препарати, фізіопроцедури.
Задача 6. Мати дитини 4х років на прийомі у сімейного лікаря скаржиться на
болісні дефекації у дитини з виділенням плотної фекаломи 1 раз на
1-2 дні, схваткоподібні болі у животі, що зникають після акту
дефекації, здуття живота. Дані скарги турбують дитину протягом року. При
пальпації живота відзначаються болі у кишечнику. При обстеженні в
стаціонарі ніякої органічної патології з боку шлунково-кишкового тракту
не виявлено.
Питання:
1. Обґрунтуйте клінічний діагноз і призначте лікування даному хворому.
2. Проведіть диференціальну діагностику з неспецифічним виразковим
колітом
Відповіді:
Функціональний закреп. Лікування: дієта №3, збагачена клітковиною, масаж живота, фізіопроцедури, послаблюючі (осмотичні, про кінетики), клізми.
При проведенні ректороманоскопії при НВК виявляються характерні зміни слизистої оболонки кишечника: набряклість, гіперемія, виразки та поверхневі ерозії, вкриті фібрином та гноєм. При функціональному закрепі змін слизистої оболонки немає.
Задача 7. Дитина 7 років. Хворіє близько року. Скарги на випорожнення із
кров'ю й слизом 5-6 разів на добу, зниження маси тіла, зниження апетиту,
слабкість, швидку стомлюваність. При огляді виражена блідість кожних
покривів, зниження тургора тканин. При пальпації живота товста кишка
спастично покращена, ущільнена, болісна. Посів на патогенну кишкову
групу негативний. У загальному аналізі крові Нв 82 г/л , ШОЕ 32 мм/г.
При проведенні ректороманоскопії слизова оболонка кишки набрякла, з
явищами гіперемії, ерозії неправильної форми до 5 мм у діаметрі,
мілкоточечні геморрагії.
Питання:
1.Обґрунтуйте клінічний діагноз і призначте лікування
2.Проведіть диференціальну діагностику із хворобою Крона
Відповідь:
НВК, середньо важка форма. Лікування: дієта №4, психотерапія, препарати групи 5-аміносаліцилової кислоти, при відсутності ефекту на протязі двох неділь - глюкокортикоїди, при відсутності ефекту від гормональної терапії – цитостатики; адсорбенти, пробіотики, вітаміни, адаптогени, препарати заліза.
В дифдіагностіці головний критерій – дані ректороманоскопії. При НВК – слизова кишки набрякла, з явищами гіперемії, ерозії неправильної форми до 5 мм в діаметрі, міжклітинні геморагії, при хворобі Крона – слизова має вид бруківки, гаустри нерегулярні, просвіт слизової нерівномірний.
Задача 8. Дитина 11 років. При вступі в стаціонар скарги на схваткоподібні
болі в животі під час акту дефекації, тенезми та позиви до акту
дефекації вночі , випорожнення із кров'ю та гноєм до 3-4 разів на добу,
зниження маси тіла, слабкість. Дані скарги турбують пацієнта близько 6
міс. При пальпації живота визначається метеоризм, "шум плескоту",
болістність по ходу товстої кишки. При колоноскопії кишечнику слизова
оболонка має вигляд "булыжной мостовой", гаустри нерегулярні, просвіт
слизової оболонки ассиметричний.
Питання:
1. Встановіть клінічний діагноз і складіть план диспансерного
спостереження
2. Проведіть диференціальну дагностику з синдромом подразненого
кишечнику
Відповідь:
Хвороба Крона, диспансерне спостереження до переводу у дорослу поліклініку.
Дифдіагноз базується на даних ректороманоскопії. При хворобі Крона слизова оболонка має вид бруківки, гаустри нерегулярні, просвіт слизової асиметричний. При СРК змін слизової оболонки немає.
Задача 9. Дитина 10 міс. Народилася з вагою 2750 г у строк. Перебуває на
грудному годуванні. У 6 міс уведений перший прикорм - овочеве пюре.
Після введення прикорму відзначалися зниження емоційного тонусу,
млявість, сниження апетиту, збільшення обсягу фекалій при незміненій
частоті дефекацій. У цей час важить 7250 г. Шкірні покриви сухі, тургор
тканин знижений, підшкірно-жирова клітчатка стоншена, "страждальний"
вираз обличчя, живіт збільшений, кал розріджений, замазкообразний, зі
смердючим запахом і жирним блиском.
Питання:
1. Встановіть попередній діагноз і складіть план обстеження для даного
хворого
2. Проведіть диференціальну діагностику із синдромами дисахаридазної
недостатності та екссудативною ентеропатією
Відповідь:
Глютенова хвороба (Целіакія).
Головний критерій – проявлення целіакії починається після введення в раціон дитини продуктів які містять глютен (у даному випадку – овочеве пюре). Підтвердження діагнозу дисахаридазної недостатності можливо при морфологічному дослідженні біоптатів тощої кишки та гістологічному визначенні активності ферментів щіткової облямівки. При целіакії найбільш інформативним являється визначення титру антигліадинових антитіл, навантажувальні проби з глютеном. При ексудативній ентеропатії на перший план виступають масивні асиметричні набряки локалізовані на нижніх кінцівках та интестінальний кліренс альфа – 1 – антитрипсина (у нормі 0.4 мг на кг сухої маси кала, у хворих 15 – 18 та більше).
Задача 10. Дитина 3 міс. Скарги на відставання у вазі, частий нападоподібний
непродуктивний кашель, здуття та збільшення розмірів живота, кал
смердючий, блискучий, ясно-сірого кольору. У результаті обстеження в
стаціонарі був встановлений діагноз муковісцидоз.
Питання:
1. Этіологія та патогенез даного захворювання
2. Проведіть диференціальну діагностику із синдромом лактазной
недостатності та целіакиєю
Відповідь:
1. 1 етап – порушення нуклеотидної ДНК кодуючої послідовності гена трансмембранного регуляторного білка муковісцидозу;
2 етап – структурно-функціональні порушення продукту гена трансмембранного регуляторного білка муковісцидозу;
3 етап – функціональні порушення проникності клітинних мембран апікального епітелію для іонів хлору
2. Основний критерій – прояви хвороби починаються одразу після народження
Ответы:
1. 1 этап – нарушения нуклеотидной ДНК-кодирующей последовательности гена трансмембранного регуляторного Белка муковисцидоза;
2 этап – структурно-функционалные нарушения продукта гена трансмембранного регуляторного блка муковисцидоза;
3 этап – функциоанальные нарушения проницаемости клеточных мембран апікального эпителия для ионов хлора
2. Основной критерий – проявления заболевания начинаються практически сразу после рождения.
Невідкладна допомога при пароксизмальних порушеннях ритму
та Морган’ї-Адамс-Стокс-синдромі.
Ситуаційні задачі
Задача 1. У дитини 6 років з’явився напад тахікардії (до 120 уд/хв). На ЕКГ: «залпи» послідовних шлуночкових екстрасистол (більш 5) з короткими періодами синусового ритму. Шлуночкові комплекси широкі, деформовані. Встановлений діагноз: Шлуночкова пароксизмальна тахікардія.
Питання:
Які причини можуть призвести до розвинення такого порушення ритму?
Невідкладна допомога при приступі шлуночкової пароксизмальної тахікардії.
Відповіді:
Причинами є органічне ураження міокарда: кардити, кардіоміопатії, вади серця, постміокардитичний кардіосклероз; інтоксикація препаратами дігіталісу, хінідіном; гіпо- і гіперкаліемія, синдром подовженого інтервалу Q-T. Рідко може розвиватися при вегето-судинній дисфункції, тіреотоксикозі, психо-фізичному перенавантаженні.
Купірування нападу: лідокаїн 1% в/в повільно в дозі 1-1,5 мг/кг. При відсутності ефекту можна повторити введення лідокаїну через 5-10 хвилин у половинній дозі. При відсутності ефекту – аймалін (гілуритмал) 2,5% в/в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 0,9%-розчину хлориду натрію в дозі 1 мг/кг. При відсутності ефекту – в/в введення аміодарону 5% дуже повільно на 10,0-20,0 мл 5%-розчину глюкози в дозі 5 мг/кг. При відсутності ефекту – консультація кардіохірурга щодо необхідності проведення чрезстравохідної електрокардіостимуляції або електроімпульсної терапії.
Задача 2. У дитини 7 років з показниками ЕКГ( пілоподібні хвилі без диференціації звичайних елементів (зубці Р,Т, комплекс QRS відсутні). Частота імпульсів 200-300 за хвилину. Ізоелектрична лінія відсутня), встановлений діагноз: Фібриляція шлуночків.
Питання:
Назвіть причини данного порушення ритму.
Невідкладна допомога при фібриляції шлуночків.
Відповіді:
Причинами є застійна серцева недостатність, кардіоміопатії, шокові та гіпоксичні стани, термінальні стани багатьох соматичних захворювань.
На фоні первинних реанімаційних заходів (звільнення дихальних шляхів, інтубація трахеї, ШВЛ, закритий масаж серця) хворому повинна бути терміново проведена дефібриляція. Якщо не допомогає перший розряд, всі подальші електрошоки необхідно сполучати з в/в введенням адреналіну (0,01 мг/кг) та інтервалом не меньш 2-3 хв. При відсутності ефекту призначається новокаїнамід 10% в/в струйно в дозі 1,0-3,0 мл в залежності від віку або лідокаїн 1% в/в повільно в дозі 1 мг/кг. Після введення препарату – повторна дефібриляція.
Задача 3. У дитини 3-х років з уродженим гіпотіреозом та змінами на ЕКГ (синусова брадікардія в сполученні з гетеротопними заміщуючими ритмами у вигляді суправентрикулярної тахікардії, екстрасистоли), розвинувся синдром Морган’ї-Адамса-Стокса.
Питання:
Які інструментальні методи дослідження є необхідними для встановлення діагнозу?
Невідкладна допомога при приступі Морган’ї-Адамса-Стокса.
Відповіді:
ЕКГ, холтеровське моніторування, ЧСЕФД.
Забезпечують вільний доступ повітря до дихальних шляхів дитини, оксигенотерапія. Атропіну сульфат 0,1% в/м під корінь язику або в/в у дозі 0,005-0,01 мг/кг або 0,05 мл на рік життя. При відсутності ефекту від атропіну – еуфілін 2,4% в/в у дозі 2-4 мг/кг. Ургентна госпіталізація у ВРІТ.
Задача 4. Дитина 6 років скаржиться на серцебиття при фізичному навантаженні, кардіалгії, головний біль, запаморочення. Після проведення ЕКГ (хвилі з частотою 250-300 імп.за хв., ізоелектрична лінія відсутня), встановлений діагноз: Тріпотіння передсердь.
Питання:
Причини данного порушення ритму.
Невідкладна допомога при тріпотінні передсердь.
Відповіді:
Ревмокардит, кардіоміопатії, ВВС, хронічне легеневе серце, синдром слабкості синусового вузлу.
Верапаміл 0,25% в/в повільно на 10,0-20,0 мл 5%-розчину глюкози в дозі 0,15 мг/кг; пропранолол 0,1% в/в дуже повільно в дозі 0,1-0,2 мг/кг. При відсутності ефекту (при наявності синдрома малого серцевого викиду і прогресуванні СН) – серцеві глікозиди: дигоксин 0,025% в/м або в/в. Доза насичення 0,03-0,05 мг/кг. Темп насичення – 3 дні. Підтримуюча доза – 1/5-1/6 дози насичення. Одночасно призначають препарати калію.
Задача 5. У дитини 10 років з міокардитом раптово з’явився напад тахікардії (ЧСС-140 уд/хв). На ЕКГ: послідовні передсердні екстрасистоли, комплекс QRS не змінений. Встановлений діагноз: Надшлуночкова тахікардія.
Питання:
Причини розвитку даного порушення ритму.
Невідкладна допомога при надшлуночковій тахіардії.
Відповіді:
Неврози на фоні резидуально-органічного ураження ЦНС, гіпертензійно-гідроцефальний синдром, вегето-судинна дисфункція із симпатіко-адреналовими кризами, синдром ВПУ, органічне ураження серця (міокардит, КМП,вади серця).
При відсутності ефекту від рефлекторних засобів та седативних препаратів – антиаритмічні препарати: верапаміл 0,25% в/в повільно (доза в залежності від віку, якщо не має протипоказань); АТФ 1% в/в струйно, швидко у вікових дозах; аймалін (гілуритмал) 2,5% в/в повільно на 10,0-20,0 мл 0,9% -розчину хлориду натрію в дозі 1 мг/кг; дигоксин 0,025% в/м або в/в. При відсутності ефекту – аміодарон 5% в/в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 5%-розчину глюкози в дозі 5 мг/кг. При відсутності ефекту – конс.кардіохірурга щодо проведення чрезстравохідної електрокардіостимуляції або електроімпульсної терапії.
Невідкладна допомога при гострій серцевій недостатності.
Ситуаційні задачі.
Задача 1. В стаціонарі знаходиться хлопчик 6 місяців. Мати скаржиться на відмову від їжі, слабкість, сонливість дитини. Об’єктивно: ціаноз, шумне дихання, периферичні набряки, гепато-спленомегалія, розширення границь серцевої тупості, тахікардія, ритм галопу, глухість тонів серця, хрипи в нижніх відділах легенів. На ЕКГ: перенавантаження лівого шлуночку, ішемія міокарду. На ЕхоКГ: збільшення лівих відділів серця, зниження фракції викиду.
Питання:
Встановити діагноз.
Невідкладна допомога при данному захворюванні.
Відповіді:
Гостра лівошлуночкова недостатність.
–дитина має бути госпіталізована до відділення реанімації та інтенсивної терапії
Підвищене положення у ліжку (підняття головного кінця на 30%)
Оксигенотерапія в режимі ШВЛ з застосуванням піногасників (30%-розчин етанолу або 10%-розчин антифомсилану). Відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів
Петльові салуретики (фуросемід 1-2 мг/кг/добу в/в)
Інфузійна терапія з використанням 10% -розчину глюкози з додаванням 4%-розчину хлоріду калія або панангіну. Добове надходження рідини обмежується до 2/3 вікової потреби. Харчування висококалорійне
Седативні, аналгетичні засоби, антигіпоксанти (промедол 2% 0,05-0,1мл/год, седуксен 0,1 мл/кг в/в)
Інфузія допаміну 5-10 мкг/кг/хв або добутаміну 5-15 мкг/кг/хв в/в за допомогою інфузійного насосу
ГКС (преднізолон 5-7 мг/кг в/в)
Корекція КЛС
Кардіометаболіти (панангін, фосфаден, ККБ,рибоксин тощо)
Антимікробна терапія (антибіотики широкого спектру дії в/в)
Муколітики (АЦЦ) за показаннями
Специфічне лікування (антиаритмічні засоби, комісуротомія при мітральному стенозі тощо)
Лікування головного захворювання, що призвело до розвитку гострої лівошлуночкової СН.
Задача 2. Мати новонародженої дитини скаржиться на те, що дівчинка погано спить, неспокійна, мало їсть. Об’єктивно: шкіра бліда, ЧД – 60, тахікардія, пульс ніткоподібний. Після додаткового обстеження всановили діагноз: гостра лівошлуночкова серцева недостатність.
Питання:
Які додаткові інструментальні методи дослідження застосовуються для встановлення діагнозу гострої лівошлуночкової СН?
Перелічити групи препаратів для невідкладної допомоги при гострій лівошлуночковій СН.
Відповіді:
Рентгенографія ОГК, ЕКГ, вимірювання центрального венозного тиску, ЕхоКГ, за показаннями: катетеризація порожнин серця, ангіокардіографія, біопсія ендоміокарду, холтер.
Петльові салуретики, інфузійна терапія (10%-розчин глюкози, 4%-розчин хлоріду калія), седативні, аналгетичні засоби, допамін, ГКС, кардіометаболіти, антибіотики, за показаннями – муколітики.
Задача 3. У дитини 3-х років з’явився ціаноз шкіри, порушення стану, сильна задишка. Об’єктивно: пульс слабкого наповнення, набухання вен шиї, різка болючість в правому підребір’ї, тахікардія. На ЕКГ: перенавантаження правого шлуночка та передсердя.
Питання:
Встановити діагноз.
Невідкладна допомога при данному захворюванні.
Відповіді:
Гостра правошлуночкова СН.
–специфічне лікування, що спрямоване на лікування головного захворювання, котре ускладнилось розвитком гострої правошлуночкової СН
-оксигенотерапія, за показаннями – ШВЛ
-пітльові салуретики (фуросемід 1-2 мг/кг до 4 разів на добу в/в)
-корекція кислотно-лужного та водно-електролітного балансу
-можливе вкрай обережне застосування периферичних вазоділататорів (нітрогліцерін або нітропрусид натрію в/в крапельно) в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Задача 4. У дитини 4-х років зі скаргами на слабкість, поганий апетит, задишку, яка знаходиться в стаціонарі, був встановлений діагноз: Гостра правошлуночкова СН.
Питання:
Які захворювання можуть ускладнитися розвитком гострої правошлуночкової СН?
Які препарати застосовуються для специфічного лікування захворювань, що ускладнились розвитком гострої правошлуночкової СН?
Відповіді:
Вроджені вади серця зі зменшенним легеневим кровообігом, тромбоемболія легеневої артерії, приступ бронхіальної астми тощо.
При ВВС – міотропні спазмолітики (но-шпа, атропін) та в-адреноблокатори (пропранолол); при тромбоемболії легеневої артерії – гепарин та фібринолітичні засоби, при важкому приступі бронхіальної астми – ГКС, бронхоспазмолітики.
Задача 5. У хлопчика 12 років з’явилась слабкість, погана переносимість фізичного навантаження, потім став скаржитися на біль у животі, набряки. Об’єктивно: хрипи в легенях, асцит. На ЕхоКГ: збільшення лівих відділів серця, низька фракція викиду.
Питання:
Встановити діагноз.
Які препарати застосовуються для інфузійної терапії при цьому захворюванні?
Відповіді:
Гостра лівошлуночкова СН.
10%-розчин глюкози з додаванням 4%-розчину хлориду калія або панангіну, фуросемід, промедол, добутамін, преднізолон тощо.
Задача 1. Хворий 15 років, під час фізичного навантаження, та швидкої ходьби відмічає появу пекучого болю за грудиною, який віддає в ліву руку. Біль вщухає, якщо фізичне навантаження припинено. Об’єктивно: незначна гіперемія обличчя. Болючість при пальпації в паравертебральних точках зліва нарівні ThIV-ThVI. Межі серця розширені вліво +2 см, тони серця ослаблені, ЧСС 86/хв, АТ-180/105 мм.рт.ст. На ЕКГ –гіпертрофія лівого шлуночка.
Завдання:
1. Поставте діагноз.
2. Які додаткові методи дослідження можна провести в даному випадку?
Еталон відповіді:
1. Гіпертонічна хвороба.
2. ЕКГ, ехокардіографія, дослідження сечового осаду за Каковським-Аддісоном, Амбурже, Нечипоренко, пробу Зімницького, вміст натрію і калію в сироватці крові.
Задача 2. У підлітка 14-ти років під час огляду лікарем систолічний тиск не перевищує 90 мм рт.ст. Учень скаржиться на підвищену пітливість, головний біль, тахікардію або брадикардію.
Завдання:
1. Поставте діагноз.
2. Який метод дослідження функціонального стану серцево-судинної системи впроваджений, як обов’язковий у школярів ?
Еталон відповіді:
1. Вегетативна дисфункція по гіпотонічному типу.
2.Функціональна проба Руфьє.
Задача 3. Дитина 8 років скаржиться на частий біль у животі, головний біль після уроків та при зміні погоди. Інколи вдень, температура тіла підвищується до 37,8 оС (не падає після прийому парацетамолу), яка в ночі самостійно нормалізується. Об’єктивно: бліда, АТ 115/70 мм.рт.ст., пульс лабільний, нестійка анізокорія, гіпергідроз кистів і ступнів, стійкий червоний розлитий дермографізм. Шлунково-кишковий тракт та загальний аналіз крові без патології.
Завдання: 1. Який діагноз найбільш вірогідний?
2. Яке лікування даного захворювання?
Еталон відповіді:
1. Вегетативна дисфункція по змішаному типу.
2. а) Раціоналізація режиму праці і відпочинку.
б) Дієта повинна бути індивідуальною та включати, згідно віку, набір основних інгредієнтів: білків, жирів, вуглеводів.
в) Лікувальний масаж (курсами 15 – 20 сеансів).
г) Рефлексотерапія ( електропунктура активних точок, точковий масаж за допомогою гелій-неонового лазерного проміня) проводять кожен день або с проміжком в 1 – 2 дні трьома курсами з інтервалом 1 міс.
д) Фізіотерапія (електросон, електрофорез 5% розчину кальцію хлориду, водні процедури).
е) Фітотерапія (чорна смородина, чорниця, горобина, золотий корінь, солодка).
ж) Вітамінотерапія.
з) Ноотропи ( ноотропіл 20 – 40 мг/кг/добу).
и) Вазоактивні препарати ( цинарізин по 0,012 – 0,025 г.).
Задача 4. Хлопчик 12 років скаржиться на підвищений апетит, швидку втомлюваність, підвищену пітливість, головні болі, задишку при незначному фізичному навантаженні. Маса тіла 76 кг, зріст 153 см. Об’єктивно: шкіра ціанотична з мармуровим малюнком, фолікульозом на зовнішній поверхні стегон, плечей, сідниць. На шкірі рожеві стрії,гіперпігментація в пахвиних та пахових складках. Підшкірно-жирова клітковина розподілена нерівномірно: на животі в вигляді «фартуха», в області грудей. Відомо, що під час пологів була внутрішньочерепна травма.
Завдання:
1. Поставте попередній діагноз.
2. За допомогою центильних таблиць оцініть показник маси тіла відповідно віку у даної дитини.
Еталон відповіді:
1.Гіпоталамічне (діенцефальне) ожиріння.
2. Показник маси тіла на центильному графіку розташований вище 97 центилю – область «аномальних» величин.
Задача 5. У хлопчика 8 років під час профілактичного огляду в школі виявлена артеріальна гіпертензія. При обстеженні в кардіологічному відділенні скарг немає. Фізичний розвиток середній. АТ – 130/100 мм. рт. ст. Функція нирок не змінена. Сечовий синдром відсутній. Рівень реніну плазми підвищений.
Завдання:
1. Яка форма гіпертензії найбільш імовірна в цьому випадку?
2. Алгоритм діагностики даного захворювання.
Еталон відповіді:
1. Вазоренальна АГ.
2. а) Загальний аналіз крові.
б) Загальний аналіз сечі.
в) Іони крові (К+, Na+).
г) УЗД нирок.
д) Рентгеноконтрастна ангіографія.
е) Доплерівське дослідження ниркових артерій.
є) Ниркова сцинтиграфія.
ж) Екскреторна урографія.
з) МРТ ниркових артерій.
Задача 6. На ділянці у лікаря педіатра протягом 1 року спостерігається підліток 15 років, в якого встановлений діагноз: первина артеріальна гіпертензія, транзиторна форма. Лікар проводить огляд цієї дитини 1 раз на 3-4 міс. Для занять фізичною культурою у школі підліток включений до спеціальної групи.
Завдання:
1. Перечисліть критерії віднесення учнів до спеціальної групи.
2. Які показання до госпіталізації дітей з артеріальною гіпертензією?
Еталон відповіді:
1. Значні відхилення постійного чи тимчасового характеру в стані здоров’я, що не перешкоджають навчанню в школі, але протипоказані для занять фізичною культурою за навчальною програмою.Рівень функціонально-резервних можливостей: низький або нижче середнього.
2. - Стійке підвищення АТ;
- Наявність судинних кризів;
- Недостатня ефективність лікування в амбулаторних умовах;
- неясність ґенезу АГ.
Задача 7. У дівчинки 11 років скарги на надлишок ваги, підвищений апетит, схильність до простудних захворювань, періодичні колючі болі в ділянці серця. Зріст 136 см, маса тіла 48 кг. Тип відкладення підшкірно-жирової клітковини гіноїдний, розподіл рівномірний. Шкіра блідо-рожева, стрії відсутні. Тони серця ослаблені. ЕКГ – помірні гіпоксичні зміни в міокарді лівого шлуночка. АТ 110/70 мм.рт.ст., УЗД органів черевної порожнини – печінка дещо збільшена, ехоструктура неоднорідна – поодинокі гіперехогенні включення. Ax – 0, Pubis – 0, Ma – 1, Mn-0. Інтелектуальний розвиток в нормі. Каріотип 46 XX.
Завдання:
1. Поставте попередній діагноз.
2.Яка тактика спостереження в даному випадку.
Еталон відповіді:
1. Ожиріння аліментарного ґенезу.
2. а) Консультація ендокринолога, дитячого невролога.
б) Консультування по харчуванню.
в) Корекція харчування.
Задача 8. У дитини 9 років останні 2 роки періодично виникає серцебиття, що з’являється при фізичному та емоційному навантаженні. Об’єктивно: при фізикальному обстеженні внутрішніх органів –патології не виявлено. На ЕКГ– тахіаритмія, ЕхоКГ –варіант норми.
Завдання:
1. Поставте попередній діагноз.
2. Які немедикаментозні методи лікування даного захворювання?
Еталон відповіді:
1. Вегетативна дисфункція.
2. а) Нормалізація розпорядку дня ( збалансувати адекватні затрати на працю і відпочинок).
б) Дієта, яка вимагає згідно віку набір основних харчових інгредієнтів: білків, жирів, вуглеводів, мінеральних речовин, вітамінів.
в) Психотерапевтична дія на дитину.
г) Лікувальний масаж.
д) Лікувальна фізкультура.
е) Рефлексотерапія.
ж) Фізіотерапія (перемінне магнітне поле на воротнікову зону, водні процедури).
дача 9. Під час медичного обстеження школярів, лікар оглядає дівчину 16 років. Об’єктивно: довжина тіла 130 см, маса тіла 32 кг, коротка, широка шия, низькій ріст волосся на затилку, широка грудна клітка, воронкоподібна деформація грудини, широко розставлені соски, відсутні вторинні статеві ознаки (Ax – 0, Pubis – 1, Ma – 1, Mn-0).
Завдання:
1. Поставте попередній діагноз.
2. За допомогою яких досліджень можна діагностувати дане захворювання?
Еталон відповіді:
1. Синдром Шерешевського - Тернера.
2. а) Цитогенетичне дослідження.
б) УЗД органів малого тазу.
в) Дослідження гонадотропних гормонів і естрадіолу в крові.
Задача 10. Хлопчик 12 років має масу тіла 68 кг, зріст 156 см. Народився з масою 4500 г. Ріс і розвивався відповідно віку, не хворів. Мати хворіє цукровим діабетом. Дитина з нормальним інтелектом, розподіл жирової клітковини рівномірний, статеві органі розвинені відповідно віку.
Завдання:
1. Оцінить відповідність маси тіла/віку за допомогою центильних таблиць.
2. Яка тактика проведення профілактики цукрового діабету у даної дитини?
Еталон відповіді:
1. Показник маси тіла на центильному графіку розташований вище 97 центилю – область «аномальних» величин.
Диференційна діагностика порушень
серцевого ритму та провідності
у дітей
Ситуаційні задачі
Задача 1. Дитина 12 років скаржиться на біль у грудях, серцебиття, задишку, запаморочення пов’язані з фізичним навантаженням. ЧСС=100 уд/хв. Об’єктивно: шкіра бліда, часте дихання, зниження АТ. На ЕКГ: зростання частоти серцевого ритму, скорочення інтервалів P-Q, Q-T, загострення зубца Р.
Питання:
Встановити діагноз.
Провести диференційну діагностику з пароксизмальною тахікардією.
Відповіді:
Синусова тахікардія.
При пароксизмальній тахікардії ЧСС=180-200 і більше ударів за хвилину, напади раптово повторюються та різко припиняються. Тривалість приступу – від декількох секунд до годин. Характерний вік дитини – 4-5 років. Зміни на ЕКГ: якщо це шлуночкова форма пароксизмальної тахікардії – ригідний ритм, аберрантні шлуночкові комплекси, зубець Р не фіксується. Якщо це суправентрикулярна ПТ – серцеві цикли з вузьким QRS-комплексом, характерне суперпонування Р-хвилі на попередню Т-хвилю, прогресивне зниження ST –T протягом нападу.
Задача 2. Хлопчик 10 років скаржиться на біль у ділянці серця, задишку, запаморочення. Об’єктивно: ЧСС=60 уд/хв, шкіра бліда. Сімейний анамнез – у батька – інфаркт міокарду. На ЕКГ: подовження інтервалу P-Q, Q-T, підвищення амплітуди та загострення зубця Т в грудних відведеннях.
Питання:
Встановити діагноз.
Провести диференційну діагностику з синдромом слабкості синусового вузла.
Відповіді:
Синусова брадікардія.
При слабкості синусового вузла, в залежності від варіанту захворювання, ЧСС може бути від 60 до 40 і менше ударів за хвилину. ЕКГ-зміни залежать від варіанту захворювання:1.-ЧСС до 60 уд/хв, АВ-блокада першого ступеню, 2.-АВ-блокада першого-другого ступеню, 3.-синдром бради-тахікардії, АВ-блокада другого-третього ступеню, 4.-ЧСС менше 40 уд/хв, мерехтіння-трепотіння передсердь, подовження інтервалу Q-T.
Задача 3. У хлопчика 7 років періодично спостерігаються запамороченняяя, втрата свідомості, біль у грудях, напади серцебиття, непереносимість фізичного навантаження. Об’єктивно: шкіра бліда, тахікардія. На ЕКГ: дельта-хвиля та основний зубець комплексу QRS спрямовані донизу у відведеннях V1, V2 та уверх у лівих грудних відведеннях, пучок Кента розположен зправа.
Питання:
Встановити діагноз.
Провести диференційну діагностику з синдромом укороченого інтервалу P-Q.
Відповіді:
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Синдром укороченого інтервалу P-Q пов’язаний з функціонуванням додаткового пучка Джеймса, що проводить збудження від передсердь до стовбура ніжок пучка Гіса, минаючи АВ-вузол, який звичайно уповільнює швидкість проведення. На ЕКГ: короткий інтервал P-Q, без дельта-хвилі. Волокна Махайма з’єднають передсердя з правою ніжкою або АВ-вузол з шлуночком.