Блокаторы кальциевых каналов.

В основном во время беременности назначают верапамил и дилтиазем. Они эффективны при атриовентрикулярной узловой тахикардии и тахиформах мерцания и трепетания предсердий для урежения ритма сокращений желудочков. Верапамил также результативен при идиопатической вентрикулярной тахикардии. Для этих средств не описаны негативные эффекты у плода, а для матери существует опасность гипотензии, особенно при в/в введении .

Лидокаин.Широко используется при желудочковых аритмиях у беременных. Обнаруживается в крови плода и может вызывать ацидоз. Воздействие на ЦНС или на сердечно-сосудистую систему плода не выявлено (рисунок).

___________________________________________________________________________

Тахиаритмии

Синусовая тахикардия Мерцательная Желудочковая

Оценить,нужна ли аритмия аритмия

коррекция

 

Вагусная Нарушения Нет нарушений Лидокаин,

стимуляция гемодинамики гемодинамики кардиоверсия

 

Аденозин или

кардиоселективные Кардиоверсия Высокая Ч С С Нормальная Ч С С

бета-блокаторы, ве-

рапамил, дилтиазем

 

 

Дигоксин + Дигоксин

бета-блокаторы

___________________________________________________________________________

 

Рис. Лечение тахиаритмий у беременных

 

3. Стенокардия

4. Сердечная недостаточность.Её наличие определяет прогноз для беременной женщины; при наличии сердечной недостаточности I и II класса смерность во время беременности не повышена, при III функциональном классе - имеется риск и требуется лечение (сердечные гликозиды и постельный режим с 20-й недели беременности), при IY - велика вероятность раннего медицинского аборта.

5. Тромбоэмболический синдром.В последние годы тромбоэмболия становится одной из самых частых причин материнской смертности. Риск тромбоза во время беременности существенно возрастает из-за увеличения венозной емкости и венозного давления в нижних конечностях, что приводит к замедлению кровотока. При терапии тромбоэмболического синдрома нельзя применять варфарин - антикоагулянт длительного действия, который из-за низкого молекулярного веса свободно проходит плацентарный барьер и поэтому способен повредить плоду. По этой причине препарат классифицируется FDA как принадлежащий к категории D при беременности. Существуют убедительные доказательства, что назначение варфарина между 6-й и 9-й неделей беременности является потенциально тератогенным. Наиболее часто развиваются аномалии развития костей и хряща; они стимулируют точечную (пятнистую) хондромаляцию с точечными эпифизами, а также гипоплазией носа и конечностей. При применении в течении 2- и 3-го триместров беременности варфарин вызывает аномалии ЦНС плода, включая атрофию зрительного нерва, микроцефалию, замедление умственного развития, спазм мышц и гипотонию. Эти аномалии ЦНС могут приводить к повторным микрокровоизлияниям в головной мозг, которые не выявляются при рождении.

У беременных с тромбоэмболиями можно использовать гепарин натрия, который по классификации FDA относится к категории С. Препарат не вызывает тератогенные эффекты и не приводит к гипокоагуляции плода. У женщин, получавших гепарин натрия до начала родов, при родоразрешении не было большей потери крови, чем у беременных, неполучавших антикоагулянты. Однако кесарево сечение у пациенток, получавших гепарин натрия, сопровождается значительно большей потерей крови. Введение гепарина натрия должно быть остановлено за четыре часа до указанной операции. Если преждевременные роды развиваются у больной, находящейся на гепаринотерапии, используется протамина сульфат, чтобы изменить материнскую гепаринизацию.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют очевидные преимущества - хороший безопасный профиль с меньшей вероятностью возникновения тромбоцитопении, кровотечений и нарушений остеогенеза, чем у нефракционированного гепарина натрия. Кроме того при употреблении низкомолекулярного гепарина возникает более предсказуемая и быстро достигаемая антикоагуляция. Наиболее часто используемый НМГ в США отнесен по классификации FDA к категории В. Ограниченный клинический эксперимент с НМГ в течение беременности в значительной степени был благоприятен, и американская коллегия акушеров и гинекологов считает, что НМГ можно рекомендовать как профилактическое средство или для антикоагуляционной терапии в течение беременности.

Острый глубокий венозный тромбоз или легочная эмболия, которая диагностирована в течение беременности, должны первоначально контролироваться (лечиться), как у неберебенных больных. Основа начальной терапии - гепарин натрия, для быстрого достижения его уровня 0,2-0,4 ед/мл протаминовой пробой титрования. Подкожный гепарин натрия (предпочтительно НМГ) в лечебных целях должен быть продолжен до родоразрешения. Альтернативно гепарин натрия можно дать за 2 недели до ожидаемого родоразрешения, в последующем - подкожно нефракционированный гепарин и варфарин.

6. Бронхиальная астма.Беременность может по разному влиять на течение бронхиальной астмы (БА). У 33-40% беременных течение БА не изменяется, у 18-28% - наблюдается улучшение состояния и лишь у 35-42% - ухудшение. Течение легкой и средней тяжести при беременности не изменяется или даже улучшается, в то время как течение тяжелой астмы зачастую ухудшается (P.Grinberger, 2002). Известно, что медицинский контроль БА улучшает течение беременности, поскольку применение лекарств менее опасно для беременных, чем отсутствие терапии БА. Наиболее важными в прогностическом отношении явяляются сроки беременности 17-36 недель. Обострение заболевания в более ранние сроки, как правило, связано с прекращением лечения БА после наступления беременности.

При неконтролируемой БА риск перинатальной смертности у беременных увеличивается в 2-3,4 раза, неонатальных осложнений (гипоксия, гипокапния, алкалоз) - на 95%, акушерских осложнений (невынашивание, гестоз) - на 15%, развития внутриутробной патологии плода - на 23%. В то же время риск осложненного течения беременности и родов при контролируемой БА равен риску при физиологическом течении родов и беременности. Основные положения тактики ведения пациенток, страдающих БА, во время беременности сформулированы в GINA (2000).

1. Необходимость планирования беременности с учетом семейного анамнеза, уровня сенсибилизации, течения и терапии БА до беременности.

2. Фармакотерапия (табл.11) осуществляется превентивным назначением противовоспалительных средств и по потребности селективных бронходилататоров с помощью ингаляционных способов доставки - дозированные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры.

 

Табл.11. Фармакотерапия бронхиальной астмы во время беременности

_____________________________________________________________________________

Препараты Категория FDA Рекомендации Федеральные програм-

A,B,C,D,X (2003) международных обществ мы по профилактике и

(ERS, ATS, BTS) и GINA лечению (2001)

(2000)

_____________________________________________________________________________

Пролонгирован-

ные бета-2-аго- В Рекомендуются Рекомендуются

нисты коротко- D

го действия

_____________________________________________________________________________

М-холинолитики Противопоказаны Противопоказаны Противопоказаны

_____________________________________________________________________________

Метилксантины Не известно Рекомендуются с Рекомендуются с

осторожностью осторожностью

_____________________________________________________________________________

Кромоны D Рекомендуются Рекомендуются

_____________________________________________________________________________

Глюкокортикосте- С Рекомендуются Рекомендуются

роиды (ГКС)

_____________________________________________________________________________

Ингаляционные В Рекомендуются Рекомендуются

ГКС

_____________________________________________________________________________

 

Применение в практической деятельности врачами предложенных в таблице 11 сведений зависит прежде всего от оснащенности лекарственными средствами, способами их доставки, накопленного опыта работы и профессионального уровня.

7. Почечная колика. У беременных почечная колика является поводов для обращения на СМП в 0,2% случаев. Клинический опыт свидетельствует, что мочекаменная болезнь не оказывает существенного влияния на развитие беременности и состояние плода. Беременность может нормально развиваться при одиночных, неосложненных инфекцией камнях почечной лоханки и чашечек. При этом врачу следует быть предельно осторожным, поскольку беременность и родовой процесс в ряде случаев осложняют течение болезни. Преждевременные роды наступают у 15% женщин с калькулезным пиелонефритом. Перинатальная смертность достигает 48% (Шехтман М.,1980), поэтому необходимо динамическое наблюдение за состоянием мочеполовой системы.

Для купирования почечной колики применяются общеизвестные средства. В большинстве случаев бывает достаточно постельного режима, гидратации и адекватного обезболивания. Почечная колика довольно часто заканчивается спонтанным отхождением конкрементов. В случае неэффективности консервативной терапии показано хирургическое вмешательство. Препараты выбора: атропин, баралгин, морфин, промедол, буторфанол и меперидин. Нельзя применять кодеин (вызывает дефекты развития плода), нестероидные противовоспалительные препараты (повышают риск легочной гипертензии плода и раннего закрытия артериального протока), аллопуринол и пеницилламин.