IX.Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультаций специалистов

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов. В приложении 3 при­ведены нормативные показатели важнейших констант организма в системе СИ.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть поставлен и «описан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания боль­ного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключении специа­листов-консультантов.

Клинический диагноз формули­руется в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:

1. Развернутый диагноз основного заболевания, включая:
а) название заболевания;

б) клиническую, клинико-морфологическую или патогене­тическую форму;

в) характер течения;

г) стадии, фазы, степени активности процесса;

д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;

2.Осложнения основного заболевания;

3.Сопутствующие заболевания

Далее приводится обоснование клинического диагноза, кото­рое целесообразно описывать по следующему примерному плану:

а)привести ссылку на обоснование предварительного диагноза (см. раздел УН), не повторяя его подробно;

б)отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины забо­левания на протяжении 1-3 дней наблюдения за больным в ста­ционаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз;

в)указать, какие изменения, дополнения и уточнения были вне­сены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными;

г)если возникает необходимость отказаться от ранее выстав­ленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения;

д)следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза осложнений и сопутствующих заболеваний,