ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Как указывалось выше, операция на легких вызы­вает глубокие изменения в организме, обусловленные операционной травмой и уменьшением дыхательной по­верхности. При удалении доли легкого и в особенности после пульмонэктомии возникают новые условия гемо­динамики вследствие выключения части малого круга кровообращения. Резкое учащение пульса, одышка сви­детельствуют о высокой степени напряжения компен­саторных сил организма, направленных на уменьшение явлений легочной и легочно-сердечной недостаточно­сти. У лиц с хорошими компенсаторными возможностя­ми одышка и тахикардия менее выражены, а приспособ­ление к новым условиям дыхания и кровообращения происходит в более короткие сроки. Развитие процес­сов компенсации при операциях на легких зависит от состояния здорового легкого, экскурсии грудной клет­ки, состояния центральной нервной системы, которая также страдает вследствие расстройства кровообраще­ния и дыхания. Легочные осложнения — пневмония, ате­лектаз — резко ухудшают состояние больных в после­операционном периоде, а иногда являются причиной ле­тальных исходов.

Процессы компенсации дыхания наступают быстрее и бывают более устойчивыми у лиц, активно занимав­шихся до операции и в послеоперационном периоде фи­зическими упражнениями. По-видимому, развитию ком­пенсаторных процессов после операции способствует предоперационная тренировка. Лечебная гимнастика в

послеоперационном периоде играет еще большую роль. Во-первых, устанавливаются новые условнорефлектор-ные связи между двигательным аппаратом и дыхатель­ным центром в условиях удаленного легкого или доли. Во-вторых, через ретикулярную формацию ствола моз­га осуществляются тонические воздействия на кору го­ловного мозга, что улучшает общее самочувствие, на­строение больного и способствует лучшему течению послеоперационного периода. В-третьих, во время ле­чебной гимнастики афферентные импульсации, посту­пающие в центральную нервную систему от мышц, осу­ществляют тонические влияния на сосудодвигательныи и другие подкорковые центры, улучшая обеспечение ки­слородом всего организма.

Мы считаем целесообразным раннее применение ле­чебной гимнастики в первые часы после операции. В. И. Стручков (1958) рекомендует с первых часов по­сле операции заставлять больных откашливаться, а со 2—3-го дня проводить активные занятия лечебной гим­настикой в сидячем положении.

Н. М. Амосов (1958) отмечает, что лечебная гимна­стика способствует более стойкой компенсации сердеч­но-сосудистой системы, так как физические упражнения воздействуют на экстракардиальные факторы, присасы­вающее действие грудной клетки, на приток .крови к мио­карду.

Кегуап (1956) рекомендовал ранние движения груд­ной клетки и движения в плечевом суставе на опериро­ванной стороне, активное дыхание с сопротивлением. Его методика предусматривает продолжительное, по не­скольку часов, выполнение дыхательных упражнений. С таким применением физических упражнений нельзя согласиться, ибо это может привести к гипервентиляции и общему переутомлению. Мы не считаем также оправ­данным применение лечебной гимнастики на 2-е сутки после операции, как советует Кеес! (1953), так как осо­бенные трудности при дыхании больной испытывает в первые часы после операции. В этот период затруднено откашливание мокроты, создаются условия, при кото­рых возможно образование слизистых пробок, развитие пневмонии и других легочных осложнений.

Характерным в иностранной литературе является локалистическое толкование влияния лечебной гимна­стики, ограничивающее его воздействие на улучшение откашливания, восстановление дыхания, расправление легкого.

Вместе с тем физические упражнения оказывают зна­чительно большее влияние на больного как фактор, по­вышающий компенсаторные силы организма. В связи с этим методика лечебной гимнастики должна предус­матривать воздействие не только на область операции. В комплексы лечебной гимнастики должны быть вклю­чены упражнения, улучшающие состояние органов кровообращения, пищеварения, центральной нервной системы. Советская школа лечебной физкультуры рас­сматривает физические упражнения как метод функцио­нальной терапии.

Перед лечебной гимнастикой в послеоперационном периоде стоят следующие задачи:

1. Профилактика легочных осложнений путем улуч­
шения вентиляции легких, дренирования бронхов, рас­
правления оставшейся части легкого.

2. Профилактика нарушений функции желудочно-
кишечного тракта (парезы желудка и кишечника).

3. Профилактика флеботромбозов путем улучшения
венозного кровообращения.

4. Максимальное развитие компенсаторных возмож­
ностей легких и сердечно-сосудистой системы.

5. Профилактика ограничения подвижности в пле­
чевом суставе на оперированной стороне, нарушений
осанки и деформации грудной клетки.

В позднем послеоперационном периоде перед лечеб­ной гимнастикой стоят следующие задачи:

1. Тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной
систем. . ■ , .

2. Восстановление полного объема движений плече­
вого сустава на опериро!ванной стороне.

3. Исправление деформаций грудной клетки и по­
звоночника, укрепление всех групп мышц, увеличение
подвижности грудной клетки и диафрагмы.

4. Подготовка больных к бытовым и производствен­
ным нагрузкам.

Лечебная гимнастика в послеоперационном периоде необходима всем больным, кроме небольшой группы, ко­торым она временно противопоказана.

Противопоказания к лечебной физкультуре:

1. Тяжелая острая сердечно-сосудистая недостаточ­
ность вне зависимости от причины возникно1вения ее
(сердечная слабость, шок, кровопотеря).

2. Тяжелая острая дыхательная и сердечно-легоч­
ная недостаточность, исключающая возможность допол­
нительной физической нагрузки.

После операции целесообразно делать упражнения, которые были освоены больным в период предопераци­онной подготовки. Занятия можно начинать через 1—2 часа после окончания действия наркоза. В этот бли­жайший после операции период проводят упражнения, которые помогают больному быстрее научиться пра­вильно дышать, облегчают отделение слизи и мокроты из дыхательных путей, улучшают легочную вентиляцию, помогают откашливанию мокроты и побуждают кашель. В первые часы очень важно внушать больному уверен­ность в благополучном исходе операции.

Наряду с этим проводят легкие упражнения для мелких мышечных групп, улучшающие периферическое кровообращение. Занятие длится 3—5 минут и повторя­ется 3—4 раза в течение дня. В дальнейшем двигатель­ный режим расширяется и, начиная со 2-го дня, лечеб­ная гимнастика проводится по комплексам >в соответ­ствии с задачами, которые ставятся на данном этапе лечения.

По нашим наблюдениям, курс лечебной гимнастики после операции целесообразно подразделить в зависи­мости от стоящих задач на три периода:

первый (ранний) период, со 2-го до 5-го дня после операции, т. е. до момента подъема больного на ноги;

второй (промежуточный) период — с 6-го по 11-й день, в течение которого при неосложненном течении

Лечебная гимнастикабольному разрешают вставать и самостоятельно пере­двигаться по палате;

третий (поздний) период — с 12-го дня до выписки больного из клиники.

Такая периодизация занятий лечебной гимнастикой в послеоперационном периоде обусловлена клиническим состоянием больных.

Первый (ранний) послеоперационный период. Задачи этого периода — поддержание общего тонуса, борьба с ателектазами, профилактика пневмо­ний, тромбофлебитов, атонии кишечника. В этот период, до 4—5-го дня после операции, у большей части боль­ных наблюдаются явления сердечно-сосудистой и легоч­ной недостаточности. Жизненная емкость легких и мак­симальная вентиляция в это время не превышают 50% по отношению к дооперационному периоду. В течение первых 5—6 дней физические возможности больных ог­раничены. Занятия проводятся с каждым больным.

Наряду с упражнениями (комплекс 2) целесообраз­но применять со 2-го дня легкий массаж грудной клет* ки, нижних конечностей с использованием приемов растирания и поколачивания. Начиная с 3-го дня уве­личивается амплитуда движений в плечевом суставе. Больные более активно выполняют упражнения с пово­ротом туловища, сгибанием ног в коленных и тазобед­ренных суставах.

У тяжелобольных при наличии легочной и легочно-сердечной недостаточности лечебную гимнастику целе­сообразно сочетать со вдыханием кислорода.

После пульмонэктомии легочные осложнения особен­но опасны. Поэтому лечебную гимнастику у таких боль-пых необходимо проводить многократно и тщательно. Со 2—3-го дня, если допускает состояние больного, ды­хательные упражнения он может выполнять лежа на оперированной стороне, так как в этом положении улуч­шается экскурсия здоровой половины грудной клетки, усиливается вентиляция легкого и улучшаются условия для выделения мокроты. Особая осторожность при про­ведении занятий должна соблюдаться в случае смеще­ния средостения. Для таких больных нагрузка должна уменьшаться.

В процессе занятий лечебной гимнастикой необхо­димо осуществлять постоянный контроль за состоянием пульса, дыхания, кровяного давления и строго со­блюдать принцип соответствия физической нагрузки состоянию больного. В процессе занятий больной не должен испытывать утомления и сильных болевых ощу­щений. Нужно стремиться к полной безболезненности процедуры лечебной гимнастики.

Второй (промежуточный) послеопера­ционный период. На 6—12-е сутки, по нашим на­блюдениям и данным литературы, нормализуется насы­щение крови кислородом, пульс становится реже, дыха­ние — глубже. В этот период больные переводятся из реанимационного отделения в общие палаты; заканчи­вается период постельного режима. Занятия лечебной гимнастикой в это время можно проводить групповым методом в кабинете лечебной физкультуры. Двигатель­ный режим расширяется в соответствии с общим состоя­нием больного. В этот период перед лечебной гимнасти­кой стоят задачи:

1) способствование дальнейшему развитию функции
здорового легкого или оставшейся части легкого (после
лобэктомии;

2) тренировка сердечно-сосудистой системы;

3) развитие подвижности плечевого сустава на боль­
ной стороне;

4) профилактика деформаций плечевого пояса, груд­
ной клетки и позвоночника.

Ряд упражнений первого периода составляет ввод­ную часть ко второму этапу лечения. Кроме того, боль­ные выполняют общеукрепляющие упражнения для верхних и нижних конечностей, туловища. На 9—11-й день некоторые больные выполняют упражнения со сна­рядами (гимнастическая палка, гантели 1 —1,5 кг).

При проведении занятий необходимо следить за пра­вильным соблюдением исходных положений и по воз­можности точным выполнением упражнений. В позднем послеоперационном периоде нет необходимости прово­дить занятия «аждые 2—3 часа. Вполне достаточно за­ниматься 3 раза в день по 25—30 минут с паузами меж­ду упражнениями. В этот период при выполнении упраж­нений, направленных на расправление оставшейся до­ли легкого после лобэктомии, рекомендуется исходное положение лежа на здоровом боку с подложенным ва­ликом Целесообразно давать упражнения с надуваниием кислородных подушек, часто (по 3—4 раза в день) определяя жизненную емкость легких. При удалении нижней или средней долей легкого наряду с диафраг-мальным дыханием, усиливающим вентиляцию нижней доли здорового легкого, с первых дней после операции рекомендуется широко применять грудное дыхание с удлиненным выдохом для расправления оставшейся верхней доли легкого. При удалении верхней доли для усиления вентиляции нижних долей показано глубокое диафрагмальное дыхание.

Дыхательные упражнения, усиливающие вентиля­цию отдельных долей легкого, несомненно целесооб­разны, но их следует дополнять легким надавливанием на ту часть грудной клетки, экскурсию которой мы ста­раемся активизировать. После расправления легкого в послеоперационном периоде и удаления дренажа заня­тия лечебной гимнастикой не следует прекращать.

После пневмонэктомии с первых часов после опера­ции и в последующие сроки необходимо с помощью пас­сивных упражнений, массажа активизировать вентиля­цию оставшегося легкого. Это может быть достигнуто сжатием грудной клетки на стороне здорового легкого во время выдоха и выполнением дыхательных упражне­ний в исходном положении на оперированной стороне.

Третий (поздний) послеоперационный период. В этом периоде па 12—14-й день наступает заживление раны, снимаются швы, у большинства боль­ных в значительной мере компенсируется дыхание и кро­вообращение, возрастают физические возможности. Пе­ред лечебной гимнастикой в этот период стоит задача способствовать быстрой и полной компенсации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Однако сле­дует иметь в виду, что в ряде случаев мы вынуждены отклониться от указанной схемы, особенно при ведении больных с осложненным послеоперационным течением, а также при занятиях с пожилыми людьми, страдающи­ми пневмосклерозом, эмфиземой легких и заболевания­ми сердечно-сосудистой системы. Больные продолжают заниматься надуванием кислородных подушек и выпол­нять другие упражнения, способствующие расправлению легкого. На этом этапе лечения большое внимание долж­но уделяться тренировке сердечно-сосудистой системы, развитию силы мышц (в особенности плечевого пояса,

спины и живота), формированию осанки, укреплению плечевого пояса, подготовке больного к бытовым и про­изводственным нагрузкам. В этот период значительная часть упражнений (около 60%) выполняется в исход­ном положении сидя и стоя. Применяются упражнения с гимнастической палкой, легкими гантелями, набивны­ми мячами.

Оказывая тренирующее влияние на сердечно-сосуди­стую систему и дыхание, эти упражнения не должны утомлять больного. В этот период нет необходимости применять рекомендуемые некоторыми авторами упраж­нения, связанные с задержкой дыхания, натуживанием, а также движения, сложные по координации. В процес­се выполнения упражнений необходимо следить за по­ложением головы, плеч, туловища. Правильным методи­ческим приемом является проведение занятий перед зеркалом

не вызывать излишнего утомления больного, рез­
ких болевых ощущений в области оперированной раны;

1) разумная двигательная активность больного
должна поощряться;

2) в течение раннего послеоперационного периода
не следует менять позы больного в постели, если она
не вредит, и принять ее за исходное положение для за­
нятия лечебной физкультурой;

3) упражнения должны выполняться в спокойном
темпе и сочетаться с фазами дыхания.

Больные после пульмонэктомии выполняют упраж­нения с более ограниченным двигательным режимом, чем после лобэктомии. Во время занятий необходимо систематическое наблюдение за состоянием сердечно­сосудистой системы и дыханием. До занятий, в процессе и после них следует проверять пульс, кровяное давление и частоту дыхания. В зависимости от этих данных, об­щего состояния и возраста больного соответственно до­зируется и физическая нагрузка.

Лечебная гимнастика в предоперационном и после­операционном периодах в сочетании с оксигенотерапи-ей проводится по общим комплексам (схемы 2 и 3).

.

К специфическим видам тренировки аппарата внешнего дыхания можно отнести звуковую гимнастику. Она состоит в применении специальных упражнений, связанных с произнесением звуков и их сочетаний в определенной по­следовательности и определенным способом с обязательным первоначальным выполнением двух упражнений: «закрытого стона» — ммм и «очистительного выдоха» — пфф. Звуковая гимнастика способствует формированию правильного чере­дования фаз вдоха, выдоха и дыхательной паузы; за счет виб­рации расслабляет спазмированные бронхи, способствует луч­шей эвакуации мокроты; за счет создания небольшого поло­жительного давления на выдохе (режим ПДКВ) увеличивап равномерность альвеолярной вентиляции и препятствует рам нему экспираторному закрытию дыхательных путей (ЭЗДП) Для звуковой гимнастики характерны следующие особенно сти дыхания: вдох через нос (1—2 с), пауза (1 с), активным выдох через рот (2—4 с), пауза (4—6 с). Звуковую гимнастику применяют главным образом при обструктивных заболена ниях легких. К достоинствам звуковой гимнастики можно отнести возможность практически постоянного применении в амбулаторных условиях после предварительного обучении больных.

Кроме звуковой гимнастики, для создания режима ПДКИ применяют специальные приспособления — мундштуки дли пассивизации выдоха и небуляторы (небулайзеры), а также дыхание под воду через тонкую трубку и надувание резино­вых шаров или пляжных мячей.

У больных после операций на легких для создания режи­ма ПДКВ применяют дыхательную аппаратуру. При назна­чении режима ПДКВ не рекомендуется повышать давление в системе более чем на 15 см вод. ст., из-за возможности раз­вития осложнений. К ним относят: 1) снижение сердечного выброса за счет уменьшения венозного возврата, изменения геометрии желудочков и порядка работы сердца, нарушения центральных механизмов регуляции гемодинамики; 2) умень­шение доставки кислорода в ткани за счет снижения сердеч­ного выброса; 3) возможность увеличения экстраваскуляр-ной воды в легких (отек); 4) повышение внутричерепного давления; 5) баротравму.

К оригинальным методам дыхательной гимнастики отно­сят методику волевой ликвидации глубокого дыхания Бутейко. По этой методике больные произво­дят медленный очень поверхностный выдох 3—4 с и фикси­руют паузу 3—4 с. Частота дыхания должна быть в пределах 6—8 с в минуту. Тренировки проводят постоянно, не менее 3 ч в сутки, вначале в покое, а затем и при движении. Кроме того, автор методики рекомендует не менее 3 раз в сутки про­изводить 2—3 максимальные задержки дыхания, доводя их продолжительность до 60 с и более.

Методика К. П. Бутейко может оказывать некоторый ле­чебный эффект у части больных бронхиальной астмой, так как создаваемая гиперкапния и снижение скорости движения воз­духа в бронхах уменьшают раздражение иритантных рецепто­ров в бронхах. Вместе с тем, нельзя не отметить, что пример­но у ²/з больных возникает называемая автором реакция вы-щоровления с характерными для гиперкапнии симптомами (сонливость, головная боль, боли в мышцах, озноб, повыше­ние температуры, бессонница) и появляется опасность глубо­кого расстройства кислотно-щелочного равновесия.

Дыхание по методике А. Н. Стрельниковой не получило широкого распространения главным образом вследствие технически сложного выполнения и отсутствия су­щественных преимуществ по сравнению с другими видами рес­пираторной гимнастики. Для тренировки дыхательной муску­латуры автор методики предложила создавать мышцам, уча­ствующим в акте дыхания, своего рода сопротивление за счет выполнения движений, сжимающих грудную клетку на вдохе.

Применяемые для реабилитации пульмонологических больных элементы йогивключают асаны— физические уп­ражнения, в которых используются различные статические положения тела, и пранайама— специальные дыхательные упражнения, которые сочетаются в определенной последова­тельности. Наиболее часто употребляемые асаны: «лотос», «полулотос», «кобра», «саранча», «лук», «складной нож», «по­луберезка», «плуг», «березка» и др. Дыхательный акт в пра-найаме состоит из четырех частей: вдоха, паузы после вдоха с задержкой воздуха в легких, выдоха и паузы на выдохе. При первоначальном освоении пранайамы соотношение фаз дол­жно быть 1:2:1:1. При осуществлении пранайамы обеспе­чивается глубокое дыхание, улучшается равномерность вен­тиляции и газообмен. При постепенном освоении полного дыхания рекомендуется проводить 60 упражнений в день, разбитых на 3—4 приема.

При нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, брон-хоэктатическая болезнь) для стимуляции более полного от-хождения мокроты применяют постуральный дренаж,при котором телу больного придают особые положения, где зона поражения оказывается выше бифуркации трахеи. В этом слу­чае под действием гравитации мокрота перемещается в зону бифуркации трахеи, где наиболее высока чувствительность кашлевого рефлекса. Постуральный дренаж сочетают с муко-литическими препаратами, поколачиванием грудной клетки или вибромассажем и специальными дыхательными упраж­нениями, стимулирующими отхождение мокроты (дренаж­ная гимнастика).

При реабилитации больных с заболеванием органов ды­хания широко применяется лечебный массаж,позволяющий снимать ощущение утомления вспомогательной дыхательной мускулатуры, улучшать крово- и лимфообращение, повышат общую работоспособность, стимулировать отхождение роты и устранять спазм дыхательной мускулатуры.

Применяются различные методики массажа: классичесЛ кая методика (массаж мышц спины и грудной клетки в ос­новном по ходу лимфатических сосудов), точечный массаж (пальцевое надавливание в определенных точках на поверх­ности тела) и самомассаж, когда больной самостоятельно использует доступные приемы классического и точечного массажа.

В зависимости от особенностей патологического процес са в бронхолегочной системе методику классического масса жа видоизменяют, поскольку показано, что различные при емы классического массажа оказывают разное действие н;| функцию внешнего дыхания больных и состояние бронхи ального дерева. При преобладании продуктивного воспали тельного процесса с рестриктивными нарушениями вентиляции должны преобладать приемы растирания-растяжения, а у больных с нарушениями вентиляции преимущественно по обструктивному типу — приемы поглаживания и размина­ния. При преобладании деструктивного воспалительного про­цесса при массаже следует увеличить число приемов типа вибраций (рубление, поколачивание, лабильная вибрация).

Классический массаж, как правило, проводят за 1,5—2 часа до процедур лечебной гимнастики. Это позволяет более полно реализовать лечебный и тренирующий эффект физических упражнений за счет увеличения функциональ­ных возможностей дыхательной мускулатуры, улучшения про­ходимости дыхательных путей.

В тех ситуациях, когда воспалительный процесс в бронхо-легочной системе носит вялый, затяжной характер, сопро­вождается плохим отделением мокроты вследствие бронхо-спазма и ее загустевания, в ряде случаев показано проведе­ние интенсивного м а с с а ж а по О. Ф. Кузнецову. При его назначении можно рассчитывать на усиление кровообра­щения, бронхолитический эффект и, что немаловажно, на нормализацию работы основных и вспомогательных дыхатель­ных мышц. Это достигается проведением массажных при­емов в интенсивном режиме с преобладанием растирания, разминания и поколачивания. В конечном счете эта методи­ка позволяет во многих случаях добиться более быстрого и полноценного рассасывания воспалительного очага, однако она требует внимательного отношения к состоянию больных и к переносимости процедур. Интенсивный массаж прово­дят, как правило, 4—6 раз через день.

В последние годы все большее внимание как у нас в стране, так и за рубежом, уделяют применению криомас-сажа, который проводят в основном с помощью поглажи­вающих приемов с применением специальных пластиковых пакетов с наполнителем, предварительно замороженным до— 18—24°С. При этом наблюдается фазная реакция боль-пых, когда первые ощущения холода сменяются ощущени­ем тепла. Как показали наблюдения, криомассаж грудной клетки вызывает активную гиперемию кожи, усиление кро­вообращения в легких, бронхолитический и отхаркивающий эффект. Перестройка кровообращения, массивное рефлек­торное воздействие и, вероятно, изменение проницаемости клеточных мембран, в конечном счете, приводят к норма­лизации местного и системного иммунитета, что немало­важно для более быстрой и полноценной ликвидации вос­палительного процесса и восстановления адекватной венти­ляции. Положительным можно считать то обстоятельство, что криомассаж, который не требует сложного оснащения и тех­нически прост в исполнении, позволяет достигать многооб­разных эффектов даже у тех лиц, которым проведение клас­сического или интенсивного массажа по тем или иным при­чинам не показано.

Обучение пульмонологических больных приемам са­момассажа чрезвычайно актуально, поскольку это позво­ляет добиться большей повторяемости воздействий и оказы­вает определенный психотерапевтический эффект. Особое зна­чение самомассаж имеет при домашней и амбулаторной реабилитации. Желательно, чтобы обучение производилось на стационарном или санаторном этапе реабилитации с тем, чтобы добиться технически правильного выполнения при­емов.

Точечный массаж применяют главным образом при наличии у больного обратимой бронхиальной обструкции (астматический бронхит, бронхиальная астма, бронхоспас-тические синдромы). Наиболее эффективны приемы точеч­ного массажа на ранних этапах развития бронхоспазма или как вспомогательное средство купирования приступа. В меж-приступном периоде массаж биологически активных точек производят один раз в день с превентивной целью. При то­чечном массаже массажист или сам больной производит вра­щательные движения со скоростью 2—3 об/мин в сочетании с небольшим давлением на массируемую точку в течение 1— 3 мин. Наиболее часто используют следующие точки:

точка 1 — по средней линии между остистыми отрост­ками VII шейного и I грудного позвонков; точка 2 — в центре надостной ямки лопатки; точка 3 — на спине на 3 см в сторону от срединной линии на уровне межостного промежутка III и IV грудных позвонков; точка 4 — в центре верхнего края яремной вырезки

грудины;

точка 5 — во II межреберье в углублении между боль­шой грудной и дельтовидной мышцами; точка 6 — в складке локтевого сгиба, снаружи на ла­донной поверхности локтевого сустава; точка 7 — на 2 см выше средней складки запястья в уг­лублении у шиловидного отростка луче­вой кости;

точка 8 — на передней поверхности локтевого сустава и

конце складки со стороны большого пальца;

точка 9 — на тыле кисти между I и II пястными костями, на вершине бугорка мышц, образу­ющегося при прижимании большого паль­ца к остальным; точка 10 — на 3 мм снаружи от угла ногтевого ложа

большого пальца.

В процессе процедуры точечного массажа целесообразно проводить последовательное воздействие на несколько точек. Для лечения и реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания применяют практически все виды физио­терапии.Учет биофизических механизмов действия физичес­ких факторов позволяет дифференцированно подходить к на­значению физиотерапевтических процедур.

Постоянный электрический ток применяют, главным образом, для стимуляции обменных процессов в па­тологическом очаге, усиления крово- и лимфообращения, а также для введения лекарственных препаратов методом элек­трофореза. Касаясь процедур лекарственного электрофореза, важно помнить, что такой путь введения, как правило, не обеспечивает фармакологически значимой концентрации вво­димого препарата в крови и очаге воспаления. Поэтому при назначении процедур электрофореза следует руководствовать­ся следующими правилами (помимо общих правил проведе­ния процедур):

1) лекарственное вещество должно обладать большой фар­
макологической активностью;

2) скорость выведения препарата из организма или из па­
тологического очага должна быть невысокой;

3) электрофоретический способ введения целесообразно
назначать в тех случаях, когда другие способы введения ме­
нее эффективны или сопряжены с осложнениями, или когда
желательно добиться длительного действия малых доз.

При проведении так называемых процедур «внутриткане­вого» или «внутриорганного» электрофореза трудно рассчи­тывать на направленное перемещение ионов вводимого ве­щества в градиенте электрического поля, однако увеличение проницаемости биологических мембран под действием элек­трического тока в определенной мере может способствовать лучшему проникновению лекарственного вещества в патоло­гический очаг.

Импульсные токи применяют для стимуляции ды­хательных мышц, усиления обменно-трофических процессов, снижения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, улучшения отхождения мокроты. Электросон применяют для уменьше­ния психогенных влияний на аппарат внешнего дыхания и улучшения работы дыхательного центра. Чрескожная электростимуляция диафрагмальной мышцы (ЧЭСДМ) способству­ет коррекции нарушений легочной вентиляции, гемодина­мики, газообмена и применяется при дыхательной недоста­точности I—III степени.

Ультрафиолетовые облучения целесообразны, главным образом, как способ неспецифического снижения реактивности организма. В последние годы круг показателей для УФО при бронхолегочных заболеваниях значительно су­зился вследствие обнаруженного эффекта угнетения клеточ­ного иммунитета.

Особое место занимает применение ультрафиолета при методе АУФОК-терапии (аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови) при помощи аппарата «Изольда». Меха­низмы лечебного действия этого метода изучены еще недо­статочно, однако очевидно его влияние на процессы гумо­рального и клеточного иммунитета и обмен биологически активных веществ. АУФОК-терапия в ряде случаев способ­ствует ликвидации воспалительного процесса, оказывает де­сенсибилизирующее и рассасывающее действие.

Назначение тепловых процедур с применением раз­личного рода теплоносителей (парафин, озокерит, грязи, гли­на, песок) применяют как способ снижения реактивности бронхов, усиления кровообращения в легких, стимуляции от-хождения мокроты и для противовоспалительного действия. При этом учитывают химический состав грязей, оказываю­щих резорбтивное действие. К тепловым процедурам относят также облучение видимым светом и инфракрасными лучами. Лазерное облучение применяют главным образом для стимуляции биологически активных точек.

Большое значение для пульмонологических больных имеет ионизация воздуха. Показано, что преобладание лег­ких отрицательно заряженных ионов вызывает не только улучшение общего самочувствия, но и оказывает положи­тельное влияние на мукоцилиарный транспорт, реактивность бронхов, иммунологические процессы и функцию внешне­го дыхания (равномерность легочной вентиляции, соотно­шение вентиляция — кровоток, проходимость дыхательных путей и др.). В связи с этим необходимо добиваться макси­мально длительного пребывания больных в условиях высо­кого коэффициента униполярности не только в лечебных учреждениях, но и в быту. В связи с этим больным не сле­дует длительно находиться в душных, запыленных и загазо­ванных помещениях, проживать или работать на высоких этажах зданий, в помещениях, оборудованных кондиционе­рами. Использование устройств, очищающих воздух в помещении, без инструментального контроля эффективности необоснованно.

Ультразвуковые колебания применяют для улуч­шения кровообращения в легких, стимуляции отхождения мокроты, профилактики спаечных процессов в плевральной полости, склерозирования ткани легких, а также рефлектор­ного воздействия на аппарат внешнего дыхания. Назначение процедур ультрафонофореза целесообразно в тех случаях, когда есть необходимость сочетания указанных свойств ультразву­ка и тех особенностей влияния лекарственных средств, кото­рые обсуждались при описании электрофореза. При этом, естественно, учитываются особенности поведения лекарствен­ных веществ в звуковом поле.

Механические колебания используют в основном в фор­ме вибромассажа, который проводят, как правило, в со­четании с другими видами воздействий (тепловые процеду­ры, электромагнитные воздействия, постуральный дренаж) у больных с преобладанием обструктивных нарушений, в ос­нове которых лежат воспалительный процесс или его сочета­ние с неаллергическим бронхоспазмом, обтурацией бронхов мокротой, пролапсом задней стенки трахеи. Современная ап­паратура (вибромассажеры «Элмаз», «Чародей») позволяет ва­рьировать частоту колебания от 10 до 100 Гц. По-видимому, более перспективно использование индивидуально подобран­ной резонансной частоты колебаний вибратора. При прове­дении процедур вибромассажа необходимо учитывать меха­нику дыхания, т. е. последовательность работы дыхательных мышц. Вибрацию верхней трети груди надо проводить на вдохе, а нижней трети — на выдохе.

Сочетание элементов механического и рефлекторного раз­дражения и положительного эффекта аутогемотерапии от внутритканевых кровоизлияний достигается применением вакуумного массажа. При этом не только улучшается дренирование легких, но и уменьшаются воспалительные из­менения, снижается бронхиолоспазм, улучшается легочный кровоток. Вакуумный массаж проводят стеклянной банкой объемом 200—300 мл с диаметром 6 см, в которой создают раздражение горящим тампоном. Банку параллельными дви­жениями перемещают в течение 10—15 минут по всей по­верхности грудной клетки, предварительно смазанной вазе­лином. Можно также использовать аппарат ПМА, позволяю­щий создавать разряжение в широком диапазоне. При проведении процедур вакуумного массажа следует иметь в виду опасность генерализации инфекции вследствие расши­рения пор Кона. В пульмонологической практике широко используют электромагнитные поля (ЭМП) высокой частоты (СВЧ, УВЧ). При этом ЭМП применяют двояко: для непо­средственного воздействия на патологический очаг или груд­ную клетку в целом и для воздействия на патологический процесс через регуляцию работы эндокринных желез и сис­темы иммунитета.

В первом случае поглощение энергии ЭМП тканями при­водит к образованию тепла, усилению кровообращения, по­вышению проницаемости биологических мембран, измене­нию скорости метаболизма биологически активных веществ и стимуляции местно протекающих процессов иммунитета. Теплообразование снижает вязкость мокроты, улучшает ее эвакуацию, уменьшает бронхоспазм, снижает давление в ма­лом круге кровообращения. В ряде случаев обеспечивается бактериостатический эффект. Такое комплексное действие показано на этапе рассасывания воспалительного очага. Ран­нее назначение высокочастотной терапии в остром перио­де воспаления по-видимому нецелесообразно, поскольку су­ществует опасность более широкого распространения про­цесса.

Местное назначение процедур показано и при невоспа­лительных изменениях, когда на первый план выступают из­менения медиаторного обмена и бронхоспазм. Выбор вида электромагнитного воздействия зависит от глубины зале­гания воспалительного очага, объема поражения, особен­ностей распространения и поглощения тканями волн, пре­обладания экссудативных или пролиферативных процес­сов, особенностей влияния на сердечно-сосудистую систе­му. Определенными преимуществами обладает ЭМП СВЧ (460 МГц — ДМВ-терапия).

В тех случаях, когда необходимо избежать образования тепла, либо снижают интенсивность воздействия, либо про­водят его в импульсном или прерывистом режиме. Такие дей­ствия показаны при достаточной остроте воспалительного процесса.

Воздействие ЭМП на эндокринные железы позволяет уси­лить общую резистентность организма, нормализовать нару­шенный эндокринный баланс, осуществить направленную перестройку иммунологического механизма защиты. В связи с этим такой подход к использованию физических факторов показан при наличии хронических процессов, сопровождаю­щихся глубоким расстройством нейроэндокринноиммунных взаимоотношений, приводящим к неадекватному реагирова­нию клеточного звена иммунитета, абсолютной или относительной гормональной (прежде всего глюкокортикоидной) недостаточности. С учетом характерного для этого способа лечения длительного последствия в ряде случаев возможно решение стратегических задач реабилитации (достижение стойкой ремиссии, изменение характера и тяжести течения процесса, его обратное развитие, вторичная профилактика обострений).

Наиболее часто применяют облучение зоны проек­ции надпочечников (УВЧ-индуктотермия, ЭМП СВЧ 460 и 2375 МГц — ДМВ- и СМВ-терапия) с целью стимуляции их глюкокортикоидной функции. Больные, как правило, хоро­шо переносят процедуры и демонстрируют положительный эффект, особенно при наличии бронхоспазма. Вместе с тем показано, что облучение надпочечников угнетает спермато­генез и поэтому должно проводиться с осторожностью у муж­чин детородного возраста.

При транс церебральном воздействии ЭМП (УВЧ, СВЧ) механизмы лечебного действия еще более разнообразны. По­мимо действия на эндокринные центры и опосредованного влияния на иммунную систему реализуется действие на психические процессы больных (седативный и мягкий пси­хостимулирующий эффект) и на дыхательный центр. Такое комплексное действие показано при бронхиальной астме.

Для усиления эффекта трансцеребрального воздействия ЭП УВЧ при бронхиальной астме, в зависимости от преобла­дания того или иного ее клинико-патогенетического вариан­та или клинических особенностей, применяют комбинацию с воздействием ДМВ на надпочечники (при признаках над-почечниковой недостаточности), селезенку (при клеточной иммунологической дисфункции) и на область легких (с це­лью стимуляции отхождения мокроты за счет изменения ее тиксотропных свойств и бронхолитического эффекта, а так­же при остаточных явлениях воспаления). Такие же показа­ния и при комбинации с криомассажем грудной клетки.

Комбинация воздействия ЭП УВЧ на голову и ДМВ на щитовидную и вилочковую железы, как показали наблюде­ния, чаще всего нецелесообразна, поскольку у больных брон­хиальной астмой часто наблюдается дисфункция щитовидной железы, которая, по-видимому, усугубляется таким воздействи­ем, что и демонстрируется плохой переносимостью процедур и типичными клиническими проявлениями токсикоза.

В пульмонологической практике для стимуляции репара-тивных процессов, нормализации крово- и лимфообраще­ния, местного метаболизма применяют магнитотерапию.