СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА

Выбывшего из стационара

 

 

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

Пол Муж. Дата рождения ___________________________________________________

Жен. год, месяц, число

2. Проживает постоянно (адрес) ______________________________________________

___________________________________		7. Исход заболевания
Житель (подчеркнуть): города - 1,		(подчеркнуть):
села - 2		1) выписан - 1
3. Кем направлен больной		2) умер - 2
___________________________________		3) переведен - 3
___________________________________		7 а. Дата выписки, смерти
___________________________________		19 . . г. _________ месяц
Отделение _________________________		_______ число ______ час.
Профиль коек ______________________		_________________________
4. Доставлен в стационар по		7 б. Проведено дней _______
экстренным показаниям (подчеркнуть):		_________________________
да - 1, нет - 2		8. Диагноз, направившего
5. Через сколько часов после		учреждения ___________
заболевания (получения травмы)		_________________________
(подчеркнуть):		_________________________
1) в первые 6 часов - 1		9. Госпитализирован в
2) 7-24 час. - 2		данном году по поводу
3) позднее 24-х час. - 3		данного заболевания:
6. Дата поступления в стац.		впервые - 1
19 . . г. __________________ месяц		повторно - 2
_____________ число _________ час.

 

10. Диагноз стационара

 

Основной	Осложнения	Сопутствующие заболевания
Клинический заключительный
	10 а
Патологоанато- мический
	10 б

 

 

11. В случае смерти (указать причину):

I. Непосредственная причина смерти а) __________________________

(заболевание или осложнениеосновного заболевания)

Заболевание, вызвавшее или б) __________________________

обусловившее непосредственную

причину смерти:

Основное заболевание указывается в) __________________________

последним

II. Другие важные заболевания, способствовавшие
смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его
осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.

 

12. Хирургические операции

 

Дата, час	Название операции а	Осложнения б
			11 а
			11 б

 

13. Обследован на RW ". . ." 19 . . г. Результат _______________

14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2

 

Подпись ___________________________