История жизни больного (Anamnesis vitae)
Общие сведения (паспортные данные)
1. Мозжегоров Сергей Викторович
2. 34 года
3. пол – мужской
4. «Аудитцентр»
5. Аудитор
6. г. Казань, ул. Лаврентьева, д. 10, кв. 80
7. Доставлен в стационар 5 марта 2008 года по экстренным показаниям, больше чем через 14 часов, после начала заболевания
8. Женат
9. Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит
10. Диагноз клинический:
Основной:
Острый гангренозно - перфоративный аппендицит
Сопутствующие заболевания:
Тифлит
Осложнения основного заболевания:
Местный перитонит
Дата установления диагноза – 05.03.08
11. Название операции – аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
Дата операции – 05.03.08, 2120 – 2215.
12. Дата выписки – 15.03.08
Жалобы больного.
Основные жалобы:
- боли в эпигастральной области, спустившиеся через 3 часа в правую подвздошную область, где они и локализуются. Боли в правой подвздошной области, периодические, средней интенсивности, ноющего характера, в основном возникающие ночью
Второстепенные жалобы:
- общая слабость;
- чувство жара;
- диарея.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Впервые боли в правой подвздошной области появились 01 марта 2008 года. Боль была интенсивной, длилась 4 дня, на пятый день пациент обратился в поликлинику №7, прошел амбулаторное обследование: анализы крови, анализы мочи, электрокардиография. Позднее он был доставлен в стационар по экстренным показаниям, через >14 час. после начала заболевания.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
1. Младенчество, детство, юность.
Родился в г. Казани, в срок, от 2-й беременности. Возраст отца при рождении ребенка – 25 лет, матери – 22 года. Вскармливался грудью. Ходить начал в 1,5 года, говорить в 2,5 года.
С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном м физическом развитии не отставал.
После окончания школы поступил в ВУЗ.
После окончания вуза служил в армии.
С 1993 года работает в «Аудитцентре» аудитором.
2. Бытовой анамнез.
Живет в 3-комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, на 3-м этаже 9-этажного дома. Одежда и обувь соответствует сезону, гигиеничные.
Питание в течение жизни полноценное, регулярное, предпочтение отдает мясным блюдам, приправам, мучным изделиям. В последние годы соблюдает диету с ограничением соли, животных жиров.
Отдыхал ежегодно, отдавая предпочтение активному отдыху (работа на садовом участке).
Занимается спортом.
3. Трудовой анамнез.
Работает аудитором в «Аудитцентре» в течение 12 лет. Работа не связана с производственными вредностями, но требует психоэмоционального напряжения.
4. Половой анамнез.
Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Половой жизнью живет с 25 лет. Женат, детей не имеет.
5. Вредные привычки.
Не курит. Алкоголем не злоупотреблял: принимал алкогольные напитки с 25 лет 6-8 раз в год, до 100 г водки. Последние 2 года алкогольные напитки не употребляют.
Наркотические средства не употребляет.
6. Перенесенные заболевания
В возрасте 4 лет перенес ветряную оспу, в 8-летнем возрасте – скарлатину.
Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными больными не был.
Гемотрансфузий не было.
7. Аллергологический анамнез
Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, непереносимости парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.
8. Семейный анамнез и наследственность
Дед больного по линии отца умер в возрасте 45 лет от ран, полученных в годы Великой Отечественной войны. Бабка больного по линии отца страдала хроническим колитом, умерла в возрасте 67 лет от перитонита. Дед больного по линии матери умер в возрасте 69 лет от рака желудка. Бабка больного по линии матери страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 68 лет от нарушения мозгового кровообращения.
Отец больного страдает хроническим колитом, ему 67 лет. Мать больного страдает гипертонической болезнью, ей 64 года.