Синдром раздраженной кишки

Синдром раздраженного кишечника (СРК, раздраженный толстый кишечник) - комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, длительностью более 3 месяцев. Его частота колеблется от 14-22 до 30-48%, причем у женщин он встречается в 2-4 раза чаще, чем у мужчин, преимущественно в возрасте 30-40 лет.

Причины и механизм развития СРК остается неизвестной. Наиболее доказанными этиологическими факторами считаются следующие:

- нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации;

- нарушения привычного режима питания;

- недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует развитию варианта СРК, проявляющегося запорами);

- малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров);

- гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторной функции толстой кишки);

- эндокринные нарушения - климакс, дисменорея, предменструальный синдром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет и др.;

- перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.

В патогенезе ведущую роль играет расстройство деятельности центральной и вегетативной нервной системы в виде изменений нейрогуморальной регуляции функционального состояния кишечника, в т.ч. реакции последнего на стресс. Под влиянием причинных факторов, прежде всего психоэмоциональных стрессовых ситуаций, происходит изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, определяющих восприятие боли, моторно-эвакуаторную дисфункцию кишечника. Значительная роль в развитии СРК отводится нарушениям функции гастроинтестинальной эндокринной системы и дисбалансу в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника (холецистокинина, соматостатина, вазоактивного интестинального полипептида, нейротензина и др.). Из гастроинтестинальных гормонов стимулирующее влияние оказывают гастрин, холецистокинин, мотилин, а тормозящее - секретин, глюкагон, желудочный тормозный полипептид, вазоактивный кишечный полипептид и панкреатический полипептид.

В настоящее время особое внимание уделяется не столько изменению концентрации интерстинальных гормонов в крови, сколько повышенной чувствительности рецепторов кишечника к гормональному воздействию.

Кроме этого, обнаружено значение в развитии СРК эндогенных опиоидных пептидов - энкефалинов, которые оказывают существенное влияние на моторику и секрецию кишечника через опиоидные рецепторы, а также на восприятие боли. Эндогенные опиоидные пептиды усиливают сокращения толстой кишки.

Выделяют три основных варианта СРК: а) протекающий с преобладанием диареи,б) протекающий с преобладанием запоров,в)протекающий с преобладанием болей в животе и метеоризмом.В целом клиническая картина СРК многообразна. Наиболее харатерными симптомами являются нижеследующие.

1. Боли в животе - наблюдаются у 50-96% больных, локализуются вокруг пупка или внизу живота, различной интенсивности (от незначительных до весьма выраженной кишечной колики); как правило исчезают или уменьшаются после акта дефекации или отхождения газов. Механизм болей - нарушение нервной регуляции моторной функции толстой кишки и повышенная чувствительность рецепторов стенки кишечника к растяжению. Характерный отличительный признак - отсутствие болей ночью.

2. Нарушение стула - отмечается у 55% пациентов и выражается в появлении диареи или запора. Жидкий стул часто возникает внезапно после еды, иногда в первой половине дня. Типично отсутствие полифекалии (количесво кала менее 200 г за сутки, нередко напоминает "овечий"). Кал обычно содержит слизь. Кишечная слизь состоит из гликопротеинов, калия и бикарбонатов и продуцируется бокаловидными клетками. Усиление секреции слизи при СРК обусловлено механическим раздаржением толстой кишки в связи с замедлением транзита интестинального содержимого. У большинства больных наблюдается ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации. Часто позыв на дефекацию возникает сразу после, что связано со стимулирующим влиянием гастрина и холецистокинина на моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Это собенно выражено после приема жирной и высококалорийной пищи. Возможно чередование поносов и запоров: утром кал плотный или в виде комков со слизью, в течение дня несколько раз неоформленный стул.

3. Метеоризм - один из типичных признаков СРК, обычно усиливается к вечеру. Как правило, вздутие живота нарастает перед дефекацией и уменьшается после неё. Достаточно часто метеоризм имеет локальный характер, который в сочетании с болями приводит к развитию характерных синдромов. Выделяются три основных синдрома (Фролькис А.В.,1991).

Синдром селезоночного изгиба - встречается наиболее часто. Вследствие анатомических особенностей (высокое расположение под диафрагмой, острй угол) в селезеночном изгибе у больных с СРК и моторной дисфункцией возникают условия для скопления каловых масс и газа, что собственно и формирует синдром селезеночного изгиба. Основные клинические проявления последнего включают в себя:

- чувство распирания, давления, полноты в левом верхнем отделе живота;

- боли в левой половине грудной клетки, нередко в области сердца, реже - в области левого плеча;

- сердцебиения, ощущения нехватки воздуха, иногда сопровождающиеся чувством страха;

- появление или усиление указанных субъективных признаков после еды, осбенно после обильной, задержки стула, волнений и уменьшение после отхождения газов и дефекации;

- вздутие живота (осмотр и пальпация) и выраженный тимпанит(при перкуссии) в области левого подреберья;

- скопление газа в области селезеночного изгиба толстой кишки (выявляется при рентгенологическом исследовании).

Синдром печеночного изгиба - проявляется чувством полноты, давления, болями в правом подреберье, иррадиирующими в эпигастрий, правое плечо, правую половину грудной клетки.Представленная ситуация напоминает патологию желчевыделительной системы.

Синдром слепой кишки регистрируется часто и симулирует клинику аппендицита: боли в правой подвздошной области с иррадиацией в правую половину живота; интенсивность болей может постепенно нарастать,хотя обычно не достигает выораженности боли при аппендиците. Больных также беспокоят чувство полноты, тяжесть в правой подвздошной области. При пальпации живота выявляется болезненность в месте проекции слепой кишки. Массаж живота в области последней и пальпация по направлению к восходящему отделу толстой кишки способствуют перемещению химуса и газа из слепой кишки в colon ascendens и приносят облегчение больным.

Пальпация области восходящей толстой кишки по направлению к слепой кошке может вызвать значительное усиление болей (обычно при недостаточности илеоцекального сфинктера).

4. Симптомокомплекс неязвенной диспепсии наблюдается в 30-40% случаев СРК: чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, тошнота, отрыжка воздухом. Эти субъективные признаки обусловлены нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта.

5.Выраженные невротические проявления_0 часто регистрируются у больных СРК. Жалобы при этом - головная боль (по типу мигрени), ощущениекомка при глотании, неудовлетворенность вдохом (чувство нехватки воздуха), иногда учащенное болезненное мочеиспускание.

6. Спастически сокращенные участки толстого кишечника (чаще сигмовидной кишки) выявляются пальпаторно у многих пациентов (для обозначения такого состояния ранее применялся термин "спастический колит").

7. Болезненность живота при пальпации может быть в трех вариантах:

1-й - пальпаторная болезненность по невротическому типу. Характеризуется разлитой пальпаторной чувствительностью всего живота как при прощупывании по ходу кишки, так и вне её. При этом наблюдается неадекватное поведение больного, даже легкая пальпация живота вызывает боли, иногда пациенты вскрикивают и у них появляются слезы (преимущественно у женщин). В части случаев отмечается выраженная болезненность при пальпации места проекции брюшного отдела аорты.

2-й - болезненность при прощупывании толстой кишки.

3-й - определяется чувствительность отдельных отрезков кишки, в основном, нисходящих отделов.

Дополнительные методы: а) лабораторные - общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови без существенных изменений; копрологический анализ - часто обнаруживается большое количество слизи; б) рентгенологические: исследование толстого кишечника выявляет признаки дискинезии, неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишки; в) эндоскопические: колоноскопия и ректороманоскопия обычно не регистрируют характерных патологических симптомов, но часто фиксируют скопление слизи м склонность к спазмам кишечника.

Диагностические критерии. Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев:

- боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после дефекации или сопровождается изменением частоты стула или сопровождается изменением консистенции стула в сочетании,как минимум, с двумя из следующих признаков:

- изменение частоты стула (> 3 раз в неделю);

- изменение формы стула;

- нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника);

- выделение слизи;

- вздутие живота.

В соответствии с клинической практикой, наряду с вышеприведенными критериями, необходимо учитывать следующие обстоятельства:

- отсутствие болей и диареи в ночное время;

- отсутствие так называемых "симптомов тревоги" (примеси в кале, лихорадка, "беспричинное" (необъяснимое) похудание, анемия, увеличение СОЭ и др.);

- длительный анамнез болезни, изменчивый характер жалоб, несоотвектствие между обилием и демонстративностью жалоб и хорошим состоянием пациента;

- отсутствие прогррессирования заболевания;

- связь ухудшения состояния с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями;

- отсутствие патологических изменений в анализах крови (клиническом и биохимических), а также органических изменений при эндоскопических исследованиях, включая гистологическую картину биоптата слизистой оболочки толстой кишки.

Принципы лечения: следует начинать с определения характера пищи, чаще всего вызывающей симптомы СРК. Нередко сам больной отмечает такую пищу и старается её избегать. Как правило, это феинсодержащие напитки, алкоголь, жирная пища, газообразующие овощи, сорбитол содеражащие продукты. Вместе с рекомендациями по диете (они имеют особое значение),необходимы информационное воздействие на пациента - разъясненительные беседы, нормализация образа жизни, разрешение конфликтных ситуаций.При болях и метеоризме начинают с применения спазмолитиков гиосцин бутилбромид по 2 таблетки з раза в день; при выраженном метеоризме - симетикон по 1 капсуле 3 раза в день или комбинированный препарат метеоспазмин (альверин+симетикон) по 1 капсуле 2-3 раза перед едой; при выраженном болевом синдроме - нитраты, пинаверия бромид (спазмолитик из группы блокаторов кальциевых каналов), отилония бромид (антиспастическое действие на гладкую мускулатуру пищеварительного тракта),нестероидные противовоспалительные средства и в исключительных случаях - опиоидные препараты(их не следует применять длительно в связи с развитием привыкания). При диарее используют холестирамин (связывает желчные кислоты, увеличивающие интестинальную секрецию и уменьшающие абсорбцию воды в толстой кишке), лоперамид (снижает тонус и мотрику гладкой мускулатуры кишечника, подавляет быстрые пропульсивные сокращения кошиченка В некоторых случаях показаны антибиотики коротким курсом, поскольку диарея может быть вызвана изменением кишечной флоры, антисептики (интетрикс, фуразолидон, нифуроксазид и др.), энтеросорбенты - диосмектит и др.).

Запоры могут купировать пищевые продукты, содержащие пищевое волокно;

назначают пищевые отруби, продукты функционального питания, слабительные (желательно растительные) - лактулоза,сорбитол, раствор полиэтиленгликоля, препараты нового класса - аминогуанидин индолы (действует специфически на 5-НТ4 рецепторы и ускоряет транзит пищевой массы в тонкой и толстой кишках, увеличивают мотильность кишечника и смягчают стул), пребиотики, пробиотики, физиотерапию и лечебную физкультуру.

Помнить о том, что применение сены и каскары, довольно сильных слабительных, чревато эффектом тахифилаксии.Для уменьшения воздействия пси-

хосоциальных факторов используют расслябляющие упражнения, гипноз, когнитивно-поведенческую терапию,психодинамическую межлиночтную психотерапию.И, наконец, следует знать: наиболее часты трудности в диагностике и лечении больных с СРК остаются недостаточная доверительность отношений врача и пациента, малый эффекти от терапии. Это означает необходимость достижения согласия о длительном и осознанном сотрудничестве между врачом и пациентом для результативной работы, основа которой индивидуальный образовательный проект и комплексное лечение.