Гиперосмолярная некетоацидотическая кома

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома -своеобразный и редкий вариант острого катастрофического нарушения метаболических процессов при сахарном диабете, особенность которого очень высокая гипергликемия (часто превышающая 55,5 ммоль/л - 1000 мг% и достигающая 166,5 ммоль/л - 3000 мг%), резкая дегидратация и клеточный эксикоз, отсутствие при этом высокого кетогенеза и накопления кетоновых тел. Встречается реже (в 10 раз), чем кетоацидотическая кома, и наблюдается,как правило, у лиц старше 50 лет с легким и среднетяжелым ИНСД, хорошо компенсируемым диетой и препаратами сульфонилмочевины. Приблизительно у 50% больных гипергликемическая гиперосмолярная кома возникла при ранее не выявленном и не леченном диабете. Вместе с тем описаны случаи этой комы и у молодых лиц: даже у детей и новорожденных.

Основные причины - выраженная относительная инсулиновая недостаточность+резкая дегидратация.

Првоцирующие факторы: а) состояния, вызывающие дегидратацию

- рвота, диарея (особенно часто при инфекционных болезнях, остром панкреатите),

- применение диуретиков,

- нарушение концентрационной функции почек,

- кровотечения,

- ожоги,

- сопутствующий несахарный диабет,

- неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде),

б) состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность

- интеркуррентные заболевания,

- хирургические вмешательства и травмы,

- хроническая (длительная) терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, половыми гормонами и др.),

- терапия аналогами соматостатина (октреотид),

в) пожилой возраст.

Клиническая картина развивается еще медленнее, чем кетоацидемическая кома. Прекоматозный период сопровождается признаками декомпенсации сахарного диабета (полиурия, жажда, слабость, адинамия), но без диспепсического синдрома, присущего кетоацидозу, и занимает 7-12 дней. Постепенно параллельно дегидратации нарастают слабость, адинамия, появляются расстройства сознания от сонливости до ступора или сопора, но редко достигают степени глубокой комы. При осмотре обнаруживаются отчетливые признаки обезвоживания - выраженная сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт дица, ввалившиеся глаза; пальпаторно - снижение тургора кожи, мышечного тонуса, мягкие глазные яблоки, частый и малый пульс, пониженного напряжения. АД резко снижено, имеются признаки гиповолемического шока. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Диурез быстро снижается, чаще и раньше возникает анурия(при сравнении с кетоацидозом). Отсутствуют запах ацетона в выдыхаемом воздухе и дыхание Куссмауля; выявляется полиморфная неврологическая и психоневрологическая симптоматика (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, эпилептиформные судорожные приступы, галлюцинации, деллириозные нарушения, вестибулярные расстройства и т.д.), нередко доминирующая в клинике и исчезающая после устранения гиперосмолярности. Часто наблюдается высокая лихорадка центрального генеза. При этом требуется всегда исключать инфекционно-воспалительные соматические болезни.

Помнить о важности дифференциальной диагностики вообще и, в первую очередь с отеком мозга, во избежании ошибочного назначения мочегонных средств вместо регидратации.

Дополнительные исследования. Регистрируются полиглобулия, эритроцитоз, лейкоцитоз вследствие гемоконцентрации, повышение гематокрита, нередко ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: выраженная гипергликемия (как правило, выше 30 ммоль/л), гипернатриемия, гиперхлоремия, гиперазотемия, гиперпротеинемия; отсутствие кетонемии, нормальные показатели КЩС, всегда значительная гиперосмолярность плазмы; анализ мочи - массивная глкозурия, ацетонурии нет.

Неотложная помощь предусматривает а) введение адекватных доз инсулина, б) регидратацию, в) превентивное введение раствора глкозы. г) устранение гипокалиемии, возникающей с началом инсулинотерапии и регидратации Следовательно, основными компонентами лечения пациентов с гиперосмолярной комой являются борьба с дегидратацией и гиповолемией, устранение инсулиновой недостаточности, восстановление электролитного баланса, терапия сопутствующих болезней.

Регидратация.При уровне Na+ >165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано, регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы.

При уровне Na+ 145-165 мэкв/л регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия.

При снижении уровня Na+ до значений <145 мэкв/л регидратацию продолжают 0,9% раствором хлорида натрия.

Скорость регидратации: 1-й час - 1000-1500 мл. физ.раствора; 2-й и 3 -йчас - по 500 - 1000 мл физ. раствора; последующие часы - по 250 - 500 мл физ. раствора. Скорость регидратации корригируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500-1000 мл.

Инсулинотерапия проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической коме, но, учитывая высокую чувствительность к инсулину при данном виде комы, имеет следующие особенности:

- в начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или используется в малых дозах (около 2 ед. короткого действия в час внутривенно в “резинку” инфузионной системы);

- если через 4-5 часов с начала инфузионной терапии после частичной регидратации и снижения уровная Na+ сохраняется выраженная выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы;

- при одновременном начале регидратации 0,45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия и ошибочном введении более высоких доз инсулина (6-8 и более единиц в час) возможно катастрофически быстрое снижение осмолярности и создание обратного осмотического градиента с развитием необратимого отека легких и отека мозга! Оптимальная скорость снижения осмолярности - не более 10 ммоль/ч.

Восстановление дефицита калияпроводится по тем же принципам, что и при кетоацидотической коме.

Помнить о возможности сочетанного развития кетоацидотического и гиперосмолярного состояний: лабораторный контроль при указанном сочетании ком проводится одинаково, а расчет осмолярности плазмы производится в каждом случае индивидуально.