Ведение мочевого листа.
5. Выявление и санация очагов инфекции (осмотры лор-врача, стоматолога - 2 раза в год).
6.Режим должен быть щадящим с исключением больших физических нагрузок, переохлаждений, контактов с инфекционными больными, обязательны прогулки на свежем воздухе.
7. Питание: Оно должно способствовать уменьшению воспалительного процесса и восстановлению почечных функций, а также коррегировать обменные нарушения, если они имеются, поэтому из питания должны быть исключены облигатные аллергены, консервированные продукты, экстрактивные вещества, специи, солению, маринады, жареное,
копчености. При обменных нарушениях показано обильное равномерное питание в течение дня (до 2-х литров жидкости в сутки).
8. Ограничивается назначение любых лекарственных препаратов, при необходимости их назначения дозы должны быть средне терапевтическими и сроки лечения минимальными. Не назначать нефротоксичных препаратов: из антибиотиков - ампициллин, гентамицин, полимиксин, тетрациклин, сульфаниламиды, НПВС (аспирин, анальгин, фенацетин), барбитураты, высокие дозы витаминов С и Д, спиртосодержащие продукты, препараты, содержащие тяжелые металлы (висмут, железо, золото и др.).
9. При интеркуррентных заболеваниях: назначать постельный режим на острый период, показано обильное питье; антигистаминные, антиоксиданты и витамины на 7-10 дней; строго по показаниям антибактериальные препараты в дозах, не превышающих средне терапевтические и на минимальный срок.
10. Курсы мембранстабилизирующих препаратов - 15% раствор димефосфона 50 мг/кг/с в 3 приема 3-4 недели, эссенциале в капсулах до 4-х недель, вит. В6 от 20 до 60 мг/с в зависимости от возраста 2-3 недели, окись магния 0.1-0.15-0.2/сутки в 2 приема по 10-14 дней, масляные растворы вит. А, Е по 2-3 недели, 2% раствор ксидифона в дозе 10-20 мг/кг/с в 2 приема в течение 4-6 недель и дольше. Повторять эти курсы ежеквартально.
11. Курсы фитотерапии. Показаны следующие травы: мать-и-мачеха, зверобой, ячмень, клевер, толокнянка, брусничный лист, мята, конопля, овес и др. Принимать по 2 недели каждого месяца или по 1-1.5 месяца ежеквартально. рекомендуется в свежем виде арбузы, дыни, брусника, клюква, барбарис, крыжовник, земляника, груши.
12. Курсы минеральных вод. Использовать слабо минерализированные воды Ессентуки №20, Смирновская, Славяновская. Принимать по 30-40 дней не менее 2 раз в год.
13. Курсы препаратов, улучшающих трофику тканей, предупреждающих склерозирование - кокарбоксилаза, АТФ, витамины группы В, А, Е, рутин по 30 дней 2 раза в год.
14. Если ребенку в стационаре или специалистом (нефрологом) назначены препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил), то необходимо осуществлять контроль за их приемом с осмотром и выявлением жалоб, контроль за общим анализом крови и осмотра окулиста ежемесячно.
15. Профилактические прививки. Проведение профилактических прививок, введение g-глобулина запрещается на весь период диспансерного наблюдения. По эпидпоказаниям - только в клинико-лабораторную ремиссию заболевания.
Они могут быть:
- наследственными - аномалии, возникающие в результате мутаций на генном или хромосомном уровнях.
- ненаследственными- при воздействии тератогенных факторов непосредственно на развивающийся эмбрион или плод.
К врожденным и наследственным нефро- и уропатиям относятся:
1. Анатомические аномалии органов мочевой системы:
а) Аномалии развития почек
- количественные: агенезия (одно-двусторонняя), гипоплазия, добавочная почка, удвоение почек;
- позиционные: дистопия (торакальная, подвздошная, поясничная, тазовая, перекрестная), нефроптоз, ротация;
- аномалии формы: сращенные почки (подковообразная, галетообразная, L-, S- почки);
- аномалии чашечно-лоханочной системы: мегакаликоз и др.
б) Аномалии развития мочеточников:
- аномалии количества (агенезия, удвоение);
- аномалии положения (эктопия, ретрокавальный мочеточник);
- аномалии строения и формы (структуры, дивертикул, клапаны, дилатация, гидроуретер, мегалоуретер);
в) Аномалии почечных сосудов:
- аномалии артерий (агенезия, гипоплазия почечной артерии, добавочные почечные артерии, двойная почечная артерия, стеноз почечной артерии, аневризма почечной артерии, фибромускулярная дисплазия);
- аномалия вен;
г) Аномалии развития мочевого пузыря (агенезия, удвоение, экстрофия, дивертикул и др.);
д) Аномалии развития уретры (агенезия, удвоение, дивертикул, клапаны уретры, гипоспадия, эписпадия).
2. Аномалии формирования почечной ткани с дефицитом паренхимы: гипоплазия почек.
3. Аномалии дифференцировки (структуры почек: дисплазии (бескистозные и кистозные); поликистоз.
4. Тубулопатии:
- Первичные: с преимущественным поражением проксимальных канальцев: фосфат-диабет, синдром Де Тони-Дебре-Фанкони, почечная глюкозурия, почечный тубулярный ацидоз (II тип); с преимущественным поражением дистальных извитых канальцев и собирательных протоков: почечный несахарный диабет,
в) При фосфатурии: марелин - по 2 табл. 3 раза в день до 2-3 месяцев; экстракт марены - по 1-2 табл. 2 раза в день в течение 20-30 дней; витамины группы В, рутин, масляный раствор витамина А и Е по 2-3 недели курсами 3-4 раза в год.
11. Обязательны курсы фитотерапии по 1-1.5 месяца ежеквартально.
При оксалурии - лучше овес, ячмень, корень солодки, полевой хвощ, зеленый чай, плоды черноплодной рябины, малины, черники, земляники, молодых грецких орехов.
При уратурии лучше семя укропное, лист земляники, петрушки, хвощ полевой, пырей, береза.
При фосфатурии настой кукурузных рыльцев, укроп, шиповник, зеленый чай, сок брусники. отвар пшеничных отрубей.
12. Показаны курсы минеральных вод: при оксалурии предпочтение отдается Смирновской, Славянской, Боржоми, Ульяновская; при уратурии - Джермук, Боржоми, Смирновская, Нафтуся, Ульяновская; при фосфатурии Арзник, Дзау, доломитовый нарзан.
Минеральные воды даются из расчета разовой дозы 5-7 мг/кг 2-3 раза в день в дегазированном виде, желательно с учетом желудочной секреции: при пониженной кислотообразующей функции желудка за 15-20-30 мин до еды; при высокой кислотности - через 1 час после еды или за 1-1.5 час до еды; при нормальной кислотности - за 30-40 мин. до еды в течение 20-30 дней.
Курсы необходимо повторять через 3-4 месяца, не менее 3-4 курсов в год.
13. Профилактические прививки. Их проведение можно разрешить не ранее, чем через 6 месяцев после обострения.
14. Занятия физкультурой в школе. Разрешаются занятия физкультурой в школе только в подготовительной группе, в стойкую клинико-лабораторную ремиссию - в основной группе.
15. Санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах 1 раз в год.
16. Необходимо ежегодно направлять на плановое обследование в стационар.
17. Дети, страдающие обменными нефронарушениями, как правило, с диспансерного учета не снимаются.
Врожденные и наследственные заболевания почек.
Врожденными заболеваниями мочевой системы называются такие состояния, которые существуют с рождения ребенка и являются результатом нарушения развития зародыша. При поражении почек принято говорить о врожденных нефропатиях, при поражении мочевыводящих путей - о врожденных уропатиях.
16. Занятия физкультурой. После острого ИН или обострения хронического ИН занятия физкультурой в школе запрещаются на 6-12 месяцев, в это время показаны утренняя гимнастика, ЛФК. Затем в ремиссию и при сохранении функции почек разрешается занятия физкультурой в школе в подготовительной группе, в дальнейшем можно разрешить занятия отдельными видами спорта (но решается в каждом случае индивидуально). При снижении почечных функций - физическая нагрузка ограничивается, разрешаются занятия физкультурой только в специальной группе и ЛФК, спорт противопоказан.
17. Санаторно-курортное лечение. Не разрешается при III степени активности и явлениях почечной недостаточности. Показано при I-II степени без нарушения функции почек, но не ранее чем, через 6 месяцев после острого или обострения хронического ИН в местных санаториях и питьевых курортах (Трускавец, Железноводск, Минеральные воды и др.) 1 раз в год.
18. Вопросы профессиональной ориентации. Не рекомендуются длительные поездки, работа с различными химическими веществами, переохлаждением и в неблагоприятном микроклимате. При нарушении почечных функций показана легкая, преимущественно сидячая работа в благоприятных условиях.
Дизметаболические нефропатии (ДН)
ДН - большая группа заболеваний с различной этиологией и патогенезом, но объединенные тем, что их развитие связано с нарушениями обмена веществ, приводящие к повышенной экскреции солей с мочой и вызывающие поражение почечных канальцев и почечной ткани.
Различают:
- первичные ДН - это наследственные заболевания, обусловленные грубой поломкой в организме, когда не образуются ферменты, участвующие в обмене веществ.
- вторичные ДН - приобретенные и встречающиеся намного чаще.
В зависимости от вида нарушения обмена веществ различают: оксалурию - возникает при нарушении обмена щавелевой кислоты, приводящее к повышению биосинтеза и почечной экскреции ее солей - оксалатов; уратурию - возникает при нарушении пуринового обмена и приводит к накоплению и избыточной экскреции мочевой кислоты и ее солей - уратов; фосфатурию - при нарушении обмена фосфора в организме, в результате чего приходит почечная экскреция солей фосфора - фосфатов.
Значительно реже встречают другие ДН. ДН опасны, так как являются основой формирования тяжелой почечной патологии: микробно-воспалительного процесса в мочевых путях или почках, мочекаменной болезни, могут привести к формированию ТИН. Поэтому дети с ДН должны
быть взяты на диспансерный учет, а диспансеризация должна быть направлена на предупреждение инфицирования, нефролитиаза и перехода в ТИН.
Принципы наблюдения:
1. Диспансерное наблюдение участкового педиатра и нефролога должно быть длительным, если отмечался 1 эпизод мочевого синдрома - наблюдение в течение 3-х лет, если повторяется - продлевается до 5-ти лет, если сохраняется - постоянно с передачей в подростковую сеть для дальнейшего наблюдения.
2.Частота осмотров педиатра. В момент обострения и сразу же после обострения - 1 раз в 10 дней, в период частичной ремиссии - 1 раз в 3 месяца. При осмотре выявляют жалобы, ритм мочеиспусканий, суточный диурез и количество выливаемой жидкости за день, оценивают общее состояние, измеряют артериальное давление, проводят оценку мочевого синдрома, функций почек и коррекцию в режиме, диете и проводимой терапии.
3. Контроль за анализами мочи. Общий анализ мочи - 1 раз в 10 дней при обострении или сразу же после обострения; затем 1 раз в месяц до стойкой клинико-лабораторной ремиссии; после ее достижения - 1 раз в 2-3 месяца. Обязательно контролировать общий анализ мочи при всех интеркуррентных заболеваниях.
4. Ведение мочевого листа постоянно.
5. Контроль за функцией почек (проба по Зимницкому, биохимия крови- мочевина, креатинин) проводить 2 раза в год.
6. Режим щадящий, тренирующий.
7. Обязательное соблюдение диетыв зависимости от характера салурии.
а) При оксалурии: исключить лиственные овощи (щавель, шпинат, сельдерей, ревень, листья петрушки), зеленую фасоль, экстрактивные бульоны, шоколад, какао, крепкий чай, облепиху, шиповник, свеклу. Ограничить цитрусовые, помидоры, салат, лук зеленый, зеленую фасоль, черную смородину, виноград, землянику, чернику, бруснику.
Разрешается морковь, картофель, капуста, кабачки, баклажаны, тыква, грибы, огурцы, сливочные и растительные масла, сметана, отварное мясо, белый хлеб, бананы, абрикосы, груши, любые яблоки, кроме антоновки, дыни, арбузы, клюква, соки из перечисленных овощей фруктов и ягод.
б) При уратурии: исключить мясной бульон, субпродукты (печень, почки и др.), шпроты, сельдь, бобовые (горох, фасоль, чечевица), орехи, шоколад, свинина, курицу, индейку, ограничить мясо, особенно жирные сорта, рыбу (треска, щука судак, карп, семга).
Разрешается крупы (особенно темные - греча), молоко, яйца, овощи, фрукты, лимоны. Предпочтение отдается молочно-растительной пище,
обладающей ощелачивающим действием. Мясо можно только в отварном виде, нежирные сорта 1-2 раза в неделю и принимать в I половину дня.
в) При фосфатурии: показана преимущественно мясная диета, обладающая подкисляющим действием, и ограничивается прием молока и молочных продуктов.
8. Показанповышенный водно-солевой режим. Его необходимо увеличить не менее, чем в 2 раза, жидкость давать равномерно в течение всего дня в виде клюквенного или брусничного морсов, лимонного напитка, отваров из сухофруктов, курагу, чернослива, овощных и фруктовых соков, минеральных вод.
9. Важно осуществлять контроль за pH мочи. При фосфатурии следует стремиться изменить щелочную реакцию мочи на кислую, для этого можно использовать назначение соляной кислоты, аммония хлорида. При уратурии мочу следует подщелачивать с помощью натрия гидрокарбоната или минеральных вод.
10. Показаны курсы медикаментозной терапии, включающей мембраностабилизаторы, витамины и препараты, коррегирующие обмен мочевой кислоты, оксалатов и фосфатов.
а) При оксалурии: витамины В6 30-40-60 мг/с per os в I половину дня ежедневно 3 недели; повторять через 2-3 месяца, за год не менее 4 курсов; в промежутках витамин В15 на 2-3 недели; окись магния в порошке 0.15-0.2 х 1 раз в день утром натощак не более 2-х недель (особенно при упорной оксалурии); масляный раствор витамина Е 5% или 10 % не более 15 мг/сутки до 2-х недель, осторожно в пубертатный период, у маленьких детей можно до 3-х недель; масляный раствор витамина А - из расчета суточная доза 1000 ЕД на год жизни длительностью до 2-х недель; 15% раствор димефосфона из расчета 50 мг/кг/с в 3 приема на 3 недели; 2% раствор ксидифона по 10-20 мг/кг/с 2 раза в 1 день по 5-6 недель; антиоксидантный порошок (в состав входят: рутин 0.03, рибофлавин 0.005, глютаминовая к-та 0.25, можно добавлять аскорбиновую к-ту 0.02-0.03 при отсутствии оксалурии). Давать по 1 порошку 1-2 раза в день детям до 7 лет и старше 7 лет по 1 порошку 2-3 раза в день длительностью до 3 недель.
б) При уратурии: магурлит внутрь 6-8,0 гр. 3 раза в день, затем под контролем pH мочи подбирают дозу (pH мочи д.б. 7.0-6.0 и не выше), дается длительно; колхицин - 0.5-2.0 мг/с длительно; солимол, солуран, уродан - принимаются длительно под контролем мочи; витамины В6 20-30-40 мг/с, вит. А в масляном растворе внутрь до 2-3 недель, курсами до 3-4 раз в год;
При отсутствии эффекта показано назначение: оротовой кислоты - 2-6 мг/с, оротата калия 10-20 мг/с в 2-3 приема на длительное время (до 6 и более месяцев).