Ф.З. Меерсон бойынша дерттік гиперфункция мен гипертрофия сатысы
1. Апаттық саты (жүректің икемделістік гиперфункциясы) жасуша құрылымдарының қызмет атқару қарқындылығының артуы:
· Макроэргиялық фосфорлық қосындылардың ыдырауы, АҮФ ыдырау өнімдерінің жиналуы (АДФ, АМФ, Фн)
· Қажым түзілуінің артуы
· Кардиомиоциттердің тектік құралының әсерленуі
· Нуклеин қышқылдары мен нәруыздар өндірілуінің артуы
· Жүрек қызметінің артуы → простагландиндер, ангиотензин II → аденилатциклазаның әсерленуі → жасуша ішілік цАМФ ®тектік құралдың әсерленуі → нуклеин қышқылдары мен нәруыздар өндірілуінің артуы
2. Қалыптасқан гипертрофия және салыстырмалы тұрақты гиперфункция сатысы
· Бұлшықеттің бірлік салмағына сәйкес жасуша құрылымының қалпына келуі
· Миокард бірлігіне сәйкес нәруыз өндірілуі және энергия түзілуінің қалпына келуі
· Әрбір кардиомиоциттің көлемі ұлғаюына байланысты миокард массасының артуы
ГИПЕРТРОФИЯЛАНҒАН КАРДИОМИОЦИТТЕРДІҢ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ:
1. Жасуша беткейінің өсуі бұлшықеттің көлемінің өсуінен қалыс қалады → мембранаға байланысты үрдістердің бұзылыстары.
2. Митохондрий массасының өсуі бұлшықет массасы өсуінен қалыс қалады → қажым жеткіліксіздігі.
3. Ядро массасының өсуі саркоплазманың өсуінен қалыс қалады → құрылыммен қамтылудың тапшылығы.
4. Тамырлар массасының өсуі бұлшықет массасының өсуінен қалыс қалады →қанмен қамтамасыз етілудің жеткіліксіздігі.
5. Жүйке талшықтары массасының өсуі бұлшықет массасының өсуінен қалыс қалады → жүйкеленудің нашарлауы.
6. Жүректің диастолалық қызметінің басымырақ бұзылуы.
3. Миокард қызметінің қажуы және үдемелі кардиосклероз сатысы
Жүрек ет талшықтарының біршамасы тіршілігін жоғалтады → фибробластардың өсіп-өнуі → дәнекер тіннің өсуі → біртіндеп жүректің жиырылу және босаңсу күші және жылдамдығы азаяды → миогенді дилятация → созылмалы іркілулік жүрек жеткіліксіздігі.
Жүрек жеткіліксіздігінің миокардтық түрі (миокардтың біріншілік бүлінісі)
(миокардта зат алмасудың бұзылу нәтижесінде дистрофиялық және некроздық өзгерістер):
• Коронарогендік (коронарлық жеткіліксіздік)
• Коронарагендік емес (миокардтың химиялық, физикалық, биологиялық ықпалдармен зақымдануы)
Миокардтың коронарогендік емес зақымдануы:
· Идиопатиялық, біріншілік кардиомиопатиялар (дилятациялық кардиомиопатия, гипертрофиялық кардиомиопатия, рестрикциялық кардиомиопатия)
· Жүре пайда болған, екіншілік кардиомиопатиялар
ü Қабынулық
ü Уыттық
ü Эндокриндік
ü Тамақтану бұзылғанда
ü Созылмалы гипоксияда
ü Жан-күйзелістік
ü Электролиттік-стероидтық
Жүрек жеткіліксіздігінің декомпенсациясының молекулярлы-жасушалық тетігі
• Жүрек ет жасушасының мембранасы және ферменттік жүйесінің зақымдануы
• Жүрек ет жасушасын қажыммен қамтамасыз етудің бұзылыстары
• Жүрек ет жасушасында сұйықтар және иондардың арақатынасының бұзылыстары
• Жүрек ет жасушасы қызметі реттелуінің бұзылыстары
Жүрек қызметі жеткіліксіздігінің клиникалық көріністері
| Көріністері | Патогенезі |
| Жүрек көлемінің ұлғаюы | Миогендік дилятация, гипертрофия |
| Көктамырлық қысымның жоғарылауы | Жүректің насостық қызметінің төмендеуі |
| Цианоз | Қанның көктамырларда іркілуі, қанда тотықсызданған гемоглобиннің жиналуы |
| Қанағым жылдамдығының баяулауы | Жүрек шығарымының төмендеуі |
| Ентігу | Қанайналымдық гипоксия, Н+- ионымен тыныс алу орталығының тітіркенуі, СО2 ↑ |
| Ісінулер | Қылтамыр ішілік қан қысымының жоғарылауы, ренин-ангиотензин-әлдостерон-вазопрессин жүйесінің әсерленуі, лимфаның ағып кетуінің қиындауы, қылтамыр қабырғасының өткізгіштігінің артуы, қанның онкотикалық қысымының төмендеуі |
| Тахикардия | Қуыс көктамырлардың, оң қарынша қуысының барорецепторларының тітіркенуі, симпатикалық жүйке жүйесінің межеқуатының артуы, катехоламиндердің оң хронотропты әсері |
| Қанның систолалық шығарымының азаюы | Жүректің жиырылу қызметінің төмендеуі |
| Жүрек шығарылымының азаюы | Жүректің жиырылу қызметінің төмендеуі |
| Артериялық қысымның төмендеуі | жиі емес, жүректен тыс тетіктермен икемделуі мүмкін |
Жүректің сол қарыншалықжеткіліксіздігі → кіші қанайналым шеңберінің көктамырларында қанның іркілуі →өкпенің ісінуі
Жүректің оң қарыншалықжеткіліксіздігі → үлкен қан айналым шеңберінде қанның іркілуі → аяқтардың ісінуі, іш шемені, бауырдың ұлғаюы
Жүрек демікпесі (тұншығу, түнгі ұстамалы ентікпе) кіші қан айналым шеңберінде қан іркілуінен және өкпелік гипертензия және өкпеде интерстициялық ісіну нәтижесінде болады. Ентігу мен қақырықсыз жөтелмен көрінеді.
Өкпенің ісінуі жүрек демікпесінің үдеуінен дамиды. Өкпелік гипертензия → өкпе ұяшықтарына сары судың шығуы. Көпіршікті қақырықпен болатын жөтелмен сипатталады.
ТӘЖІРИБЕЛІК САБАҚТАРҒА АРНАЛҒАН ӘДІСТЕМЕЛІК НҰСҚАУЛАР
№ 1 тақырып. «Жүректің қақпақшалық құралының зақымдануы. Атеросклероз, этиологиясы, патогенезі. Коронарлық жеткіліксіздіктің этиологиясы және патогенезі»
Тақырыптың негізгі сұрақтары:
1. Жүре пайда болған жүрек ақаулары, анықтамасы, түрлері, этиологиясы, қанайналым өзгерістерінің патогенезі
2. Балалардағы туа пайда болған жүрек ақаулары ( жүрекше аралық, қарынша аралық қалқанның ақауы, Фалло тетрадасы, Ботал өзекшесінің бітелмеуі)
3. Атеросклероздың этиологиясы. Атеросклероздың пайда болуындағы жаңа теориялар
4. Атеросклероздың патогенезі
5. Атеросклероздың асқынулары
6. Атеросклероздың алдын-алу шаралары және емдеу ұстанымдары
7. Коронарлық жеткіліксіздік, анықтамасы, түрлері ( нағыз, салыстырмалы), патогенезі
8. Коронарлық қанайналымның қайтымды және қайтымсыз бұзылыстары, себептері патогенезі
9. Коронарлық қанайналымның жедел және созылмалы жеткіліксіздігінде жүрек қызметінің негізгі көрсеткіштерінің өзгерістері
| № 1 тапсырма. | Атеросклероздың пайда болуында негізгі теорияларының патогенездік сызбанұсқасын құрастыру |
· Интиманың липопротеидтік сіңбелену және өзгерген (модифицирленген) липопротеидтерге жасушалық жауабы қағидасы
· Тотығулық қағида
· Тромбогендік (тромболипидті ) қағида
· Моноклонды қағида
· Мембраналық жорамал
· Аутоиммундық қағида
| №2 тапсырма. | Ситуациялық есептерді шешу |
№ 1 есеп
20 сағатқа жалғасқан кеудені қысқан ауыру сезіміне шағымданған 50 жастағы науқас А., қарқынды емдеу бөліміне түсті.
Тексерген кезде: жағдайы орташа ауырлықта, беті қызарған. Өкпені тыңдағанда тынысы везикулярлы. Сырыл анықталған жоқ. Тыныс алу жиілігі минутына 16 рет, жүректің тоны әлсіреген, біркелкі, ЖСЖ минутына 80 рет. АҚ 180/100 мм.с.б.б. ЭКГ- бірінші тіркелімде ырғағы синусты, Q өркеші тереңдеген және ST кешені биіктеген, III тіркелімде айналы белгіде. Қанда АСТ белсенділігі бірден жоғарылаған. Лейкоциттер 12,0 х109/л. Тромбоциттер - 450,0 х 109/л. Протромбиндік индекс 120% (қалыптыда 105 %-дейін).
1. Есептегі өзгерістер дерттің қай түрінің дамығандығын көрсетеді?
2. Дерттің бұл түрінде қанда АСТ-нің белсенділігінің артқанын қалай түсіндіресіз?
3. Көрсетілген дерттің дамуының негізгі тетігі қандай ?
Есеп
Науқас В. 46 жаста, 1,5 сағатқа жалғасқан төсінің артындағы қатты қысқан ауыру сезіміне шағымданып, интенсивті емдеу бөліміне жатқызылды. Анамнезінен: осының алдында бір апта бойы үздіксіз жұмыс атқарған, аз ұйықтаған, көбінесе шылым шеккен, шай және кофе ішкен. Осы ауруға дейін өзін сау адаммын деп есептеген. Спортпен шұғылданған.
Қарап тексерген кезде: жалпы жағдайы ауыр, тері жабындылары бозғылт, акроцианоз. Өкпені тыңдағанда тынысы везикулярлы, сырылдар жоқ, тыныс қозғалысының жиілігі-минутына 28 рет, жүрек тоны әлсіреген, ырғағы бұзылған, АҚ 100/70 мм с.б.б. ЭКГ —да жиілігі 360 рет жүрекшенің үзілісті жыпылақтаушы аритмиясы байқалды, оң Гисс аяқшасынан серпіннің өтуі бөгелген, I, AVL, V1–V4–кеуде тіркелімдерінде ST кешені көтерілген. Қан анализінде : лейкоциттердің жоғарылаған, басқа көрсеткіштері қалыпты.
1. Науқаста жүрек дертінің қандай түрлері дамыған?
2. Сіздің пікіріңіз бойынша, аталған дерт түрлерінің арасында қандай себеп-салдарлық байланыс бар?
3. Төс артындағы ауыру сезімінің мүмкіндік себебі не?
4. Миокардтың зақымданғанын растайтын қосымша қандай тексерулер жүргізу керек?
№ 3 есеп
Жасөспірім М., 15 жаста, қысым түскенде үзілісті күшейетін жүректегі ауыру сезіміне шағымданды. Ангиографиямен тексергенде коронарлы артериялардың тарылуы анықталды. Тексерген кезде: саусақ буынының сіңір бұлшықеттерінің бойында тығыз сарғыш түсті көтерілімдер (сіңірлік ксантомалар) бар. Қан плазмасында ТТЛП-дің мөлшері жоғарылаған. Лимфоциттерді қосымша тексергенде, ТТЛП-ге арналған қабылдағыштардың саны төмендегені анықталды.
1. М-де атеросклероз және инфаркт даму қаупі жоғары ма? Не себепті?
2. Анықталған дерттің дамуында тұқымқуалаушылықтың маңызы бар ма?
3. ТТЛП-ге арналған қабылдағыштар санының немесе белсенділігінің төмендеуінің науқаста дерт дамуында патогенездік маңызы қандай?
№ 4 есеп
Науқас Б., 37 жаста, балалық шақта құздамалық қызбамен ауырады. 14 жасында жүректің ақауы анықталған. Осы жылдар бойы өзін қанағаттанарлық деп сезінген. Көктемде баспамен ауырғаннан кейін ентігуге, жүрегінің қағуына, жүректегі ауыру сезіміне және қан түкіретіндігіне шағымданған. Тексергенде: тері және шырышты қабықтардың көгеруі, жүрек шекаралары барлық жақта кеңейген, өкпеде ылғалды сырыл анықталды. Жүректің соғуы минутына 126 рет, ырғақсыз. АҚ 100/75 мм с.б.б. ЭКГ-да жүрекшенің жыпылықтаушы аритмиясы.
1. Науқас жүректің қандай ақауымен ауырады?
№ 2 тақырып «Біріншілік артериялық гипертензияның этиологиясы мен патогенезі»
Тақырыптың негізгі сұрақтары:
1. Артериялық гипертензия, анықтамасы, түрлері
2. Тәжірибеде артериялық гипертензияның патогенезін зерттеу. Екіншілік (әйгіленімдік) артериялық гипертензиялар туралы түсінік.
3. Біріншілік артериялық гипертензияға әкелетін қауіп-қатер жайттары
4. Біріншілік артериялық гипертензияның патогенезі.
5. Артериялық гипертензияның алдын-алу шаралары мен емдеудің ұстанымдары
| № 1 тапсырма. | Тамыр межеқуаты реттелуінің бұзылыстарын анықтау мақсатында зерттелушіге физикалық жүктеме беру арқылы жүрек-қантамыр жүйесінің серпілісін анықтау. ( Мартине сынамасы) |
Әдісі: Тәжірибелік жұмысты орындау үшін студенттер бірнеше топқа бөлінеді. Әр топта төрт адамнан кем болмау керек:
1 – зерттелуші (студент – өз қалауымен )
2 - студент, артериялық қысым деңгейін анықтаушы
3 - студент, зерттелушінің пульсін есептеуші
4 - студент, алынған мәліметтерді дәптерге тіркеуші
Зерттелушіні отырған кезде артериялық қысымын (АҚ) өлшейді, екінші қолында 10 секунд ішіндегі жүрек соғуының орташа өлшемін анықтайды. Бұл үшін 10 секунд ішінде жүрек соғу жиілігін алты рет есептейді, алынған мәліметтерді қосып алтыға бөледі, содан кейін орташа арифметикалық өлшем алынады.
Содан кейін зерттелуші иығынан манжетті шешпей тұрып, 30 секунд ішінде 20 рет отырып тұрады. Жүктемеден кейін бірден АҚ және 10 секунд ішінде жүрек соғу жиілігін тіркейді. Ары қарай пульсті есептеу және АҚ-ды өлшеу жүктемеден кейін әрбір минуттан кейін ( бірнеше рет), көрсеткіштер бастапқы қалпына келгенше жүргізеді.
Алынған мәліметтерді хаттамаға енгізеді:
| Зерттелген көрсеткіштер | Жүктемеге дейін | жүктемеден кейін бірден | Жүктемеден кейін әрбір минут сайын | ||||
| 1.Жүректің соғуы жиілігі 2.АҚ: систолалық диастолалық пульстік |
Сынауды бағалау нышандары:
- жүрек соғу жиілігін анализі:
1. Жүктемеден кейін пульстің қалпына келуі 3-4 минут.
2. Жүктемеден кейін пульстің жоғарылауы 50 – 70%, мына көрсеткішпен есептейді:
(жүктемеден кейінгі пульс – бастапқы пульс ) х 100
Бастапқы пульс
- АҚ –ның өзгеруінің анализі
1.Негізінен физикалық жүктемеден кейін бірден систолалық қысым 10-20 мм.с.б.б көтеріледі, диастолалық қысым 20-40 мм.с.б.б төмендейді, пульстік қысым 20-40 мм.с.б.б көтеріледі.
2. АҚ жүктемеден кейін 4-5 минуттан кейін қалпына келеді.
Көрсетілген көрсеткіштер жүрек-қантамыр жүйесінің шынықпаған адамдарға тән сау жүрекпен тамырлардың жеткілікті икемделу-бейімделу мүмкіншіліктері бар және физикалық жүктемеге жауап ретінде дамитын нормотониялық серпілісіне жатады.
Жауап серпілісінің дерттік түрлері бар:
1. ГИПЕРТОНИЯЛЫҚ СЕРПІЛІС
Бұл түрінде систолалық қысым едәуір жоғарылайды - 180-200 мм.с.б.б., диастолалық өзгермейді немесе көтеріледі. Пульстің арту жиілігі жоғарылайды, пульстің және АҚ-ның жүктемеден кейін қалыптыға қарағанда қалпына келуі ұзағырақ болады.
Бұл түрі жоғары жаттығу үстіндегі спортпен шұғылданатындарда, тамырлары атеросклероздық өзгерген адамдарда байқалады.
2. ДИСТОНИЯЛЫҚ СЕРПІЛІС
Систолалық қысым жүктемеден кейін күрт көтеріледі, кейде 225 мм.с.б.б дейін, одан да жоғары, ал диастолалық қысым нөлде анықталады – «шексіз» тон ерені
3. АСТЕНИЯЛЫҚ СЕРПІЛІС
Жүректің қызметтік жағдайының нашарлауында байқалады. Бұл кезде систолалық қысым жүктемеден кейін төмендейді. Пульстің жоғарылауы пайыздық мөлшерде көтерілген. Жүректің соғу жиілігі және АҚ-ның бастапқы қалпына сәл кешігіп келеді.
Зерттеуден кейінгі алынған мәліметтерді талдайды және «Артериялық қысымның деңгейіне әсер ететін ықпалдар» сызбанұсқаны құрастырады
 |  | ||
АҚ = ҚМК х ОПСС
 | |||||
 | |||||
 |
| № 2 тапсырма. | Гипертониялық ауруға әкелетін негізгі «қауіп-қатер» жайттарының тізімін құру және олардың маңызын негіздеу. |
| Қауіп-қатер жайттарының тізімі | Маңызын негіздеу |
| Гиподинамия | |
| Стресс | |
| Кадмий, қорғасын | |
| Магнийдің жеткіліксіздігі | |
| Шу | |
| Созылмалы гипоксия | |
| Ас тұзын көп мөлшерде қабылдау |
| № 3 тапсырма. | Эссенциялды гипертензияның патогенездік сызбанұсқасын құрастыру: а) нейрогендік тетік б) бүйректік тетік в) гормоналдық тетік |
№ 4 тапсырма Ситуациялық есепті шешу
Емханаға тексерілуден өтуге 40 жастағы науқас себебі белгісіз артериялық гипертензиямен түсті. АҚ 175/115 мм с.б.б. Бұлшықеттің әлсіздігіне және басының ауру сезіміне шағымданады. Анықталды: полиурия, едәуір гипокалиемия, зәрде 17‑оксикортикостероидтің мөлшерінің жоғарылауы.
1. Осы науқаста АҚ-ның жоғарлауының себебі қандай?
2. Гипертензияның дамуының мүмкіндік тетігі қандай?
3. Соңғы диагнозды анықтау үшін қандай қосымша тексерулер жүргізу керек?
№ 5 тапсырма. Тамыр межеқуатының сызбанұсқасын сараптай отырып, эссенциялық гипертензияның патогенездік емін негіздеңдер.
|
Тақырып № 3 «Жүрек қызметінің қауырт және созылмалы жеткіліксіздігінің патофизиологиясы. Балалардағы ерекшеліктері»
Тақырыптың негізгі сұрақтары:
1. Жүрек жеткіліксіздігі, анықтамасы, жіктелуі.
2. Жүрек жеткіліксіздігінің зорығулық түрі, түсінігі, көлеммен зорығудың («жүрек алдылық жүктеме») және кедергімен зорығудың («жүрек соңылық жүктеме») себептері
3. Балалардағы жүрек жеткіліксіздігінің себептері
4. Ф.З.Меерсон бойынша жүректің дерттік гиперфункциясының сатылары, сипаттамасы. Гипертрофияланған жүрек ет жасушаларының ерекшеліктері.
5. Коронарогенді емес жүрек жеткіліксіздігінің миокардтық түрі. Кардиомиопатиялар, түрлері, себебі, патогенезі.
6. Жүрек жеткіліксіздігінің молекулярлы-жасушалық тетіктері (мембрана және ферменттік жүйенің зақымдануы, иондық дисбаланс, энергиямен қамтамасыз етудің және реттелудің зақымдануы.
7. Жүрек қызметінің көрсеткіштері өзгеруі және жүрек жеткіліксіздігінің декомпенсация сатысының клиникалық көріністері.
-
| № 1 тапсырма. | Миокардтың қысыммен зорығу жағдайында құрбақа жүрегі жұмысының өзгерістерін білу. | |||||||||||
| Әдісі: Жансыздандырылған бақаны арқасымен тақтайшаға бекітеді. Көкірек қуысын кеңінен ашып, жүректі перикардтан босатады. Қолқаны және жүрекке төмен жақтан келетін көктамырды абайлап бөліп алып, қолқаның астынан кезекші жіпті өткізеді. Қолқаның сол жақ доғасын жіппен көтеріп, бір жанынан кесіп, оған шыны канюля енгізіледі. Қолқаның оң доғасы байланады. Іштің алдыңғы қабырғасын орталық сызықтан 0,5 см солға қарай ұзынынан кеседі, орталық сызықтың бойымен іш аортасы өтеді, ол семсер тәрізді өсіндінің деңгейінде жүрекке бағытталады. Көктамырға жүрекке қарай бағыттап рингер ерітіндісінің инесін енгізеді. Енгізілген Рингер ерітіндісі іш көктамыры арқылы жүрекке келіп, канюлядан ағып шығады. Ағып шығу жылдамдығы минөтіне 20 тамшы. Жүрек қызметінің көрсеткіштері анықталады (ЖСЖ, минөттік көлем, систолалық көлем). Жүрек жеткіліксіздігінің зорығулық түрін алу үшін канюляны бүйірінде арақашықтығы 10 см өсінділері бар шыны деңгекпен резіңке түтік арқылы жалғайды. Қысқыштарды қолдана отырып шыны түтіктегі сұйықтықтың деңгейін 20, 30, 40 см биіктікке дейін көтереді. Жүрек қызметінің көрсеткіштері діңгектің әрбір бөлігіне келгенде анықталып отырады. Алынған мәліметтер кестеге толтырылады және бір-бірімен салыстырылады.
|
Студенттер талдау жасау барысында мына сұрақтарға жауап берулері керек :
1. Жүктемеден кейін жүрек қызметінің көрсеткіштері қалай өзгереді?
2. Жүрек гиперфункциясын қандай тетіктер қамтамасыз етеді?
3. Теңгерілген сатыдан теңгерілмеген сатыға өткенін қандай өзгерістер дәлелдейді?
| № 2 тапсырма. | Кардиомиоциттер қызметінің біріншілік бұзылысы кезінде құрбақаның жүрек жұмысының өзгерістерін білу. |
Әдісі: Жоғарыдағы үлгіні қолдана отырып, жүрек қызметінің көрсеткіштерінің бастапқы нәтижелері анықталады. Содан кейін жүрекке бірнеше тамшы 10%-қ (КСl) калий хлор ерітіндісі тамызылады. 3-5 минуттан кейін қайтадан жүрек қызметінің көрсеткіштері анықталады. Артынан жүректі физиологиялық ерітіндімен жуғаннан кейін,тағы да көрсеткіштер анықталады.
| Тәжірибе сатылары | ЖСЖ 1 мин | Минөттік көлем 1 мл | Систолалық көлем 1мл |
| Бастапқы жағдайы Зақымдағаннан кейінгі Жуылып тасталғаннан кейінгі |
Студенттер талдау жасағанда мына сұрақтарға жауап берулері керек:
1.Кардиомиоциттердің біріншілік зақымдануы кезінде жүрек қызметінің көрсеткіштері қалай өзгереді?
2. Тәжірибеде жүректің жиырылу қызметі қай тетікпен жүреді?
3. Пайда болған жүрек қызметінің бұзылысы қайтымды ма?
| № 3 тапсырма. | Ситуациялық есептерді шешу |
№ 1 есеп.
Бақа жүрегіне тәжірибе жасау кезінде кадмий хлориді қосылған перфузиялық ерітінді жіберу арқылы, қан ағымына қарсы кедергісін жоғарылатып жүрекке қосымша жүктеме түсіріледі. Жүрек қызметінің көрсеткіштерін тіркейді. (Кестеде келтірілген)
| Жүрекке жүктеме, см | 1 мин-гі ЖСЖ | минөттік көлем мл | систолалық көлем, мл | Жүрек жұмысы мл х см | ||||
| 5см 10 см 15 см 20 см | 1,7 1,6 0,9 0,1 | |||||||
Қанның систолалық көлемін есептеңіз (СО), СО х Н формуласы бойынша жүректің соққылық жұмысын анықтаңыз, (мл х см)
Сұрақтарға жауап беріңіз:
1. Жүрек қызметі жеткіліксіздігінің теңгерілуіне қандай тетіктер қатысады?
2. Теңгерілмеген сатысында жүрек қызметінің көрсеткіштері қалай өзгерді?
№ 2 есеп
Бақа жүрегіне Рингер ерітіндісінің құйылуын біртіндеп жоғарылату арқылы перфузиялайды. 5 см биіктікте жүрек жұмысының көрсеткіштері тіркеледі. ( Кестеде берілген)
| Жүрекке жүктеме, см | Енгізілген сұйықтық, мл | 1мин-гі ЖСЖ | минөттік көлем мл | систолалық көлем, мл | Жүрек жұмысы мл х см | |
| 5см 5 см 5 см 5 см 5 см | 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 | 1,6 1,8 2.2 2.4 1,6 |
Қанның систолалық көлемін есептеңіз (СК), мына формула бойынша жүректің соққылық көлемін есептеңіз СК х Н (мл х см). Алынған нәтижелер бойынша график сызыңыз (абцисс осінде – құйылған сұйықтық мөлшері, ординат осі бойынша СК, абсцисс осінде –жүректің соққылық жұмысы )
Зерттелген көрсеткіштерді сараптаңыздар. Теңгерілу тетіктері туралы қорытынды жасаңыз.
№ 3 есеп
40 жасар туберкулезбен ауыратын науқас З. ентігуге, оң қабырға астындағы ауыруға, субфебрильді қызбаға шағымданып келді. Бұл шағымдар 4 апта бұрын дамып, біртіндеп үдей түсті. Қарағанда: беті бозғылт және ісінген, ортопноэ, (науқас алға қарай еңкейіп отырады), перкуссияда жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекарасы солға және оңға 2 см-ге үлкейген, ЖСЖ 100, АҚҚ 90/60 мм с.б.б., аускультация кезінде: жүрек тондары тұйық, өкпесінің базальды бөлігінде майда көпіршікті сырылдар естіледі, тыныс алу жиілігі минутына 26 рет, мойын көктамырлары ісінген, бауыр қабырға асты доғасынан 3 см-ге шығып тұр, сипағанда ауырады, аяғы домбыққан. Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясында жүректің шар тәрізді көлеңкесі байқалады.
1. Науқаста жүрек қызметі жеткіліксіздігі бар ма? Ол туралы не мәлімдейді?
2. Жүрек дертінің түрін анықтау үшін қандай қосымша зерттеу әдістері қажет?
3. Жүрек қызметі жеткіліксіздігінің түрі туралы қорытынды жасаңыз.
«ЖҮРЕК-ҚАНТАМЫР ЖҮЙЕСІ» МОДУЛІ БОЙЫНША МЕРЗІМДІК БАҚЫЛАУ
Студенттердің білімін тексеруге арналған сұрақтар:
1. Атеросклероздың этиологиясы
2. Атеросклероздың дамуының жаңа теориялары
3. Атеросклероздың патогенезі
4. Аеросклероздың асқынулары
5. Атеросклероздың алдын-алу шаралары мен емдеу ұстанымдары
6. Коронарлық жеткіліксіздік, түсінігі, түрлері (нағыз, салыстырмалы), патогенезі
7. Коронарлық қанайналымының қайтымды және қайтымсыз бұзылыстарының сипаттамасы, себептері, патогенезі
8. Коронарлық қанайналымының қауырт және созылмалы жеткіліксіздігінде жүрек қызметінің негізгі көрсеткіштерінің өзгерістері.
9. Артериялық гипертензия, түсінігі, түрлері
10. Тәжірибеде артериялық гипертензияның патогенезін оқу. Екіншілік (әйгіленімдік) артериялық гипертензиялар, түсінігі.
11. Біріншілік артериялық гипертензияның қауіп- қатер жайттары
12. Біріншілік артериялық гипертензияның патогенезі.
13. Артериялық гипертензияның алдын-алу шаралары мен емдеу ұстанымдары
14. Жүрек жеткіліксіздігі, анықтамасы, жіктелуі.
15. Жүрек жеткіліксіздігінің зорығулық түрі, себептері, көлеммен (жүрек алдылық жүктеме) және кедергімен (жүрек соңылық жүктеме) зорығуының себептері.
16. Жүре пайда болған жүрек ақаулары, анықтамасы, түсініктеме, этиологиясы, қанайналымы өзгерістерінің патогенезі.
17. Балалардағы туа пайда болған жүрек ақаулары (жүрекше аралық, қарынша аралық қалқанның ақауы, Фалло тетрадасы, Ботал өзекшесінің бітелмеуі).
18. Ф.З.Меерсон бойынша жүректің патологиялық гиперфункциясының сатылары, сипаттамасы. Гипертрофияға ұшыраған кардиомиоциттердің ерекшеліктері.
19. Жүрек қызметінің коронарогенді емес жеткіліксіздігінің миокардтық түрі. Кардиомиопатиялар түрлері, себептері, патогенезі.
20. Жүрек қызметі жеткіліксіздігінің молекулалық-жасушалық механизмдері (мембрана мен ферменттік жүйелердің зақымдануы, иондық дисбаланс, энергиямен қамтамасыз ету және реттелуінің бұзылыстары).
21. Жүрек қызметі көрсеткіштерінің өзгеруі және жүрек қызметі жеткіліксіздінің теңгерілмеген сатысының клиникалық көріністері.
22. Жүрек ырғақсыздықтары туралы түсінік, жіктелуі.
23. Автоматизм бұзылысынан дамыған жүрек ырғақсыздықтары, себептері, патогенезі, ЭКГ өзгерістері.
24. Өткізгіштік бұзылысынан дамыған жүрек ырғақсыздықтары, себептері, патогенезі, ЭКГ өзгерістері.
25. Экстрасистолия туралы түсінік, себептері, даму тетіктері, түрлері, ЭКГ өзгерістері.
26. Ұстамалы тахикардия және жыпылықтаушы аритмия туралы түсінік. Аритмиялар дамуында “re-entry” тетігінің маңызы
27. Балалардағы аритмиялар дамуының ерекшеліктері
Ситуациялық есептердің жауаптары
Тақырыбы: Коронарлық жеткіліксіздіктің этиологиясы мен патогенезі. Атеросклероз
№ 1 есеп
1. Есептегі берілген өзгерістер қандай дерт дамығандығын көрсетеді? Миокард инфаркты
2. Берілген патологияның түрінде қандағы АСТ жоғарылауын қалай түсіндіресіз? Кардиомиоциттердің мембранасы зақымданған кезде АСТ-нің қанға бөлінуімен
3. Берілген дерт дамуының негізгі тетігі? Коронарлы қантамырлардың тромбозы нәтижесінде кардиомиоциттердің қанмен қамтамасыз етілуінің бұзылысы
№ 2 есеп
1. Науқаста жүректің қай дерті дамыды? Коронарлық жеткіліксіздік, стенокардия немесе стенокардия алды жағдайы (негіздеу: ЭКГ және АҚ өзгерістері), аритмия (негіздеу: жыпылықтаушы аритмияның болуы).
2. Сіздің ойыңызша, сіз атаған дерттердің арасында себеп-салдарлық байланыс қандай? Берілген дерт түрлерінің арасындағы мүмкіндік себеп-салдарлық байланыс мынандай: Коронарлық жеткіліксіздік, миокард ишемиясы АҮФ түзілуінің төмендеуі иондық сораптар қызметінің бұзылысы миокардта дерттік қозу ошақтарының пайда болуы қозу серпіндерінің өткізілуінің бұзылуы (жыпылықтаушы аритмия) Гисс шоғырының оң аяқшасының бөгеті.
3. Төс артындағы ауырумен сипатталатын жағдайдың ең жиі себебі не болып табылады? Коронарлық жеткіліксіздік кезінде төс артындағы ауырудың ең жиі себебі, миокард ишемиясына байланысты кардиомиоциттерде биологиялық белсенді заттардың жиналуы болып табылады.
4. Миокард зақымдануын анықтау үшін қандай қосымша зерттеулер жүргізу қажет? Қалыпты жағдайда кардиомиоциттерде болатын қандағы макромолекулаларды: КФК-ның МВ фракциясын және лактатдегидрогеназаның (ЛДГ1) миокардтық шығарылымын анықтау қажет.
№ 3 есеп
1. М.-де атеросклероз және миокард инфаркты даму қаупі жоғары ма? Неге? ТТЛП –ң көтерілуінен, ТТЛП-не қабылдағыштардың белсенділігінің төмендеуінен атеросклероз және миокард инфаркты даму қаупі жоғары
2. Анықталған патологияның пайда болу мен дамуында тұқымқуалаушылықтың маңызы бар ма? Гиперлипопротеинемия - аутосомды доминантты түрдегі кең тараған тұқымқуалайтын ауру, 1:500 жиілікте кездеседі.
3. Науқас патологиясының дамуында ТТЛП-ге қабылдағыштар белсенділігінің және санының азаюының патогенездік маңызы қандай? Біріншілік ақау ТТЛП-ң қабылдағышының тегінде орналасқан. ТТЛП-ге қабылдағыштар белсенділігінің төмендеуінен, олардың ыдырауы тежеліп, ал ТТЛП –ң кан плазмасындағы саны қабылдағыштар қызметінің төмендеуіне пропорциональды түрде жоғарылайды. Сонымен қатар, бауырда ЖТЛП жойылуы нәтижесінде олардың көп бөлігі ТТЛП-ге айналады. ТТЛП-ң көп болуынан фагоциттеуші жасушалармен ұсталып, әртүрлі аймақтарда жиналып, ксантомалар түзеді. Атеросклероз дамуына әкелетін ТТЛП-ң қантамырлар эндотелиіне өтуі жоғарылайды
№ 4 есеп
1. Науқас жүрек ақауының қай түрімен ауырады? Қос жарғақты қақпақшаның тарылуы.
Тақырып « Эссенциялық гипертензияның этиологиясы мен патогенезі»
№ 2 тапсырма
| Қауіп-қатер жайттары | Маңызын негіздеу |
| Гиподинамия | 1. Энергия пайдаланылуының төмендеуі → АҮФ, Крф-тың өндірілуінің ↓ → тегіс салалы ет жасушасы насосының қызметінің↓. 2. ДНҚ және РНҚ өндірілуінің төмендеуінен тегіс салалы еттің гипотрофиясы. 3. Атеросклероздың дамуына қолайлы жағдай жасайтын және ШТЖҚ↑ әкелетін ТТЛП-дің мөлшерінің жоғарылауы. 4. Организмде тұздың ұсталынуы. 5. Афференттік және эфференттік серпіндердің өзгерістері. |
| Стресс | Эмоциялық орталықтың қозуы, ренин-ангиотензин-әлдостеронның прессорлық әсерленісіне әкелетін симпато-адреналды жүйенің және гипофиздік-бүйрек үстілік тетіктердің әсерленуі. |
| Кадмий, қорғасын | Шеткі тамырлардың тарылуы, жасушаларда натрийдің жиналуы, ренин-ангиотензин жүйесінің әсерленуі. |
| Магнийдің жеткіліксіздігі | Тамыртарылтқыш ықпалдарға сезімталдығының көтерілуі. |
| Шу | Ұйқының бұзылуы. ОЖЖ-нің тұрақты қозуы, ішкі ағзалардың қызметінің бұзылыстары (жүрек және т.б), психикалық ауыртпалық. |
| Созылмалы гипоксия | Шеткі тамырлардың тарылуы, ішкі ағзалардың гипоксиясы ( бүйрек және т.б.), тамыр-қозғалтқыш орталықтың тұрақты қозуы. |
| Ас тұзын артық мөлшерде қабылдау | ҚМК-нің жоғарлауы, тегіс салалы ет жасушаларында натрийдің мөлшерінің артуы, тамырлардың тарылуы. |
№ 3 тапсырмадәрісті қараңыз
№ 4 тапсырма. № 1 есеп
1. Берілген науқаста АҚ-ның жоғарылауының болжамды себебі қандай? Бүйрек үсті безінің қыртысты қабатының гормон түзуші өспесі — әлдостерома.
2. Гипертензия қай тетіктермен дамуы мүмкін? Минералокортикоидтардың көп өндірілуі организмде Na+ жиналуын тудырып, АҚК жоғарылатады; қанда Na+ жиналуы вазопрессорлық түрткілерге шеткері қантамырлардың тегіс салалы ет қабылдағыштарының сезімталдығын жоғарылатады
3. Қорытынды диагнозды қою үшін қандай қосымша зерттеу әдістері қажет? Қандағы әлдостерон деңгейін анықтау. Берілген науқаста деңгейі көтерілген. Осы науқаста бар әйгіленімдер гиперәлдостеронемия нәтижесінде болып табылады
№ 5 тапсырма
1. Аз мөлшердегі ұйқы шақыратын дәрілер; 2.Тыныштандырғыштар және транквилизаторлар; 3. Ганглиоблокаторлар; 4.Зәр айдағыштар; 5. ААФ-нің тежегіштері; 6. Симпатолитиктер 7. Альфа-адреноблокаторлар; 8. Спазмалитиктер, кәлций түтікшелеріннің антагонистері
Тақырыбы « Жүрек қызметінің жеткіліксіздігі»
№ 3 есеп
1. Науқаста жүрек қызметі жеткіліксіздігі анықталды ма? Оны не дәлелдейді? Науқаста жүректің толық жеткіліксіздігі. Белгілері: мәжбүрлі жағдай, тахикардия, өкпесінде майда көпіршікті сырылдар, мойын көктамырларының ісінуі, бауырдың үлғаюы, ісінулер.
2. Жүрек дертінің түрін анықтау үшін қандай қосымша зерттеу әдістері қажет? Жүректің УДЗ. Бұл зерттеуде перикард қуысындағы сүйықтық анықталады.
3. Жүрек жеткіліксіздігінің түрі жайында қорытынды жасаңыз. Туберкулезді этиологиялы перикардит нәтижесінде дамыған жүректің толық жеткіліксіздігі.
Жүрек қан тамыр жүйесінің негізгі синдромдарының даму тетіктері мен себептері: жүрек ақаулары, коронарлы жеткіліксіздік синдромы, артериялық гипертензиялар, жіті және созылмалыжүрек жеткіліксіздігі