VIII. Санитарно-противоэпидемический режим и уборка помещений стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов и зуботехнических лабораторий
8.1. Использованные стоматологическое оборудование и инструментарий должны подвергаться предстерилизационной очистке с целью удаления с них белковых, жировых, механических загрязнений, а также лекарственных препаратов.
8.2. Наиболее целесообразно и рационально предстерилизационную очистку и стерилизацию стоматологического инструментария и изделий проводить в централизованных стерилизационных отделениях (ЦСО), которые оборудуются при данном лечебном учреждении для удовлетворения собственных потребностей или обслуживания нескольких лечебных учреждении.
8.3. Предстерилизационная очистка и стерилизация стоматологических инструментов производится в соответствии с требованиями «Инструкции по очистке (мойке) и стерилизации стоматологических инструментов» № 1609-77 от 11 марта 1977 г. и требованиями ОСТ 42-2-2-77 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».
8.3.1. Предстерилизационную обработку стоматологического инструментария осуществляют ручным способом или механизированным с помощью специального оборудования с применением моющих растворов.
8.3.2. Предстерилизационную обработку ручным способом проводят в следующей последовательности:
- каждый инструмент предварительно ополаскивают проточной водой в отдельной моечной ванне в течение 30 сек.;
- полностью погружают инструменты на 15 минут в бачок с горячим (с температурой +50 °С) моющим раствором, состоящим из комплекса 0,5 % раствора перекиси водорода с 0,5 % раствором одного из моющих средств: «Астра», «Лотос», «Новость», «Айна». При применении моющего средства «Биолот» время обработки составляет 3 минуты;
- моют инструменты в этом же растворе ершами или ватномарлевыми тампонами в течение 30 сек.;
- ополаскивают проточной водопроводной водой из расчета 200 мл воды на каждое изделие и затем дистиллированной водой в течение 30 сек., в случае использования моющих средств «Лотос» или «Астра» время ополаскивания должно быть равно 1,0 минуте;
- сушат в суховоздушном стерилизаторе горячим воздухом при температуре 80 - 85 °С до полного исчезновения влаги.
8.3.3. Механизированная предстерилизационная очистка должна производиться с помощью аппаратов и оборудования струйным методом, ультразвуком или ершеванием также с применением моющих средств. Методика проведения механизированной очистки должна соответствовать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к оборудованию.
8.3.4. Моющий раствор после обработки инструментария, загрязненного кровью, немедленно выливается и заменяется свежим.
8.3.5. Стоматологический инструментарий, использованный при гнойных операциях и при лечении инфекционных больных перед предстерилизованной очисткой подлежит обязательному обеззараживанию в комплексе 3 % перекиси водорода с моющими средствами «Астра», «Лотос», «Айна» или «Новость» при температуре 50 °С в течение 30 минут или «тройным раствором» в течение 45 минут, после чего выполняются вышеописанные этапы предстерилизационной обработки.
8.4. Контроль качества предстерилизационной обработки стоматологического инструмента и изделий необходимо проводить методами, рекомендуемыми «Методическими указаниями по предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения» № 28-6/13 от 8.06.82 г.
8.4.1. Контролю подвергают 1 процент (но не менее 3 - 5 изделий одного наименования) одновременно обработанного инструментария.
8.4.2. Качество предстерилизационной обработки инструментов проверяют путем постановки бензидиновой, амидопириновой или ортотолидиновой проб и определения остаточных количеств щелочных компонентов моющего препарата при помощи постановки пробы с фенолфталеином.
8.4.3. Инструменты или изделия, давшие положительные пробы на кровь, обрабатывают повторно, а содержащие остаточные количества моющих средств - повторно промывают проточной водой.
8.6. Контроль стерильности стоматологических инструментов проводят бактериологические лаборатории СЭС 2 раза в год или бактериологические лаборатории лечебных учреждений 1 раз в месяц
8.7. Контролю на стерильность подлежит не менее 1 % от общего количества простерилизованного инструментария, но не менее 3 - 5 единиц одного наименования. Отбор проб осуществляется путем:
- непосредственного погружения мелких инструментов в стерильную питательную среду;
- взятия смывов с крупных инструментов стерильными марлевыми салфетками 5 * 5 см, увлажненных стерильным физиологическим раствором, которые затем засевают на питательные среды (бульон Сабуро или тиогликолевую среду).
Инструменты считаются стерильными при отсутствии роста вегетативных и спорообразующих форм микроорганизмов.
8.10. При работе в кабинетах терапевтической стоматологии с амальгамой, 1 раз в месяц требуется проведение особой уборки, заключающейся в обработке всего помещения, мебели и оборудования, особенно на рабочих места; местах врачей у кресла и около вытяжного шкафа, подкисленным раствором перманганата калия путем пульверизации или протирания тряпкой, смоченной в этом растворе. Через час все протирается насухо, использованный материал удаляется в мусоросборник на территории учреждения. Весь инвентарь для этой уборки должен быть отдельным, не использоваться в других помещениях и храниться в нижнем отделении вытяжного шкафа.
8.12. Спуск в канализацию воды, содержащей ртуть, без специальных сифонов запрещается. Очистка сифонов от ртути должна производиться один раз в 3 - 4 месяца.
8.13. Уборку стоматологических кабинетов и помещений зуботехнической лаборатории проводят влажным способом не реже 2 раз в день с использованием дезинфектантов.
8.14. Генеральная уборка кабинетов хирургической стоматологии проводится один раз в неделю с применением дезинфектантов (комплекс 6 % перекиси водорода и 0,5 % моющего средства). После дезинфекции помещения облучают бактерицидными лампами.
Генеральную уборку остальных стоматологических кабинетов проводят одни раз в месяц.
Внутрибольничные инфекции в практике врача стоматолога
Несмотря на достижения в здравоохранении проблема внутрибольничных инфекций остается одной из острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость. Ущерб, связанный с внутрибольничными инфекциями, складывается из удлинения времени пребывания больных в стационаре, роста летальности, а также сугубо материальных потерь. Однако существует еще и социальный ущерб, не подающийся стоимостной оценке (отрыв больного от семьи, трудовой деятельности, инвалидизация, летальные исходы и пр.). В США экономический ущерб, связанный с внутрибольничными инфекциями, оценивается в 4,5-5 млрд. долларов ежегодно.
Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, больничная, госпитальная) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы (Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979 г.).
В этом определении подчеркнуто, что объединяет эту группу конкретное место и условия заражения, в также отмечается собирательный характер термине «внутрибольничные инфекции», объединяющий разные нозологические формы.
Одним из самых массовых видов медицинской помощи населению является стоматологическая. К стоматологу могут попасть на прием больные острыми и хроническими формами гнойно-септических и вирусных заболеваний. Пациенты могут не знать или скрывать информацию о наличии у них заболеваний и быть источником внутрибольничных инфекций среди посетителей и персонала стоматологических кабинетов. Поэтому всех пациентов необходимо рассматривать как потенциально инфицированных, в том числе и ВИЧ- инфекцией.
Этиологическая природа ВБИ определяется широким кругом микроорганизмов (более 300), которые включают в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору, граница между которыми часто достаточно размыта.
Основными, имеющими наибольшее значение, возбудителями ВБИ являются:
q грамположительная кокковая флора: род Стафилококки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк), род Стрептококки (пиогенный стрептококк, стрептококк пневмонии, энтерококк);
q грамотрицательные палочки: семейство энтеробактерий, включающее 32 рода, и так называемые неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), самым известным из которых является синегнойная палочка (Ps. aeruginosa);
q условно-патогенные и патогенные грибы: род дрожжеподобных грибов кандида (Candida albicans), плесневые грибы (аспергиллы, пенициллы), возбудители глубоких микозов (гистоплазмы, бластомицеты, кокцидиомицеты);
q вирусы: возбудители простого герпеса и ветряной оспы (герпвирусы), аденовирусной инфекции (аденовирусы), гриппа (ортомиксовирусы), парагриппа, паротита, RS-инфекции (парамиксовирусы), энтеровирусы, риновирусы, реовирусы, ротавирусы, возбудители вирусных гепатитов.
В настоящее время наиболее актуальными являются такие этиологические агенты ВБИ как стафилококки, грамотрицательные условно-патогенные бактерии и респираторные вирусы. Для каждого лечебного учреждения характерен свой спектр ведущих возбудителей ВБИ, который в течение времени может изменяться. Например, в:
1. в крупных хирургических центрах ведущими возбудителями постоперационных ВБИ были золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии;
2. в ожоговых стационарах – ведущая роль синегнойной палочки и золотистого стафилококка;
3. в детских стационарах большое значение имеет занос и распространение детских капельных инфекций – ветряной оспы, краснухи, кори, эпидемического паротита.
4. в отделениях новорожденных, для иммунодефицитных, гематологических больных и ВИЧ-инфицированных пациентов особую опасность представляют вирусы герпеса, цитомегаловирусы, грибы рода кандида и пневмоцисты.
Для лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля риск ВБИ особенно высок, поскольку в полости рта даже здорового человека содержится в большом количестве разнообразная микробная флора, включая в себя бактерий, актиномицетов, грибов, простейших, спирохет, вирусов. Уровень микробной обсемененности полости рта зависит от характера пищи, от слюнотечения, гигиенического содержания полости рта, наличия соматических заболеваний и особенно заболеваний в полости рта. Ежедневно врачу-стоматологу приходится лечить пациентов с острыми воспалительными процессами в зубах, пародонте, слизистой оболочке. Воспалительные процессы обуславливают присутствие высокопатогенных возбудителей.
В стоматологии весьма актуальна проблема гнойной инфекции. В последние годы наблюдается:- резкое увеличение числа больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями;- остеомиелиты челюстей стали приобретать длительное и рецидивирующее течение.- отмечается учащение тяжелых форм одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний с распространением процесса на несколько анатомических областей, обширной деструкцией костной ткани и развитием таких осложнений как сепсис, медиастенит, септический шок, которые являются одной из основных причин инвалидности и смертности от стоматологических заболеваний и осложнений.Количество пациентов с острой одонтогенной инфекцией увеличивается, что вызвано следующими причинами:
- значительным изменением микрофлоры, вызывающей воспалительные заболевания, в том числе ротовой;- снижением эффективности антисептиков и антибиотиков широкого спектра действия;- заметным увеличением числа больных пожилого и преклонного возраста, имеющих различные заболевания и сниженную резистентность;- несовершенством методов лечения осложненных форм кариеса, в результате чего открытые (дренируемые) очаги одонтогенной инфекции превращаются закрытые (недренируемые).Имеются пациенты (больные туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфецированные) которые скрывают свою болезнь или не знают о ней. Возникают проблемы, связанные со сложностью обработки стоматологического инструментария, загрязненного кровью и обсемененного микроорганизмами из-за его сложной конфигурации, наличия ретенционных пунктов и замковых креплений. Это обуславливает трудность выбора рационального способа дезинфекции и стерилизации таких инструментов.В условиях стоматологического приема, когда непрерывно идет большой поток больных, ВБИ имеют два аспекта: - риск перекрестного инфицирования пациентов, передача возбудителя от персонала пациенту; - риск профессионального заражения медицинских работников, оказывающих стоматологическую помощь, возможна передача возбудителей и среди персонала.Все ВБИ можно разделить на две группы:- “традиционные” инфекционные заболевания, вызванные патогенными возбудителями;- гнойно-септические инфекции, вызванные условно-патогенными возбудителями (ГСИ).“Традиционные” инфекции возникают, как правило, в результате заноса возбудителей в лечебное учреждение бактерионосителями или лицами, находившимися в инкубационном периоде (до 15% всех ВБИ). При этом наиболее серьезную проблему для стоматологических учреждений представляют пациенты с гепатитами В, С, D, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, дифтерией и т.д.В официальных материалах ВОЗ (1988, 1994 г.г.) гепатит В отнесен к профессиональным заболеваниям медицинских работников, в первую очередь лиц, контактирующих с кровью и ее продуктами, тканями и биологическими жидкостями больных. По данным Региональной Европейской Службы ВОЗ (1994 г.) в Западной Европе ежегодно инфицируются вирусом гепатита В 18000 работников здравоохранения. Руки медицинских работников, а иногда и лицо, могут быть контаминированы кровью и др. биологическими жидкостями, содержащими вирус гепатита В. Заражение, как правило, происходит при попадании возбудителя в кровь при уколах, порезах, микротравмах, а также при загрязнении неповрежденных слизистых оболочек. В большинстве случаев происходит передача возбудителя от одного больного другому, от больного - работнику здравоохранения и значительно реже от медицинского работника больному. Сообщения о передаче вируса гепатита В больным от медицинского персонала касаются главным образом врачей-хирургов, гинекологов, стоматологов (D.F. Hu et al., 1991; J. Breuer, D.J. Jeffries, 1992). Данные немецкой статистики профессиональных болезней свидетельствуют о значительном росте заболеваемости гепатитом В медицинских работников, 42% из них - стоматологи.
Раневые гнойно-септические инфекции, вызываются условно-патогенными микроорганизмами (85% от всех ВБИ).Верхние дыхательные пути, включающие нос, полость рта, носо- и ротоглотку, колонизированы широким спектром грамположительной и грамотрицательной флоры, лишёнными клеточной стенки аэробами, а также анаэробными микроорганизмами. Состав микрофлоры полости рта является динамичным и изменяется в зависимости от возраста, гормонального фона, диеты, общего состояния здоровья индивидуума. Всего из парадонтальных карманов может быть выделено до 300 различных видов микроорганизмов, причём, до 100 видов может быть получено из одного участка. Условно-патогенные аэробные микроорганизмы, обитающие в полости рта человека (стрептококки, коринебактерии, нейссерии, пневмококки, протей, сарцины, золотистый и эпидермальный стафилакокк.) На долю зеленящих стрептококков приходится около 35%. Условно патогенные микроорганизмы постоянно присутствуют на коже и слизистых оболочках и не вызывают заболеваний у здорового человека. Болезнетворными они становятся при определенных условиях: ослабление защитных сил организма из-за перенесенной операции, основного или сопутствующих заболеваний, неадекватной антибиотикотерапии и т.д. Внутрибольничные инфекции вызываются, как правило, госпитальными штаммами с высокой вирулентностью, обладающими устойчивостью к лекарственным препаратам, дезинфицирующим средствам и отличающиеся способностью к быстрой колонизации.Инфекционные болезни, передача которых возможна при оказании стоматологической помощи
| № пп | Заболевание | Возбудитель | Среда, где находится возбудитель |
| 1. | ВИЧ-инфекция | Вирус | К |
| 2. | ОРВИ | Вирусы | С,А |
| 3. | Гепатит А | Вирус | К,С,А |
| 4. | Гепатит В | Вирус | К,С |
| 5. | Гепатит С | Вирус | К |
| 6. | Герпетический коньюнктивит | Вирус | К,С,А |
| 7. | Простой герпес | Вирус | К,С |
| 8. | Инфекционный мононуклеоз | Вирус | К,С,А |
| 9. | Грипп | Вирусы | С,А |
| 10. | Б-нь Крейнцфельда-Якоба | Прионы | К |
| 11. | Синдром Герстманна-Штрауслера-Шейнкера | Прионы | К |
| 12. | Фатальная семейная инсомния | Прионы | К |
| 13. | Болезнь Альперса | Прионы | К |
| 14. | Болезнь легионеров | Бактерии | А |
| 15. | Б-нь Марбурга и Эбола | Вирус | К |
| 16. | Ветряная оспа | Вирус | К,С,А |
| 17. | Корь | Вирус | А |
| 18. | Краснуха | Вирус | А |
| 19. | Эпидемический паротит | Вирус | С,А |
| 20. | Дифтерия | Бактерии | А |
| 21. | Пневмонии | Бактерии, вирусы | А,С |
| 22. | Стафилококковые инфекции | Бактерии | К,С,А |
| 23. | Стрептококковые инфекции | Бактерии | К,С,А |
| 24. | Менингококковая инфекция | Бактерии | А |
| 25. | Сифилис | Бактерии | К,С |
| 26. | Столбняк | Бактерии | К |
| 27. | Туберкулез | Бактерии | С,А |
| 28. | Кандидоз | Грибы | С |
Примечание: К – кровь, С – слюна, А - аэрозоль
Проблему распространения инфекций в стоматологии нельзя рассматривать в отрыве от общей эпидемиологической ситуации в стране. Наблюдающийся в мире рост заболеваемости гепатитом В, С, ВИЧ-инфекцией, тяжелые формы гриппа (птичьего, свиного) и т.д. среди населения, повышает риск внутриамбулаторного и внутрибольничного инфицирования пациентов и профессионального заражения медработников. Поэтому в стоматологических учреждениях особое значение имеет профилактика внутрибольничных инфекций (ВБИ) на всех этапах оказания медицинской помощи. Особенности работы персонала стоматологических кабинетов и клиник значительно повышает для них риск внутрибольничных инфекций. Только в последнем десятилетии стоматологи все больше осознают необходимость проведения в полном объеме превентивных мер, позволяющих избежать передачи инфекции от пациентов к персоналу и предупреждения заражения пациентов.Комплексный подход к проблеме внутрибольничных инфекций в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, включает клинический, иммунологический, эпидемиологический, микробиологический и гигиенический аспекты и позволяет своевременно выявить факторы риска и проводить адекватные профилактические и противоэпидемические мероприятия.Появление антибиотико-резистентных микроорганизмов, а так же микроорганизмов, устойчивых к воздействию дезинфектантов, усугубляет проблему борьбы с внутрибольничными инфекциями в стоматологии и диктует необходимость разработки и внедрения новых эффективных методов дезинфекции и стерилизации.Источником инфекционного заболевания может быть человек (больной или носитель) и животное (больное или носитель). В стоматологической практике преимущественное значение имеют антропонозные заболевания. Различают эндогенное и экзогенное инфицирование. При эндогенном инфицировании происходит активизация эндогенной флоры полости рта и носоглотки самого пациента.Стоматологические вмешательства могут способствовать внедрению микробной флоры в глубоко лежащие ткани и, следовательно, приводить к распространению инфекционного процесса, особенно у пациентов с пониженной иммунологической реактивностью.При экзогенном инфицировании источником инфекции являются пациенты отделения/кабинета (инфицированные патогенными и условно-патогенными микроорганизмами) и медицинский персонал (больные и носители).Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога связано, прежде всего, с повсеместным распространением патологии зубов, которой страдает практически все население страны. Большой риск представляют пациенты – больные острым и хроническим гепатитом В и С. Необходимо отметить, что профессия стоматолога связана с хирургической деятельностью, во время которой высок риск профессионального заражения.Инфекционные болезни всегда представляли опасность для стоматологов, которые имеют постоянные контакт с кровью и слюной пациентов. Врачу стоматологу ежедневно приходится консультировать и лечить пациентов с воспалительными процессами – пародонта или слизистой оболочки, обусловленные в большинстве случаев высоковирулентными возбудителями.Важно помнить, что чаще всего стоматологические пациенты как источник инфекции пассивны, то есть не чихают, не кашляют, и, следовательно, не выделяют активно микробы в окружающую среду. Передача инфекции от них происходит именно при врачебном вмешательстве по эпидемиологической цепочке.Пути и факторы передачи ВБИ.В стоматологической практике механизмы передачи возбудителей ВБИ стоматологической практике различны. Основное значение имеют естественный и артифациальный (искусственно созданный с участием человека). Естественный механизм наиболее часто включает передачу возбудителя фекально-оральным путем, воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Артифациальный механизм включает заражение при выполнении стоматологических процедур, инъекций, хирургических вмешательствах и других инвазионных манипуляциях.Один из основных путей - контактная передача, которая может быть следствием прямого и непрямого контакта.В стоматологических кабинетах поликлиник и отделениях челюстно-лицевой хирургии контактный путь передачи инфекции происходит через руки медицинского работника и инструменты, которыми он работает, особенно при манипуляциях в полости рта. Факторами передачи ВБИ могут явиться все окружающие предметы и поверхности (переключатели света, собственно ручки лампы при настройке освещения, поверхности бормашины и т.д.). Уровень защиты и обработки в смотровом кабинете и перевязочной должен приближаться к уровню стерильности в хирургической операционной.Воздушно-капельный путь распространения инфекции обусловлен работой бормашин, особенно при инвазивных операциях в полости рта. Микроорганизмы из полости рта при этом распыляются в виде аэрозоля и попадают на кожу лица и рук, слизистую оболочку носоглотки и глаз врача, а также распространяться на предметы и поверхности стоматологического кабинета в виде аэрозоля.Воздух стоматологического кабинета содержит большое количество микроорганизмов. Аэрозоль, возникающий при препарировании зубов, быстро распространяется в закрытом объеме помещения, что приводит к значительному микробному загрязнению. Проведенные микробиологические исследования показали, что микробная обсемененность воздуха в стоматологическом кабинете в процессе работы возрастает во много раз. Наибольшее загрязняющее влияние оказывают турбины с воздушным охлаждением, меньшее – с водяным и обычные бормашины. Инфицированный аэрозоль приводит к загрязнению обстановки, инвентаря, одежды персонала, отложению контамированной пыли. Источниками пыли в стоматологических кабинетах является личная и специальная одежда больных и персонала. Значительное загрязнение воздуха происходит во время прихода больных и персонала, их передвижения, снимания одежды, переодеванием.Наибольший уровень микробной обсемененности отмечается в кабинетах терапевтической и ортопедической стоматологии, меньший - в хирургических. Это объясняется тем, что в хирургических кабинетах противоэпидемический режим был всегда достаточно строгим, в работе стоматологов хирургов практически не используются скоростные бормашины. Патогенных и условно-патогенных микроорганизмов с множественной антибиотикоустойчивостью больше обнаруживается в кабинетах хирургической стоматологии, так как там лечат больных с гнойно-воспалительными процессами. Меньше контаминирован воздух ортопедических кабинетов, поскольку у ортопедов продолжают лечение пациенты санированные терапевтами и хирургами. Во время работы турбины стоматолог и его ассистенты постоянно подвергаются действию образующихся аэрозолей, высоко контаминированных микроорганизмами из полости рта больного. Чтобы не допускать распространения насыщенных микробами аэрозолей, в современном оборудовании лечебного кабинета необходимы отсосы, которые улавливают аэрозоли с микробами на месте их образования. Однако эффективность их работы значительно снижается при отсутствии или несовершенстве фильтров, вследствие чего отработанный загрязненный воздух приводит к значительной контаминации всех предметов и аппаратуры в кабинете микрофлорой полости рта пациентов.Наибольший уровень общей микробной контаминации отмечается в кабинетах терапевтической и ортопедической стоматологии, а наименьший — в хирургической стоматологии. Это объясняется тем, что в последних, противоэпидемический режим был всегда достаточно строгим и в работе хирургов-стоматологов практически не используются скоростные бормашины и турбины. Факторами передачи инфекции в стоматологии являются необеззараженные предметы – полотенца общего пользования, плевательницы, раковины и ручки кранов для мытья рук, лотки для инструментов; - лечебная и вспомогательная аппаратура, например, амальгамосмесители, ортопедическая наковальня и ортопедический молоточек, коробки для хранения протезов, средства полировки, рентгеновский аппарат (в частности зажимы для рентгеновской пленки) любое дополнительное оборудование, используемое во время лечения, например, ультразвуковое устройство для удаления зубного камня или лампа для светоотверждаемых материалов, ручки и рычаги регулировки осветительных ламп и, не в последнюю очередь, телефонный аппарат. Передача инфекции от пациента к пациенту происходит при врачебном вмешательстве по эпидемиологической цепочке:
Руки медицинского персонала, загрязненные содержимым полости рта пациентов, являются важнейшим фактором передачи перекрестных инфекций в стоматологии. К украшениям и часам на руках, потрескавшемуся лаку на ногтях во время работы следует относиться критически не только с точки зрения техники безопасности, но и потому, что они не позволяют проводить тщательную мытье и антисептику рук во время работы.Предметы, окружающие пациентов в стоматологическом кабинете, принято делить на три группы: 1. Критические предметы: (перед началом работы с пациентом должны быть стерильными). К ним относятся инструменты, поверхности которых обычно проникают в поврежденную кожу или слизистую, в пульпу (иглы, скальпели, зонды, боры и эндодонтические инструменты) или предметы, поверхности которых граничат со стерильным инструментарием (лотки для инструментов и др.). 2. Полукритические предметы: (после каждого пациента подвергаются стерилизации или дезинфекции высокого уровня). К ним относятся предметы, поверхности которых при обычном ходе лечения не проникают в слизистую оболочку полости рта: зубоврачебные зеркала, наконечники к бормашинам, отсасывающие устройства и т.д. 3. Некритические предметы: (подвергаются дезинфекции низкого уровня). К ним относятся предметы, поверхности которых вообще не контактируют со слизистой оболочкой пациента. Это поверхности зубоврачебного кресла, ручки и арматура стоматологических осветителей, кнопки управления лечебно-диагностической аппаратуры, медицинские шкафы, двери, пол, стены и т.п. Помещение стоматологического кабинета делится на три гигиенических зоны: Зона лечения: это зона самого высокого уровня гигиены, в которой находятся стерильный лоток со стерильными инструментами и стерильными салфетками и ватными валиками, руки и перчатки стоматолога. Стерильные инструменты, которые в данный момент не используются, должны быть надежно закрыты и находиться вне зоны лечения, позади пациента во избежание нечаянного загрязнения. Все поверхности в зоне лечения (например, столик, на котором устанавливается лоток с инструментами), следует дезинфицировать перед началом рабочего дня и после каждого пациента, даже если не видно явных следов загрязнения. Граница лечебной зоны (или зона разбрызгивания): здесь находятся только полукритические и некритические предметы стоматологического кабинета. К ним относятся стоматологические наконечники, воздушные пистолеты, рентгеновские установки, операционные светильники, отсасывающие наконечники и шланги, плевательница, кнопки управления креслом и аппаратуры, краны раковины, кроме того — материалы и контейнеры, доставаемые из шкафов, во время лечения пациента.Нагрудник для пациента собирает значительное количество брызг, которые в противном случае попали бы на кресло и на подголовник кресла, окружающие предметы. Необходимо использовать или одноразовые нагрудники, или дезинфицировать их после каждого использования. Остальная часть помещения: в ней находятся только некритические предметы. Их обработка проводится в ходе текущей и генеральной уборки помещения.Загрязнение в этой зоне можно существенно снизить с помощью хорошей вентиляции кабинета, уменьшающей количество аэрозолей в воздухе.Во время приема пациента такие некритические предметы, как амбулаторная карта, канцелярская ручка, должны находиться позади пациента во избежание их загрязнения. Записи делают только чистыми руками после окончания лечения.Наборы стерильных боров, дрильборов, прикорневых игл, пульпоэкстракторов, каналонаполнителей, шлифовальных дисков хранятся в стерильных чашках Петри в закрытом виде. Достают их из чашек стерильным пинцетом. Нельзя хранить на рабочем столике врача большой запас ватных валиков, инструментов в открытых емкостях. Емкости и крышки к ним, а также пинцеты для забора стерильного материала стерилизуются каждую смену. После работы с пациентом неиспользованный стерильный материал и инструментарий не возвращаются в общую стерильную емкость и на стерильный стол, а отправляются на повторную стерилизацию.Использованный инструментарий, отходы перевязочного материла собираются в промаркированные емкости для их обеззараживания и дальнейшей обработки.В течение смены проводится текущая дезинфекция оборудования и аппаратуры.Факторы риска возникновения гнойно-септических инфекций (ГСИ) при оказании стоматологической помощи.Для развития ГСИ у стоматологических больных необходимо наличие резервуара или источник микроорганизмов, определенный механизм передачи и восприимчивый организм.Риск возникновения гнойной инфекции у стоматологических пациентов связан с рядом факторов как эндогенного характера, так и экзогенного. К эндогенным факторам риска относятся: - пожилой возраст больных и сопутствующие хронические заболевания. Хронические заболевания, как правило, понижают общую резистентность организма и повышают риск осложнений. Особое внимание обращают на такие заболевания, как сахарный диабет, а также хронические воспалительные процессы любой локализации, сердечно сосудистую патологию, ожирение и др.; - неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта: глубокий кариес, пародонтоз и другие заболевания полости рта; - длительное использование некоторых лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние иммунной системы (кортикостероиды, антибактериальные препараты широкого спектра действия, цитостатики и др.).Увеличение числа ГСИ по мере увеличения возраста больных может быть связано с естественным механизмом ослабления защитных сил организма. В настоящее время процент пациентов пожилого возраста возрастает, следовательно, проблема внутрибольничных инфекций становится все более актуальной.В случае возникновения гнойно-септического осложнения у стоматологических больных необходимо провести эпидемиологическое обследование и выявить факторы риска данного осложнения, а так же проводить противоэпидемические мероприятия. Они включают своевременное выявление и изоляцию больных с ГСИ, учет всех форм, в том числе не тяжелых для дальнейшего предотвращения распространения инфекции. Меры профилактики ВБИ в стоматологической практике. Для профилактики перекрестных инфекций в стоматологии необходимо:♦ выполнение и соблюдение санитарно-технических и санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к стоматологическим кабинетам;♦ соблюдение противоэпидемического и дезинфекционно- стерилизационного режимов в стоматологическом кабинете, независимо от его специализации;♦ строгое соблюдение правил допуска к работе медицинского персонала (отстраняются от работы медработники с проявлениями мокнущего дерматита, с пиогенными или экземными поражениями кожи на руках, особенно до локтей).♦ Строгое соблюдение правил личной гигиены и высокая санитарная культура медицинского персонала.Меры защиты персонала.В связи с высокой вероятностью заражения сотрудников стоматологических учреждений, в целях охраны труда и предупреждения инфицирования персонала стоматологических поликлиник, отделении и кабинетов, их сотрудниками должны соблюдаться определенные требования, предусмотренные правилами техники безопасности. К универсальным мерам безопасности медицинского персонала от инфекции относятся 7 правил безопасности для защиты кожи и слизистых оболочек при контакте с кровью или жидкими выделениями организма любого пациента: 1. Мыть руки до и после любого контакта с пациентом. 2. Рассматривать кровь и жидкие выделения всех пациентов как потенциально инфицированные и работать с ними только в перчатках. 3. Сразу после применения помещать использованные шприцы и катетеры в специальный контейнер для утилизации острых предметов, никогда не снимать со шприцов иглодержатели с иглами и не производить никаких манипуляций с использованными иглами! 4. Пользоваться средствами защиты глаз и масками для предотвращения возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта в лицо (во время хирургических операций, манипуляций, катетеризации и лечебных процедур в полости рта). 5. Использовать специальную влагонепроницаемую одежду для защиты тела от возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта. 6. Рассматривать все белье, запачканное кровью или жидким отделяемым полости рта, как потенциально инфицированное. 7. Рассматривать все образцы лабораторных анализов как потенциально инфицированные. Барьерные меры предосторожности:♦ мытье и антисептика рук персонала до и после приема каждого пациента;♦ использование барьерных средств индивидуальной защиты (перчатки, спецодежда, сменная обувь, маски и защитные очки; маски и перчатки нужно менять после каждого пациента).♦ использование индивидуальных стоматологических наборов (повторное использование набора или отдельных инструментов из него запрещается);♦ адекватная очистка и дезинфекция предметов и оборудования, используемых для нескольких больных;♦ своевременная смена фильтров при использовании отсосов, улавливающих аэрозоли с микробами на месте их образования (при отсутствии или несовершенстве фильтров отработанный загрязненный воздух приводит к значительной контаминации всех предметов и аппаратуры в кабинете микрофлорой полости рта пациентов).Для профилактики профессиональных заражений в стоматологических учреждениях необходима:♦ плановая вакцинация и ревакцинация медицинского персонала против дифтерии и вирусного гепатита В;♦ экстренная вакцинация против вирусного гепатита В в случаях возникновения повреждения кожи, связанного с риском инфицирования.♦ профилактика ВИЧ-инфекции при риске возникновения парентерального инфицирования стоматологических работников.Утилизация опасных медицинских отходов.Большую роль в профилактике ВБИ играет переработка и утилизация медицинских отходов.Требования к переработке опасных медицинских отходов, включают два основных положения:1) невозможность повторного использования медицинских материалов;2) необходима их надежная дезинфекция, которая включает в себя требование биологической безопасности материала после его переработки или уничтожения. Обычно это достигается тщательной стерилизацией, которая определяется как полное уничтожение или инактивация всей флоры, остающейся на использованных инструментах, предметах, имуществе и т.д. Уничтожению подлежат медицинские отходы, т.е. все виды расходных материалов, накапливающиеся в процессе работы медицинских учреждений, при помощи физических, химических или термических методов обработки. Резкое увеличение объема и эпидемиологической опасности отходов в медицинских учреждениях, за счет внедрения новых подходов к оказанию медицинской помощи, в том числе применения готовых лекарственных форм и предметов разового использования требует совершенствования системы уничтожения отходов на месте. Существующее состояние данной проблемы ведет к целому ряду грубых нарушений требований противоэпидемического режима. Нарушением является отсутствие одноразовой тары (пакеты, баки) для упаковки медицинских отходов, а так же отсутствие простой и надежной технологии ее герметизации. Зачастую отсутствуют специально отведенные помещения (площадки) и емкости (контейнеры) для временного хранения отходов. Не организована безопасная транспортная цепь, исключающая контаминацию инфицированными медицинскими отходами персонала и пациентов. Отходы, образующиеся в ЛПУ, имеют различную степень эпидемиологической и экологической опасности. Для возникновения ВБИ имеют значение отходы 4 группы (Г) – медицинские отходы опасные в эпидемиологическом отношении. К этой группе относятся использованный перевязочный материал, одноразовое операционное белье, одноразовые шприцы, иглы, мелкий стоматологический инструментарий. Эти отходы образуются в стоматологических кабинетах, процедурных, перевязочных и операционных. Все отходы, образующиеся в этих подразделениях после дезинфекции должны собираться в одноразовую твердую или мягкую упаковку. После заполнения емкости на ¾, из неё удаляется воздух, осуществляется герметизация. Сбор острого инструментария (иглы, мелкий стоматологический инструментарий), прошедшего дезинфекцию, осуществляется отдельно от других видов отходов в одноразовую твердую упаковку. Открытое хранение и контакт медперсонала с отходами группы Г не допустимы. Обезвреживают отходы группы Г централизованным или децентрализованным способом.В настоящее время различают следующие методы утилизации отходов:- механическая обработка (обработка давлением и измельчение);- термическая обработка. Наиболее часто применяются автоклавы;- сжигание;- микроволновая обработка;- электротермическая обработка (низкочастотным излучением);- обработка при помощи инфракрасного излучения;- химическая обработка или дезинфекция.Дезинфекция и стерилизация.Большое значение в стоматологической практике играет качество дезинфекции и стерилизации. Различия в дезинфекции и стерилизации заключается в том, что при дезинфекции достигается уничтожение или удаление с объектов патогенных организмов, а при стерилизации достигается уничтожение всех микроорганизмов как в вегетативной, так и споровой форме. В практической деятельности эти понятия часто не различают и дезинфекцией называют весь комплекс мер по обеззараживанию предметов, включая стерилизацию. Подготовка к работе стоматологического инструментария включает три этапа:- дезинфекция- предстерилизационная очистка- стерилизация.Дезинфекции подвергается весь стоматологический инструментарий. Дезинфекция как мероприятие, направленное на разрыв связей между звеньями эпидемиологического процесса, используется как с профилактической, так и с противоэпидемической целью в борьбе с инфекционными болезнями. Соответственно,основными направлениями дезинфекционных мероприятий в стоматологической практике являются:
1. дезинфекция поверхностей;
2. дезинфекция изделий медицинского назначения;
3. дезинфекция рук медицинского персонала;
4. дезинфекция воздуха;
5. дезинфекция отходов.
Факторы, влияющие на эффективность проведения дезинфекции в стоматологической практике:
- биологические особенности микроорганизмов, их устойчивость к действию различных средств дезинфекции;
- особенности обрабатываемых объектов (конструктивные особенности, качество материла, массивность органическими загрязнения);
- массивность микробного обсеменения объектов, подлежащих дезинфекции;
- физико-химические свойства дезинфектанта (бактериоцидные свойства, растворимость в воде, кислотность, температура, концентрация, наличие моющих свойств и т.д.);
- способы проведения дезинфекционной обработки: протирание или погружение в раствор, крупнокапельное или аэрозольное орошение;
- экспозиция дезинфицирующего препарата.
Существуют следующие методы дезинфекции:1. механический 2.физический (использование высоких температур, ультрафиолетового излучения);3. химический (использование химических веществ);4. биологическийМеханический способ дезинфекции наиболее простой и наименее эффективен, если он применяется отдельно. Он включает обработку пылесосом, вытряхивание, естественную и искусственную вентиляцию, фильтрацию, обычные приемы уборки помещений и личной гигиены.Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с изделий белковых, жировых и механических загрязнений. Разъемные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде. Предстерилизационную очистку осуществляют ручным или механизированным способом. Механизированную очистку проводят с использованием ультразвука в установке “Серьга”, в ультразвуковой ванне “Ультраэст”, “Россоник”, ультразвуковые мойки “АМSCO Reliance” и др.Наиболее оптимальным и экономным вариантом является сочетание в одном этапе дезинфекции и предстерилизационной очистки.В настоящее время имеется широкий ассортимент моющего и дезинфицирующего оборудования: машина для мойки и термической дезинфекции G7781 TD, моечная машина AMSCO Reliance 444.Физические способы дезинфекции включают воздействие в разной форме высокой температуры (сжигание, кипячение, действие горячего сухого и влажного воздуха), применение ультрафиолетового излучения, облучение токами высокой частоты и ультразвуком.Биологический метод основан на антагонизме между различными микроорганизмами и применяется преимущественно для обеззараживания сточных вод на полях фильтрации.Комбинированные способы основаны на сочетании различных методов дезинфекции.В стоматологической практике преимущественно используется химический метод обеззараживания.Стерилизации подвергаются все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, медицинские инструменты, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой полости рта и могут вызвать ее повреждение, белье. Стерилизации подлежат стоматологические наборы в лотках, сепарационные диски, карборундовые камни, фрезы металлические, зеркала, стекла для замешивания, алмазные диски, оттискные металлические диски, боры и другие инструменты.В стоматологии используются следующие методы стерилизации: 1. паровой – применяется для изделий из коррозийностойких металлов, стекла, изделий из текстильных материалов (хирургическое белье, перевязочный материал), резины (перчатки, трубки, катетеры, бужи); 2. воздушный метод стерилизации в сухожаровых шкафах рекомендуется для изделий для металла и стекла при температуре 1200С в течение 45 минут. Мелкий стоматологический инструментарий: боры, эндодонтический инструмент, зеркала без ручек после предстерилизационной обработки во время работы с пациентом допускается стерилизовать в “Гласперленовом стерилизаторе”. Для стерилизации стоматологического инструментария, мягкого материала используют аппараты “Кавоклав”; 3. химический метод наиболее часто используют для стерилизации изделий из полимерных материалов, резины, специального стекла, коррозийно-нестойких металлов. Газовый метод стерилизации используется в стерилизаторе-аэраторе Eagle и стерилизаторе “Стеррад”. Наиболее доступным и распространенным физическим методом, который применяется в стоматологической практике, является кипячение. Этот метод рекомендуется для обеззараживания изделий из стекла, металла, термостойких полимерных материалов, резины. Кипячение необходимо производить в закрытой емкости, при полном погружении изделий в воду в течение 30 минут (экспозиция ведется с момента закипания). Допускается кипячение в дистиллированной воде и дистиллированной воде с добавлением двууглекислого натрия (питьевой соды). Необходимо помнить, что кипячение проводится только с целью дезинфекции, а не стерилизации.Для дезинфекции термостойких материалов может быть использован метод воздействия паром под избыточным давлением при температуре 1100С в течение 20 минут (в паровом стерилизаторе).Химический метод дезинфекции является наиболее распространенным в стоматологических учреждениях. При использовании этого метода должен быть организован строгий учет применяемых дезинфекционных средств и расхода их количества в специальном журнале. Журнал учета движения дезинфекционных средств в стоматологической клинике.| Дата | Наименование дезсредства | № накладной | Приход, кг | Расход, кг | Остаток, кг | Подпись |