Измерений суммарных потенциалов подземных сооружений при контроле эффективности электрохимической защиты
| Наименование города | |||||||||
| Вид подземного сооружения и пункта измерения | |||||||||
| Дата | |||||||||
| число, месяц, год | |||||||||
| Время измерений: начало | , окончание | ||||||||
| Адрес пункта измерений | |||||||||
| Режим измерения | |||||||||
| без защиты, с включенной защитой | |||||||||
| Тип и заводской номер, дата поверки | |||||||||
| Предел измерений | |||||||||
| Результаты измерений: | |||||||||
| Интервал измерений |  для интервала
| |||||
| 0 с | 10 с | 20 с | 30 с | 40 с | 50 с | |
| 0 мин | ||||||
| 1 мин | ||||||
| 2 мин | ||||||
| 3 мин | ||||||
| 4 мин | ||||||
| 5 мин | ||||||
| 6 мин | ||||||
| 7 мин | ||||||
| 8 мин | ||||||
| 9 мин | ||||||
| Примечание - Если измерения проведены самопишущим прибором, таблицу заменяют графиком. |
Результаты камеральной обработки измерений суммарного потенциала
| Номер пункта измерения по плану (схеме) сооружения | Адрес пункта измерения | Число измерений 
| Сумма измеренных значений потенциала , В
| Среднее значение защитного потенциала  , В
| Минимальное (по абсолютной величине) значение защитного потенциала, В |
| Измерение провел | Обработку результатов провел | ||||
| Проверку провел | |||||