Грудная стенка

На рентгеновских снимках мягкие ткани грудной стенки создают отчетливое затенение в тех случаях, когда они расположены параллельно ходу рентгеновских лучей. Поэтому на прямых рентгенограммах хорошо видны боковые отделы мягких тканей, а на боковых - передние и задние отделы. Светлые полоски между мышцами обусловлены крупными жировыми прослойками.

На снимках в прямой проекции в нижней части легочных полей видны тени молочных желез у женщин и грудных мышц у мужчин, которые имеют четкий нижний контур, выпуклостью обращенный вниз. Здесь же часто видны тени сосков округлой формы, которые не следует принимать за патологические образования в легких. В спорных случаях необходимо применить рентгеноскопию. В боковой проекции молочные железы и грудные мышцы образуют более интенсивные тени, расположенные кпереди от грудной стенки.

Костные структуры грудной стенки отчетливо видны на рентгеновских снимках. Большая часть ребер располагается на фоне легочных полей. Задние отрезки ребер прикрепляются к поперечным отростками грудных позвонков. Реберно-позвоночные суставы хорошо видны на рентгенограммах в прямой проекции в верхней части грудной клетки. Задние отрезки ребер располагаются значительно выше передних, имеют меньший диаметр, выпуклостью обращены вверх, тени их достигают позвоночника и отличаются высокой интенсивностью. Передние отрезки ребер соединяются с грудиной посредством хрящей, которые не получают отображения на рентгеновских снимках. Поэтому тени передних отрезков ребер не достигают срединной тени и исчезают на фоне легочных полей на уровне срединно-ключичной линии. Они отличаются меньшей интенсивностью тени, большим диаметром, выпуклостью обращены вниз. В боковой проекции изображение ребер правой и левой половин грудной клетки частично сливается, при этом тени ребер значительно менее интенсивны.

Грудные позвонки отчетливо видны на снимках в боковой проекции, где они изображаются на фоне легочных полей. В прямой проекции тень позвонков частично сливается со срединной тенью. При использовании жесткого рентгеновского излучения (свыше 100 кВ) контуры позвонков видны на всем протяжении грудной полости. На снимках, выполненных при напряжении менее 100 кВ, отчетливо видны только первые четыре грудных позвонка, а нижележащие позвонки сливаются в одну вертикально расположенную тень.

Лопатки на снимках в прямой проекции видны на фоне мягких тканей грудной стенки, кнаружи от легочных полей. Это связано с тем, что при выполнении такой рентгенограммы пациент поднимает руки над головой и отводит их кпереди. Исключение составляют лишь снимки в прямой задней проекции, которые выполняются пациентам в тяжелом состоянии, находящимся в горизонтальном положении лежа на спине. В этом случае пациент часто не в состоянии завести руки за голову, поэтому лопатки видны на фоне легочных полей. Четкий медиальный контур тела лопатки в верхней части легочного поля вдоль грудной стенки не следует принимать за пневмоторакс. На снимках в боковой проекции видны контуры тел лопаток в виде тонких параллельных линий, расположенных чуть впереди верхних грудных позвонков.

Грудина видна на снимках в боковой проекции как малоинтенсивная тень в передней части грудной стенки. В прямой проекции изображение грудины сливается со срединной тенью. Для изучения состояния грудины необходимо выполнять специальные снимки в косой проекции. Ключицы хорошо видны на снимках в прямой проекции. Медиальная часть ключицы прикрепляется к рукоятке грудины, образуя грудино-ключичное сочленение. При правильной установке больного на уровне этого сочленения располагается задний отрезок четвертого ребра.

Компьютерная томография, в отличие от рентгенографии, позволяет детально оценить мягкие ткани грудной стенки, разделенные в норме тонкими жировыми прослойками, а также выявить хрящевые структуры, кровеносные сосуды и лимфатические узлы. На компьютерных томограммах кнаружи от легочной ткани последовательно располагаются: плевра, тонкий слой экстраплеврального жира, внутригрудная фасция, ребра, внутренние межреберные мышцы, межмышечные жировые прослойки и сосуды, наружные межреберные мышцы, поверхностные мышцы грудной клетки, подкожная жировая клетчатка и кожа. В жировых прослойках видны кровеносные сосуды и мелкие лимфатические узлы.

Плевра

Плевра представляет собой серозную оболочку, покрывающую легкие, внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму. Плевра разделяется на висцеральную (легочную) и париетальную. Висцеральная плевра покрывает легкое не только в местах его прилегания к средостению, диафрагме и грудной клетке, но и в междолевых щелях. Плевра образует замкнутый серозный мешок - плевральную полость. В норме в ней имеется тонкий слой жидкости, обеспечивающий скольжение висцеральной плевры во время дыхательных движений. Соответственно правому и левому легкому имеется два плевральных мешка, между которыми заключено средостение.

Выделяют реберную, диафрагмальную и медиастинальную поверхность плевры. Места перехода одной части плевры в другую не заполняются легкими при вдохе и носят название синусов (заворотов). Различают синусы реберно-диафрагмальные, реберно-медиастинальные и диафрагмально-медиастинальные. Висцеральная и париетальная плевра соединяются в области ворот легкого. Кзади и книзу от корня каждого легкого плевра спускается вниз в виде двойной складки, называемой легочной связкой.

На рентгеновских снимках неизмененные плевральные листки видны при соблюдении двух условий: если плевра ограничивает анатомические структуры, резко отличающиеся от нее по оптической плотности (жировые прослойки грудной стенки и средостения, легкие) или если рентгеновские лучи на большом протяжении направлены параллельно плоскости плевры. Этим условиям отвечает изображение реберной и междолевой плевры.

Реберная плевра видна на рентгенограммах в прямой проекции в верхней части грудной полости в виде так называемой сопроводительной полоски. Она представляет собой тонкую линейную тень вдоль внутренней поверхности 2-4 ребер, но иногда прослеживается вплоть до диафрагмы. Ее изображение не следует принимать за границу легкого при пневмотораксе. На снимках в боковой проекции линейная тень реберной плевры отчетливо видна кнутри от передней и задней частей грудной стенки.

Междолевые листки плевры также иногда видны на обзорных рентгенограммах при отсутствии патологических изменений. В прямой проекции может быть видна плевра по ходу горизонтальной междолевой щели, отделяющей верхнюю долю правого легкого от средней. Эти плевральные листки расположены горизонтально и изображаются в виде тонкой горизонтальной линии, пересекающей легочное поле на уровне середины переднего отрезка 4 ребра. Аналогичный вид они имеют на снимках в боковой проекции. В этой проекции может быть видна и плевра по ходу косой междолевой щели. Она разделяет верхнюю и среднюю доли от нижней в правом легком и верхнюю от нижней в левом. Тонкая линейная тень междолевой плевры распространяется от границы передней и средней трети диафрагмы через корень легкого к позвоночнику.

При КТ в норме висцеральный и париетальный листки плевры не различимы. Реберная и медиастинальная плевра видны на аксиальных срезах в случае, если плевральные листки расположены между воздухосодержащей легочной тканью и тонкими прослойками эпиплеврального жира. В тех местах, где плевра непосредственно прилежит к ребрам или мышцам грудной стенки, а также к крупным сосудам средостения и камерам сердца, изображение ее теряется. Диафрагмальная часть плевры неотличима от диафрагмы. Междолевая плевра не видна на обычных томограммах толщиной 8-10 мм. Косвенно о ее расположении можно судить по топографии внутрилегочных сосудов. В норме мелкие сосуды, видимые при КТ, не достигают поверхности плевры и исчезают на расстоянии 1..1,5 см от нее. В результате вдоль плевральных листков возникает бессосудистая зона. При уменьшении толщины томографического слоя до 1..2 мм междолевая плевра становиться видимой на всем протяжении в виде тонкой ровной полоски толщиной менее 1 мм.