XIV. Патология опорно-двигательного аппарата
А. Миопатии, миалгия: амфотерицин B; зидовудин; карбеноксолон; клофибрат; кортикостероиды; пероральные контрацептивы; хлорохин; циметидин
Б. Остеомаляция: алюминия гидроксид; глутетимид; противосудорожные средства
В. Остеопороз: гепарин; кортикостероиды
Г. Подагра
Д. Рабдомиолиз: гемфиброзил; ловастатин
Е. Разрывы сухожилий и связок: фторхинолоны
Как нам представляется, для повседневной практики достаточно классифицировать следующие формы медикаментозных осложнений и реакций: 1. Общие реакции организма. 2. Поражение органов и тканей (кожи и слизистых, респираторного тракта, сердечно-сосудистой и других систем). 3. Медикаментозный тератогенез и онкогенез. 4. Нарушение экологии микробов. 5. Побочные действия лекарств.
Мы в свое время (Белозеров Е.С., 1982) предложили патогенетическую классификацию медикаментозных осложнений, включающую:
Лекарственную аллергию:
а) немедленного типа
анафилактический шок
отек Квинке
крапивница
б) замедленного типа
поражение кожи и слизистых (синдром Лайелла)
поражение внутренних органов (гепатит, нефрит и др.)
поражение нервной, кроветворной и других систем
системные реакции
Токсические реакции
Биологические реакции
а) нарушение экологии
микроорганизмов (дисбактериоз, кандидоз и др.)
б) иммуносупрессия
в) лекарственная зависимость (наркомания)
г) лекарственная устойчивость
Лекарственный тератогенез
Лекарственный канцерогенез.
С клинической позиции мы считали целесообразным при классификации исходить из органопатологии, обусловленной побочными эффектами лекарственной терапии (табл. 2 ).
Клиническая классификация медикаментозных осложнений (Белозеров Е. С., 1982)
Вид поражения | Клинический вариант |
1. Общие реакции организма | Анафилактический шок Анафилактоидные реакции Отек Квинке Геморрагический синдром Медикаментозная лихорадка |
2. Поражения кожи и слизистых оболочек | Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) Эрозивный эктодермоз (синдром Стивенса-Джонсона) Феномен Артюса Экзантемы и энантемы |
3. Поражения респираторного тракта | Аллергический ринит Лекарственная бронхиальная астма и астмоидный бронхит Поражения плевры и легких Аллергическая пневмония Аллергический плеврит Отек легких Суперинфекция |
4. Поражения сердечно-сосудистой системы | Нарушения проводимости сердца Токсическое |
Таким образом, не только отсутствует единая классификация побочных реакций и осложнений медикаментозной терапии, но не решены также вопросы терминологии. В последнее время, правда, несколько определилось понятие «лекарственная болезнь», в рамки которого включаются различные по природе медикаментозные осложнения с единым иммуноаллергическим механизмом развития. Намечаются попытки разграничить токсические эффекты лекарственных средств от побочных реакций на основании неожиданности, не-предусмотренности последних, в то время как первые обусловлены самой структурой медикамента.
Необходимо дальнейшее изучение патогенеза медикаментозных осложнений и побочных реакций, обобщение накопленных фактов, которые позволят разработать классификации и четко определить отдельные понятия.
А.В. Мурзич, М.А. Голубев, А.Д. Кручинин (1999) механизмы побочных действий лекарств классифицируют следующим образом:
I. Токсические реакции.
1. Передозировка лекарственных препаратов. Она наиболее часто встречается в терапевтической практике. При назначении медикаментов детям дозы препаратов, рекомендуемые для приема, рассчитываются, исходя из возраста, роста, веса ребенка. В общей терапевтической практике дозы применения препаратов ориентированы на усредненного человека, а схемы предполагают 3-4-х кратный прием медикаментов до или после еды. Симптоматика интоксикации при этом напрямую связана с фармакологическими свойствами препарата.
2. Токсические реакции от терапевтических доз, связанные с генетически обусловленным замедленным метаболизмом лекарств. Клинические проявления интоксикации у таких лиц разнообразны и могут выражаться и в кожных высыпаниях, ошибочно принимаемых за аллергию.
3. Токсические реакции, связанные с функциональной недостаточностью печени и почек. При нарушении функционирования гепатобилиарной системы происходит изменение метаболизма препаратов с образованием более токсичных, чем сам препарат радикалов. Неполноценность функции почек приводит к длительному персистированию медикаментов (или продуктов их метаболизма) в организме.
4. Ятрогенно обусловленные реакции (полипрагмазия при лечении, например, инфаркта миокарда, когда пациент применяет более 3-5-ти препаратов; кровотечение при одновременном назначении варфарина и циметидина).
5. Отдаленные токсические эффекты - тератогенный, канцерогенный, ортотоксический и др.
II. Нежелательное действие, обусловленное фармакологическими свойствами препаратов (лейкопения от приема цитостатиков, седативный эффект антигистаминных препаратов и др.).
III. Парадоксальные эффекты, например, состояние возбуждения при приеме димедрола.
IV. Реакции, связанные с нарушением чувствительности рецепторов клеток при нейроэндокринных нарушениях.
V. Суперинфекции и дисбактериозы. Они непосредственного отношения к аллергии не имеют, но при воспалительных процессах желудочно-кишечного тракта происходит повышенное всасывание промежуточных продуктов распада пищевых и лекарственных препаратов, что может привести к массивному выделению медиаторов (гистамина, серотонина, брадикинина и др.).
VI. Реакции, связанные с массивным бактериолизом. Развитие реакции Яриша-Герсгеймера, описанной при лечении сифилиса ртутью, связывают с массивной гибелью спирохет и высвобождением эндотоксинов. Клинически реакция проявляется в виде озноба, повышения температуры тела, появления местных отеков, кожных высыпаний, лимфаденопатии, головной боли. В последующие годы реакции такого типа были описаны при лечении пенициллином сифилиса и лептоспироза, левомицетином - бруцеллеза, тетрациклином - возвратного тифа, амфотерицином - аспергиллеза. Никакого отношения к аллергии эти реакции не имеют и при продолжении лечения препаратом проходят.
VII. Психогенные реакции. Чаще они наблюдаются у лиц, однократно имевших реакцию на медикамент, после чего у них развивается "непереносимость" на все или большинство препаратов различных классов. Зачастую это проявляется в виде вегетативных кризов, сопровождается жалобами на головокружение, головную боль, слабость, потливость, приливы и т.п. Данные симптомы ничего общего с аллергией не имеют, целиком зависят от лабильности психики больного.
VIII. Реакции, возникающие при неправильном введении препаратов, например, эмболические после введения депо-препаратов пенициллина.
IX. Необычные реакции (отличные от фармакологических), обусловленные энзимопатиями и псевдоаллергиями. В развитии этих реакций большую роль играет непосредственное прямое действие лекарств на тучные клетки и высвобождение гистамина и других медиаторов. Этот эффект дозозависимый, т.е., чем больше доза препарата, тем выше концентрация гистамина в крови и тканях, тем ярче клиническая картина.
X. Истинные аллергические реакции - только те реакции на лекарства, которые обусловлены реакциями антиген-антитело или антиген – сенсибилизированный лимфоцит. Эти реакции обычно непредсказуемы, не связаны с фармакологическим действием и, обычно, дозонезависимы.
Н.Г. Астафьева, Л.А. Горячкина (1999) при рассмотрении осложнений фармакотерапии используют следующие основные термины:
– Нежелательные эффекты лекарственных средств (НЭЛС) - любые вредные эффекты, возникающие при применении лекарственных препаратов.
– Побочная реакция –любые непреднамеренные и вредные для организма человека реакции, возникающие при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения, диагностики.
– Побочное действие лекарств (ПДЛ), побочный эффект - любое непреднамеренное действие лекарства (выходящее за рамки рассчитанного терапевтического), обусловленное его фармакологическими свойствами, наблюдаемое при использовании лекарства в рекомендуемых дозах. Основные элементы этого определения – фармакологическая природа эффекта, его непреднамеренность и не результат передозировки.
– Серьезные побочные явления - события, наступившие при применении лекарственных препаратов, такие как: смерть и угрожающие жизни состояния, инвалидизация, госпитализация или ее удлинение, врожденные аномалии, рак.
– Местные реакции - реакции в месте применения лекарства.
–- Реакции взаимодействия - реакции, возникающие на фоне приема нескольких препаратов, которые являются следствием их взаимного влияния на процессы всасывания, распределения, биотрансформации и выведения из организма.
– Идиосинкразия - состояние, при котором неблагоприятная реакция на первое введение препарата проявляется в фармакологически неожиданной и извращенной форме.
Рассматривая классификацию нежелательных реакций на лекарства, авторы выделяют побочное действие, передозировку, индивидуальную непереносимость и идиосинкразию, аллергические реакции, синдромы отмены, привыкание. Принято выделять нежелательные реакции типа А и типа Б. Нежелательные реакции типа А - это ожидаемые дозозависимые прогнозируемые реакции (они описаны в фармакологических справочниках - например, запор при приеме верапамила, нарушения зрения и острая задержка мочи при приеме трициклических антидепрессантов). Нежелательные реакции типа Б - это независимые от дозы непрогнозируемые реакции (лекарственная аллергия, идиосинкразия), а также такие виды нежелательного действия как суперинфекция (в том числе дисбактериоз), реакции бактериолиза, вторичный эффект, психогенные реакции и реакции лекарственного взаимодействия.