Анкетные данные

Фамилия, имя____________________________________________________________

Национальность__________________________________________________________

Дата и № протокола_______________________________________________________

Логопедическое заключение ПМПК _________________________________________

Сведения о семье

Мать ____________________________________________________________________

Отец____________________________________________________________________

Наследственные заболевания________________________________________________

Характеристика речи окружающих ребенка людей _____________________________

Материально-бытовые условия в семье _______________________________________

Общий анамнез

Какая по счету беременность _______________________________________________

Особенности протекания беременности_______________________________________

Особенности течения родов_________________________________________________

Вес и рост ребенка при рождении____________________________________________

После выписки из родильного дома__________________________________________

особенности сна___________________________________________________________

особенности бодрствования_________________________________________________

Особенности грудного вскармливания _______________________________________

Перенесенные заболевания, травмы, случаи пребывания в больнице: до одного

Года_____________________________________________________________________

после одного года _________________________________________________________

Психомоторное развитие

Стал держать голову __________ Сидеть стоять ________ходить_________________

С какого времени стал раздеваться _____________одеваться______________________

шнуровать ботинки_______________________________________________________

застегивать пуговицы______________________________________________________

Особенности моторики: излишне подвижен ___________________________________

излишне заторможен ______________________________________________________

Развитие речи

Время появления гуления, лепета, первых слов ________________________________

фразы ___________________________________________________________________

Особенности речевого развития (нарушения звукопроизношения, дефекты слоговой

структуры слов и т.п.)_____________________________________________________

Течение заикания

постоянное, прогрессирующее, волнообразное_________________________________

Меняется ли речь в зависимости от времени суток, года_________________________

Возможные причины ухудшения или улучшения речи___________________________

Бывают ли периоды плавной речи____________________________________________

Ситуации, когда заикание наиболее выражено _________________________________

Как говорит в настоящее время в следующих ситуациях:

в семье __________________________________________________________________

в общении со сверстниками_________________________________________________

в детском саду ____________________________________________________________

в незнакомой обстановке___________________________________________________

Отношение ребенка к заиканию

Есть ли страх речи ________________________________________________________

Отношение в семье, в школе к заиканию ребенка _______________________________

Занятия с логопедом: где — когда________________________________________

по какой методике _________________________________________________________

Как долго занимался_______________________________________________________

Результат ________________________________________________________________

Причина рецидива________________________________________________________

 

Особенности характера, эмоционально-волевой сферы, поведения, общительности и взаимоотношений ребенка с другими людьми, с детьми (со слов родителей)__________

Данные объективного обследования

Состояние слуховой функции

1. Слуховое внимание___________________________________________________________

2. Восприятие речи ____________________________________________________________

Состояние моторных функций.

Общая моторика

1. Наблюдение за естественными движениями (а также за осанкой, походкой)_____________________________________________________________________

2. Выполнение заданий (ходьба, бег, прыжки, игра с мячом и др.)_____________________

(В выводе, характеризуя особенности общей моторики, отметить объем движений, точность, координацию, темп, переключаемость, сопутствующие движения, двигательную активность ребенка.)______________________________________________________________________

Мелкая моторика

1.Кинестетическая основа движений пальцев праксис«позы»)_________________________

2. Кинетическая основа движений пальцев (последовательно организованные движения)

 

3. Манипуляции с мелкими предметами___________________________________________

Конструктивный праксис _______________________________________________________

Навыки работы с карандашом, ручкой ____________________________________________

4. Наличие леворукости _________________________________________________________