Острая почечная недостаточность

 

Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром, характеризующийся внезапно развивающимися азотемией, изменениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, т.е. быстро возникающими нарушениями прежде всего экскреторных функций почек, но потенциально обратимыми. Под термином “острая почечная недостаточность” понимается такое состояние, при котором происходит острое нарушение функций почек, обусловленное снижением их роли в обеспечении водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, прекращением выделения из организма азотистых шлаков, расстройством гемоциркуляции и нарушением эритропоэза.

ОПН является результатом острого тяжелого поражения почечного кровотока, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, обычно возникающих одновременно. Различают несколько этиологических групп ОПН:

1. Преренальная ОПН — шоковая почка (травмы, потеря жидкости, массивный распад тканей, гемолиз, бактериемический шок, кардиогенный шок); основные причины - уменьшение объема артериальной крови, снижение эффективной почечной инфузии, заболевания почечных сосудов.

2. Ренальная ОПН — токсическая почка (действие многочисленных нефротропных ядов, в том числе лекарственных веществ), острая инфекционно-токсическая почка (с опосредованным и прямым действием на почки инфекционного фактора), сосудистая обструкция (системные васкулиты, злокачественная гипертония, истинная склеродермическая почка, некротический папиллит); острый канальцевый некроз (ОКН), обусловленный хирургическими вмешательствами (60%), приемом медикаментов (38%), беременностью (2%); ОКН может быть вызван ишемией вследствие артериальной гипотензии любого генеза, воздействием нефротоксинов (аминогликозиды, рентгеноконтрастные препараты, тяжелые металлы, органические растворители, противоопухолевые средства); эндогенные заболевания почек: острый гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит, острый пиелонефрит (осложненный абсцедированием, острым папиллярным некрозом), поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, тромбоз и эмболии почечных артерий, тромбозе почечных вен и др.

3. Постренальная ОПН — острая обструкция мочевых путей (мочекаменная болезнь, тромбоз, опухоль, увеличения предстательной железы, сдавление забрюшинными лимфатические узлами, стриктуры (травмы, инородного тела) мочеиспускательного канала, блокада канальцев уратами).

Имеется много теорий, объясняющих патогенез ОПН. Основными из них являются три: токсическая, аллергическая и гипоксическая. Наибольшее число сторонников развития ОПН имеет гипоксическая, или ангиоспастическая, теория. Согласно этой теории, патологические изменения при ОПН обусловлены ишемией, которая возникает в результате прямого и рефлекторного воздействия причинного фактора на артерии почек. При недостаточности кровообращения, снижении артериального давления возникает спазм приводящих сосудов и большая часть крови начинает проходить через юкстамедуллярные артериально-венозные шунты, вследствие чего корковый слой анемизируется. При падении артериального давления ниже 70 мм рт. ст. уменьшается или прекращается клубочковая фильтрация. В связи с ишемией происходит беспорядочная реабсорбция канальцевой жидкости и повреждение эпителиальных клеток, жидкость просачивается в паренхиматозную ткань и вызывает отек, который смещает канальцы и сдавливает их снаружи. Одновременно увеличивается внутрипочечное давление. В ответ на постоянное повышение интерстициального давления повышается давление в просвете канальцев, вследствие чего создается препятствие клубочковой фильтрации. Реабсорбция может достигать 100% (анурия), либо быть неполной (олигурия). Если же спазм продолжается длительное время, это приводит к некрозу кортикального слоя и, следовательно, к гибели почки. Острое нарушение функции почки влечет за собой целый ряд изменений во внутренней среде организма. При ОПН преобладают катаболические процессы, наступает распад тканевых белков, жиров и углеводов. В значительном количестве высвобождается вода, электролиты и продукты метаболизма (мочевина, креатинин, фенолдериваты и другие вещества), которые ранее были связаны с тканевыми протеинами, гликогеном и жирами. Повышение гидратации приводит к снижению осмотической активности внутри- и внеклеточного сектора организма. Концентрация натрия и хлора в сыворотке крови снижается. При распаде внутриклеточных белков высвобождаются ионы калия, магния, фосфора и сульфатов. В результате нарушения выделения этих веществ из организма через почки повышается их концентрация во внеклеточной жидкости. Фосфаты и сульфаты вступают в соединение с ионами натрия, который, в основном высвобождается из бикарбоната; вследствие этого снижается уровень щелочного резерва и развивается ацидоз. Высвобождение внутриклеточного калия ведет к повышению его концентрации во внеклеточном секторе и токсическому влиянию на реактивность мышечных структур, главным образом миокарда. Повышение концентрации фосфатов обусловливает гипокальциемию, что также влияет на реактивность миокарда. Толерантность организма к анурии ограничивается обычно 6—8 днями. В период восстановления диуреза отмечаются потери значительного количества воды и электролитов, ведущие к дегидратации и снижению концентрации электролитов в плазме крови. При всех состояниях, которым сопутствует внутрисосудистый гемолиз (отравление, сепсис, переливание несовместимой крови), к шоку и шунтированию крови присоединяется накопление в просвете канальцев гемоглобина и его дериватов, что усугубляет спазм почечных сосудов и ишемию нефрона. Под действием нефротоксических ядов (сулемы, соли свинца, урана, четыреххлористого углерода и др.) поражается нефрон, главным образом эпителий канальцев. Большое значение имеет и фактор шока. Все причины, вызывающие ОПН, могут быть объединены в три группы: преренальные, ренальные, постренальные. Преренальные расстройства: 1. Резкое снижение кровяного давления. Шок. Уменьшение объема крови (ишемия, гипоксидоз, гормональные нарушения): 1) острая кровопотеря, 2) травматический шок, 3) операционный шок, 4) акушерские осложнения (отслойка плаценты, послеродовое кровотечение, аборт). 2. Гемолиз и миолиз (токсический распад эритроцитов, уменьшение объема плазмы); 1) несовместимая гемотрансфузия, 2) синдром размозжения, 3) нетравматическая ишемия мышц, 4) электротравма, 5) распространенные ожоги, 6) абсорбция гипотонических растворов (эндовезикальные вмешательства). 3. Диcэлектролитемия, обезвоживание: 1) длительная рвота, 2) профузный понос, 3) ожоги, 4) длительное применение диуретиков, 5) обезвоживание в результате хирургических операций. 4. Эндогенные интоксикации: 1) илеус, перитонит, 2) гепато-ренальный синдром, 3) токсикозы беременных. Ренальные расстройства 1. Нефротоксикоз: отравление ртутью, ураном, кадмием, хромом, четыреххлористым углеродом, хлороформом, фосфором, этиленгликолем, уксусной кислотой, грибами. 2. Токсико-аллергические реакции на введение сульфаниламидов, антибиотиков, барбитуратов, салицилатов, коллоидного золота, висмута. 3. Инфекции: 1) анаэробная (септический аборт), 2) геморрагическая лихорадка, 3) пиелонефрит, 4) некротический ренальный папиллит, 5) пневмония, 6) сепсис, 7) острый анурический гломерулонефрит. Постренальные расстройства 1. Процессы, окклюзирующие мочевые пути (экскреторная анурия) в результате двусторонней закупорки мочеточников камнями, сдавления их опухолью органов малого таза (рак простаты и др.). 2. Осложнения заболеваний почек.

Симптоматика. Выделяют 4 периода ОПН: 1) период начального действия этиологического фактора, 2) олигоанурический период (уменьшение количества суточной мочи до 200 мл), 3) период восстановления диуреза с полиурией и 4) выздоровление.

Клиника начальной стадии ОПН зависит от этиологии заболевания, характеризуется признаками основного заболевания, уменьшением диуреза, болями в пояснице, иногда появлением кровавой мочи (гемолиз). Эта стадия очень короткая, часто не диагностируется. Одним из важных симптомов в этом периоде является не столько наличие олигурии, сколько нарушение концентрационной способности канальцевого эпителия. Удельный вес мочи составляет, как правило, 1005—1006. Содержание мочевины в сыворотке крови в первые же сутки повышается, достигая 16,6—20,0 ммоль/л. Клинические проявления начальной стадии болезни зависят от основного заболевания. Явлений уремической интоксикации и дисэлектролитемии при этом не бывает. Олигоанурическая стадия — это основная стадия болезни. В этот период в организме происходят наиболее тяжелые изменения и наблюдается большое количество летальных исходов. Основным симптомом олигоанурической стадии является резкое уменьшение суточного диуреза. Количество суточной мочи колеблется от 10—15 до 200—300 мл, моча низкого удельного веса (1002—1008), мутная, темная или кровавая в зависимости от этиологии ОПН. Содержание белка резко повышено с 0,2—0,3 до 3,0—6,0 г/л. В осадке мочи определяют много эритроцитов, лейкоцитов и слущенный эпителий почечного происхождения, глыбки геминовых цилиндров, кристаллы миоглобина, кристаллы сульфаниламидных препаратов. Содержание мочевины в моче не превышает 4,9—8,3 ммоль/л, креатинина — 0,88—1,4 ммоль/л. В крови наблюдается лейкоцитоз (до 30—60 тыс.), левый сдвиг в формуле крови, снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, ускорение СОЭ. При второй стадии ОПН поражаются почти все системы и органы человеческого организма. Температура тела бывает нормальной, если не присоединяется инфекция. Сухость кожных покровов является признаком гипогидратации внутриклеточного сектора; влажность свидетельствует о потере электролитов и гипотонии плазмы и внутриклеточного сектора организма. Сухость и шелушение кожи характерны для длительно протекающей стадии олигоанурии. Нередко на коже крыльев носа, груди могут быть видны мелкие кристаллы мочевины. Поражение центральной нервной системы выражается в резкой утомляемости, слабости, сильной головной боли и подергиваниях отдельных групп мышц. Отмечается потеря аппетита, жажда, тошнота, рвота, упорная икота, поносы. Эти нарушения обусловливаются накоплением в просвете желудочно-кишечного тракта азотистых шлаков. У некоторых больных имеется выраженный метеоризм, паралитический илеус, что может симулировать клиническую картину перитонита. Нередко развивается паротит. Со стороны органов дыхания наблюдаются явления диспноэ вследствие нарастающего ацидоза и при передозировке вводимой жидкости — интерстициальный отек легких. В тяжелых случаях заболевания отмечается дыхание Куссмауля и Чейна-Стокса, развивающееся вследствие ацидоза. Ацидоз может проявляться также головной болью, менингеальными явлениями. Позже присоединяется поражение сердечно-сосудистой системы. Пульс бывает учащен, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД снижено. У некоторых больных отмечается АГ, но диастолическое давление отстает от систолического. Во второй стадии ОПН наблюдается гиперкалиемия, гипермагниемия, гипокальциемия, гипохлоремия и гипонатриемия. Вторая стадия заболевания продолжается в среднем до 3 недель, и если больной не погибает, то наступает третья стадия — стадия восстановления диуреза. Восстановление функции почек проявляется в первые 3—4 дня незначительным диурезом (400 — 600 мл), а в дальнейшем количество мочи прогрессивно увеличивается, что приводит к интенсивной полиурии (до 6—7 л мочи низкого удельного веса). Последняя может быть причиной летальности больных в этой стадии заболевания, так как она сопровождается гипокалиемией. В крови уменьшается содержание и других основных электролитов: натрия, хлора. На ЭКГ зубец Т уплощен и расширен (в отличие от высокого зубца при гиперкалиемии). По завершении полиурической фазы болезни, которая продолжается 2—3 недели, снижается азотемия, восстанавливается водно-электролитный баланс. У больных улучшается аппетит, исчезают признаки патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Эритропоэз восстанавливается гораздо медленнее, поэтому анемия носит затяжной характер. Четвертая стадия,— стадия выздоровления, наиболее продолжительная (до года). Больные в течение 6—12 месяцев являются инвалидами, неспособны к труду, все функции у них ослаблены. Функции почек и других органов после ОПН восстанавливаются у большинства больных (70%) в сроки от 6 месяцев до 2 лет. Постепенно восстанавливается функция эритропоэза, нормализуется кислотно-щелочное равновесие, водно-электролитный баланс, артериальное давление, компенсируется выделительная функция почек. Диагностировать ОПН в тех случаях, когда имеется олигоанурия, несложно.

Олигурия или анурия — симптомы второй стадии ОПН, указывающие на то, что первая стадия не была своевременно диагностирована и болезнь выявлена в поздние сроки, когда прогноз становится серьезным. Поэтому очень важно диагностировать первую стадию ОПН, а также распознать причину или фактор, вызвавший это патологическое состояние. Начальная стадия ОПН нередко протекает скрыто и в короткие сроки переходит в стадию олигоанурии. Количество суточной мочи существенно понижается, удельный вес ее составляет не выше 1010. В моче может обнаружиться белок в разных количествах. Возможна гематурия или гемоглобинурия. При тяжелом повреждении почек имеется в большей или меньшей степени гематурия. О повреждении канальцев свидетельствует увеличение количества зернистых цилиндров, о присоединении инфекции — наличие лейкоцитов.

Анамнез: ОПН обычно является результатом нескольких, часто синер гических повреждений почек. Необходимо выяснить следующие моменты:

недавно проведенные хирургические и инвазивные вмешательства; - перенесенные травмы; лекарственные препараты, которые больной получает или получал ранее; аллергия; проведенные трансфузии; недавно пренесенные инфекции; сопутствующие хронические почечные заболевания; отягощенная наследственность в отношении почечных заболеваний.

Дополнительные методы исследования: а) лабораторные (ан.кроми и мочи, биохимические), б) рентгенологические ( обзорная рентгенография, томография и компьютерная томография - информативные неинвазивные методы, позволяющие определить размер почек, наличие обструкции, камней или объемных образований);

в) ультразвуковые, радиоизотопные: УЗИ - метод выбора для определения числа, размеров и формы почек и обнаружения гидронефроза или гидроуретера. Размеры почек при УЗИ на 10-20% меньше, чем при в/в урографии; в некоторых случаях выявляют камни почек. г) нефробиопсия.

Для оценки внутрипочечной морфологии выпоняют внутривенную урографию и артериографию

Лечение. Все методы лечения ОПН можно разделить на этиотропные, симптоматические и специальные. Этиотропное лечение должно применяться в каждом конкретном случае. Оно включает использование антидотов при токсической агрессии, проведение противошоковых мероприятий, хирургическую обработку ран, восстановление объема циркулирующей жидкости (крови) при кровопотере, обменное переливание крови. При ОПН, возникающей вследствие постренальных факторов, назначают тепло на поясничную область, спазмолитики, новокаиновую блокаду семенного канатика или круглой связки матки. При отсутствии эффекта немедленно прибегают к катетеризации мочеточников. Если пассаж мочи восстановить не удается, проводят оперативное лечение — нефростомию или удаление механического препятствия, вызвавшего окклюзию. Симптоматическое лечение включает в себя покой, гигиенические, диетические, медикаментозные и хирургические мероприятия. Горизонтальное положение значительно улучшает функциональную способность почек, поэтому больной должен соблюдать постельный режим. Необходимо обеспечить идеальный уход за кожей и полостью рта. Ежедневно нужно промывать желудок 2% раствором соды, вечером делать очистительную клизму таким же раствором. Больного ОПН необходимо помещать в отдельную палату, строго соблюдать правила асептики и антисептики. У входа в палату устанавливают кварцевую лампу, персонал обязан носить асептические маски. Диетические мероприятия при ОПН предусматривают борьбу с катаболическими процессами в организме больных. Катаболизм белков ведет к высвобождению ионов калия. Быстрое нарастание азотемии также обусловлено усилением катаболических процессов. Рекомендуется трехразовое промывание желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим введением 200 мл слабого чая или кофе с разведением в нем 50 г сахара, 50 г сливочного масла и одного яйца. Применение гемодиализа или перитонеального диализа позволяет расширить рацион больных, которые могут принимать пищу. Больные в сутки получают 40—50 г белков в виде яиц и молока, 50 г сливочного масла, 100 г сметаны или сливок и 50—100 г хлеба и овощей, 100 мг анаболических гормонов. Большое значение имеет введение достаточного количества витаминов группы В, С, Р и Д. Для снятия спазма клубочкового аппарата целесообразно применять спазмолитические средства (платифиллин, папаверин, эуфиллин). Утром вводят 1 мл 2%-го раствора папаверина, днем — 1 мл 20%-го раствора кофеина подкожно и 5—10 мл 2,4%-го раствора эуфиллина или диафиллина внутривенно, а вечером— 1 мл 0,2%-го раствора платифиллина. На поясничную область назначают тепло (электрическая грелка), дают кислород. Для предупреждения гипергидратации очень важно учитывать количество вводимой жидкости и ее потерю с рвотой, поносом, через кожу, легкие. Объем вводимой жидкости не должен превышать 600—700 мл в сутки. При полиурии следует полностью восполнять потерю жидкости и электролитов. Суточная доза анаболических гормонов в анурической стадии болезни составляет от 50 до 100 мг. Для профилактики и лечения гиперкалиемии рекомендуется вводить внутривенно 300 мл 40%-го раствора глюкозы и 30 ед. инсулина, при возможности — 20%-й раствор глюкозы с 30 ед.инсулина в количестве 600 мл. Быстрый клинический эффект при гиперкалиемии дает внутривенное введение 200 мл 3—5% раствора хлористого натрия. С целью профилактики гиперкалиемии можно использовать следующий состав: 10% кальция глюконат — 100 мл; 7,5% натрия бикарбонат — 50 мл; 25%- раствор глюкозы — 400 мл; инсулина — 50 ед. и вводить его внутривенно капельно. Другим антидотом калия является 10%-й раствор кальция глюконата (от 10 до 100 мл внутривенно), применяют ионообменные смолы (от 30 до 60 г в сутки). Для профилактики гиперкалиемии предлагаются различные диеты: диета Борста (смесь, состоящая из 200 г сахара или меда, 200 г сливочного масла, 10—12 г муки и ложки кофе или какао, что составляет 2600 калорий); диета Амбурже (50 г хлеба, 60 г сливочного масла, 100 г меда, 150 г сахара и компот из 100 г сухих яблок). У больных ОПН необходима борьба с ацидозом, который возникает вследствие нарушения синтеза аммиака и чрезмерной потери натрия карбоната. С этой целью применяют 4—5% раствор натрия бикарбоната от 400 до 2000 мл и 10% раствор молочнокислого натрия из расчета 0,5—1,0 г на 1 кг массы больного. Можно вводить натрия лактат (2 г на 1 кг массы больного), так как он повышает энергетические ресурсы миокарда, стимулирует сердечную деятельность, оказывает мягкое диуретическое, дегидратационное и дезинтоксикационное действие. Для профилактики ацидоза применяют анаболические гормоны, витамины ?? В1, В6, В12, кокарбоксилазу. Больным с отеками назначают строгую бессолевую диету. При отсутствии отеков и гипертонии не следует строго ограничивать соль, так как отрицательный солевой баланс ухудшает функцию почек и увеличивает количество остаточного азота. Для лечения больных ОПН можно использовать осмодиуретики, в частности, раствор мочевины ( вводят в виде 30% раствора в количестве 30 мл, а затем через 40 мин после восстановления диуреза еще 170 мл). Маннитол применяют в виде 20%-раствора (100 мл внутривенно капельно). Диуретический эффект наблюдается в течение 10—12 часов. При наличии отеков, остром отеке легких или мозга назначают урегит внутрь по 0,05 (до 0,1—0,2 г в сутки) или внутривенно лазикс (до 250—1000 мг в сутки). К симптоматическому лечению ОПН относят и хирургическое вмешательство — декапсуляцию почек. Специальные методы лечения. Для быстрой нормализации внутренней среды и снятия угрозы гиперкалиемии применяют методы гемодиализа. При этом за сравнительно короткий срок из организма выводится значительное количество продуктов азотистого метаболизма, выравнивается содержание электролитов и ликвидируется гипергидратация. Различают два вида внепочечного очищения крови: экстракорпоральное и интракорпоральное. К экстракорпоральному относятся гемодиализ при помощи аппарата «искусственная почка» и обменное переливание крови, к интракорпоральному — диализ при помощи естественных мембран (брюшина или стенки пищеварительного тракта). Показанием для гемодиализа являются гиперкалиемия, превышающая 6,5 ммоль/л, клинически выраженная уремия, гиперазотемия, превышающая 140 ммоль/л, при продолжающейся анурии, гипонатриемия (ниже 130 ммоль/л) и ацидоз, не поддающийся медикаментозной коррекции. При безуспешности консервативного лечения и продолжающейся анурии в течение 6 дней, по мнению Н. А. Лопаткина, необходимо применять один из видов диализа (перитонеальный диализ или гемодиализ). Показанием для госпитализации больного ОПН в отделение «искусственная почка» является анурия или олигурия, продолжающаяся более 3 дней, и угроза гиперкалиемии, что бывает при гемолизе, обширных травмах, гематомах. Обменное переливание крови. Принцип обменного переливания заключается в удалении гемолизированной крови и замене ее свежей. Общее количество обменной крови должно равняться 5—8 л. Процедура обменной гемотрансфузии продолжается несколько часов. С целью предупреждения тромбообразования рекомендуется производить гепаринизацию из расчета 2 мг на 1 кг массы больного. Половину дозы вводят до начала трансфузии, вторую — во время нее. Обменное переливание крови не представляет особых трудностей и может быть произведено в любых возрастных группах и при любых условиях с использованием обычной аппаратуры для гемотрансфузии. Кровопускание производится путем введения катетера через подкожную вену бедра в нижнюю полую вену или пункцией лучевой артерии. Вливание крови производится в любую вену посредством пункции или венесекции. Основным показанием для обменной гемотрансфузии является ОПН в результате гемолиза или миолиза, возникающих после трансфузии несовместимой крови, при септических абортах, отравлениях гемолитическими ядами, синдроме размозжения, ожоге, а также при обширных хирургических вмешательствах. Промывание желудка и кишечника. Зондированием двенадцатиперстной кишки можно удалить из организма ряд соединений, накопившихся в крови больных уремии. Наиболее приемлемым для промывания желудка и кишечника считают желудочно-дуоденально-интестинальный лаваж. Методика его следующая: через нос вводится дуоденальный зонд в желудок, а затем в двенадцатиперстную кишку. Когда конец зонда окажется ниже пилоруса на 40 см, можно начинать диализ. За 6 ч нужно влить 6 л жидкости (2%-й раствор натрия бикарбоната), причем после введения первых 500 мл раствора нужно ввести в зонд 50 мл 30%-го раствора магния сульфата. Через час после начала процедуры делают очистительную клизму, после чего начинается обильное отхождение жидких каловых масс. Ценность этого метода заключается в очищении организма от таких веществ, как фенол, крезол, мочевина, индикан и др. Применяется при наличии противопоказаний к перитонеальному диализу и гемодиализу. Перитонеальный диализ. Брюшина является полупроницаемой мембраной, подобно целлофану в гемодиализаторе. Через брюшину проходят электролиты и белок в количестве, равном содержанию белка в трансудатах (около 1-13 г/л). Благодаря большой поверхности брюшины (около 22 тыс. см2) повторными промываниями можно удалять из организма по 18-20 г мочевины в сутки. Для лечения ОПН может быть применена гемосорбция. По скорости ыведения креатинина и мочевой кислоты и по клиническому эффекту 2-часовую гемосорбцию можно приравнять к 6-8 часовому диализу. В тоже время при этом не выводится мочевина, не корригируется обмен электролитов и кислотно-щелочное равновесие. Пациенты с ОПН должны наблюдаться нефрологом в течение 1,5 лет.