XIV. Патология опорно-двигательного аппарата

А. Миопатии, миалгия: амфотерицин B; зидовудин; карбеноксолон; клофибрат; кортикостероиды; пероральные контрацептивы; хлорохин; циметидин

Б. Остеомаляция: алюминия гидроксид; глутетимид; противосудорожные средства

В. Остеопороз: гепарин; кортикостероиды

Г. Подагра

Д. Рабдомиолиз: гемфиброзил; ловастатин

Е. Разрывы сухожилий и связок: фторхинолоны

Как нам представляется, для повседневной практики достаточно класси­фицировать следующие формы медикаментозных ослож­нений и реакций: 1. Общие реакции организма. 2. Пора­жение органов и тканей (кожи и слизистых, респиратор­ного тракта, сердечно-сосудистой и других систем). 3. Медикаментозный тератогенез и онкогенез. 4. Нару­шение экологии микробов. 5. Побочные действия ле­карств.

Мы в свое время (Белозеров Е.С., 1982) предложили патогенетическую классификацию медикаментозных осложнений, включающую:

Лекарственную аллергию:

а) немедленного типа

анафилактический шок

отек Квинке

крапивница

б) замедленного типа

поражение кожи и слизистых (синдром Лайелла)

поражение внутренних органов (гепатит, нефрит и др.)

поражение нервной, кроветворной и других систем

системные реакции

Токсические реакции

Биологические реакции

а) нарушение экологии

микроорганизмов (дисбактериоз, кандидоз и др.)

б) иммуносупрессия

в) лекарственная зависимость (наркомания)

г) лекарственная устойчивость

Лекарственный тератогенез

Лекарственный канцерогенез.

С клинической позиции мы считали целесообразным при классификации исходить из органопатологии, обусловленной побочными эффектами лекарственной терапии (табл. 2 ).

Клиническая классификация медикаментозных осложнений (Белозеров Е. С., 1982)

Вид поражения Клинический вариант
1. Общие реакции организма Анафилактический шок Анафилактоидные реакции Отек Квинке Геморрагический синдром Медикаментозная лихорадка
2. Поражения кожи и слизистых оболочек Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) Эрозивный эктодермоз (синдром Стивенса-Джонсона) Феномен Артюса Экзантемы и энантемы
3. Поражения респираторного тракта Аллергический ринит Лекарственная бронхиальная астма и астмоидный бронхит Поражения плевры и легких Аллергическая пневмония Аллергический плеврит Отек легких Суперинфекция
4. Поражения сердечно-сосудистой системы Нарушения проводимости сердца Токсическое

Таким образом, не только отсут­ствует единая классификация побочных реакций и ослож­нений медикаментозной терапии, но не решены также вопросы терминологии. В последнее время, правда, не­сколько определилось понятие «лекарственная болезнь», в рамки которого включаются различные по природе ме­дикаментозные осложнения с единым иммуноаллергическим механизмом развития. Намечаются попытки раз­граничить токсические эффекты лекарственных средств от побочных реакций на основании неожиданности, не-предусмотренности последних, в то время как первые обусловлены самой структурой медикамента.

Необходимо дальнейшее изучение патогенеза медика­ментозных осложнений и побочных реакций, обобщение накопленных фактов, которые позволят разработать классификации и четко определить отдельные по­нятия.

А.В. Мурзич, М.А. Голубев, А.Д. Кручинин (1999) механизмы побочных действий лекарств классифицируют следующим образом:

I. Токсические реакции.

1. Передозировка лекарственных препаратов. Она наиболее часто встречается в терапевтической практике. При назначении медикаментов детям дозы препаратов, рекомендуемые для приема, рассчитываются, исходя из возраста, роста, веса ребенка. В общей терапевтической практике дозы применения препаратов ориентированы на усредненного человека, а схемы предполагают 3-4-х кратный прием медикаментов до или после еды. Симптоматика интоксикации при этом напрямую связана с фармакологическими свойствами препарата.

2. Токсические реакции от терапевтических доз, связанные с генетически обусловленным замедленным метаболизмом лекарств. Клинические проявления интоксикации у таких лиц разнообразны и могут выражаться и в кожных высыпаниях, ошибочно принимаемых за аллергию.

3. Токсические реакции, связанные с функциональной недостаточностью печени и почек. При нарушении функционирования гепатобилиарной системы происходит изменение метаболизма препаратов с образованием более токсичных, чем сам препарат радикалов. Неполноценность функции почек приводит к длительному персистированию медикаментов (или продуктов их метаболизма) в организме.

4. Ятрогенно обусловленные реакции (полипрагмазия при лечении, например, инфаркта миокарда, когда пациент применяет более 3-5-ти препаратов; кровотечение при одновременном назначении варфарина и циметидина).

5. Отдаленные токсические эффекты - тератогенный, канцерогенный, ортотоксический и др.

II. Нежелательное действие, обусловленное фармакологическими свойствами препаратов (лейкопения от приема цитостатиков, седативный эффект антигистаминных препаратов и др.).

III. Парадоксальные эффекты, например, состояние возбуждения при приеме димедрола.

IV. Реакции, связанные с нарушением чувствительности рецепторов клеток при нейроэндокринных нарушениях.

V. Суперинфекции и дисбактериозы. Они непосредственного отношения к аллергии не имеют, но при воспалительных процессах желудочно-кишечного тракта происходит повышенное всасывание промежуточных продуктов распада пищевых и лекарственных препаратов, что может привести к массивному выделению медиаторов (гистамина, серотонина, брадикинина и др.).

VI. Реакции, связанные с массивным бактериолизом. Развитие реакции Яриша-Герсгеймера, описанной при лечении сифилиса ртутью, связывают с массивной гибелью спирохет и высвобождением эндотоксинов. Клинически реакция проявляется в виде озноба, повышения температуры тела, появления местных отеков, кожных высыпаний, лимфаденопатии, головной боли. В последующие годы реакции такого типа были описаны при лечении пенициллином сифилиса и лептоспироза, левомицетином - бруцеллеза, тетрациклином - возвратного тифа, амфотерицином - аспергиллеза. Никакого отношения к аллергии эти реакции не имеют и при продолжении лечения препаратом проходят.

VII. Психогенные реакции. Чаще они наблюдаются у лиц, однократно имевших реакцию на медикамент, после чего у них развивается "непереносимость" на все или большинство препаратов различных классов. Зачастую это проявляется в виде вегетативных кризов, сопровождается жалобами на головокружение, головную боль, слабость, потливость, приливы и т.п. Данные симптомы ничего общего с аллергией не имеют, целиком зависят от лабильности психики больного.

VIII. Реакции, возникающие при неправильном введении препаратов, например, эмболические после введения депо-препаратов пенициллина.

IX. Необычные реакции (отличные от фармакологических), обусловленные энзимопатиями и псевдоаллергиями. В развитии этих реакций большую роль играет непосредственное прямое действие лекарств на тучные клетки и высвобождение гистамина и других медиаторов. Этот эффект дозозависимый, т.е., чем больше доза препарата, тем выше концентрация гистамина в крови и тканях, тем ярче клиническая картина.

X. Истинные аллергические реакции - только те реакции на лекарства, которые обусловлены реакциями антиген-антитело или антиген – сенсибилизированный лимфоцит. Эти реакции обычно непредсказуемы, не связаны с фармакологическим действием и, обычно, дозонезависимы.

Н.Г. Астафьева, Л.А. Горячкина (1999) при рассмотрении осложнений фармакотерапии используют следующие основные термины:

Нежелательные эффекты лекарственных средств (НЭЛС) - любые вредные эффекты, возникающие при применении лекарственных препаратов.

Побочная реакция –любые непреднамеренные и вредные для организма человека реакции, возникающие при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения, диагностики.

Побочное действие лекарств (ПДЛ), побочный эффект - любое непреднамеренное действие лекарства (выходящее за рамки рассчитанного терапевтического), обусловленное его фармакологическими свойствами, наблюдаемое при использовании лекарства в рекомендуемых дозах. Основные элементы этого определения – фармакологическая природа эффекта, его непреднамеренность и не результат передозировки.

Серьезные побочные явления - события, наступившие при применении лекарственных препаратов, такие как: смерть и угрожающие жизни состояния, инвалидизация, госпитализация или ее удлинение, врожденные аномалии, рак.

Местные реакции - реакции в месте применения лекарства.

- Реакции взаимодействия - реакции, возникающие на фоне приема нескольких препаратов, которые являются следствием их взаимного влияния на процессы всасывания, распределения, биотрансформации и выведения из организма.

Идиосинкразия - состояние, при котором неблагоприятная реакция на первое введение препарата проявляется в фармакологически неожиданной и извращенной форме.

Рассматривая классификацию нежелательных реакций на лекарства, авторы выделяют побочное действие, передозировку, индивидуальную непереносимость и идиосинкразию, аллергические реакции, синдромы отмены, привыкание. Принято выделять нежелательные реакции типа А и типа Б. Нежелательные реакции типа А - это ожидаемые дозозависимые прогнозируемые реакции (они описаны в фармакологических справочниках - например, запор при приеме верапамила, нарушения зрения и острая задержка мочи при приеме трициклических антидепрессантов). Нежелательные реакции типа Б - это независимые от дозы непрогнозируемые реакции (лекарственная аллергия, идиосинкразия), а также такие виды нежелательного действия как суперинфекция (в том числе дисбактериоз), реакции бактериолиза, вторичный эффект, психогенные реакции и реакции лекарственного взаимодействия.