Умовні скорочення
Завдання для самопідготовки і самокорекції вихідного рівня умінь
1. Виберіть одну правильну відповідь. До системних скелетних дисплазій відносяться:
1. Синдром Марфана.
2. Синдром Елерса-Данлоса.
3. Ахондроплазія, діастрофічна дисплазія, танатоформна дисплазія.
4. Синдром MELAS.
5. Нейрофіброматоз, туберозний склероз.
2. Виберіть одну правильну відповідь. До вітальних форм ССД відносяться:
1. Ахондрогенез, точкова хондродистрофія, гомозиготна ахондроплазія.
2. Танатоформна дисплазія.
3. Перинатальний тип недосконалого остеогенезу.
4. Синдром "коротких ребер з полідактилією", фіброхондрогенез,.
5.Екзостозна хондродисплазия.
3. Виключте одну неправильну відповідь. До ССД, що супроводжуються зменшенням розмірів грудної клітини відносяться :
1. Асфіксична дистрофія грудної клітини.
2. Синдром хондродистрофії з полідактилією.
3. Кампомелічна дисплазія.
4. Хондроектодермальна дисплазія
5. Екзостозна хондродисплазия.
4. Виберіть дві правильних відповіді. До СД з де мінералізацією кісток відносяться:
1. Недосконалий остеогенез.
2. Гіпофосфатозія.
3. Ахондрогенез.
4. Кампомелічна дисплазія.
5. Танатоформна дисплазія.
5. Виберіть одну правильну відповідь. Тип успадкування ахондрогенезу:
1. Аутосомно-домінантний.
2. Аутосомно-рецесивний.
3. Х-зчеплений домінантний.
4. Х-зчеплений рецесивний.
5. Y-зчеплений.
Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь, можна знайти в таких джерелах:
1. Волков М.В., Меєрсон Е.М., Нечволодова О.Л., Юкина Г.П. Спадкові системні захворювання скелета. - М., Медицина, 1982.
2. Гречанина Е.Я. Проблемы клинической генетики. – Харьков: «КВАДРАТ». – 2003. – 420 с.
3. Гречаніна О.Я. Можливості пренатальної діагностики природжених вад розвитку в другому триместрі вагітності за допомогою ультразвукового дослідження.// Веста. АМН РСР. - 1991.-N 5.-з. 27-31.
4. Гречаніна О.Я. Пренатальна ультразвукова діагностика природжених вад розвитку. Клінічна лекція // Ультразвукова пренатальна діагностика. -1992.-выпуск 1. з. 15-17.
5. Гречаніна О.Я. Пренатальне дослідження і профілактика структурних аномалій плоду. Автореферат дисертації докт. мед. наук. - М., 1990 р.
6. Козлова С.І., Семанова Е., Демекова Н.С., Блинникова О.Е. Спадкові синдроми і медико-генетичне консультування. М. Практика.,1996 р.
7. Лазюк Г.І., Лурье И.В., Черствой Е.Д. Спадкові синдроми множинних природжених вад розвитку. М.: Медицина, 1996. – 206с.
8. «Медична генетика»Під редакцією чл-кор. АМНУ, проф. О.Я. Гречаніної, проф. Р.В. Богатирьової, проф. О.П. Волосовця Підручник для студентів вищих медичних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації.- Київ “Медицина” 2007- 534 с.
9. Назаренко Л.Г., Яковенко Е.А., Жадан И.А., Ромадина О.В., Бабаджанян Е.Н., Грабарь В.В. Случай пренатальной диагностики гипофосфатазии. // Сб. тез. – Харьков, 2003. – С. 189-191.
10. Резник Б.Я.. Минков И.П. Природжені вади розвитку опорно-рухового апарату і забруднення навколишнього середовища / / Ортопедія, травматологія і протезування. - 1994.-N 2. -С.69 -72.
11. Ромадина О.В. Система пренатальної диспансеризації вітальних форм природженої та спадкової патології. // Проблеми клін. генетики: Сб. тез. – Харьков, 2003. – С. 194-197.
12. Шульман Д.Д., Симпсон Д.П. Спадкові хвороби при вагітності. - М.; Медицина, 1985.
13. Dhouib M, Guirat N. Lethal osteogenesis imperfecta. Prenatal diagnosis. // Presse Med. – 2004. – Vol.33. – №10. – P. 658-660.
14. Hansman H.S. Ultrasound diagnosis in Obstetrics and Gynecologies. Berlin ; New York ; Tokyo ; Spinger Verlag . 1985. p 280.
15. Krakow D, Williams J 3rd, Poehl M, Rimoin DL, Platt LD. Use of three-dimensional ultrasound imaging in the diagnosis of prenatal-onset skeletal dysplasias // Ultrasound Obstet Gynecol. – 2003. – Vol.21. – №5. – P. 467-472.
16. Lachman R.S (1994): Fetal imaging in skeletal dysplasias : Overiew and experience. Pediatr Radiol 24: 413-417.
17.Parilla BV, Leeth EA, Kambich MP, Chilis P, MacGregor SN. Antenatal detection of skeletal dysplasias // J Ultrasound Med. – 2003. – Vol.22. – №3. – P. 255-258
18.J.Romero R, Pilu G, Jeanty Ph, Ghidin A,Hobbins JC (1988): Skeletal displasias. In "Prenatal Diagnosis Congtnital Anomalies. "Norwalk. Connecticut /San Mateo. California : Appleton, Lange, pp 311-381.
Основні теоретичні питання теми:
Клінічний поліморфізм та генетична гетерогенність властиві широкому спектру скелетних аномалій.
Розпізнавання природжених та спадкових захворювань скелету, їх диференційна діагностика потребують особливої уваги. Відсутність ефективних методів лікування для більшості з них, складність доклінічної та диференційної діагностики пояснюють зацікавленість лікарів у розробці ефективних методів ранньої діагностики патології скелету. Аналіз клінічних спостережень свідчить, що в значній кількості випадків спадкові системні захворювання скелету діагностуються неправильно або занадто пізно, коли внаслідок захворювань вже розвинулись тяжкі порушення. Крім того, діагноз нерідко встановлюється на основі окремих ознак, таких, як клишоногість, сколіоз, полідактилія, деформації кінцівок, аномалії ребер, хребців, тощо, що не в повній мірі відображає дійсну картину захворювання, а це, в свою чергу, знижує ефективність лікування та реабілітації.
Розроблена у ХСМГЦ діагностична система дає змогу максимально рано виявити порушення розвитку скелету, визначити нозологічну форму та уникнути помилок при встановленні заключного діагнозу.
I Визначення поняття та класифікація СД.
Скелетні дисплазії (СД) складають велику та гетерогенну групу патології, до якої відносять біля 160 форм захворювань. Принципові спроби класифікувати СД були до останніх років пов’язані тільки з клінічними, рентгенологічними дослідженнями у сукупності з генеалогічними даними. Спочатку 60-х років на цій основі виник ряд класифікацій. У відповідності з останньою Міжнародною класифікацією (Паризька, 1983-1988), виділяють 5 основних груп СА, що в свою чергу підрозділяються на підгрупи.
1. Остеохондродисплазії – дисплазії, обумовлені порушенням росту та розвитку хрящів та кісток.
2. Дізостози (аномалії окремих кісток або їх комбінацій ).
3. Ідіопатичний остеолізіс (захворювання, що супроводжуються множинною резорбцією кісткової тканини).
4. Скелетна патологія, пов’язана з хромосомними абераціями.
5. Первинні метаболічні порушення.
Крім того, всі остеохондродисплазії поділені на ті, що клінічно проявляються:
1) на момент народження
2) у більш старшому віці.
Існує також і клініко - молекулярна класифікація: на теперішній час аналізується зв’язок спадкових скелетних дисплазій з чотирма основними класами генних мутацій:
1. Мутаціями генів структурних протеїнів хряща та продуктів цих генів.
2. Мутаціями генів, відповідальних за спадкові дефекти метаболізму хряща.
3. Мутаціями генів - регуляторів росту хряща.
4. Мутаціями генів траскрипції білка.
II. Етіологія вад опорно-рухового апарату гетерогенна. Частина випадків має генетичну природу з аутосомно-домінантним типом успадкування, частина – з аутосомно- рецесивним типом успадкування. Існує велика кількість вад з мультифакторіальним типом успадкування. Крім ізольованих та системних уражень скелета багатоманітні кістково-суглобові ознаки мають місце при більшості моногенних синдромів МПВР, при багатьох хромосомних аномаліях. В деяких випадках аномалії скелета виступають як супутній синдром, в інших - входять в "фенотипічне ядро" синдрому. Найбільш часто в комплекси МПВР входять такі зміни скелета, як синдактилія і полідактилія, викривлення кінцівок, деформації кистей і стоп, редукційні вади кінцівок, аномалії ребер, хребців.
Причини виникнення ПВР опорно — рухового апарату можна розділити на 2 групи: ендо - і екзогенні чинники. До ендогенних чинників відноситься порушення ембріогенезу, пов'язане з генетичним чинником або зміною в організмі вагітної жінки фізико - хімічних процесів. До екзогенних чинників — механічні і фізичні фактори, травми, променева дія, вплив хімічних речовин, у тому числі несприятлива дія на плід лікарських препаратів, що вводяться, різке підвищення або зниження температури навколишнього середовища. Причиною виникнення вад опорно-рухової системи може бути і знижена опірність зародка унаслідок загальних захворювань, знижена реактивність організму вагітної жінки. Дія несприятливих чинників на плід різна залежно від стадії внутрішньоутробного розвитку. Термінаційним тератогенним періодом для виникнення скелетних аномалій є період з 4 по 8 тижні вагітності.
III. Особливості ехографічної анатомії плоду при СД.
Велику кількість СД можна діагностувати пренатально. Скелет плоду відноситься до тих структур, які починають візуалізуватися раніше і легше інших. Проте скелетна система - одна з тих, де зустрічається велика кількість діагностичних помилок, і відбувається це тому, що не проводиться соматогенетичне дослідження плоду. Для того, щоб розглянути скелет плоду, ми повинні пам'ятати час візуалізації окремих структур скелету. Початок візуалізації пов'язаний з початком кальцифікації кісток. Первинні центри оссифікації довгих трубчастих кісток локалізуються в діафізах. Вони розвиваються в ранні терміни гестації і є першими структурами, що візуалізуються при УЗД. Вторинні центри з'являються в кінці дозрівання плоду, у новонародженого і, отже, не представлені гіперехогенними структурами при пренатальному дослідженні. Проте, хрящі епіфізів можуть бути представлені на ехограмах у вигляді гіпоехогенних утворень (наприклад, головка стегнової і плечової кістки). Техніка вимірювання довгих трубчастих кісток досить проста. Стегнова кістка вимірюється від великого рожна до дистального кінця діафіза. Дистальний епіфіз стегнової кістки доступний візуалізації з 32-35 тижня, проксимальний — на 2-3 тижні пізніше, проксимальний епіфіз плечової кістки — до 40 тижнів вагітності. Необхідно надавати увагу ідентифікації кожної кістки, оскільки при ряді захворювань можлива гіпоплазія тільки окремих кісток, наприклад, при TAR-синдромі виявляється відсутність або гіпоплазія променевої кістки, при синдромі "гіпоплазії стегна і незвичайного обличчя" спостерігається гіпоплазія або відсутність стегнової і малогомілкової кістки. При дослідженні передпліччя в подовжньому перетині ліктьова кістка продовжується в ліктьовий суглоб далі, ніж променева. В поперечній площині, що перетинає гомілку плоду, велика гомілкова кістка розташовується центрально, а мала гомілкова - ближче до шкіри. При оцінці кісток гомілки в подовжній площині велика гомілкова кістка може бути диференційована від малої гомілкової по суглобовій частині в області колінного суглоба. Слід визначати ступінь мінералізації за допомогою оцінки інтенсивності акустичної тіні за кісткою і ехогенності кісткової тканини. Необхідно оцінювати ступінь вигинання трубчастих кісток. Кампомелія – надмірне вигинання кістки, типова для таких захворювань, як кампомелічний синдром, недосконалий остеогенез. Не можна виключити можливість перелому кісток при таких станах, як недосконалий остеогенез, гіпофосфатазія. Деякі СД поєднуються з гіпоплазією грудної клітини. Зменшення її об'єму може приводити до гіпоплазії легенів, що служить частою причиною смерті при цих захворюваннях. Детальна візуалізація можлива в певні терміни - 17-18 тижнів і 24-25 тижнів. На ранніх термінах в першому триместрі діагностика за допомогою ендовагінального датчика проблематична не тільки тому, що відсутній датчик, але і тому, що навряд чи вона може бути масовим методом дослідження, проте, в групі ризику її слід проводити.
IV. Летальні форми СД, що діагностуються пренатально
До летальних СД, що діагностуються пренатально, відносяться: ахондрогенез, танатоформна дисплазія, синдром "коротких ребер з полідактилією", фіброхондрогенез, точкова хондродистрофія, гомозиготна ахондроплазія, недосконалий остеогенез (перинатальний тип), гіпофосфатазія (перинатальний тип).
Частіше за інші зустрічається танатоформна дисплазія, недосконалий остеогенез, ахондрогенез. Танатоформна дисплазія і ахондрогенез складають 62 % всіх летальних випадків.
Деякі форми СД виявляються при народженні, а значить, клінічні прояви їх виражені внутришньоутробно і доступні ультразвуковій діагностиці.
Серед цієї патології достатньо поширене в нашій популяції захворювання - ахондрогенез.
Додаток 1.
Ахондрогенез.
Частота в літературі 0,23 на 10000, за нашими даними - більше в 5 разів - 1:10000. Захворювання є моногенним. Тип успадкування- аутосомно-рецесивний (АР).
Це летальна хондродістрофія, характеризується украй вираженою мікромелією, коротким тулубом і непропорційно крупним черепом. Виділяють 2 типи захворювання:
1 тип - хвороба Паренті-Фраккаро, є порушенням як ендохордальної, так і інтрамембранозної оссифікації з частковою або повною відсутністю склепіння черепа і хребта, крайнім ступенем скорочення трубчастих кісток і часто множинними переломами ребер, а в нашому спостереженні -і кінцівок.
2 тип - Лангера-Салдіно представлений порушенням тільки ендохордального окостеніння, менш важкий, ніж тип 1, і виявляється різною ступінню кальцифікації кісток черепа і хребта, а також відсутністю переломів ребер. Останнім часом запропонована нова класифікація з поділенням захворювання на 4 типи. Відмінність полягає в ступені залучення в патологічний процес трубчастих кісток, що зменшується від 2 до 4 типу.
При УЗД підозра на ахондрогенез може виникнути при виявленні тріади ознак:
- різке скорочення кінцівок.
- відсутність оссифікації хребта.
- крупна голова з нормальним або дещо ослабленим окостенінням склепіння черепа.
Окрім цього, визначається дуже коротка шия, гіпопластична грудна клітина , що має бочкоподібну форму, може поєднуватися з багатоводдям. Заключний діагноз встановлюється рентгенологічно. Враховуючи, що захворювання є летальним, доцільним є пропонувати елімінацію вагітності в будь-якому її терміні, особливо в тих випадках, де генетичний анамнез вже обтяжений народженням дитини з ахондрогенезом.
Додаток 2.
Танатоформна дисплазія.
Танатоформна дисплазія (ТД) була описана P.Maroteaux et al в 1967р, причому свою назву отримала від грецького слова "танатос" - смерть і "фокус" - шукаючий. Така назва дана тому, що діти народжуються мертвими або вмирають в неонатальному періоді від респіраторних захворювань. В літературі описані випадки спостереження дітей, яким було по 4-5 місяців. Це захворювання нерідко плутають з гомозиготною ахондроплазією.
Частота 0,69 на 10000 новонароджених.
ТД є летальною формою СД, що характеризується украй вираженою різомелією, викривленням трубчастих кісток, нормальною довжиною тулуба, вузькою грудною клітиною і відносно крупним розміром голови. Етіологія невідома. В більшості випадків хвороба зустрічається спорадично, але з переважанням хлопчиків 2:1. Відомі випадки з АР типом успадкування серед сибсів, деякі автори припускають полігенну передачу з ризиком 2 %. При цьому захворюванні виражене різомелічне скорочення кінцівок. Стегнові кістки різко скорочені і викривлені, мають форму телефонної трубки, грудна клітина звужена в переднезадньому напрямі, нагадує грушу, ребра скорочені, тіла хребців сплощені, розширені міжхребцеві простори (характерна рентгенологічна ознака: літера „Н”). В 14 % випадків ТД поєднується з краніостенозом, так званим "черепом у формі трилисника". Ця аномалія обумовлена передчасним закриттям вінцевого і ламбдовидного швів. Термін "трилисник" обумовлений трьома "листами", утвореними опуклістю черепа в середині і двома скроневими кістками з боків. Лоб опуклий, гіпертелоризм, сідловидний ніс, виступаючі очні яблука. Пальці короткі, "сосископодібні". За допомогою ехографії антенатальний діагноз може бути поставлений при виявленні ознак карликовості зі скороченням кінцівок, гіпоплазії грудної клітини, черепа у формі трилисника, виступаючої скроні. В 71% випадків ТД поєднується з багатоводдям, яке буває настільки вираженим, що може стати причиною передчасних пологів. У хворих з ТД були описані найрізноманітніші аномалії: підковоподібна нирка, ВВС: дефект міжпередсердної перетинки, вада трьохстулкового клапана; може бути атрезія 12-палої кишки. Рухова активність плоду нормальна, проте, визначається її зниження в третьому триместрі. Що стосується акушерської тактики, то виявлення патології в будь-якому терміні є свідченням для елімінації вагітності.
V. Скелетні дисплазії, що супроводяться зменшенням розмірів грудної клітини.
До них відносяться:
1. Асфіксична дистрофія грудної клітини.
2. Синдром хондродистрофії з полідактилією.
3. Кампомелічна дисплазія.
4. Хондроектодермальна дисплазія
Ця група СД характеризується зменшенням розмірів грудної клітини, що може приводити до дихальної недостатності і смерті дитини в період новонародженості або незабаром після нього.
Додаток 3.
Асфіксична дистрофія грудної клітини. Синдром Жена.
Успадковується по АР типу. Мінімальні прояви хвороби виявляються у батьків хворої дитини, в зв'язку з чим передбачається можливість гетерозиготного прояву. Найтиповішою ознакою служить вузька колоколоподібна грудна клітина з короткими горизонтальними ребрами. Ключиці вивернуті з характерним розташуванням у формі велосипедного керма, незначне скорочення (на 2 стандартні відхилення) трубчастих кісток. Клубові кістки зменшені і сплощені. Захворювання часто супроводжується багатоводдям. Спостерігається поєднання аномалії з ураженням нирок, печінки, підшлункової залози. У деяких хворих спостерігаються дефекти зубів і нігтів, розщілина губи і піднебіння, полідактилія.
Прогноз. Від цього захворювання в неонатальному періоді гинуть 80 % дітей через дихальну недостатність і інфекційні ускладнення. Повідомляється про тривале виживання хворих, які страждали легкою формою, проте, з часом в результаті залучення в патологічний процес внутрішніх органів може розвинутися ниркова недостатність або цироз печінки. Акушерська тактика - якщо діагноз встановлений в другому триместрі вагітності, слід запропонувати її переривання, при виявленні в 3 триместрі не слід міняти стандартну акушерську тактику.
Додаток 4.
Синдром хондродистрофії з полідактилією.
Частіше згадується як "синдром коротких ребер з полідактилією” . Це група захворювань, що закінчуються летально і що характеризуються укороченням рук і ніг, звуженням грудної клітини, постаксиальною полідактилією. Існує 3 класичні типи хвороби, причому 1 і 3 типи, ймовірно, являють собою різні прояви одного і того ж захворювання. Різний ступінь проявів може бути пов'язаний з різними алелями в одному локусі.
Найпоширеніші варіанти:
Додаток 5.
Синдром Салдіно-Нунан, або тип 1.
Тип успадкування АР.
Визначається виражена мікромелія з гіпоплазією трубчастих кісток. До типових ознак відноситься загострення того або іншого кінця стегнової кістки. Грудна клітина звужена, ребра украй скорочені, полідактилія. Не дивлячись на те, що діагноз грунтується на виявленні порушень скелета, уточнюється він при візуалізації змін з боку інших органів і систем: вади серця (транспозиція крупних судин, дефект закладки ендокарду), вади ШКТ (атрезія анусу, агенезія жовчного міхура, атрезія кишковника), вади нефроурінарної системи (гіпоплазія або полікістоз нирок). Отримані нові дані, які дали можливість з'ясувати, що це захворювання є порушенням клітинного диференціювання на дуже ранніх етапах ембріогенеза, і вважається, що плейотропна дія гена при даній патології виявляється дуже сильно, і це можна прослідити. Але разом з тим, поява при цьому захворюванні якихось вад, не властивих даній патології, може бути результатом самих вад. Набряки, які можуть супроводжувати цей синдром, частіше викликані патологією з боку серця, а не виникають тому, що є недостатність лімфатичної системи. УЗД синдрому зустрічається рідко. Ускладнення багато авторів пов'язують з наявністю олігогідрамніона. Оскільки захворювання є у всіх випадках летальним, виявлення його є показанням до переривання вагітності в будь-якому терміні. За відсутності сімейного анамнезу специфічна діагностика 1 типу не представляється можливою. Його можна запідозрити у плода зі скороченням кінцівок, вузькою грудною клітиною і полідактилією.
Додаток 6.
Тип Маєвського або тип 2
Тип успадкування АР.
До характерних ознак цього типу відносяться менш виражена мікромелія, розщілина губи і піднебіння, скорочення і овоїдна форма малогомілкової кістки, незмінені кістки тазу і хребта. Захворювання діагностується пренатально на підставі виявлення короткої малогомілкової кістки, полідактилії, розщілини верхньої губи, мікромелії, вузької грудної клітини, коротких ребер. Нерідко при цьому синдромі знаходять порушення з боку зовнішніх статевих органів, полікістоз нирок, іноді фіброз підшлункової залози, вади розвитку шлунково-кишкового тракту і сечостатевої системи.
Додаток 7.
3 тип (Наумова)
Раніше вважалося, що це самостійне захворювання, а потім вдалося виявити його ідентичність до попередніх захворювань і віднести його до цієї патології. Тип успадкування АР. Для цього захворювання характерні розширення метафізів трубчастих кісток, коротка основа черепа, виступаючий лоб, запале перенісся, гіпоплазія хребців. Нерідко зустрічається патологія сечостатевої системи.
Для всіх типів характерне багатоводдя. Диференційна діагностика між 1 і 3 типами грунтується на оцінці трубчастих кісток рук і ніг. При першому типі їх кінці загострені, а при 3 типі потовщені метафізи. Але можливо, що 1 і 3 типи є різними проявами одного і того ж захворювання. Захворювання завжди закінчується летально. Переривання вагітності показане в будь-якому терміні.
Додаток 8.
Кампомелічна дисплазія.
В самостійну нозологічну одиницю виділена в 1971 році Maroteaux, детальний опис належить S.Houston. Частота 0,05:10000 новонароджених. Кампомелія - викривлення кінцівок. Не дивлячись на те, що тип успадкування точно не встановлений, частота захворювання серед близьких родичів дозволяє припускати АР тип. До найтиповіших ознак відноситься викривлення стегнової і великогомілкової кісток. Трубчасті кістки нормальної довжини або скорочені. Черепно-лицьові аномалії: мікроцефалія, розщілина піднебіння, мікрогнатія (90-99%). Грудна клітина вузька, колоколоподібна, лопатка гіпопластична (92%). Тіла хребців гіпопластичні, відростки не мінералізовані, крила клубових кісток вертикально звужені. У 98% хворих виявляється вивих стегна. Поєднані аномалії: гідроцефалія, ПВС, гідронефроз. Таким чином, поєднання гіпоплазії лопатки, демінералізованих відростків грудних хребців і вертикального звуження клубових кісток патогномонічне для кампомелічного синдрому. Прогноз: в літературі: з 92 % дітей, подальший розвиток яких вдалося прослідити, 89% померли протягом перших 10 місяців. Є повідомлення про дітей, що вижили ( 7, 19 міс. та 17 років). При цьому спостерігалася втрата слуху, кіфоз, психомоторний розвиток відповідав віку. Основна причина смерті - дихальна недостатність. Акушерська тактика — переривання вагітності до досягнення життєздатності, в більш пізні терміни — пологи згідно акушерської тактики.
Додаток 9.
Хондроектодермальна дисплазія. (Синдром Елліса-Ван-Кревельда)
Аномалія успадковується по АР типу.
До типових проявів захворювання відносяться: скорочення передпліччя і гомілки (звідси назва "акромелічна карликовість"), постаксіальна полідактилія, дисплазія ектодермальних похідних (гіпоплазія або відсутність нігтів, неонатальні зуби, адонтія, рідке і тонке волосся). Грудна клітина вузька і довга. У 50 % хворих виявляється ПВС. Кожний третій новонароджений вмирає протягом першого місяця життя від ускладнень з боку дихальної і серцево-судинної системи. Хворі, що вижили, доживають до дорослого віку. Вони низького росту (120-160 см), виявляється кіфоз, втрата слуху. Інтелект не страждає.
При УЗД дану патологію можна діагностувати у плодів з групи високого ризику при виявленні звуження грудної клітини, скорочення кінцівок, полідактилії. Акушерська тактика: у разі встановлення діагнозу до періоду життєздатності плоду рекомендується переривання вагітності, після досягнення цього періоду - патологія не служить показанням до переривання вагітності.
Додаток 10.
Діастрофічна дисплазія.
Діастрофічна дисплазія (ДД) характеризується мікромелією, клишоногістю, деформацією кистей, множинними згинальними контрактурами суглобів, сколіозом. Вперше описана в 1960р.М. Lamy і Maroteaux. "Діастрофічний" - похідне від грецького, означає - "скрючений". Ген, відповідальний за ДД, картований на 5 хромосомі. В основі ДД лежить нейромезодермальний дефект, при якому разом з іншими системами порушується правильний розвиток епіфізів. Існує 2 варіанти захворювання: летальний і діастрофічний (легка форма). Різко виражена форма ДД виявляється з народження. Клінічні ознаки в дитинстві майже такі ж, як в старшому віці: скорочення кінцівок (в 40% різомеличне, в 29 % - мезомелічне), множинні згинальні контрактури суглобів, косорукість і клишоногість (100%). Якщо у всіх суглобах спостерігаються згинальні контрактури, то в суглобах пальців кистей контрактури розгинальні - "рука хватача" (короткі, широко розставлені пальці і відведений великий палець). В дитинстві характерним симптомом є запальний процес вушних раковин, який може приводити до їх деформації (вухо у вигляді "кольорової капусти" — в 85% при 1 типі і в 25% - при 2 типі). Після того, як дитина починає ходити, а іноді і раніше, з'являється викривлення хребта, яке може різко прогресувати. Ці хворі погано ростуть і погано пересуваються. Є вказівки на те, що при ДД підвищена смертність серед новонароджених від пневмонії обумовлена аномалією хрящів трахеї і порушенням структури дихальних шляхів. ДД є захворюванням з генерализованим ураженням хрящової тканини. В хондроцитах і хрящовому матриксі відбуваються діастрофічні процеси з подальшим утворенням фіброзної рубцевої тканини і оссифікацією. Ці процеси стають причиною контрактур. Уражені і ростові пластинки.
В антенатальному періоді ДД діагностується в 2 триместрі у плодів високого генетичного ризику на підставі скорочення і викривлення трубчастих кісток, контрактур рук і ніг, еквіноварусної установки стоп, латерального відведення 1 пальця кистей ("рука хватача"). Може бути розщілина верхньої губи.
Смертність в періоді новонародженості висока, основними її причинами служить дихальна недостатність і аспіраційна пневмонія. Інтелект не порушений. Прогресуючий кіфосколіоз і артропатія приводять до вираженого порушення фізичного розвитку.
Додаток 11.
Наступний синдром, який досить часто зустрічається, це - точкова хондродисплазія.
Частота 0,09 на 10000 новонароджених. Вона об'єднує в себе групу СД. Для цих аномалій характерна точкова оссифікація епіфізів, причому вона розповсюджується як в ростових пластинах всіх ділянок скелета, так і в периартикулярних ділянках. Ця група захворювань включає 3 типи:
1 тип, найважча форма, різомелічна форма. АР тип успадкування. Описаний в 1971р. J.Spranger.
2 тип, успадковується АД, його називають синдромом Конраді-Хюнермана, останнім часом виділено 3 тип захворювання з не різко вираженими ознаками, який успадковується Х- зчеплено рецесивно. Описаний в 1914р. E.Conradi.
Різомелічна точкова хондродисплазия, як найважчий варіант, характеризується різомелічним скороченням кінцівок, при цьому найбільш скорочені руки з контрактурами пальців, мікроцефалією, плоским обличчям, запалим переніссям, гіпертелоризмом, катарактою, у деяких хворих може бути іхтіоз. Характерною ознакою цього захворювання є рання поява в неонатальному періоді респіраторних захворювань, вони й приводять до смерті. Рентгенологічно — точкова кальцифікація епіфізів.
Менш важка форма - синдром Конраді-Хюнермана, не летальна, і тому ми можемо зустріти її в практиці дитячого ортопеда. Вона відрізняється вираженою внутріродинною варіабельністю. Характеризується вона теж скороченням кінцівок, як і попередня форма, але це не різомелічне скорочення. Кінцівки частіше всього бувають асиметричними. На першому році життя дитини характерні точкові оссифікати, які розташовані біля плоских кісток. Їх можна знайти в області дистальних, проксимальних кінців довгих трубчастих кісток, а також в хребті. Звичайно до кінця 1 року життя вони зникають, і в цих місцях розвивається значна деформація епіфізів. Це захворювання має значну варіабельність. Тяжкі форми можуть приводити до смерті дуже рано. При легкій поразці діагноз іноді не можливо встановити до рентгенологічного дослідження.
Ці 2 форми зустрічаються досить рідко. Найбільш часто зустрічається так звана проміжна форма точкової хондродисплазії. Характерними ознаками є мікросомія, кіфосколіоз, асиметричне скорочення кінцівок, плоске обличчя, гіпертелоризм, антимонголоїдний розріз очей, іхтіоз, алопеція, може бути розумова відсталість.
Останнім часом в літературі з'явилися повідомлення про пренатальну діагностику точкової хондродисплазії. Було знайдено, що це захворювання відноситься до групи пероксисомних захворювань. Продукція пероксисомами (органелами клітини) відповідних ферментів може бути генетично порушеною, і тоді виникає ціла група захворювань, що називаються пероксисомними хворобами. При цьому захворюванні було знайдено дефект біосинтезу плазмологена, а також дефект окислення фітанової кислоти. Ці 2 генетичних дефекти приводять до того, що порушується сама побудова пероксисом. Саме на цій основі, на основі виявлення наддовгих ланцюгів жирних кислот, а також вказаних біохімічних параметрів і була розроблена пренатальна діагностика. В літературі описано вже більше 6 випадків успішної ПД точкової хондродисплазії. Причому ці зміни знаходяться потім у фібробластах хворих з різомелічною точковою хондродисплазією. Принцип діагностики полягає в тому, що вона може бути проведена тоді, коли є вже хворий пробанд. У нього потрібно отримати фібробласти, культивувати їх, а потім після народження дитини перевірити його, і якщо у нього є зміни, то ідентифікувати ці 2 зміни.
Але можна зробити це і раніше, провести амніоцентез при підозрі на точкову хондродисплазію, отримати фібробласти, їх культивувати і порівняти з клітинами хворої дитини. Але ультразвук при цьому захворюванні зіграв революційну роль, оскільки точкову хондродисплазію ми можемо бачити і не вдаючись до біохімічних досліджень, рятуючи жінку від інвазивних методів пренатальної діагностики в тих ситуаціях, коли без них можна обійтися.
Ті хворі, що вижили, відстають в психомоторному і розумовому розвитку, у них розвивається спастична тетраплегия. Нерізомелічна форма сумісна з життям, у таких дітей виявляється сколіоз, вони відстають в рості, часто хворіють на простудні захворювання, може бути катаракта. Враховуючи, що ця категорія СД відноситься до важких, виявлення цієї вади є показанням до переривання вагітності.
Додаток 12.
Гетерозіготна ахондроплазія.
Синонім: хондродистрофія. Тип успадкування АД
Це захворювання є вітальним, одне з самих вивчених форм спадкової карликовості. Немолодий вік батька грає важливу роль у виникненні цієї патології. Захворювання в гомозиготному стані завжди закінчується смертю. Причиною захворювання вважається аномальний тип зростання хрящової тканини з подальшою патологічною ендохондральною оссифікацією. Патологічне ендохондральне формування кісткової тканини приводить до скорочення довгих кісток, тоді як звичайне периостальне окостеніння створює враження аномального потовщення довгих кісток. Ген, що викликає ахондроплазію, картований на 4 хромосомі, він входить в сімейство генів, які відповідають за білки, названі рецепторами чинника зростання фібробласта. У таких хворих кістки кистей і стоп скорочені, причому дитина не здатна звести 3 і 4 пальці - "рука тризубець", рух обмежений в ліктьових суглобах. Виражений лордоз поперекового відділу хребта. Голова крупна зі скороченою основою черепа і зменшеним великим потиличним отвором, що може бути ускладненням в пологах, може бути гідроцефалія. У фенотипі: опуклий лоб, сплощене перенісся, широка нижня щелепа, прогнатія, неправильний прикус. Грудна клітина гіпопластична, кістковий таз за формою наближається до квадрата, визначається м'язова гіпотонія і підвищена пітливість.
Пренатальна діагностика грунтується на виявленні скорочених довгих кісток, в основному стегнової (ця ознака не визначається до 3 триместра вагітності). Патогномонічною рентгенологічною ознакою є звуження відстані між коренями дужок поперекових хребців в каудальному напрямі. Розгорнені і скорочені крила клубових кісток, дахи вертлужних западин горизонтальні, поперечний розмір входу в малий таз перевищує його глибину. Трубчасті кістки скорочені, метафізарні відділи їх потовщені, чашоподібно розширені. Прогноз для життя сприятливий, проте, діти з цією патологією схильні до підвищеної захворюваності. В результаті неправильного розвитку кісток лицьового черепа, що супроводжується звуженням і недостатнім дренуванням слухових труб, характерні повторні запалення середнього і внутрішнього вуха, які можуть приводити до глухоти. Для корекції аномалій прикусу і порушення розташування зубів може бути потрібно лікування у ортопеда. Середній зріст дорослої людини 124-132 см.
Останні дослідження показали, що порушення зростання кісток в довжину у хворих з ахондроплазією супроводжується зміною темпів окостеніння точок зростання, термінів формування анатомічної форми кісток. Так, уповільнення появи точок окостеніння в ранньому дитячому віці змінюється до 8-9 років прискоренням темпів диференціації, і до 10-12 років кістковий вік відповідає такому в нормі. В подальшому швидкі темпи дозрівання кісткової тканини приводять до раннього закриття зон зростання. І укорінене в літературі твердження, що скорочення носить різомелічний характер, відноситься не до всіх вікових груп, і у тих хворих, що закінчили своє зростання, пропорції сегментів кінцівок практично відповідають таким у здорових однолітків.
Додаток 13.
Екзостозна хондродисплазия (ЕХ).
(Множинні хрящові екзостози)
Тип успадкування АД.
Клінічні прояви: щільні утворення в області епіфізарних зон росту. Розміри екзостозів різні, шкіра над ними не змінена. Найбільш часто вражаються зони росту довгих трубчастих кісток і ребер, лопатки, рідше — кисті, стопи, хребет. В 50 % - ліктьова косорукість, деформація передпліччя, може бути вальгусна деформація стоп, колін, незначне зниження росту за рахунок скорочення нижніх кінцівок, сколіоз. Екзостози великих розмірів можуть здавлювати нервові стовбури, викликаючи неврологічну симптоматику. В 10% випадків має місце малігнізація екзостозів. Маніфестація захворювання — 1-2 рік життя. Іноді захворювання виявляється при народженні.
Додаток 14.
VI. Скелетні дисплазії з демінералізацією кісток.
Недосконалий остеогенез. (НО)
Є гетерогенною групою колагенових хвороб, що характеризуються підвищеною ламкістю кісток, голубим забарвленням склер, недосконалим дентиногенезом. В основі його лежить дефект костеутворення, пов'язаний з недостатністю мезенхіми.
D. Sillence et ol (1979р.) запропонував класифікацію НО, згідно якої мають місце 4 генетичні варіанти захворювання:
Тип 1 - успадковується по АД типу (с-м Хеве). Характеризується підвищеною ламкістю кісток, голубими склерами, хворі страждають глухотою. В сімейному анамнезі є повідомлення про пресинільну глухоту. Діти народжуються з нормальною масою тіла і ростом. У 20% хворих розвивається помірний сколіоз в юнацькому віці, у 40% виявляється біль у вухах. До 18-20 років кількість переломів може досягати 20. На місці переломів розвивається незначна деформація. У вагітних з цією патологією часто розвивається гіпокальціємія, що приводить до збільшення частоти переломів під час вагітності.
Акушерсько— неонатальні проблеми:
1. Таким вагітним небажано введення естрогену.
2. Якщо до вагітності були переломи стегон, можуть виникнути проблеми в пологах.
3. Не можна накладати щипці, операція вибору — кесаревий розтин.
4. Якщо дитина успадковувала НО, то у неї в пологах можуть бути переломи (ключиць, плечових кісток і ін.)
Тип 2- "пом'яті кістки" (летальний НО Фроліка) - перинатально летальний з АР типом успадкування. У плода визначають множинні переломи; довгі кістки короткі, широкі і викривлені. Грудна клітина коротка, але не звужена, кістки черепа достатньо оссифіковані. Склери забарвлені в голубий колір. Часто визначається симетрична затримка розвитку плоду. Описані різновиди 2-го типу залежно від рентгенологічних критеріїв: 1- короткі, широкі і викривлені довгі трубчасті кістки, четкоподібні ребра; 2 - широкі, зігнуті стегнові кістки і мінімальні переломи ребер або їх відсутність; 3- вузькі стегнові кістки з ознаками переломів і четкоподібними ребрами.
Тип 3 — ідіопатичний остеопсатироз Лобштейна, успадковується по АР або АД типу. У хворих склери забарвлені в голубий колір в дитинстві і нормальні або блідо-голубі у дорослих. Довгі кістки скорочені і зігнуті. Множинні переломи виявляються при народженні. Оссифікація кісток черепа ослаблена. Захворювання характеризується прогресивною деформацією довгих кісток і хребта, що приводить до низькорослості.
Тип 4 - найлегша форма, успадковується АД. У новонародженого склери забарвлені в голубий колір, з віком вони стають білими. Трубчасті кістки нормальної довжини, стегнова кістка може бути дещо зігнутою. Залежно від недосконалого дентиногенеза або його відсутності, захворювання підрозділяють на А і Б форми відповідно.
УЗ пренатальна діагностика можлива для 2 –го типа НО. При дослідженні довгих трубчастих кісток можуть визначатися переломи, викривлення, скорочення, осередкове потовщення кістки унаслідок формування кісткової мозолі, дугоподібне викривлення і ознаки демінералізації. Ці зміни більш виражені в стегновій кістці. В окремих випадках кінцівки настільки скорочені, що їх неможливо зміряти. Кістки черепа можуть бути настільки тонкими, що тиск ультразвукового датчика з легкістю приводить до їх деформації. При важких формах контури склепіння черепа хвилясті. Множинні переломи приводять до формування колоколоподібної або вузької грудної клітини. Ехогенність хребта знижується рідко. Рухова активність плоду понижена.
Тип 3 може бути діагностовано у плодів високого ризику на підставі скорочення довгих трубчастих кісток, ознак переломів.
Прогноз: тип 2 НО відноситься до летальної форми, типи 1 і 3 сумісні з життям, хоча у хворих можуть розвиватися виражені ускладнення, пов'язані з множинними переломами і деформаціями. Найбільш прогностично сприятливий 4 тип.
Додаток 15.
Гіпофосфатазія.
Природжене захворювання, успадковується по АР типу, виявляється демінералізацією кісток і низкою активністю сироваткової і тканинної лужної фосфатази. Частота 1:100000. Залежно від віку, в якому починається захворювання, розрізняють 4 форми:
1. Неонатальна (природжена або летальна)
2. Ювенільна - перша симптоматика в перші тижні або місяці життя.
3. Доросла - в юнацькому віці або у дорослого.
4. Латентна (гетерозиготний стан) - відсутність патологічних проявів.
Механізм розвитку ламкості кісток при ГФ не цілком ясний. За фізіологічних умов лужна фосфатаза впливає на пірофосфати і інші фосфатні ефіри, необхідні для формування кісткових кристалів. Дефіцит лужної фосфатази приводить до недостатнього їх формування.
До теперішнього часу залишається невідомим, чи є цими клінічними формами різні прояви одного генетичного дефекту або різні захворювання. Зі всіх форм захворювання тільки при природженій гіпофосфатазії важлива антенатальна діагностика. При цій формі помітна демінералізація кісток склепіння черепа, вони м'які, що послужило назві "caput membranaceum". Підвищену ехогенність серпа пов'язують з підвищеною прохідністю УЗ хвиль через слабо мінералізовані кістки. Трубчасті кістки короткі, зігнуті і демінералізовані, присутні множинні переломи, типове багатоводдя. Точно диференціювати від інших СД складно. Додатковим методом служить культивування клітин амніотичної рідини, отриманих при амніоцентезі і дослідження їх фосфатазної активності. Можливо так само визначення лужної фосфатази в крові плоду, в тканинах, отриманих шляхом біопсії хоріона. Рівень лужної фосфатази в навколоплідних водах не відноситься до достовірних ознак, оскільки її основним джерелом в амніотичній рідині служить кишковник плоду. Акушерська тактика: у разі достовірної діагностики — переривання вагітності в будь-якому терміні.
Додаток 16.
Множинний природжений артрогрипоз (МПА)
МПА є результатом неврологічних, м'язових, сполучнотканинних, скелетних аномалій або внутрішньоутробного стиснення, які приводять до обмеження рухливості суглобів плоду і розвитку контрактур.
Етіологія: в нормі рухова активність плоду є основною умовою для розвитку суглобів, що відбувається протягом третього місяця вагітності. Будь-які процеси, що порушують рухову активність плоду в цей період, супроводжуються розвитком природжених контрактур. В більшості випадків МПА зустрічається спорадично, проте, відомі декілька випадків, що дозволяють припустити АР або АД типи успадкування. Причиною таких відмінностей є гетерогенність етіології. В більшості випадків до процесу залучаються всі 4 кінцівки, проте, бувають випадки бімелічної або асиметричної патології. Частіше страждають колінний і ліктьовий суглоби, можуть фіксуватися в положенні згинання, рідше -розгинання, "положення плоду". До типових деформацій відносяться згинальні контрактури стегна, колінного і гомілковостопного суглобів, приведення лопатко-плечового сполучення, пронуюча косорукість і клишоногість.
VII. Лікування.
Лікування дітей із спадковими захворюваннями скелета – це дуже складна і багатопланова проблема, успішне вирішення якої можливо тільки сумісними зусиллями лікарів багатьох спеціальностей при роботі їх в тісному контакті з батьками хворих і педагогами. Для реадаптації даної категорії хворих необхідний комплексний підхід — раціональне поєднання оперативного, консервативного, ортопедичного і функціонального методів лікування з обов'язковим залученням заходів психологічної корекції. Характер реадаптаційних заходів складається залежно від віку пацієнта, враженості функціональних порушень і особливостей перебігу конкретної форми захворювання. Основою успіху в лікуванні є його ранній початок з моменту виявлення. Передопераційне консервативне лікування повинне йти по основним 4 напрямкам:
1. Профілактичне. Проводиться в доманіфестному періоді, направлене на попередження розвитку деформацій і або уповільнення їх прогресування. Показане в період новонародженості і дітям першого року життя.
2. Корекція деформацій, що сформувалися.
3. Лікування ускладнень ОХД. При епіфізарних дисплазіях тривала іммобілізація або насильне усунення контрактур усугубляє перебіг захворювання.
4. Медикаментозне лікування. Воно передбачає лікарську корекцію порушення метаболічних процесів в кістці і хрящі.
Особливе місце займає освоєння адекватних професійних навиків, психологічна адаптація до соціального оточення. Своєчасно почате комплексне лікування дітей з ОХД, їх етапна медична, соціальна і психологічна реадаптація дозволяють понизити тяжкість інвалідності цих хворих, перевести їх з групи потребуючих в індивідуальному відході, в групу володіючих навиками самообслуговування. З часом, дані заходи дозволяють хворим не тільки отримати освіту, але і оволодіти професією, відповідною рівню їх фізичних можливостей.
Таким чином, застосування соматогенетичного дослідження з синдромологічним аналізом при дослідженні анатомії плода та його внутрішньоутробного розвитку може бути ефективним методом діагностики скелетних дисплазій, що дозволить виділити летальні і вітальні форми скелетних дисплазій, диференціювати різні варіанти цієї патології, та, як наслідок, визначати раціональну тактику ведення вагітності, пологів і постнатального періоду, це дозволить знизити рівень перинатальної смертності, проводити фетальну терапію чи ранню постнатальну корекцію і реабілітацію та зменшити частоту ускладнень в перерізі хвороби, знизити рівень інвалідізації хворих.
Умовні скорочення
СА- скелетні аномалії
СД- скелетні дисплазії
ДНК- дезоксірібонуклеїнова кислота
МПВР- множинні природжені вади розвитку
ПВР- природжені вади розвитку
УЗД- ультразвукове дослідження
ПД- пренатальна діагностика
АР- аутосомно- рецесивний
АД- аутосомно- домінантний
ТД- танатоформна дисплазія
ДД- діастрофічна дисплазія
ОХД- остеохондродисплазії
МПА- множинний природжений артрогрипоз
НО-недосконалий остеогенез
ГФ- гіпофосфатазія
ЕХ- екзостозна хондродисплазія
ПВС- природжена вада серця
ССС- сечостатева система
ШКТ- шлунково- кишковий тракт
6.Виберіть одну правильну відповідь. Тип успадкування :
1. Аутосомно-домінантний.
2. Аутосомно-рецесивний.
3. Х-зчеплений домінантний.
4. Х-зчеплений рецесивний.
5. Y-зчеплений.
7. Виберіть одну правильну відповідь. Тип успадкування :
1. Аутосомно-домінантний.
2. Аутосомно-рецесивний.
3. Х-зчеплений домінантний.
4. Х-зчеплений рецесивний.
5. Y-зчеплений.
8.Виберіть одну правильну відповідь. Тип успадкування :
1. Аутосомно-домінантний.
2. Аутосомно-рецесивний.
3. Х-зчеплений домінантний.
4. Х-зчеплений рецесивний.
5. Y-зчеплений.
9.Виберіть одну правильну відповідь. Тип успадкування :
1. Аутосомно-домінантний.
2. Аутосомно-рецесивний.
3. Х-зчеплений домінантний.
4. Х-зчеплений рецесивний.
5. Y-зчеплений.
10.Виберіть одну правильну відповідь. Тип успадкування :
1. Аутосомно-домінантний.
2. Аутосомно-рецесивний.
3. Х-зчеплений домінантний.
4. Х-зчеплений рецесивний.
5. Y-зчеплений.
11.Виберіть одну правильну відповідь. Тип успадкування :
1. Аутосомно-домінантний.
2. Аутосомно-рецесивний.
3. Х-зчеплений домінантний.
4. Х-зчеплений рецесивний.
5. Y-зчеплений.
12.Виберіть одну правильну відповідь. Тип успадкування :
1. Аутосомно-домінантний.
2. Аутосомно-рецесивний.
3. Х-зчеплений домінантний.
4. Х-зчеплений рецесивний.
5. Y-зчеплений.
13.Виберіть одну правильну відповідь. Тип успадкування :
1. Аутосомно-домінантний.
2. Аутосомно-рецесивний.
3. Х-зчеплений домінантний.
4. Х-зчеплений рецесивний.
5. Y-зчеплений.
14.Виберіть одну правильну відповідь. Тип успадкування :
1. Аутосомно-домінантний.
2. Аутосомно-рецесивний.
3. Х-зчеплений домінантний.
4. Х-зчеплений рецесивний.
5. Y-зчеплений.
15.Виберіть одну правильну відповідь. Тип успадкування :
1. Аутосомно-домінантний.
2. Аутосомно-рецесивний.
3. Х-зчеплений домінантний.
4. Х-зчеплений рецесивний.
5. Y-зчеплений.