Как проводится ИВБДВ?
Введение и осуществление стратегии ИВБДВ в странах является поэтапным процессом, требующим высокого уровня координации между имеющимися программами и службами здравоохранения. Необходимо также тесное сотрудничество с местными правительствами и министерствами здравоохранения для планирования и адаптации подходов к местным условиям. Основными шагами являются:
- Принятие комплексного подхода к вопросам здоровья и развития детей в рамках национальной политики здравоохранения.
- Адаптация стандартных клинических руководящих принципов ИВБДВ к потребностям стран, имеющимся лекарствам, проводимой политике, а также к местным пищевым продуктам и языку, на котором говорит население.
- Улучшение качества помощи, оказываемой в местных клиниках, путем подготовки работников здравоохранения в области новых методов осмотра и лечения детей, а также эффективного консультирования родителей.
- Создание возможностей для оказания помощи улучшенного качества путем обеспечения достаточного количества надлежащих недорогих лекарственных средств и простого оборудования.
- Усиление медицинской помощи в больницах для таких больных детей, состояние которых слишком серьезно для лечения в клиниках для амбулаторных больных.
- Разработка механизмов поддержки в рамках общин для профилактики болезней, оказания помощи семьям в уходе за больными детьми и для отправки детей в клиники и больницы по мере необходимости.
Первые дефекты в организации помощи детям, направленным на госпитализацию, могут возникнуть уже на этапе оформления истории болезни, т.е. в приемном покое. Связаны они обычно с недооценкой тяжести состояния больных при необходимости ожидания своей очереди и неоказанием им экстренной адекватной помощи. Первый раздел руководства по ИВБДВ посвящен как раз этой проблеме — неотложной сортировочной оценке и неотложному лечению. Сортировке по тяжести состояния подлежат все дети еще до любых административных процедур, т.е. до регистрации и оформления истории болезни, поэтому весь персонал приемных отделений должен быть обучен основам сортировки для выявления больных, требующих неотложного внимания.
К неотложным отнесены признаки, по которым имеется международный консенсус:
· Затрудненное дыхание, тяжелый респираторный дистресс
· Центральный цианоз
· Признаки шока (время наполнения капилляров ногтевого ложа — более 3 сек, слабый учащенный пульс)
· Кома или судороги
· Тяжелое обезвоживание (летаргия, запавшие глаза, медленное расправление кожной складки).
Дети, имеющие хотя бы один из перечисленных признаков, нуждаются в немедленном лечении для предупреждения смертельного исхода.
В отсутствие неотложных признаков осуществляется поиск детей, имеющих т.н. приоритетные признаки — симптомы, указывающие на высокий риск смертельного исхода:
· Видимое тяжелое истощение
· Возраст — менее 2 мес
· Отек обеих стоп
· Резкая бледность ладоней
· Летаргическое состояние, постоянная раздражимость и беспокойство
· Сильные ожоги
· Любой респираторный дистресс
· Ребенок, срочно направленный в стационар из другого медицинского учреждения.
Наличие одного или нескольких нижеперечисленных признаков требует приоритетного внимания в приемном покое. Состояние этих детей должно быть оценено без промедления для определения необходимого дальнейшего обследования и лечения.
В отсутствие как неотложных, так и приоритетных признаков дети могут обслуживаться в приемном покое в порядке общей очереди.
Неотложные виды лечения, которые могут быть востребованы в приемном покое:
· Мероприятия по устранению инородного тела в дыхательных путях
· Кислородотерапия
· Уход за ребенком в бессознательном состоянии (профилактика аспирации), в т.ч. при травме
· Внутривенная инфузия при шоке, тяжелом нарушении питания и эксикозе
· Введение антиконвульсантов при судорогах
· Борьба с гипертермией.
После проведения необходимых видов неотложной терапии, которыми должны владеть все сотрудники приемного отделения, проводится повторная оценка состояния ребенка, постановка диагноза и лечение основной проблемы. Инструкции и схемы действий в неотложных ситуациях, предложенные в руководстве по ИВБДВ, дают достаточный объем знаний для оказания экстренной помощи в стационарах первого уровня.
Проведение обследования или наблюдения в течение нескольких часов облегчается при наличии отделения неотложной помощи при приемном покое. Значительное число детей после оказания первой помощи может быть отпущено домой без госпитализации, что удешевляет лечение и избавляет от проблем, связанных с пребыванием в больнице (нозокомиальная инфекция, нарушения привычного образа жизни и т.д.). К сожалению, эта форма помощи в России не развита, что ведет к избыточной госпитализации.
Следующий раздел руководства посвящен дифференциальной диагностике или определению наиболее вероятной причины возникновения ведущего симптомокомплекса или неотложного (приоритетного) признака, обусловливающего тяжесть состояния ребенка. В частности, в порядке снижения вероятности перечислен список заболеваний для ребенка, находящегося в бессознательном состоянии: менингит, фебрильные судороги, гипогликемия, травма головы, отравление, шок, острый гломерулонефрит с энцефалопатией, диабетический кетоацидоз, церебральная малярия. Представлены также наиболее характерные симптомы и данные лабораторной диагностики, позволяющие уточнить диагноз.
Для детей первых двух месяцев жизни причины нарушения сознания или судорог существенно отличаются от таковых у старших. Это — родовая травма/асфиксия новорожденных (возникает в первые 2—3 дня жизни), внутричерепное кровоизлияние, гемолитическая болезнь новорожденных, менингит новорожденных.
Значительная часть руководства посвящена дифференциальной диагностике кашля и нарушения дыхания. По длительности кашель разделяют на непродолжительный — “острый” и хронический (более 3—4 нед). Причины, вызвавшие острый кашель, различаются у детей с кашлем или затрудненным дыханием без астматического свистящего дыхания и у тех, кто кашляет на фоне свистящего дыхания. Несомненно, наиболее частой причиной острого начала кашля без астматического компонента следует считать острое респираторное заболевание (ОРЗ) и острый бронхит, которые не фигурируют в руководстве, возможно потому, что не являются, по мнению ВОЗ, поводом для госпитализации. В России до настоящего времени продолжают госпитализировать детей с ОРЗ и бронхитом, поэтому помнить об этой причине кашля необходимо.
Другой частой причиной кашля является пневмония. Примечательно, что авторы руководства поставили пневмонию на первое место среди причин возникновения кашля без бронхоспазма, тогда как среди причин возникновения астматического дыхания пневмония находится на последнем месте. Действительно, и по нашим данным, для пневмонии нехарактерно развитие бронхоспазма, более того, выраженная бронхиальная обструкция с большой вероятностью исключает диагноз пневмонии.
Среди причин возникновения кашля или затрудненного дыхания без бронхоспазма фигурируют также тяжелая анемия, сердечная недостаточность, инородное тело в бронхе, туберкулез, коклюш. Последние две инфекции, правда, диагностируются чаще в поздние сроки заболевания, являясь причиной хронического кашля.
У детей первых двух месяцев жизни кашель и/или затрудненное дыхание вызывают совсем другие заболевания. Это — синдром респираторного дистресса (болезнь гиалиновых мембран), сепсис, менингит, пневмония. К сожалению, авторы не указывают на роль дисфагии как причины кашля, которая, по нашим данным, занимает в этом возрасте значительное место.
Основная причина астмоидного дыхания у детей — это бронхиальная астма. Среди других болезней, протекающих с симптомами бронхоспазма, следует отметить обструктивный бронхит, бронхиолит, инородное тело в бронхе.
Одним из вариантов нарушения дыхания является его затруднение при вдохе. Такая симптоматика чаще всего возникает при респираторных вирусных инфекциях (стенозирующий ларинготрахеит парагриппозной или гриппозной этиологии). Если стридор у ребенка с рождения, а на фоне ОРЗ только усиливается, причина — во врожденных аномалиях или незрелости хрящей гортани. Однако следует помнить, что стридорозное дыхание возникает и при редких в настоящее время заболеваниях — дифтерии, эпиглотите, инородном теле на уровне голосовых связок.
Диагностический ряд для ребенка с хроническим кашлем достаточно велик. Помимо уже упомянутых туберкулеза и коклюша, бронхиальной астмы и инородного тела в бронхе в него включают хронические неспецифические заболевания легких (хроническая пневмония, бронхоэктазы), муковисцидоз, пороки развития бронхов и легких, первичное иммунодефицитное состояние, ВИЧ-инфекцию. Нередко длительный кашель у ребенка сохраняется в связи с хроническими очагами инфекции в носоглотке, вызывающими затекание слизи и секрета в трахею и бронхи и, как следствие — кашель (затяжное течение синусита, обострение аденоидита, задний ринит).
Следующий симптом, который является частой причиной для госпитализации, — лихорадка. Диагностический поиск детей с гипертермией должен вестись в нескольких направлениях. Все дети могут быть разделены на группы: больные с локализованными признаками очага инфекции, дети с высыпаниями на коже и группа с лихорадкой без видимых очагов инфекции.
Наиболее проста диагностика лихорадящих детей с локализованными признаками. Это может быть ОРЗ с катаральными явлениями, пневмония с кашлем и типичными физикальными симптомами, менингит с менингиальными знаками и выбуханием родничка, отит с гиперемированной и неподвижной барабанной перепонкой, мастоидит, артрит или остеомиелит с локальной болезненностью и местным отеком и гиперемией, заглоточный абсцесс с асимметрией миндалин и тризмом, инфекция кожи и мягких тканей (целлюлит, рожа, пиодермия).
При лихорадке с сыпью следует подумать о “детских” инфекциях — кори, ветряной оспе, краснухе, скарлатине. Если первые три инфекции протекают относительно нетяжело и в большинстве случаев в специальной терапии не нуждаются (кроме назначения ацикловира при тяжелом течении ветряной оспы), то ранняя диагностика скарлатины (выраженный фаринготонзиллит с реакцией лимфоузлов, типичные изменения слизистой языка, мазок из зева на гемолитический стрептококк) и назначение противококковых антибиотиков принципиально важны для профилактики поздних постстрептококковых осложнений.
Более часто гипертермия с высыпаниями на коже бывает обусловлена самыми разнообразными вирусными инфекциями: энтеровирусными, паровирусными, герпес 6-го типа, вирусом Эпштейн—Барра, для которых характерны транзиторные высыпания, нетяжелые системные расстройства, неэффективность антибактериальной терапии. Менингококковая инфекция протекает с петехиальной и/или геморрагической сыпью, клиникой шока и другими угрожающими симптомами. В последние годы в России крайне редко диагностируются брюшной, возвратный, сыпной тиф, геморрагические лихорадки, однако о них надо помнить при дифференциальной диагностике лихорадящих детей с высыпаниями на коже.
Дополнительные трудности в диагностике лихорадящих детей с высыпаниями на коже могут возникнуть при появлении у них медикаментозной аллергии в ответ на начатое лечение. Повторное назначение анальгетиков повышает вероятность присоединения лекарственного дерматита, способного изменить клиническую картину. Назначение аминопенициллинов при инфекционном мононуклеозе часто приводит к тяжелому дерматиту, поэтому их назначение при данной инфекции следует признать неправильным.
Несомненно, что введение интегрированного подхода к диагностике и ведению госпитализированных детей, особенно в стационары первого уровня (центральные районные больницы), повысит эффективность оказания медицинской помощи. Аналогичный подход к терапии в педиатрической практике также благоприятно скажется на работе лечебных учреждений, снизит лекарственную нагрузку и сократит длительность пребывания детей в стационаре.
Труднее осуществляется диагностический поиск при лихорадке без локализованных признаков. Наиболее распространенная причина такого состояния — инфекция мочевыводящих путей. Для детей первых месяцев жизни тяжелое состояние и лихорадка могут быть признаками септицемии. Без специфических симптомов могут в начале протекать также брюшной тиф, малярия, лихорадка при ВИЧ-инфекции. У лихорадящих детей с центральным венозным катетером следует помнить о возможности катетер-ассоциированной инфекции.
Особо следует остановиться на диагностике заболеваний, протекающих с длительной лихорадкой (более 7 дней). Наряду с недиагностированными и соответственно не леченными такими банальными бактериальными инфекциями, как пневмония, инфекция мочевых путей, сальмонеллез, причиной длительной лихорадки, часто без локализованных признаков, могут быть инфекционный эндокардит, абсцесс (печени, забрюшинный, почки), милиарный туберкулез, бруцеллез, лейшманиоз, малярия. Кроме инфекционных заболеваний длительную лихорадку могут обусловливать онкологические и онкогематологические, диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.), болезнь Кавасаки.
Дифференциальный диагноз длительной гипертермии возможен только при наличии лабораторной бактериологической, иммунологической и биохимической базы, которая, к сожалению, присутствует далеко не во всех стационарах первого уровня. Однако знание всего возможного спектра патологий, протекающих с длительной лихорадкой, поможет педиатрам быстрее сориентироваться и направить больного в соответствующее лечебное учреждение.
Диагностический ряд для детей с длительной лихорадкой необходимо дополнить синдромом Мюнхгаузена, когда ребенок обычно 10—14 лет длительно симулирует у себя гипертермию для решения каких-то своих внутренних проблем, провоцируя педиатров на многочисленные ненужные исследования.
К сожалению, формат данной статьи не позволяет изложить интегрированные подходы к диагностике диареи и хронических расстройств питания, которые нашли свое отражение в руководстве по ИВБДВ. Однако очень важна рекомендация ВОЗ не применять антибиотики при неинвазивных и нетяжелых инвазивных поносах.
В руководстве есть положения, которые не вполне подходят к нашим рекомендациям, в т.ч. по выбору лекарственной терапии, что, однако, легко исправимо при издании на русском языке. Нельзя, в частности, согласиться с разработчиками руководства в том, что повышение внутричерепного давления является абсолютным противопоказанием для проведения люмбальной пункции. Данный симптом — один из частых признаков менингита. При наличии ликворной гипертензии требуется соблюдение определенных мер предосторожности при пункции — медленное выпускание небольшого количества ликвора, последующее горизонтальное положение ребенка для профилактики вклинения мозжечка в большое затылочное отверстие.
УДК 616 053.2