Самооценка как способ улучшения качества медицинской помощи.

Принципы самооценки.Процесс самооценки - это процесс систематического пересмотра следующих позиций:

- чего мы достигли?

- какие имеются возможности для дальнейшего улучшения?

- какова связь между тем, что мы делаем и результатами, которые мы
должны достичь?

 

Международная практика показала, что проведение самооценки дает организации такие преимущества, как:

- использование при оценке своей деятельности и ее результатов единого комплекса критериев, который нашел широкое применение во многих странах;

- систематический подход к совершенствованию деятельности;

- получение объективных оценок, основанных на фактах, а не на личном восприятии отдельных работников или руководителей;

- согласованное понимание того, что в данной ситуации должна сделать организация в целом, ее отдельные подразделения и каждый работник, исходя из единой концептуальной базы, и, прежде всего - на ключевых направлениях;

- обучение персонала применению принципов всеобщего управления качеством;

- внедрение различных инициатив и передовых методов управления качеством в повседневную деятельность организации;

- выявление и анализ процессов, в которые можно ввести улучшения;

- определение глубины изменений, происшедших с момента проведения предыдущей самооценки;

- возможность распространения передового опыта лучших подразделений организации или других организаций.

 

Примером организации самооценки деятельности лечебно-профилактических учреждений по достижению качества может служить самооценка на премию правительства РФ в области качества, осуществляемая ежегодно в стране и включающая поISO-9000 оценку возможностей оцениваемого субъекта, роли руководства в организации работ, удовлетворенности потребителей качеством услуг, удовлетворенности персонала работой в организации, планирования в области качества, управления технологическими процессами и процессом выполнения работ, рационального использования ресурсов, влияния организации на общество и, наконец, результаты работы организации.

Для каждого критерия разработаны составляющие. Так, например, составляющими критерия «Роль руководства в организации работ» являются:

- Как и в какой степени, руководство демонстрирует свою приверженность культуре качества?

- Как и в какой степени, руководство содействует процессам улучшения качества, обеспечивая персоналу помощь и выделяя ресурсы?

- Как и какой степени, руководство участвует в работе с потребителями, поставщиками и другими организациями?

- Как и в какой степени, руководство оценивает и поощряет усилия и достижения персонала?

Организация и проведение внутреннего (ведомственного) и внешнего (вневедомственного) контроля качества медицинской помощи: методы и их применение, показатели.Внутренний (внутриведомственный) контроль за выполнением стандартов лечебно-диагностического и медико-профилактического процессов в системе здравоохранения направлен на оценку и анализ осуществляемых медицинских технологий и их результатов. Внутриведомственный контроль предусматривает применение мер организационного, образовательного и административного воздействия к лицам или учреждениям в случаях выявления дефектов или врачебных ошибок при оказании медицинской помощи, планирование мероприятий по предупреждению дефектов и врачебных ошибок, а также оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Система внутриведомственного контроля КМП имеет многоуровневый характер: федеральный, территориальный, учрежденческий.

Основными нормативно-правовыми документами, регламентирующими проведение внутриведомственного контроля качества медицинской помощи, являются приказы Минздрава РФ, (№ 5 от 13 января 1995 г., № 336/77 от 24 октября 1996 г., № 291 от 6 октября 1998 г., № 36 от 11 декабря 1998 г.).

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и штатными и внештатными специалистами системы здравоохранения.

В соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ, на уровне ЛПУ экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).
Во многих стационарных учреждениях, объединенных больницах и крупных специализированных учреждениях организуется несколько клинико-экспертных комиссий: экспертизы временной нетрудоспособности, лечебно-контрольная комиссия, комиссия по изучению летальных исходов, комиссия по изучению внутрибольничных инфекций и другие.

Экспертиза технологического процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям на основе данных учетно-отчетной документации. При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или времени нетрудоспособности);

- случаи расхождения диагнозов;

- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.

 

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом «случайной» выборки. В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместитель руководителя ЛПУ - 30-50 экспертиз в течение квартала. В поликлинике заведующий отделением проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, заместитель по клинико-экспертной работе - не менее 30-50 экспертиз в квартал.

Организация и объемы работы должностных лиц, осуществляющих контроль качества, а также клинико-экспертной комиссии должен быть определен соответствующим Положением.

Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезни. Ведущая роль при экспертизе КМП принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и последовательности лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; выявляет дефекты и их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

На каждый случай экспертной оценки заполняется карта экспертной оценки стационарного или амбулаторного больного. Существуют автоматизированные технологии оценки качества медицинской помощи и программа «Экспертная деятельность лечебно-профилактического учреждения».

В результате обработки экспертных случаев рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обхода заведующего отделением, контроля ведения медицинской документации на консультациях специалистов. Для разбора врачебных ошибок, случаев расхождения диагнозов необходима четкая организация лечебно-контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов, инфек­ционной комиссии и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях.

Изучая ряд проблем, связанных с изменением работы должностных лиц и клинико-экспертных комиссий ЛПУ в новых условиях, А.П.Голубева, И.Г.Черников (1999) отмечают большую перегруженность в работе комиссий, увеличение управленческих функций (работа с документами, контроль, координация деятельности с внешними структурами). Как следствие, снижается качество самих экспертиз лечебно-диагностического процесса при проведении контроля.

Среди факторов перегрузки, как заведующие, так и заместители главного врача по клинико-экспертной работе отмечают неукомплектованность лечебных учреждений врачами и сестринским персоналом, а также большое число новых нормативных документов и существующую практику выполнения рутинных функций.

Проводимые исследования организационных, методических, профессиональных и психологических аспектов деятельности заведующих отделениями и заместителей главного врача по клинико-экспертной работе (КЭР) позволят разработать комплекс мероприятий по совершенствованию их деятельности, дать рекомендации по оптимальным нагрузкам, что будет способствовать повышению эффективности внутреннего контроля качества медицинской помощи.

Наиболее значимым при проведении оценки КМП является самоконтроль врача и организация работы по подготовке специалистов по вопросам стандартизации медицинских услуг.

Организация оценки качества и эффективности медицинской помощи является не только способом выявления дефектов в работе, но и, в определенной степени, мерой по повышению ее уровня. С этой целью каждый выявленный дефект, каждый случай расхождения в оценке качества на различных этапах экспертизы, а также существенные отклонения от нормативных затрат должны быть поводом для специального обсуждения с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных подходов к лечебно-диагностическому процессу.

Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна функционировать непрерывно, что позволит оперативно получать необходимую для управления информацию. При этом основным фактором перехода от оценки качества и эффективности к их повышению является образование и постоянное совершенствование персонала. Дисциплинарные меры или меры наказания являются крайним и малоэффективным средством улучшения КМП.

Участие всех должностных лиц в осуществлении системы должно быть творческим, а не сводиться к механическому выполнению поставленных задач. При необходимости в ходе внедрения данной системы и ее адаптации могут быть внесены те или иные коррективы. Так, например, в стационарных учреждениях нужно использовать все возможные организационные формы работы: конференции, заседания советов, обсуждение планов и отчетов и др. Например, в крупных многопрофильных больницах могут проводиться следующие виды конференций:

- утренние врачебные конференции;

- еженедельные общие больничные конференции;

- еженедельные хирургические конференции с подробным разбором проведенных операций и обсуждением предоперационных концепций;

- еженедельные конференции терапевтов, либо других специалистов;

- научно-практические конференции;

- клинико-анатомические конференции;

- клинические разборы и т.д.

 

Эффективную (особенно в оперативном плане) роль выполняют совещания, например:

- еженедельные совещания администрации учреждения;

- еженедельные совещания заведующих отделениями;

- еженедельные совещания старших (главных) сестер, и др.

 

Определенная миссия в обеспечении качества медицинской помощи принадлежит в ЛПУ обходам и дежурствам.

Выделяют административные и клинические обходы отделений (главным врачом, заместителями, профессорами, доцентами, руководителями отделений). В ЛПУ организуются административные дежурства в вечерние часы, праздничные и выходные дни, дежурства руководителей отделений в вечерние часы, дежурства заместителей главного врача и главных специалистов в выходные и праздничные дни.

Клинико-экспертная комиссия (КЭК) может в своей структуре выделять:

- лечебно-контрольную подкомиссию;

-

В амбулаторно-поликлинических учреждениях применяются следующие показатели.

- Частота расхождений поликлинических и клинических диагнозов.

Это частота расхождений диагнозов, поставленных лечащими врачами и экспертами-специалистами. Изучается выборочно на основе разработки медицинских документов (врачами, заведующими отделений, заместителями главного врача по лечебной, клинико-экспертной работе, комиссиями). Для расчета показателя применяется экспертный, либо статистический метод. Для анализа качества диагностики разрабатываются документы-носители необходимой информации. Основополагающим моментом в оценке КМП является экспертиза законченных случаев пролеченных больных.

- Частота дефектов (отклонений)при проведении диагностики, лечения, реабилитации, профилактики. Устанавливается по данным экспертных заключений должностными лицами и комиссиями при внутреннем контроле качества. В отдельных случаях может рассчитываться показатель частоты врачебных ошибок на 100 рассмотренных экспертизой законченных случаев.

- Коэффициент интегральной оценки качества технологического процесса(лечебно-диагностического, профилактического). В процессе контроля за качеством медицинской помощи интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) проводится с учетом значимости составляющих ее компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании лечения. Экспертное заключение формируется с использованием специальных оценочных шкал (шкала набора диагностических мероприятий, шкала оценки диагноза, шкала набора лечебно-оздоровительных мероприятий, шкала оценки качества лечения, реабилитации, диспансеризации).

Во многих поликлиниках действует и система оценки КМП по модели конечных результатов,которая содержит показатели дефектов: случаи позднего выявления туберкулеза, онкологических заболеваний; смертность на дому лиц старше 70 лет, не наблюдавшихся врачами поликлиники; обоснованные жалобы; нарушения санитарно-противоэпидемического режима и т.д.

- Показатели объема и качества:среднее число посещений на одного жителя в год, коэффициент повторности госпитализаций, функция врачебной должности, структура законченных случаев по цели визита, структура посещений отдельных врачей по отделению в разрезе нозологии, уровень госпитализации по отдельным специальностям в дневные стационары, удельный вес госпитализированных в плановом порядке и по скорой помощи, динамика показателей здоровья обслуживаемого населения за несколько лет: заболеваемость и болезненность на 1000 населения, общая смертность и смертность на дому в районе обслуживания, уровень инвалидности.

Эти показатели рассчитываются на основе статистического метода.

- Уровень медицинской результативности или уровень качества лечения (УКЛ).Показатель рассчитывается как отношение случаев с достигнутым результатом к числу случаев, рассмотренных экспертизой (в процентах).

- Коэффициент объема медицинской деятельности (медицинских услуг) (в процентах) по отношению к плану, Показатель может быть рассчитан как по результатам медико-экономического анализа, так и по данным статистической отчетности.

- Доля лиц, не удовлетворенных качеством медицинского обслуживания.Показатель рассчитывается на основе данных социологических опросов или анкетирования.

Показатели качества медицинской помощи, наиболее часто применяемые в стационарных учреждениях:

- средняя длительность лечения (пребывания) больного в стационаре (рассчитывается по данным статистической информации);

- частота расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов (рассчитывается по данным статистической карты выбывшего из стационара);

- летальность: общая и послеоперационная (по статистическим данным);

- частота отклонений от медицинских технологий, частота врачебных ошибок:обследования, диагностики, лечебного этапа, реабилитации (по сравнению со стандартом или только на основании экспертных оценок);

- уровень качества лечения(отношение случаев с достигнутым результатом к числу случаев, подвергнутых экспертной оценке);

- частота осложнений после лечения (операции) - рассчитывается на основе статистической информации, либо экспертным путем;

- процент пациентов, не удовлетворенных качеством медицинской помощи - выявляется путем опроса или анкетирования;

- частота письменных зарегистрированных жалоб на 100 выбывших больных.

Кроме вышеперечисленных показателей, существует целый ряд показателей, называемых показателями «качества и организации стационарной помощи»: процент переводов из отделений, процент необоснованных поступлений в отделения и др.

В целом показатели объема и качества медицинской помощи, применяемые в лечебно-профилактических учреждениях, можно сгруппировать в следующие группы:

Показатели результативности лечебно-диагностического процесса:

> уровень лечения (КМП);

> частота осложнений, летальность, частота полного выздоровления, инвалидизация и т.д.;

> показатели отклонений в медицинских технологиях, врачебные ошибки;

> показатели удовлетворенности медицинской помощью.

По уровню применения - для оценки качества медицинской помощи, оказываемой:

> врачом;

> отделением (подразделением);

> лечебно-профилактическим учреждением;

> на региональном, территориальном уровне.

Показатели оценки, применяемые в зависимости от поставленных целей и задач:

> для материального, морального (комплексного) стимулирования медработников;

> для разработки стратегии непрерывного тотального улучшения качества медицинской помощи в учреждении, регионе;

> для организации и планирования видов контроля;

> для разработки конкретных мероприятий по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой врачами (отделениями, учреждениями).

В настоящее время контроль качества медицинской помощи проводится в соответствии с Приказом № 363/77 МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.962. «0 совершенствовании конт­роля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».[26].
Сайт МЗ и СР РФ

Ведомственный контроль качества­ медицинской помощи.

Целью осуществления ведомственного контроля является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества. Объектом конт­роля является комплекс профилактических, лечебно-диагнос­тических, реабилитационных мероприятий, проводимых по оп­ределенным технологиям с целью достижения конкретных ре­зультатов. Порядок проведения ведомственной экспертизы:

1 ступень экспертизы - заведующий отделением - экс­пертная оценка не менее 50% законченных случаев в месяц;

2 ступень - зам. главного врача по лечебной работе, зам. главного врача по клинико-экспертной работе - 30-50 закон­ченных случаев в квартал;

3 ступень экспертизы - КЭК - объем определяется конкрет­но ЛПУ или вышестоящими органами управления здравоохранения. Обязательной экспертизе подлежат: жалоба, заявление застрахованного, летальный исход, случаи с расхождением диагнозов, внутрибольничные инфекции и осложнения, возникшие при лечении, первичный выход на инвалидность лиц трудоспособно­, повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года, случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности).[33]

Все прочие случаи оказания медицинской помощи подвер­гаются экспертной оценке методом случайной выборки.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному боль­ному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и ле­чебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней с пос­ледующим определением интегрированного показателя «Уровень качества».

Проблемы управления качеством медицинской помощи, требующие в перспективе своего решения:

1. Недостаточные взаимопонимание и различия в представлении о качестве медицинской помощи производителей и потребителей медицинской помощи.

2. Недостаточное правовое регулирование вопросов качества. Отсутствие подзаконных актов и механизмов реализации.

3. Перекос управленческого цикла в сторону усиления видов и объемов контроля.

4. Крайне малоэффективно стимулирует достижение качества «аккредитация».

5. Нет комплексной оценки качества медицинской помощи. Трудно сопоставить данные оценок различных медицинских учреждений.

6. Недостаточно эффективен внутренний контроль КМП из-за проблем организации: перегруженность заведующих отделениями и заместителей главного врача по КЭР, проблемы качества экспертиз на начальных ступенях контроля.

7. Недостаточно эффективен внешний (вневедомственный) контроль качества.

8. Не разработана четкая система взаимодействия и взаимосвязи между структурами, осуществляющими внешний и внутренний контроль качества (правовые, организационно-методические, экономические и психологические аспекты).

9. Отсутствуют или слабо используются в учреждении экономические и моральные стимулы для достижения качества.

10. Нет четкой и непрерывной системы повышения профессионализма во всех сферах деятельности у экспертов КМП.

11. Отсутствует современная концепция развития клинико-экспертной деятельности и др.