В аллергологии
Считается, что алергическими заболеваниями, при которых иммунная реакция организма сопровождается повреждением собственных тканей, страдает в среднем около 10% населения земного шара. К острым аллергическим заболеваниям, требующим оказания неотложной помощи, относятся: анафилактический шок, атопическая бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, поллиноз (бронхиальная астма, аллергический конъюктивит, аллергический ринит), аллергический стеноз верхних дыхательных путей у детей.
В основе развития указанных состояний лежит повреждение тканей, вызванное иммунными реакциями немедленного типа (истинные анафилактические реакции). При этом чужеродные антигены стимулируют лимфоциты, превращающиеся в плазмоциты - клетки, продуцирующие антитела. Последние класса Е (IgE) фиксируются на поверхности базофилов и тучных клеток, сенсибилизируя их. При повторном попадании антигена в организм на поверхности тучных клеток происходит связывание антигена с антителом, приводящее к дегрануляции тучных клеток и секреции из них биологически активных веществ - медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, простагландинов, лейкотриенов, цитокинов и др.).
Псевдоаллергические или анафилактоидные реакции могут быть вызваны лекарственными и другими веществами, непосредственно высвобождающими гистамин из тучных клеток (в частности, рентгенконтрасные препараты), или за счет ингибирования синтеза простагландинов (например, салицилаты).
Наиболее часто аллергические заболевания возникают на пищевые аллергены (орехи, яйца, молоко и др.), лекарственные средства, антигены паразитов. Среди медикаментозных препаратов в значительном проценте случаев анафилактические реакции вызывает применение пенициллинов, реже цефалоспорины. Однако необходимо учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину (от 2 до 25%).
Острые аллергические заболевания могут представлять угрозу для жизни больных. Поэтому особую тревогу вызывают данные о возрастании числа вызовов по причине аллергических состояний на 36%. При этом отмечается также постоянный рост распространенности аллергический болезней у детей и подростков. Своевременная диагностика и эффективная терапия указанных патологических состояний чрезвычайно важна в связи с высоким риском развития жизнугрожающих последствий.
Для определения объема необходимой лекарственной терапии на догоспитальном этапе оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно классифицировать следующим образом (табл.1):
1. Легкие - крапивница, аллергический ринит, поллиноз (аллергический ринит, аллергический конъюктивит).
2. Средней тяжести и тяжелые - анафилактический шок , отек Квинке, генерализованная крапивница, тяжелое обострение бронхиальной астмы (астматический статус).
Табл.1. Классификация и клиника острых аллергических заболеваний
_____________________________________________________________________________
Аллергические К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я
заболевания
_____________________________________________________________________________
Анафилактиче- Артериальная гипотензия и оглушенность при нетяжелом течении,
ский шок коллапс и потеря сознания при тяжелом течении, нарушение дыха-
ния вследствие отека гортани с развитием стридора или бронхос-
пазма, боль в животе, крапивница, кожный зуд. Клиника развива-
ется в течение часа после контакта с аллергеном (чаще в течение
первых 5 минут)
_____________________________________________________________________________
Отек Квинке, Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем,
ангионевроти- стридорозным дыханием, возможна смерть от асфиксии.
ческий отек Отек слизистой желудочно-кишечного тракта сопровождается ки-
(локальный шечной коликой, тошнотой, рвотой (причина диагностических
или распрост- ошибок и необоснованных оперативных вмешательств), а отек сли-
раненный) ко- зистой мочеспускательного канала - почечной коликой.
жи, подкожной
клетчатки, сли-
зистых оболо-
чек
_____________________________________________________________________________
Крапивница Внезапно возникающее поражение поверхностной части кожи с
образованием резко очерченных округлых волдырей с приподня-
тыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром,
сопровождающееся выраженным зудом. Сыпь может сохраняться
в течение 1-3 суток, не оставляя пигментации
_____________________________________________________________________________
Аллергический Отек слизистой оболочки носа, выделение обильного водянистого
ринит слизистого секрета, заложенность носа, чувство жжения в конъюк-
тиве, слезотечение
_____________________________________________________________________________
Поллиноз (сен- Сезонная аллергическая реакция на пыльцу растений, проявляю-
ная лихорадка) щаяся острым конъюктивитом и/или приступами бронхиальной
астмы. Возможно развитие крапивницы, отека Квинке
_____________________________________________________________________________
При анализе клинической картины любой врач и прежде всего СМП должен получить ответы на следующие вопросы (табл.2)
Табл.2. Перечень обязательных вопросов при диагностике аллергических болезней
_____________________________________________________________________________
В о п р о с П р и м е ч а н и е
_____________________________________________________________________________
Были ли в анамнезе аллергические Сбор аллергологического анамнеза всегда необ-
реакции? ходим перед проведением любой лекарственной
терапии(в т.ч. глкокортикоидами и антигиста-
минными препаратами)
_____________________________________________________________________________
Что их вызывало? Возможна перекрестная аллергия (например, на
пенициллины и цефалоспорины)
_____________________________________________________________________________
Чем они проявились? Анамнестические данные сравниваются с объек-
тивными данными (осмотр, пальпация, аускуль-
тация)
_____________________________________________________________________________
Что предшествовало Необходимо выявить возможный аллерген и
возникновению реакции в этот раз путь его попадания в организм
(продукты питания, не входящие в
обычный рацион, лекарственные
средства, ужаление или укусы насе-
комых, введение рентгенконтраст-
ных препаратов, вакцин, контакт
с латексом, физическая нагрузка
и т.п.)
_____________________________________________________________________________
Важно подчеркнуть - начальный осмотр должен обязательно включать оценку:
- проходимости дыхательных путей (наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки и апноэ;
- сердечно-сосудистой системы (гипотензия или синкопе);
- состояния кожи (уртикарная сыпь, ангионевротические отеки, разлитая гиперемия);
- гастроинтестинальных проявлений (тошнота, боли в животе, диарея);
- уровня сознания.
Если у больного отмечаются стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние расценивается как жизнеугрожающее.
Лечение острых аллергических заболеваний. На догоспитальном этапе неотложная терапия включает в себя следующие пять комплексов действий.
1. Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена (по возможности идентификация аллергена и исключение его контакта). К примеру, в случае реакции на лекарственное средство - наложение жгута выше места инъекции на 25 минут (каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1-2 минуты); к месту инъекции - лед или грелка с холодной водой на 15 минут; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
2. Противоаллергическая терапия глюокортикоидами показана при анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае - препарат выбора): внутривенно вводят преднизолон (взрослым 60-150 мг, детям из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан) 1-2 мл в/м. При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (семепрекс, кларитин, кларотадин) с глюкокортикоидами.
3. Противошовые мероприятия. При анафилактическом шоке пациента следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы. Подкожно вводят адреналин в дозе 0,1-0,5 мл 0,1% раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повоторяют через каждые 20 минут в течение часа. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно в/в введение адреналина: 1 мл 0,1% раствора адреналина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в мин),при необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. При этом осуществляется контроль за частотой сердечных сокращений, дыхания, величинами АД (систолическое давление следует поддерживать на уровне более 100 мм рт.ст. у взрослых и более 50 мм рт.ст. у детей).
В табл.3 приведены схематично последовательность и содержание неотложной помощи при анафилактическом шоке.
Таблица 3. Алгоритм лечения анафилактического шока
_____________________________________________________________________________
А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к*
Прекращение поступ- Противошоковые Противоаллергические
ления аллергена мероприятия мероприятия
Наложение жгута, Адреналин,
обкалывание адрена- переливание Глюкокортикоиды
лином места инъекции жидкостей
или укуса
*При бронхоспазме - бета 2-агонисты
_____________________________________________________________________________
4. Симптоматическая терапия. Коррецию артериальной гипотонии и восполение объема циркулирующей крови проводят с помощью переливания солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия 500-1000 мл, стабизола 500 мл, полиглюкина 400 мл). Применение вазопрессорных аминов (допамин 400 мг на 500 мл 5% раствора глюкозы, норадреналина 0,2-2 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы - доза титруется для достижения уровня систолического АД 90 мм рт.ст.) возможно только после восполнения объема циркулирующей крови. При брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (в случае необходимости введение повторяют каждые 10 минут). Развитие бронхоспазма предполагает использование для его купирования ингаляции бета-2 агонистов короткого действия (сальбутамола или беродуала) через небулайзер. Появление цианоза, диспное, сухих хрипов - показание для кислородотерапии.
5. Превентивная терапия. Назначение на догоспитальном этапе антигистаминных средств при тяжелых аллергических реакциях самостоятельного значения не имеет. Парентеральное введение димедрола и супрастина или антигистаминных препаратов нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин) внутрь оправдано только с профилактической целью (предупреждение дальнейшего влияния гистамина на ткани). Использование антигистаминных лекарств фенотиазинового ряда (в частности, пипольфена) противопоказано в связи с его выраженным седативным и гипотензивным действием.
При нетяжелых заблеваниях (крапивница, поллиноз, аллергический ринит) лечение проводится главным образом антигистаминными средствами (супрастин или димедрол парентерально или семпрекс, кларитин, кларотадин внутрь); при необходимости на догоспитальном этапе могут быть введены глкокортикостероиды. В случаях повторных аллергических реакций возможно комбинированное применение гормональных и антигистаминных препаратов.
Лекарственные средства, применяемые при аллергических заболеваниях различной степени тяжести, и их эффективность приведены в табл.4.
Табл.4. Лекарственные средства для лечения проявлений аллергический реакций
немедленного типа
_____________________________________________________________________________
Л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а
Аллергические заболевания Антигиста- Адреналин Гормоны* Бета-2 агонисты
минные короткого дейс-
твия**
_____________________________________________________________________________
Анафилактический шок,
отек Квинке - +++ +++ +++**
Аллергический ринит,
поллиноз +++ - + +++
Краивница +++ - ++ -
_____________________________________________________________________________
Примечание. Число знаков + показывает относительную эффективность группы лекарственных средств или препарата.
* При отеке Квинке использовать с пероральными антигистаминными средствами нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин)
** Эуфиллин показан при сохранении бронхоспазма на фоне терапии бета-2 агонистами короткого действия и глкокортикоидами.