Оценка состояния больного

Глава 1. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ

Активное участие анестезиолога в обследовании и лечении тяже­лобольных начинается уже в предоперационном периоде, что в значи­тельной степени уменьшает риск анестезии и операции. В этот период необходимо: 1) оценить состояние больного: 2) выяснить характер и объем хирургического вмешательства; 3) определить степень риска анестезии; 4) принять участие в подготовке (предварительной и непо­средственной) больного к операции; 5) выбрать рациональный для больного метод анестезии.

Оценка состояния больного

Если больной находится в критическом состоянии или имеется риск его развития, анестезиолог должен осмотреть его как можно раньше. Основные источники получения информации, позволяющей

составить представление о состоянии больного - это история болезни. беседа с больным или его близкими родственниками, данные физи-кального. функционального, лабораторного и специального исследо­ваний.

Наряду с формированием общего представления о заболевании. причинах его возникновения и динамике, анестезиолог должен выяс­нить следующие сведения, которые имеют большое значение при под­готовке к анестезии и ее проведении:

1) возраст, массу тела, рост, группу крови больного:

2) сопутствующие заболевания, степень функциональных рас­стройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра:

3) состап применявшейся в последнее орсмя мсдпкпмсптозмой тс-рапИИ, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, анти­биотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, р-стимуляторов или (3-блокаторов, снотворных, анальге-тиков, в том числе наркотических), следует освежить в памяти меха­низм их действия;

4) аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были. то каков их характер);

5) как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции;

6) время последнего приема жидкости и пищи;

7) у женщин - дату последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспуска­нии;

8) наличие профессиональных вредностей и вредных привычек;

9) характерологические и поведенческие особенности, психиче­ское состояние и уровень интеллекта, переносимость боли: особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот. замкнутые, "ушедшие в себя".

При (ризикалыюм обследовании обращают внимание на:

1) наличие бледности, цианотичности, желтущности, дефицита или избытка массы тела, отеков, одышки, признаков дегидратации и других специфических признаков патологического процесса;

2) степень нарушения сознания (адекватность оценки ситуации и окружающей обстановки, ориентация во времени и пр.); при бессозна­тельном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - по­чечная, уремическая, диабетическая гипогликемическая или гнперос-молярная кома);

3) неврологический статус (полнота движений в конечное! ях. па­тологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет. устойчивость в позе Ромберга, пальце-носовая проба и т.п.);

4) анатомические особенности верхних дыхательных путей с re\i. чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией.

5) заболевания дыхательной системы, проявляющиеся непра­вильной формой грудной клетки, нарушением функции дыхательных мышц, смещением трахеи, изменением характера и частоты дыхания. аускультативной картины и перкуторного звука над легкими:

6) заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно сопро­вождающиеся сердечной недостаточностью по лево- (низкое артери­альное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и прдвоже-лудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, оюки р об­ласти лодыжек и голени);

7) размеры печени (увеличение или сморщивание при злоупо7 реблении алкоголем или вследствие других причин), селезенки (малярия, заболевания крови) и в целом живо i а (увеличение его можег быть вызвано ожирением, большой опухолью, раздутым кишечником. асцитом);

8) степень выраженности подкожных вен конечностей для опре­деления места и способа доступа к венозной системе (пункция, катете­ризация)

На основании изучения анамнеза и данных физикально! о обсле­дования больного анестезиолог определяет необходимость в дополни­тельных исследованиях с использованием методов функциональной ii лабораторной диагностики, включая специальные методы

Следует помнить, что никакой объем лабораторных исследова­ний не может заменить анализа данных, получаемых при выяснении анамнеза заболевания и оценке объективного статуса Однако, при подготовке к анестезии необходимо стремиться к максимально полно­му обследованию больного,

Если оперативное вмешательство выполняется в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании у больных моложе 40 лет, причем в плановом порядке и по поводу заболевания, которое локализовано и

не вызывает системных расстройств (практически здоровые), объем

обследования может быть ограничен определением группы крови и резус-фактора, снятием электрокардиограммы п рентгеноскопией ( i ра­фией) органов грудной клетки, исследованием "красной" (количество эритроцигов, показатель гемоглобина) и "белой" (количество лейко­цитов, лейкограмма) крови, свертывающей сисгемы крови про­стейшими методами (например, по Дуке). общим анализом мочи Применение у таких больных обшей анестезии с интубацией грахеп

дополнительно требует определения гематокрита. оценки функции пе­чени хотя бы по уровню билирубина и концентрации общего белка в

плазме крови

У больных с легкими системными расстройствами, которые в не­большой степени нарушают жизнедеятельность организма, дополни­тельно исследуют концентрацию основных электролитов (натрий, ка-тий. хлор), азотистых продуктов (мочевина, креашнин). трансампназ (ACT, АЛТ) и щелочной фосфатазы в плазме крови

При умеренных и тяжелых сисгемных расстройсгвах, ко^рые затрудняют нормальную жизнедеягельность организма, необходимо предусмагривать исследования, позволяющие более полноценно опре­делить состояние основных сисгем жизнеобеспечения, дыхания, кро­вообращения, выделения, осморегуляции. В частное ги, у таких боль­ных необходимо оценить концентрацию в плазме крови кальция, маг­ния, исследовать белковые фракции, изоферменты (ЛДП, ЛДП, ЛДГ-;

и др.), осмоляльность, кислотно-основное состояние и систему гемо-сгаза.

Для уточнения степени расстройств газообмена целесообразно исследовать функцию внешнего дыхания, а в наиболее тяжелых случа­ях - Рсо2, Ро2, S02. Более глубоко следует разобраться с состоянием центральной гемодинамики.

В настоящее время оценку центральной гемодинампки осуществ­ляют прежде всего на основании изучения ударного объема сердца ii минутного объема кровообращения Считается, что измерение этих показателей с приемлемой точностью возможно не только с помощью инвазивных, но и неинвазивных методов (реографни и эхокардиогра-фии). Исследования показали, что для оценки и сравнения главных ге-модинамических показателей необходимо пользоваться не абсолют­ными величинами, а приведенными к площади поверхности тела В этом случае ударный объем сердца и минутный объем кровообраще­ния получили название ударного индекса (У И) и сердечного индекса (СИ) соотвегственно Средние значения этих показателей следующие (х + и):

Обе величины содержат стандартную ошибку, которая и служит критерием, позволяющим оценивать значимость расхождений резуль­татов конкретных измерений. При этом отклонение показателя от средней величины на одну сигму рассматривается как случайное, от одной до двух - умеренное, от двух до трех - выраженное и более трех -критическое.

Как производить оценку разовой производительноеги сердца в этом случае представлено в табл 1. I.

Следует помнить, что величина ударного индекса и критерии его оценки позволяют характеризовать только работу сердца как насоса. без оценки его эффективности. Поэтому на основании оценки УИ еле дует говорить только о снижении разовой производительносги сердца. а не о сердечной недостаточности

TtioJiima I !

Оценка разовой производительности сердца

Состояние разовой производительности сердца, мл/м2 Значение УИ
  мужчины женщины
Нормальное Сниженное: - умеренно - выражено - критически 47±9 38-29 28-19 < 19 42±9 ^ 34 - 26 25-17 < 17

 

Величина сердечного индекса традиционно используется дтя оценки состояния кровообращения, в том числе и его недостаточно­сти. В этом случае термин “недостаточность” можно считать обосно­ванным, поскольку он выражаег резулыаты измерения Вероятност­ная оценка сердечного индекса с учетом сигмальных отклонений пред­ставлена в табл. 1.2.

Таблица 1 2 Оценка минутной производительности сердца

Состояние минутной производитель­ности сердца, л/мин х м2 СИ
Нормальное Недостаточность кровообращения - умеренная - выраженная - критическая 3,10±0.70 2.40- UO 1.69 - 1.00 < $.00

 

Такая оценка измерений объема кровообращения не является единственно возможной. Дело в том. что современной физиологией постулируется прямая связь между уровнем объемного потока крови и метаболическими потребностями ортанизма. В таком случае опреде­

ление базисного состояния системы кровообращения следоватю оы проводи гь в условиях основного обмена.

М И Тищенко предложен 1ретий способ оценки мшппюго объ­ема кровообращения - сравнение измеренной и должной величин Э-ют. показатель получил название коэффициент резерва:

Qф

КР= — , где

Qдп

Оф - фактический (измеренный) минутный объем кровообраще ния:

Q,äï должная (для конкрегного человека) величина минутною объема кровообращения в условиях покоя. Установлено. чю Одп превышает должный минутный объем кровообра­щения для условий покоя на 35 %.

Многократные проверки показали, что у здоровых людей разно го возраста величина КР стабильна и составляет 1.0 + 0.1. Это дает возможность количественно оценивагь недостаточное гь кровообра­щения {табл. 13} конкретного больного с учетом его индивидуальных особенносгей (пол, масса, рост, возраст)

r^o-iimd 1.7 Количественная оценка недостаточности кровообращения

Состояние кровообращения КР
Нормальное Недостаточность кровообращения - умеренная - выраженная - критическая 1,0+0.1 0,75 - 0.50 0.49 - 0.30 <30

 

Часто при оценке функционального сосюяния сердечно­сосудистой системы величины главных гемодинамических показателей у больных находятся в пределах нормы. В дооперационном периоде в такой ситуации возможно проведение нагрузочной пробы Обычно после записи фонового состояния в положении больною на спине ис­следуемому предлагают 10 раз сесть и лечъ в постели в произвольном гемпе, после чего запись повторяют Мощность такой нагрузки со ставляет 100-200 Вт.

А декватной реакцией на нагрузочную пробу счшают повыше­ние минутного объема кровообращения в среднем на 30° о как за счет увеличения числа сокращений сердца, так и в результате повышения его разовой производительности примерно в равных долях

Реакция на нагрузку считается неадекватной, если прирост ми­нутного объема кровообращения достигается i олько за счет увеличен ния числа сердечных сокращений без увеличения ударного индекса

Наконец, реакцию на нагрузку расценивают как парадокссиь-ну_ю, если в ответ на нее не регистрируется ни увеличение СИ, ни при­рост УИ.

Безусловно” определение степени функциональных и метаболи ческих расстройств необходимо осуществлять дифференцирование, с учетом патологии. При операциях на головном мозге, например, важ­но исследовать еще и состояние мозгового кровообращения: при опе­рациях на органах грудной клетки особое значение приобрегает оцен­ка функции дыхания; вмешательства на органах внутренней секреции требуют изучения гормональной активности желез и "i ,д.

При высокой степени риска операции и анестезии, недостаточ­ном обследовании или неудовлетворительной подготовке больного врач-анестезиолог вправе настаивать на оксрочке операции для про­ведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий. Од­нако. окончательное решение об отмене операции принимает началь­ник отделения анестезиологии (анестезиологии и реанимации) совме­стно с начальником хирургического отделения.

Наибольшие трудности при оценке состояния больных возника­ют при необходимости выполнения у них неотложных операции. В та­ких случаях следует предпринимать энергичные меры для полноценно­го их обследования и обеспечения безопасности анестезии. Однако. следует помнить, что отсутствие обследования в полном объеме не яв­ляется основанием для отказа от экстренной операции.

7.2. Прогнозирование трудной интубации

Различают 4 степени сложности интубации трахеи (Cormack R.S., Lehane J.,1986). О них можно судить по признакам, определяе­мым во время прямой ларингоскопии (рис. 1.1).

Опытные анестезиологи нередко свободно выполняю! интуба­цию при отсутствии видимости голосовых связок В 'эгой связи о дей­ствительно трудной интубации говорят в том случае, если: а) сдеттано не менее трех попыток интубации, б) на интубацию затрачено не менее 10 мин, в) осуществляли ее как минимум два опытных анестезиолога По статисгике частота трудной интубации сос1авляет 1-4°.i от всех ин­тубаций, в 0,05-0,3% случаев она можег быть вообще невозможной.

Затруднения при интубации трахеи в подавляющем большинстве случаев удается предвидеть заранее. Признаки, на основании которых это можно сделать, выявляются при: а) сборе анамнеза (возникновение сложностей при предшествующих анестезиях, храп во сне, сонное ап-ноэ, патология со стороны ЛОР-органов и т.п.); б) осмотре (короткая шея, уменьшение подвижности в шейном отделе позвоночника, огра­ниченная подвижность нижней челюсти, высыпающая верхняя че­люсть с неправильным прикусом, небольшой объем открытия рта, не-

ровные торчащие зубы, большой язык и пр.): в) использовании специ­альных приемов, направленных на оценку расстояния от зубов до го­лосовых связок, подвижность атланто-окципитального сочленения. анатомию poroi лотки.

рис. 1.1. Градации сложности интубации

Степень I: голосовая щель полностью просматривается ^никаких за­ труднений с интубацией не возникает).

Степень 2: видна только задняя комиссура голосовой щели (иногда это несколько затрудняет выполнение интубации: надав­ ливание на шею значительно улучшает обзор голосовой щели).

Степень 3: голосовая щель не просматриваегся. иногда виден лишь надгортанник (интубация в этом случае может быть до­вольно трудной).

Степень 4: не удается увидеть даже надгортанник (интубация, как пра­вило, затруднена).

Среди специальных приемов наибольшей пракгической значи­мостью обладает способ, предложенный S.R. Malampati. S.P, Gait. L.D. Gudino et al.(1985). Тест заключается в оценке конфигурации ро-тоглотки и. прежде всего, в соотнесении размера основания языка с окружающими анатомическими образованиями. Осмотр полости рта осуществляют при максимально широком его открытии Сам больной при этом должен находиться в вертикальном положении, д i олова его - в нейтральной (т.е. не опущена и не запрокинута) позиции Больного просят попытаться достать кончиком языка кончик подбородка и од­новременно произнести долгий звук "А".

Выделяют 4 класса строения ротоглотки, в соогве^^вии с кою-рыми определяют вероятность трудной интубации (рис. 1.2)

Класс I Класс II Класс111 К mlc IV

рис. 1.2. Классификация строения ротоглотки (по Malampati S.R.)

класс 1 - видны мягкое небо, зев, язычок, передние и задние д\ж-ки;

класс 2 - видны мягкое небо, зев, язычок;

класс 3 - видны мягкое небо, основание язычка:

класс 4 - видно только мягкое небо.

При отнесении паци­ента к 3 класс\ можно предполагав гр\днос1и при интубации, а к 4-м\ -даже невозможное гь ее выполнения обычным способом

Рис 1 3. Оценка подвижности атлан-то-окпипитального сочленения

Второй важный при­ем предполагает оценк\ нодвижносги агтанто-окципитально! о сочлене­ния. Для лого больного просят максимально за­прокинуть ГОЛОВ}' При 01 тающеися ненотвижнои (параллельно горизон-

1альной поверхности) нижней челюсти. Угол раскрыгия рта при лом должен быть не менее 35° (рис. 1.3}

Резульгаты, получаемые при испольювании других приемов, в меньшей степени коррелируют с частотой возникновения техниче­ских трудностей при интубации Очень важно помнить,чго:

а) максимальное рассгояние между резцами верхней и нижней челюстей должно быть не менее 3 см;

б) расстояние от верхнего края щиговидного хряща до пе­реднего края нижней челюсти при обычном положении головы должно быть не менее 5-7 см (рис. 1.4} и при максимально за­прокинутой голове должно быть -не менее 10-12 см- P!IC- 1 4- ^^а подвижно-

в) от подбородочной ости сти шейного отдела до верхнего края щитовидного позвоночника 12

хряща и oi верхнего края щитовидного хряща до яремной вырезки грудины могут вызвать затруднения при ингубации При разнице рас­стояний в 30" о и более).

1.3. Определение степени риска операции и анестезии

Степень риска операции необходимо определять на основании состояния больного, объема и характера хирургического вмешате'1ь-сл-ва. В Вооруженных Силах РФ используют классификацию, приня­тую Американским общее гвом анестезиологов - ASA (табл. 1.4)

Tuo.iim^i 1.4

ОЦЕНКА РИСКА АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ

По тяжести соматического состояния:

I (1 балл) - больные, у которых заболевание локализовано и не вы­зывает системных расстройств (практически здоро­вые);

II (2 балла) - больные с легкими или умеренными расстройствами. которые в небольшой степени нарушаюг жизнедея тельность организма без выраженных сдвигов гомео-стаза;

III (3 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, ко торые значительно нарушают жизнедеятельность ор­ганизма, но не приводят к нетрудоспособности:

IV (4 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, кото­рые создают серьезную опасность для жизни и приво­дят к нетрудоспособности:

V (5 баллов) - больные, состояние которых насюлько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов.

По объему и характеру хирургического вмешательства:

1 (1 балл) - небольшие операции на поверхносж тела и ор1ана\ брюшной полости (удаление поверхностно располо­женных и локализованных опухолей, вскрытие не­больших гнойников, ампутация пальцев кис гей и стоп. перевязка и удаление геморроидальных узлов, неос­ложненные аппендэктомии и грыжесечения):

2 (2 балла) - операции средней тяжести (удаление поверхностно распо­ложенных злокачественных опухолей, гребующих расширенного вмешательства: вскрытие гнойников. располагающихся в полос гях: ампу1ация сегменгов верхних и нижних конечностей: операции на перифе­рических сосудах: осложненные аппендэктомии и гры-13

жесечения, требующие расширенного вмешательства:

пробные лапаротомии и торакотомии: другие анало­гичные по сложности и объему вмешательства-.

3 (3 балла) - обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме пере­численных выше); радикальные операции на органах груди; расширенные ампутации конечностей - чрес-подвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности и др., операции на головном мозге;

4 (4 балла) - операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях - ис­кусственное кровообращение, гипотермия и проч. Градация экстренных операций производится так же. как и пла­новых. Однако их обозначают с индексом "Э" (экстренная). При el-метке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести со­стояния, а в знаменателе - по объему и характеру хирургического вмешательства.

1.4. Выбор метода анестезин

Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и дли­тельностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения. психоэмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональ­ных нарушений. Кроме того, большое значение имеют возможности отделения и профессиональная подготовленность анестезиолога.

В целом, чем тяжелее состояние больного или раненого, тем больше оснований для участия анестезиолога в его лечении. В то же время риск развития осложнений от избранного метода анестезии не должен превышать риска операции. В анестезиологической практике нет "небольших" анестезий. Любой метод, каким бы простым он ни казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных руках. Для их предотвращения необходимо хорошо знать не только достоинства. но и недостатки каждого метода, фармакодинамику и фармакокине-тику используемых препаратов, своевременно учитывать все возни­кающие по ходу операции изменения в состоянии больного, педантич­но соблюдать технику анестезии. В любом случае, особенно на на­чальном этапе профессиональной деятельности, предпочтение следует отдавать наиболее освоенному методу.

Общая анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиля­цией легких (ИВЛ) показана при выполнении полостных оперативных вмешательств, при операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее, при неполостных вмешательствах продолжительностью более 1-1,5 ч, если имеется неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств, при наличии признаков декомпенсации

систем дыхания и кровообращения при объеме оперативного вмеша­тельства, оцениваемого в 2 и более баллов.

Выбор конкретного метода анестезии определяется прежде всего состоянием водно-электролитного баланса и сердечно-сосудистой сис­темы. В частности, одномоментное введение больших доз дроперидола {нвйролепптллгезия} даже при проведении плановой анестезии неред­ко обусловливает развитие выраженной артериальной гипотензии за счет его а-адреноблокирующего действия. При наличии же явной или скрытой гиповолемии (перитонит, кишечная непроходимость, крово-потеря, тяжелая травма или ранение и т.п.) опасность срыва компенса-торных реакций или усугубления системных расстройств особенно ве­лика. Поэтому нейролептаналгезия может быть применена лишь после устранения несоответствия между емкостью сосудистого русла и объ­емом циркулирующей крови, а также при отсутствии выраженной миокардиальнои слаоости. То же самое относится и к анестезии, пред­полагающей использование ганглиоблокаторов и дипривана. В по­добных ситуациях предпочтение следует отдавать а'гар-алгез11и и дру­гим методам, не вызывающим кардиодепрессии и резкого снижения сосудистого тонуса.

Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена при неполостных операциях, особенно на конечно­стях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках продолжительностью до 2,5-3 ч. При наличии признаков неустойчивой компенсации гемодинамических и дыхательных рас­стройств длительность такой анестезии должна составлять не более 1-1.5 ч. Это в равной степени относится как к ингаляционной, гак и не-ингаляционной анестезии.

Анестезию эфиром не рекомендуют применять при заболеваниях легких, сопровождающихся бронхоспастическим синдромом, диабете. гипертиреозе, тяжелых заболеваниях печени и почек. Противопоказа­ниями к анестезии фторотаном служат заболевания печени, большая некомпенсированная кровопотеря и выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Кетамин не показан больным с гипертонической бо­лезнью 2-3 стадий, при эпилепсии, психомоторном возбуждении, внут­ричерепной гипертензии.

К регионарной анестезии (эпидуральной, спинальной. плексус-ной, проводниковой) также имеются свои показания и противопока­зания. Эпидуральную анестезию применяют в основном при операци­ях на нижних конечностях и в области малого таза, так как здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами. При хи­рургических же вмешательствах на органах груди и живота ее обычно комбинируют с общей анестезией, используя как компонент аналгезии и сегментарной вегетативной защиты. Противопоказаниями для эпи­дуральной анестезии, помимо невосполненной кровопотери и тяжелой

степени обезвоживания, являются травма позвоночника и ранее пере­несенные заболевания спинного мозга.

Спинальная анестезия с однократным введением анестетика на­ходит свое применение, как и эпидуральная анестезия, прежде всего r травматологии (операции на нижних конечностях продолжительно­стью до 2 ч), урологии (операции на мочевом пузыре, предстательной железе), а также в проктологии (геморроидэктомия). Следует избегать ее использования у больных пожилого, старческого возрастов и при гиповолемин различного генеза.

Плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаше всего применяют при оперативных вмешательствах на верхних и ниж­них конечностях продолжительностью не более 2-2.5 ч. Использование катетеров для подведения местного анестетнка к нервному стволу пли сплетению позволяет поддерживать анестезию и более длительное время. Абсолютными противопоказаниями к проведению проводни­ковой и плексусной анестезии считают наличие инфекционного про­цесса в зоне выполнения блокады, а также септикопиемию. Относи­тельным противопоказанием является шок (2-3 степени и терминаль­ное состояние), при котором всегда проявляется гнпотензивное дейст­вие местных анестетиков.

Выбирая конкретный метод проводниковой анестезин, следует исходить из места операции и зон иннервации кожной и глубокой чув­ствительности соответствующих нервов (рис.1.5}. Для выполнения оперативных вмешательств на бедре, например, необходимо анестези­ровать бедренный, седалищный, запирательный и наружный кожный нервы бедра, которые являются ветвями поясничного и крестцового сплетений. При операциях на голени достаточно блокировать бедрен­ный и седалищный нервы.

У тяжело раненных в нижние конечности предпочтение имеют методики, которые позволяют анестезировать бедренный, седалищный нервы и, в целом, поясничное сплетение без переворачивания постра­давшего на бок или живот.

С учетом современных представлений о реакции организма на травму и сущности анестезии следует стремиться как можно чаще ис­пользоватькомбинацию общей и местной (инфильтрационной. регио-нарной)анестезии. Это позволяет гарантировать устойчивость аналь-гетического компонента общей анестезии, снизить дозировку общих и местных анестетиков, блокировать не все, а только наиболее значимые для области операции нервы, начинать блокаду на таком этапе опера­ции и анестезии, когда это имеет наиболее существенное значение и не сопровождается неблагоприятными побочными эффектами.

При выполнении оперативных вмешательств в плановом порнд,

ке или на фоне стабильного состояния больных и раненых к- различно­го рода блокадам прибегают сразу с началом анестезии. При этом. од-

нако учитывают,что вероятность гемодинамических расстройств при таком способе анестезии выше, чем при проведении регионарной ане­стезии в "чистом" виде. Поэтому не рекомендуется в качестве основной (базовой) анестезии применять нейролептаналгезию (кроме комбина­ции с местной инфильтрационной анестезией). При неотложных опе­рациях к такого рода анестезии следует подходить очень осторожно. Например, при выполнении вмешательств на органах груди и живота, особенно при ранениях и травмах, пользоваться эпидуральным кате­тером можно только по еле ревизии органов брюшной и грудной по­лостей, устранения источника кровотечения и дефицита объема цир­кулирующей крови.

Комбинация местной анестезии (инфильтрационной, регионар­ной) с действием общеанестетических средств (сочетанная анестезия) предусматривает достижение основного обезболивающего эффекта воздействием на периферические структуры нервной системы. Средст­ва общего действия (опиаты, ненаркотические аналгетики, опиоиды, общие анестетики), применяемые в небольших дозах, позволяют избе­жать фактора "присутствия больного на операции", ускорить начало оперативного вмешательства, не дожидаясь развития полноценного периферического нервного блока. Такая анестезия проводится обычно при небольших и несложных оперативных вмешательствах у больных с выраженной психоэмоциональной лабильностью и низкими резер­вами сердечно-сосудистой системы.

7.5. Премедикация

Перед любой анестезией, выполняемой в плановом порядке, не­обходимо: а) побеседовать с больным о предстоящей анестезии, полу­чить его согласие на избранный метод, дать рекомендации о поведе­нии в ближайшем послеоперационном периоде; б) запретить ему при­нимать пищу перед операцией (не менее чем за 5-6 ч); в) посоветовать больному опорожнить мочевой пузырь утром перед операцией и снять съемные зубные протезы; г) назначить премедикацию. Кроме того, при необходимости назначают очистительные клизмы вечером, накануне операции, и утром.

Премедикация (непосредственная медикаментозная подготовка) - заключительный этап предоперационной подготовки. Выбор препа­ратов для нее, их дозировка и способ введения зависят от исходного состояния больного, возраста, массы тела, характера оперативного вмешательства и избранного метода анестезии. Премедикация прово­дится в целях снятия психического напряжения, обеспечения больному нормального сна перед операцией, облегчения введения в анестезию, предупреждения нежелательных нейровегетативных реакций, побоч­ных эффектов применяемых для анестезии средств, гиперсаливации.

Рис 1 5 Зоны кожной иннервации нижней конечности

(ПащукАЮ, 1987)-

1- седалищного нерва, 2- запирательного нерва. 3- нару/к-ного кожного нерва, 4- бедренного нерва

Премедикация чаще всего состоит из двух этапов вечернею (накануне операции) и утреннего (в день операции) Как правило, ис­пользуют 2-3 стандартные схемы премедикации {mci6i I 5). что ко нечно же, не исключает индивидуального подхода к каждому ботьно

mv Снотворное, например, назначают дифференцирование в зависи­мости от характера засыпания больною и с учетом анамнестических данных об эффективности действия на него тех или иных средств Анальгетики, как правило, назначают лишь при наличии болевого синдрома Повышенная осторожность нужна при выборе дозы атро­пина у больных с пороками сердца (особенно при стенозе митрального клапана), при тахисистолической форме мерцательной аритмии Для ослабленных больных, людей пожилого, старческого и преклонного возрастов дозы должны быть уменьшены как минимум на одну треть

Минимальная Премедикация (схема 1) предназначается для спо конных и уравновешенных людей, которым предстоят непродолжи тельные оперативные вмешательства Умеренная Премедикация (с\ема 2) предпочтительна для больных с устойчивой психикой, которым предстоят операции средней и повышенной трудности Максимальная по объему Премедикация (схема 3) чаще всего показана больным с вы­раженной эмоционально-вегетативной лабильностью, с неврастениче­ской и психастенической отягощенностью Дозы препаратов мог\т быть изменены с учетом конкретного состояния больного

Таблица / ^ ______ _____ Схемы премеднкации

Время и способ введения Схема 1 Схема 2 Схема 3
Накануне опе­рации перед сном внутрь Ноксирон (0,25): супрастин (0,025] Ноксирон (0.25). 1азепам (0,02). супрастин (0.025) Фенобарбитал (этаминал-натрий) по 0.1. тазепам (0.01). супрастин (0.025)
Утром за 2 ч до операции внутрь Тазепам (0.01); супрастин (0,025) Тазепам (0,01). супрастин (0.025) Таэепам (0.01). супрастнн (0.025)
За 30 мин до операции внут­римышечно - - Дроперидол (1/3 расчетной дозы) или седуксен (10 мг)
Внутривенно на операционном столе Атропин (0,01 мг/кг) Атропин (0.01 мг/кг) Атропин (0,01 мг/кг)

 

При работе с детьми следуег очень кцательно пот.бпрать лом с учетом возраста. Малышам лучше вообще не назначать премедика-ции, обюворив вседеюли подютовки к операции с и\ родителями.

Премедикация при неогложных операциях сводился, как прави ло, к использованию холинолитика (атропин в дозе 0.01 мг/кл, если частота сердечных сокращений не превышает 90-100. или в половин ной дозе - при выраженной тахикардии), По показаниям применяю! любой обезболивающий npenapal в обычных дозировках При высо кой вероятности рвоты и регургигации целесообразно применять ан-1ацид в виде смеси жженой магнезии (150 г). карбоната ма[ ния (25 i ) 11 гидрокарбоната натрия (25 г). Назначаю г 1 2 чайные ножки в 1/4 с ui-кана воды за 15-20 мин до начала анестезии ~)\о не исключае! необ­ходимости опорожнения желудка) Можно использовать альмагеть ^ ложки ia 30 мин до анестезии).

След\е1помнить, что после премедикации надо запрещать do ib-яь1м вс1авать с постели. В операционную их дос[авляю1 на кагалке

1.6. Подготовка рабочего места анестезиологической бригады

Рабочее место анестезиоло! ической 6pni алы обор\т\ют в опе­рационных. перевязочных, диагносгических кабине1с1\. где прово1Я1 операгивные вмешательсгва и исследования пот общей анесгезпеп fcro оснащение в обязательном порядке должно включшь:

- аппарат ИН1аляционною парко?а (наркозный блок) с \ic\o\; и мешком для проведения ИВЛ ручным способом.

- аппарат ИВЛ автоматический:

- аппаратИВЛ с ручным приводом типа мешка Лмб\ (один па операционную),

- столик анестезиоло[ический подвижный с набором фармаколо гичсских среде г в, антисептиков (спир1. йод) п принадлежностей -ия анесгезии (ларингоскоп, прямые и пю1ну1ые клинки, маски п возду­ховоды различных размеров, набор “здотрахеальных трубок и про­водников для них, распылитель месжого анестегпка. рогорасшири тель, языкодержатель, прибор манометрический мембранный, фонен доскоп, устройсгва (сисгемы) для переливания крови и крове ?аменте лей; корнцанг или щипцы Мэджилла, зажим гипа Кохера. nnnuei. ножницы, почкообразный тазик, липкий пластырь, желудочный зонт)

- электроотсасывагель,

- стойку для инфузионной сисгемы:

- )лекгродефибриллятор и порташвныи иемрокартио! раф ( ю пускаекя оснащение одним аппара'юм сраз\ нескольких рабочих мест. оборудованных в одной операционной)

Кроме того, рекомендуется иметь:

- пульсоксиметр;

каппограф;

- кардио-респира горный монитор:

инф\ юмат или шприцевый дозатор лекарственных веществ:

- весы стрелочные для определения величины кровопотери При подготовке аппаратуры к работе следует:

А - в нлчлле рабочего дня:

- осмотреть баллоны с газами, проверить их наполнение:

- при централизованном снабжении медицинскими газами про верить давление в системах подводки кислорода и закиси азота, убе­ди гься в дос га точности кислорода и закиси азога в резервных балло

пах:

- проверигь наличие заземления аппаратов специальным прово­дом:

- заполнить адсорбер свежим химическим поглотителем:

- настроить систему выброса отрабоганных газов за пределы операционной;

Б - перед каждой анесгсзиси.

- включить аппарат ИВЛ и проверить рабогу его двигателя, убе­дившись в исправности - выключить, при необходимое ги - заменить.

- с помощью шлангов и переходников собрагь аппарат пнгаля-пионно! о наркоза и аппарат ИВЛ в общий дыхательный контур:

- залить ингаляционный анестетик в испаритель аппарата ища ляционного наркоза или. наоборот, слигь его из испарю еля.

- проверить правильное гь подсоединения шлангов, по которым подаются кислород и закись азо^а, к наркозному аппарата (блок;). для этою сначала открыть кислородный ротамегр annapaia и лишь затем - вентиль на разводке с кислородом (при правильном подсоеди­нении шлаша поплавок ротаметра поднимется вверх): в-последующем [ак же проверигь подсоединение шлащ а с закисью азота:

- проверить герметичнос1ь соединения annapaia с баллонами или с системой подводки кислород и закиси азота;

- вновь включить аппарат ИВЛ, проверить ею рабогу на раз-тичпых режимах, обрашв внимание на работу сигнальных и кон­трольных ламп;

- проверить работу клапанов, дозимефов и системы зксгренной подачи кислорода, продуть аппарат погоком кислорода:

- проверить надежность соединения маски с тройником, а гакже подходит ли к тройнику коннектор эндотра\еальной 1р\бкп,

- проверигь герметичное гь дыхательной системы, для чего при работающем аппарате ладонью или большим пальцем руки перекрыть выход воздуху из отверстия тройника (причинами негерметичностп могуг быть рассоединение шлангов, неплотное присоединение адсор­бера. незакрытая пробка увлажнителя в аппаратах пша "РСГ и г.д ).

- проверить давление, при ко горем срабагывает предо\рани-гельный клапан, оно должно бьнь не менее 30 см вод.сг .

- проверить работу электрического отсоса и величину создавае­мого им разряжения (должно быть не мен-ее 0.5-0,7 кг/см2). В - по окончании анестезии:

- сменные части отправить на дезинфекционную обрабогку. Г - в конце рабочего дня:

- заменить дистиллированную воду в увлажнителе аппарата

ивл.

Подготовка стерильного столика анестезиолога. Анестезиологи­ческий столик застилают стерильной простыней и располагают на нем стерильные инструменты и материалы:

- банку на 200 мл (для 0,9% раствора хлорида натрия):

- банку на 100 мл (для разведения барбитуратов),

- шприцы (оптимально одноразовые):

• на 20 мл (для барбитуратов):

• на 10 мл (для мышечных релаксантов):

• на 5 мл (для других лекарственных средств):

- иглы для внутривенных и внутримышечных инъекций.

- шарики (10 шт.) и салфетки (5 шт.):

- пинцет:

- банку с шариками в спирте.

Подготовка принадлежностей для интубации трахеи(ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, коннекторы, проводники).

Ларингоскоп: в комплекте с ним должно быть не менее трех раз­ных по величине клинков. Проверяют надежное"! ь фиксации клинка к рукоятке, яркость и непрерывность свечения лампочки при встряхива­нии ларингоскопа.

Эндотрахеальные трубки: следует иметь не менее трех трубок разных размеров. Проверяют целостность надувной герметизирующей манжеты, соответствие внутреннего диаметра трубок имеющимся коннекторам и проводникам, сохраняя при этом стерильность дис-тального кониа трубки.

1.7. Технические средства обеспечения анестезии