Администрация
муниципального образования «Город Вытегра»
пр. Советский,27, г.Вытегра, 162900, тел/факс (81746) 21918, e-mail:admvitegra@mail.ru
ОТКАЗ № _______ от ___________
в выдаче разрешения на право производства земляных работ
ЗАЯВИТЕЛЮ _______________________________________________________
(наименование юридического или физического лица)
на производство земляных работ: ______________________________________________
(характер и вид выполняемых работ)
__________________________________________________________________________
(наименование объекта)
Место проведения работ: __________________________________
Причины отказа:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
МП Отказ подготовил ___________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Отказ выдал ___________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Отказ получил ____________________________________________
(дата, подпись, Ф.И.О. заявителя)
Приложение 10 к Правилам
Главе муниципального образования
«Город Вытегра»_________________________
от ___________________________________
(наименование организации или Ф.И.О. физ.лица, ИП)
в лице_________________________________
(должность, Ф.И.О. законного представителя юр.лица)
____________________________________
(реквизиты организации, ИП или паспорт физ.лица)
____________________________________
(адрес регистрации и почтовый адрес, тел\факс)
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу Вас продлить сроки проведения земляных работ по разрешению №___________ от ________________
__________________________________________________________________________
(характер и вид выполняемых работ)
место проведения работ ____________________________________________________________
во временном варианте до «____» __________________ 201__ г.
в полном объеме до «____» _________________ 201__ г.
в связи с________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Документы с обоснованием причины прилагаю __________________________
М.П. ________________________ _____________________________
(дата, подпись) (Ф.И.О. заявителя)
. ________________________ _____________________________
(дата, подпись) (Ф.И.О. ответственного)
Приложение 11 к Правилам
Администрация
муниципального образования «Город Вытегра»
пр. Советский,27, г.Вытегра, 162900, тел/факс (81746) 21918, e-mail:admvitegra@mail.ru
«___»______________ 201__ г.
АКТ
| Мною, | |||||||||||||||||
| (должность, фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||
| в присутствии | |||||||||||||||||
| (должность, фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||
| Проведено обследование городской территории | _______________________________ | ||||||||||||||||
| с целью проверки выполнения работ | |||||||||||||||||
| (вид работ) | |||||||||||||||||
| на основании выданного разрешения | № | от | , | ||||||||||||||
| (юридическому, физическому лицу) | |||||||||||||||||
| Установленный по разрешению срок восстановления благоустройства, нарушенного при производстве земляных работ | |||||||||||||||||
| Фактически, на момент проверки, работы выполнены в объеме: | |||||||||||||||||
| Подписи: | |||||||||||||||||
| 1. | Должностное лицо администрации | ||||||||||||||||
| 2. | Ответственный за проведение земляных работ и восстановление благоустройства | (дата, подпись) | |||||||||||||||
| 3. | Землепользователь | (дата, подпись) _________________________________ | |||||||||||||||
(дата, подпись)