Максимальді балл – 20
Стандартты актерға (науқас) сценарий тексті және оның рөлін суреттеу.
Науқас: 49 жаста
Шағымдары: әлсіздік, тез шаршағыштық, оң қабырға асты керіп ауруы, ішінің үлкеюі, зәрінің түсі қоюлануы, анда санда болатын тері қышуы, аяқтарындағы ісінуі.
| Сұрақ негізі | Актерге арналған сұрақ құрастыру | Жауап |
| Негізгі шағымдары пайда болу ұзақтығы | Жоғарыда айтылған шағымдар қашан пайда болды? | 3 жылдай шаршағыштық пен әлсіздік, дәрігерге қаралмаған, емделмеген. Соңғы жылы оң қабырға доғасы асты керетін болды, ақырындап іші үлкейе бастады, бірақ аса көңіл аудармады. 2 ай бұрын тері қышуы пайда болды, дерматологқа қаралды, ол терапевтке бағыттады, 5 күн бұрын аяқтары ісіп кетті. |
| Жанұялық анамнезі | Туыстарының арасында бауыр ауруымен, өт жолы ауруымен, өт қабы ауруымен ауырғандар бар ма? | Жоқ |
| Парентеральді анамнезі бойынша | Сізде гемотрансфузия, операциялар, инвазивті манипуляциялар болды ма? | Жоқ сияқты, есімде жоқ |
| Зерттеу тұралы | Бұрын вирусты гепатит маркерлері және ВИЧа зерттелген ? | Жыл бұрын вирус, СПИД, аутоиммуннды гепатит жоқ деген |
| Дәрілер қабылдауы? | Соңғы кезде қабылдадыңыз ба немесе үнемі препараттар қолданасыз ба? | Жоқ |
| Бауыр ауруына әкелетін зиянды әдеттерін анықтау | Алкогольді шамадан тыс қолдандыңыз ба? | Алкоголь қолдандым, күніне жарты бөтелке, бірақ соңғы 1,5 айдай ішпеймін, кейде мейрамдарда. |
| Созылмалы аурулары бойынша | Сізде созылмалы бүйрек, бауыр, ішек, буын аурулары бар ма? | Жоқ |
Анамнезінде: 3 жылдай шаршағыштық пен әлсіздік, дәрігерге қаралмаған, емделмеген. Соңғы жылы оң қабырға доғасы асты керетін болды, ақырындап іші үлкейе бастады, бірақ аса көңіл аудармады. 2 ай бұрын тері қышуы пайда болды, дерматологқа қаралды, ол терапевтке бағыттады. Зиянды әдеттері: 18 жасынан темекі шегеді, күніне 5 тал темекі, 20 жасынан алкоголь ішкен, ал соңғы жылдарда әйелі қайтыс болғаннан кейін жиі ішетін болды. Вирусты гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ-инфекция, жыныстық жолдары аурулары болмаған. Жан ұялық анамнезі және тұқымқуалаушылық тыныш. Трансфузия болған жоқ.
Объективті:тамақ ішуі төмен, тері түсі сарғыш қасу белгілері бар, тургор төмендеген. (фото қара). Қолдары дірілдейді. Жүрек, өкпе жағынан патология анықталмады.
Іші асцитке байланысты үлкейген. Асцитке байланысты бауыры мен көкбауырын пальпациялау мүмкін емес. Үлкен дәреті кашатәрізді, күніне2 рет. Ұрғылау симптомы теріс. Зәр шығаруы ауру сезімсіз, бос, зәрі қою түсті. Ісінулер аяғының төменгі үштен бірінде және аяқ басында.
Лабораторлы- инструментальді көрсеткіштері:
| Жалпы қан анализі: Эритроциттер – 3,9х1012 /л Гемоглобин – 110 г/л Түстік көрсеткіштер– 1,1 Лейкоциттер – 4,8х109 /л Эозинофилдер – 2% Таяқшалы нейтрофилдер – 1% Сегментоядролы нейтрофилдер – 70% Лимфоциттер – 21% Моноциттер – 6% Тромбоциттер- 120×109/л СОЭ – 27 мм/час Анизоцитоз + Макроцитоз+ | Биохимический анализ крови
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Электролиттер: Калий - 3,5 ммоль/л Ионизирленген кальций- 1,0 ммоль/л. Натрий – 136 ммоль/л | Коагулограмма: МНО - 1,3 (норма- 0,85 – 1,25) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ВГ маркеріне иммуноферментті анализ - теріс | Аутоантидене анықтауға қан анализі -теріс |
Іш қуысы УДЗ:
Бауыры ұлғайған. Бауырдың вертикальді көлемі оң жақ бұғана ортаңғы сызығынан - 178мм, ортаңғы сызықтан – 114мм. Бауыр паренхимасы қан тамыр құрылысы әлсіз суретпен. Бауыр паренхимасы біркелкі емес құрылымда. Бауыр контуры бегіс емес, бұдырлы. Бауыр паренхимасы айқын диффузды өзгерісте, эхогенділік біркелкі емес жоғарлаған. Көкбауыры ұлғайған, көлемі 111х46 мм. Эхоқұрылым қалыпты. Көкбауыр индексі– 26 куб. см. Қақпа венасы– 13,5мм. Көкбауыр венасы – 10мм.
Өт қабы. Өт қабы көлемі 77х35 мм. Өт қабы акустикалық мөлдір өттен тұрады. Бауыр ішілік өт өзектері ұлғаймаған. Холедох қуысы 6мм дейін, өт қабы қабырғасы айқын емес, қалыңдығы 3,5 мм.
Ұйқы безі. Ұйқы безі ұлғаймаған. Вирсунгов өзегі кеңеймеген. Без фрагментарлы анықталады, паренхима диффузды өзгерген, эхогенділік жоғарлаған. Бауыр контуры айқын емес.
Іш қуысы. Іш қуысында бос сұйықтық бар. Лимфотүйіндер анықталмайды. Аортаның іш қуысы бөлігі кеңеймеген.
ЭФГДС:
Өңештен бос өтеді, өңештің ортаңғы үштен бірінде көктамырлар кеңейген 6-7 мм, иірімдер. Асқазан қалыпты көлемде, ауамен жақсы үрленеді, аздаған сұйықтық, шырыш бар. Перистальтика барлық бөлігінде бар. Қатпарлар нормотрофикалық. Шырыш қабаты эластикалы, аздаған гиперемия, ісінген. 12-елі ішек бос өтімді, шырыш қабаты эластикалы, проксималды бөлікте аздаған гиперемиялы, аздап ісінген.
Бауыр биопсиясы:
Гистиолимфоцитарлы элементтермен строманың қабыну инфильтрациясы, құрамында полиморфты-ядерлы лейкоциттер. Бөлік ішінде склероз зонасы анықталады, гепатоциттердің майлы дистрофиясына байланысты, регенерациялық түйінмен дәнекер тін өсуі, клетка сыртында гиалинді дене. Гепотоциттер гиперплазиясы, дұрыс емес формалы алып митохондриялар анықталады.
«Алкогольді этиологиялы бауыр циррозы, аздаған активтілік, декомпенсация сатысы»
клиникалық жағдайына жауап эталоны
| № | Қадам критериін бағалау | Жауап эталоны |
| Анамнез жинау? Барлық сұрақтар қойылды ма? | Ауру синдромы тұралы, шаршағыштықты, әлсіздікті, ісінудің және асциттің пайда болу уақыты мен, ұзақтығын нақтылау Анемнез morbi, vitaе | |
| Шағымдарын және анамнезін жинау. Мүмкін болатын барлық асқынулар анықталды ма? | Қанмен немесе меленамен құсу болды ма (өңештің немесе асқазанның көктамыры кеңеюінен қае кетүі болды ма анықтау), қанды нәжіс (тік ішектің көктамыры кеңеюінен қан кетуі болғанын анықтау), науқастың психикалық статусын анықтау (бауыр энцефалопатиясын анықтау), жоғарғы дене температурасын, ішіндегі ауруын анықтау (спонтанды бактериальді перитонитті анықтау). | |
| Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы –жалпы қарау | Алкоголик түрі (үрленген беті, тері түсі қызарған, ұсақ телеангиоэктазия, көкшіл мұрын, қол, қабақ, ерін, тіл треморы, ісіну -цианотикалық қабақ, көзі инъекциялы склералы, құлақ маңы сілекей безі маңы ісінуі, контрактура Дюпюитрена. Бауыр цирозы белгісі: ауырлық жағдайын анықтау, тері түсі сипаты: склера түсі, тері түсі сарғаюы, теріде қасыну іздері, кеуденің жоғарғы жағында, мұрнында тамыр жұлдыздары, асцит, аяқтарында ісіну –симметриялы, пальпацияда шұңқыр қалу. | |
| Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – тыныс алу жүйесі | Перкуссия және аускультация | |
| Физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – жүрек қантамыр жүйесі | Перкуссия, аускультация | |
| АІЖ органдарына физикальді зерттеу жүргізуінің дұрыстылығы – сонымен бірге бауыр перкуссиясы, пальпациясы, асцитті анықтау | Перкуссия, пальпация | |
| Алдын ала қойылған диагноз дұрыстылығы | «Белгісіз этиологиялы бауыр циррозы (алкогольді?) декомпенсация сатысы. Портальді гипертензия. Асцит. Холестатикалық синдром. | |
| Зерттеу жоспарын тағайындау | ЖҚА, қан биохимиялық анализі, электролиттер, коагулограмма, вирусты гепатит, аутоиммунды гепатит маркерлерге иммуноферментті анализ, ЭФГДС, УДЗ іш қуысына, бауыр биопсиясы | |
| Дифференциалды диагностика жоспары | Алкогольді гепатитпен, вирусты этиологиялы бауыр циррозымен, гемохроматоздан кейінгі бауыр циррозымен, Вильсона-Коновалова ауруымен, өт жолы обструкциясымен, іркілмелі жүрек жетіспеушілігімен, токсикалық этиологиялы бауыр циррозымен, дәрілік циррозбен, альфа1–трипсина жетіспеушілігіндегі бауыр циррозымен, флебопортальді циррозбен, біріншілік билиарлы циррозбен дифференциялау | |
| ЖҚА, биохимиялық анлиздері интерпретациясы | Гиперхромды анемия, СОЭ тездетуі, анизоцитоз, макроцитоз, тромбоцитопения Цитолиз синдромы, холестаза, мезенхимальді- қабыну синдромы, бауыр клеткалық жетіспушілік синдромы | |
| Вирусты гепатитке, аутоиммуінды гепатитке иммуноферменті анализі, электролиттер деңгейі, МНО бағалау интерпретациясы | ВГ маркерлері теріс (вирусты этиологиялы бауыр циррозына көрсеткіштер жоқ). Аутоиммунды гепатит маркерлері теріс (аутоиммунды этиологиялы циррозга белгі жоқ). Электролиттер деңгейі қалыпты (бірақ төменгі шекарада). МНО жоғарлауы гипокоагуляцияны білдіреді, бауыр циррозында геморрагиялық синдромның клиникасын береді | |
| ЭФГДС көрсеткіші | Өңештің көктамырларының кеңеюі 2 сат. Гастродуоденит. | |
| Іш қуысы УДЗ интерпретациясы | Гепатомегалия. Портальді гипертензия. Асцит. Спленомегалия | |
| Бауыр биопсиясы интерпретациясы | Биопсия алкогольді генездегі бауыр циррозына тән: алкогольді гиалиннің пайда болуы бауырдағы эталонның пайда болуына сай, гиалин (телец Мэллори). Олардың клетка сыртында орналасуы гепатоциттердің өлу белгісі. Гепатоциттердің, жұлдызшалардың ретикулоэндотелиоциттердің ультраструктуралы өзгерістері эталонның токсикалық әсерінен болады | |
| Қорытынды диагнозды қою дұрыстылығы | Алкогольді этиологиялы бауыр циррозы, аздаған активтілік, декомпенсация сатысы. Класс В по Чайлд-Пью. Портальді гипертензия 3 сат. Өңештің көктамырлары варикозды кеңеюі 2 сат. Асцит 2 сат. Аздаған холестатикалық синдром» | |
| Емдәмге нұсқау, өмір салтын өзгертү | Диета №5 тұзды шектеу 5,2 г/тәу дейін, тағамдағы тұзды шектеу. Алкоголь мүлдем қабылдамау. | |
| Емдеу протоколына сайкес терапия тағайындау | Диуретиктерді ұзақ қолдану (фуросемид, верошпирон) тәуліктік диурез бақылауында Спиронолактон (Верошпирон) 150 мг/тәу Фуросемид (Лазикс) 40 мг/тәу Холестаз жеңілдету Урсодезоксихолевая кислота 10-15 мг/кг дозасында(250 мг 20 кгсалмағына) тәулігіне ұйықтар алдында Пропранолол 20 мг 2 рет күніне, дозасын ЖЖЖ 55-60 минутына болғанша титрлеу | |
| Емінің әсерін бақылау | Ісіну, асцит азаюы. Енгізген және шыққан сұйықтықты қадағалау. Диуретикалық терапия жанама әсерінсіз күнделікті дене салмағын жоғалту, аяқтарында ісіну болмағанда 500 граммнан аспау керек. Асцит, ісіну болғанда 1000гр жетуге болады. Пропранолола әсерін бақылауда – ЖЖЖ 25% төмендеу керек, болған саннан 12 сағаттан соң пропранолол қолданғаннан кейін. | |
| Асқынудың алдын алуына нұсқау берү | Созылмалы инфекция ошағы санациясы Спонтанды бактериалды перитонит алдын алу үшін ципрофлоксацин 500 мг 1рет күніне | |
| Науқаспен оптимальді қарым қатынаста болып науқас үрейін болдырмау |
Симуляция қанықтығы:
1. Тапсырмамен парақ, науқасқа сценарий, қадам критерилері
2. Лабораторлы анализдер
3. Тонометр, фонендоскоп
4. ЭФГДС қорытындысы
5. Іш қуысы УДЗ қорытындысы
6. Бауыр биопсиясы қорытындысы
Обстановка: оқу бөлмесі – терапия бөлмесі
1. Кушетка
2. Инструменттерге арналған стөл
- Препараттармен медициналық шкаф (верошпирон, фуросемид, урсодезоксихолевая кислота, пропранолол, ципрофлоксацин)
Әзірлеушінің аты жөні: Камалова Б.Б.
Рецензент аты жөні:
АМДБЖИ кардиология кафедрасының менгерушісі, м.ғ.д., профессор Атарбаева В.Ш.
№3 терапия бойынша интернатура және резидентура кафедрасының, м.ғ.д., профессор Косанова А.К.
КОП отырысы хаттамасының номері және бекіту күні: № 4 от 30.01.2014 г.