Обсуждение

Среди пострадавших с повреждениями органов брюшной полос­ти травма тонкой кишки встречалась наиболее часто — у 808 чело­век: ранение получил 521 (ножевое — 492, огнестрельное — 29) че­ловек, разрыв — 287. Если раненые оперированы преимущественно (82,3%) в первые 6 ч с момента травмы, то большинство (68,6%) пострадавших с разрывом кишки — в более поздние сроки, что обус­ловлено поздним обращением за медицинской помощью.

Основной объем вмешательства при повреждениях тонкой киш­ки — ушивание раны (разрыва), хотя и существует мнение, что при разрыве кишки резекция надежнее (В. П. Тявкин и соавт., 1990). Резекция сегмента тонкой кишки произведена нами 20 (4,1%) по­страдавшим с ранениями и 70 (24,3%) — с разрывом органа по следующим показаниям: отрыв брыжейки от кишки (56), размоз­жение сегмента кишки (17), повреждение сосуда брыжейки с рас­стройством регионарного кровообращения (8), наличие множествен­ных ран на небольшом участке (6), некроз ущемленной в ране брюшной стенки петли (3). 4 пострадавшим резекция терминаль-

ного отдела подвздошной кишки из-за тяжести перитонита завер­шена формированием концевой илеостомы; непрерывность кишки восстанавливалась после стихания перитонита, при удовлетвори­тельном состоянии больного — обычно через 1—1,5 мес после первичного вмешательства.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 9,3% по­страдавших с ножевыми ранениями, у 31 % — с огнестрельными и у 30,4% — с разрывом кишки. Превалировали (90%) гнойные ослож­нения. При этом следует учесть, что большинство пострадавших с разрывом тонкой кишки из-за поздней госпитализации уже опери­рованы с клиникой общего перитонита. Не вдаваясь в детали пато­генеза и лечения перитонита, считаем уместным подчеркнуть, что и на сегодняшний день остаются актуальными взгляды С. С. Юдина (1960) на эту чрезвычайно сложную проблему. Так, С. С. Юдин ут­верждал, что при перитоните образуется «заколдованный круг», а именно: воспаление брюшины вызывает паралич кишечной перис­тальтики, следствием которого является стаз кишечного содержимо­го, прогрессирование интоксикации, что, в свою очередь, усугубляет динамическую непроходимость. С. С. Юдин особо подчеркивал, что в разгар перитонита, когда кишечник резко раздут газами и перепол­нен жидким содержимым, невозможно хоть сколько-нибудь улуч­шить перистальтику с помощью лекарственных средств. Между тем раннее восстановление перистальтики кишечника необходимо рас­сматривать как одну из основных задач в программе лечебных ме­роприятий при перитоните. Для разрешения динамической непро­ходимости С. С. Юдиным была предложена подвесная энтеросто-мия. С этой же целью используются трансцекальная интубация тон­кой кишки или через гастростому — по методике Ю. М. Дедерера. Однако при перитоните, когда репаративные возможности организ­ма резко снижены, реальна опасность отхождения подшитых к па­риетальной брюшине полых органов, что усугубляет и без того край­не тяжелое состояние больных. Трансцекальная интубация тонкой кишки сложна еще и технически, часто сопровождается дополни­тельным инфицированием брюшной полости. Наблюдали мы и кро­вотечение из стенки желудка при трансгастральной интубации тон­кой кишки. Поэтому уже около 30 лет применяем трансназальный путь введения зонда в тонкую кишку Полихлорвиниловый или си­ликоновый зонд проводится на 30—60 см дистальнее связки Трейт­ца, а при тяжелой паралитической непроходимости интубируем всю тонкую кишку. Обычно эта манипуляция при наличии соответству­ющих навыков занимает не более 15 мин. Кишка одномоментно освобождается от токсического содержимого и промывается. Деком­прессия кишки способствует улучшению микроциркуляции в ее стен­ке, мышцы быстрее «набирают силу», что благоприятствует восста­новлению перистальтики; кроме того, возможно раннее применение энтерального питания через зонд (на 3—4-е сутки), что становится естественным стимулятором перистальтики. Известно, что раннее восстановление перистальтики в послеоперационном периоде явля-

ется самой действенной мерой профилактики спаечной болезни (Н. С. Тимофеев, Р. И. Житнюк, 1970), а также несостоятельности ушитых ран и сформированных межкишечных анастомозов.

Несостоятельность швов после ушивания ножевых ран тонкой кишки развилась у 0,7%, огнестрельных — у 9,5%, разрывов — у 4,1% пострадавших. Несостоятельность межкишечных анастомозов, нало­женных по типу «конец в конец», выявлена у 9,4%, а «бок в бок» — у 12,5% оперированных. На развитие этих осложнений помимо меха­низма травмы, техники оперативного вмешательства оказывала вли­яние и адекватность декомпрессии кишки; у некоторых больных не удавалось провести зонд за связку Трейтца или он перегибался и не функционировал. При релапаротомии, предпринятой в связи с несо­стоятельностью швов межкишечного соустья, ушиванию дефекта в анастомозе предпочитали его резекцию. После резекции анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки накладывали илеоасцен-до- или илеотрансверзоанастомоз, а в условиях калового перитонита ограничивались концевой илеостомой. В послеоперационном пери­оде помимо индивидуально составленной программы инфузионной и антибактериальной терапии применяли экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбцию, спленосорбцию, плазмаферез; забор кро­ви непосредственно из портального кровотока через катетеризирован­ную пупочную вену повышал их детоксикационный эффект.

Летальность при ножевых ранениях тонкой кишки составила 4,5%; при огнестрельных — 10,3%, при разрывах — 17,9%. При ранениях основной причиной смерти было массивное кровотечение из по­врежденных крупных сосудов брюшной полости, при разрывах — перитонит Влияние фактора времени на исход лечения отчетливо прослеживается у пострадавших с разрывом тонкой кишки: при опе­ративном вмешательстве, выполненном до суток с момента травмы, летальность составила 10,5%, а в более поздние сроки — 44,7%. Что касается пострадавших с огнестрельным ранением тонкой кишки, то большинство из них (82,3%) оперированы не позже 6 ч с момента ранения, да и шанс выздоровления для данного контингента боль­ных реален лишь при раннем оперативном вмешательстве, так как часто бывают повреждены крупные сосуды брюшной полости.

Повреждение всех слоев стенки ободочной кишки имело место у 222 человек: ранение — у 206 (ножевое — у 176, огнестрельное — у 30), разрыв — у 16. Сроки оперативного вмешательства в этой группе больных были те же, что и у пострадавших с повреждениями тонкой кишки, а именно: в первые 6 ч с момента травмы оперирова­ны 83,5% больных с ранениями и только 1 из 16 — с разрывом обо­дочной кишки. Основанием для экстренного вмешательства также являлась клиника перитонита, но в сравнении с повреждениями тон­кой кишки она была менее выраженной. Аналогичные данные при­ведены в литературе (Н. С. Утешев и соавт , 1983; К. Н. Тарун, 1985). Однако если многие хирурги улучшение исходов у пострадавших с травмой ободочной кишки связывают прежде всего с уменьшением количества первичных восстановительных операций — в 60—74%

вмешательство завершается колостомией (В. Д. Федоров и соавт., 1988; С. Orsay et al., 1989, и др.), то мы первичное восстановление пассажа кишечного содержимого предприняли 82,9% больным: при ножевых ранениях — 89,2%, при огнестрельных — 70%, при разры­вах — 6 из 16. Чаще всего (96,7%) целостность кишки восстанавли­вали ушиванием раны (разрыва). Такой объем вмешательства счита­ется допустимым только в ранние сроки; Г. Н. Цыбуляк (1995) и Н. А. Ефименко (2003) ограничивают это время 2 часами. Мы уши­ли ножевые раны кишки в течение 6 ч с момента ранения 113 пост­радавшим, позже 6 ч — 43. Несомненно, мы разделяем мнение авто­ров, допускающих, что первичное восстановление пассажа по обо­дочной кишке возможно лишь при «опрятных» ранах (L. Goldman et al., 1962). Если брюшная полость была загрязнена калом, то ушива­ние раны кишки и, тем более, создание межкишечного анастомоза считали неоправданным риском.

Применяемая нами хирургическая тактика отличается от реко­мендуемой Е. М. Благитко (1990), который при повреждениях сле­пой кишки, независимо от механизма травмы, наличия перитонита, ограничивает объем вмешательства ушиванием раны с последующей цекопексией к краям раны брюшной стенки, а при травме восходя­щей кишки и отсутствии перитонита — правосторонней гемиколэк­томией, опять же без учета тяжести повреждения органа. При по­вреждении поперечно-ободочной или нисходящей кишки автор вы­полняет такой объем вмешательства: «поврежденный сегмент кишки выводят наружу или иссекают, а на проксимальный отрезок кишки накладывают одноствольный или двуствольный задний проход в за­висимости от длины удаленной кишки».

При повреждении слепой кишки и своевременном оперативном вмешательстве мы считаем допустимым ушивание раны кишки. Од­нако если у хирурга возникают сомнения относительно опасности развития несостоятельности швов, особенно при огнестрельном ха­рактере ранения, то стенка слепой кишки в окружности ушитой раны подшивается к краям брюшины отдельного разреза брюшной стенки в подвздошной области; в условиях перитонита формируется цеко-стома на месте имеющейся раны.

При ножевом ранении восходящего отдела ободочной кишки и отсутствии перитонита ограничиваемся ушиванием раны. Если ра­нение огнестрельное, когда велика опасность несостоятельности швов, тем более если оно сквозное, или ножевое, но вмешательство вы­полняется в условиях перитонита или забрюшинной флегмоны, то после ушивания раны необходимо выключить поврежденный сегмент кишки из пассажа. Рекомендуемая с этой целью цекостома (Н. А. Ефименко, 2003) не обеспечивает полного выключения пас­сажа кишечного содержимого. Мы с этой целью применяем петле­вую илеостому, которую накладываем в 40—50 см от слепой кишки. При множественных повреждениях восходящей кишки, когда орга­носохраняющее вмешательство оказывается невозможным, выпол­няем правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотранс-

верзоанастомоза. Однако при распространенном каловом перито­ните или даже в случае своевременной операции, если состояние пострадавшего крайне тяжелое из-за сопутствующих повреждений жизненно важных органов груди, обескровливания, после гемикол­эктомии ограничиваемся концевой илеостомией; более того, при за­пущенном каловом перитоните периферический конец поперечной ободочной кишки также выводится наружу. Наличие перитонита при повреждениях восходящей кишки не является определяющим фак­тором, на основании которого мы решаем вопрос о целесообразно­сти гемиколэктомии; от тяжести перитонита зависит только, как за­вершится гемиколэктомия — восстановлением пассажа по кишеч­нику или формированием концевой илеостомы.

При ранении (разрыве) поперечной ободочной кишки, ее пече­ночного и селезеночного изгибов, адекватным объемом вмешатель­ства в течение 6 ч с момента травмы является ушивание раны кишки двухрядным швом. В условиях перитонита, загрязнения брюшной полости формируется колостома на месте повреждения кишки. Раз­мозжение сегмента кишки, отрыв брыжейки служит показанием к резекции этого участка, после чего допускается восстановление це­лостности кишки межкишечным соустьем, но чаще из-за перепол­нения кишки калом, загрязнения брюшной полости, тяжелого со­стояния пострадавшего и, тем более, наличия перитонита приходит­ся ограничиться выведением проксимального конца кишки по типу концевой трансверзостомы.

При ранениях и закрытой травме левой половины толстой киш­ки, включая внутрибрюшинный отдел прямой кишки, Н. А. Ефи­менко (2003) рекомендует резецировать поврежденный сегмент киш­ки; приводящий отдел использовать для формирования одностволь­ной колостомы, а отводящий заглушить и погрузить в брюшную полость. Подобную тактику автор обосновывает высоким риском несостоятельности швов при первичном ушивании дефектов и зна­чительными трудностями экстраперитонизации левой половины тол­стой кишки. С нашей точки зрения, такой радикализм нецелесооб­разен. При ранении нисходящего отдела кишки рана ушивается. Про­филактика несостоятельности швов в случае позднего вмешатель­ства достигается выключением пассажа по кишке с помощью петлевой трансверзостомы. И только если органосохраняющее вмешательство невозможно из-за тяжести повреждения данного сегмента кишки, то предпринимается левосторонняя гемиколэктомия с формированием концевой трансверзостомы.

При ранении сигмовидной кишки, в зависимости от конкретной ситуации, применяется ушивание раны, то же в сочетании с экстра­перитонизацией, создание колостомы на месте раны. После ушива­ния раны дистального отдела сигмовидной кишки для профилакти­ки несостоятельности швов, если такая необходимость возникает, накладывается петлевая сигмостома проксимальнее. Размозжение сегмента сигмовидной кишки или повреждение брыжейки с нару­шением кровоснабжения кишки служит показанием к резекционно-

му способу; меньшим риском для жизни больного является опера­ция типа Гартмана.

Если при повреждениях ободочной кишки восстанавливался пас­саж кишечного содержимого, то считали целесообразным завершить оперативное вмешательство растяжением сфинктера (дивульсией) по методу А. Н. Рыжиха (1960).

Послеоперационный период протекал с осложнениями у 30,1% пострадавших с ножевыми ранениями, у 46,7% — с огнестрельными и у 8 из 16 — с разрывом ободочной кишки. Несостоятельность швов после ушивания ножевых ранений кишки в первые 6 ч с мо­мента травмы развилась в 3,5% наблюдений, а в более поздние сро­ки—в 7,0%. Ушивание огнестрельных ран ободочной кишки осложнилось несостоятельностью швов у 5 из 16 больных, что под­тверждает предположение авторов, связывающих частоту этого гроз­ного осложнения с наличием зоны ушиба в окружности раны, в ко­торой происходят морфологическая перестройка поврежденной стен­ки и микроциркуляторные нарушения (Б. Н. Федоров и соавт., 1989; П. Н. Зубарев, 2001). Правомерность такого утверждения подтверж­дает тот факт, что после резекции сегмента ободочной кишки, вы­полненной 5 раненым, несостоятельности швов межкишечного со­устья не возникло. После ушивания разрыва ободочной кишки не­состоятельность швов развилась у 1 из 6 пострадавших.

Погибли 8 (4,5%) пострадавших с ножевыми (6 — от массивной кровопотери, 2 — от перитонита), 8 (26,7%) — с огнестрельными ранениями (4 получили травму жизненно важных органов груди, 4 — множественные повреждения органов живота), 6 из 16 боль­ных — с разрывом ободочной кишки (основной причиной смерти был прогрессирующий перитонит).

Мы располагаем небольшим количеством наблюдений травм пря­мой кишки (27) самой разнообразной этиологии. Внутрибрюшин­ный отдел кишки оказался поврежденным у 5 человек, внебрюшин­ный — у 20, оба — у 2. У большинства больных восстановление целостности кишки сочетали с выключением пассажа по повреж­денному участку путем создания петлевой сигмостомы; такой объем вмешательства произведен 13 пострадавшим. Рана кишки без нало­жения сигмостомы ушита еще 4 больным: 2-е повреждением внут­рибрюшинного и 2 — с повреждением внебрюшинного отдела пря­мой кишки. При лечении 10 пострадавших с травмой внебрюшин­ной части прямой кишки, госпитализированных в поздние сроки, ограничились только формированием петлевой сигмостомы, а ре­конструктивное вмешательство осуществляли после стихания воспа­лительного процесса в окружающих рану тканях и улучшения состо­яния пострадавшего. Необходимо преодолеть психологический ба­рьер перед формированием калового свища, который существует не только у больного, но и у хирурга. Мысль, что выключение повреж­денного участка кишки улучшит условия для регенерации, а воз­можно, и предупредит жизнеугрожающие осложнения, должна от­мести все сомнения в пользу временной колостомы.

Таким образом, объем оперативного вмешательства при травме различных отделов толстой кишки зависит от тяжести и характера их повреждения, сроков вмешательства, степени загрязнения брюш­ной полости, общего состояния пострадавшего, которое обусловле­но тяжестью и распространенностью перитонита, кровопотерей, на­личием сочетанных повреждений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Алиев С. А. Повреждения толстой кишки в неотложной хирургии // Хирургия.— 2000.- № 10.- С. 35-40.

Гусейнов Б. Н., Юсибов Д. К., Велиев Э. А., Садыхов И. К. Непосредственные ре­зультаты лечения при огнестрельных ранениях толстой кишки // Вестн. хирургии.— 2000.- № 6.- С. 43-45.

Корабельников А. И. Проникающие ранения живота мирного времени с поврежде­ниями тонкой кишки // Хирургия.— 1990.— № 9.— С. 50—52.

Куликов Л. К., Зайчук И. П., Манн В Л., Привалов Ю. А. Диагностические и такти­ческие ошибки в хирургии повреждений прямой кишки // Вестн. хирургии.— 1993.— № 5-6.- С. 97-101.

Ревской А. К., Войновский Е. А., Клипак В. М. Огнестрельные ранения прямой кишки // Хирургия.— 1997.— № 9.— С. 4—7.

Шорох Г. П., Тарун К. Н. Лечебная тактика при травмах ободочной кишки // Хи-рургия.- 1987.- № 3.- С. 17-27.

Cook А., Levine В., Rusing Т. et al. // Traditional treatment of colon injuries. An effective method // Arch Surg- 1984.- Vol. 119.- № 5.- P. 591-594.

George S., Fabian Т., Mangiante E. Colon trauma: further support for primary repair // Curr. Surg.- 1990.- Vol. 47.- № 1.— P. 68-69.

Orsay C, Merlotti G., Abcarian H. et al. Colorecte Trauma // Dis. Colon Rectum.— 1989.- Vol. 32.- № 3.- P 188-190.

Robbs S., Moore S., Pillay S. Blunt abdominal trauma with jejunal injury: a review // S. Trauma.- 1980.- Vol. 20.- № 4.- P. 308-311.

Tuggle D., Huber P. Management of rectal trauma // Amer. J. Surg.— 1984.— Vol. 148.— № 6.- P. 806-808.

ГЛАВА 9

СОЧЕТАННАЯ ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

Отличительной особенностью травм в индустриально развитых странах является их сочетанный характер. Среди причин смертности населения в возрасте до 40 лет сочетанные повреждения занимают первое место (А. С. Ермолов, 2003). Повреждения живота у постра­давших с сочетанной травмой встречаются в 18,2—53% случаев (В. Т. Зайцев и соавт., 1983; А. Е. Романенко, 1985; П. Г. Брюсов и соавт., 2001; J. Gastinger et al., 1990). Даже в мирное время, когда возможно применение современных методов диагностики и адек­ватной комплексной терапии, летальность при сочетанной закрытой травме живота остается высокой — 25—69,7% (В. Е. Закурдаев, 1976; Н. К. Голобородько, В. В. Булага, 1986; Г. Н. Цыбуляк, 1995; А. Б. Сингалевский, И. Ю. Малых, 2001; С. Herve et al., 1987). При этом некоторые авторы (М. В. Шеляховский, В. И. Пашкевич, 1982) сообщают только о послеоперационной летальности, не учитывая пострадавших, которым оперативное пособие не оказывалось из-за крайней тяжести их состояния или вследствие того, что поврежде­ния органов брюшной полости были распознаны только на ауто­псии. Не учитывают также погибших на месте происшествия и во время транспортировки. Между тем, по данным Б. Э. Альтшулера (1975), среди умерших от торакоабдоминальной травмы моменталь­ная смерть наступила у 58,7% пострадавших.

Летальность при сочетанной травме не имеет тенденции к сни­жению, что является следствием всевозрастающей тяжести повреж­дений, полученных большинством пострадавших при автодорожных происшествиях и падении с высоты (П. В. Ильин, 1986; Г. И. Наза­ренко и соавт., 1990). Наиболее частой причиной смерти являются травматический шок в сочетании с кровопотерей (32,5—52,5%) и черепно-мозговая травма (30,6—40,7%) (В. В. Кузьменко и соавт., 1986; М. В. Гринев, Б. Н. Саламатин, 1986; G. Webb et al., 1990). Среди погибших от сочетанной травмы живота и головы несовмес­тимые с жизнью повреждения явились причиной смерти в 41% на­блюдений (С. 3. Горшков и соавт., 1986). Неуклонно возрастающей

частотой сочетанных травм, высокой летальностью и инвалидизаци­ей пострадавших, большинство которых трудоспособного возраста, объясняется тот неопровержимый факт, что данная проблема стала не только медицинской, но и социально значимой. Следует также учесть, что в случае разнообразных природных катастроф и тем бо­лее в условиях применения оружия массового уничтожения боль­шинство пострадавших будет иметь сочетанные и комбинированные травмы. При этом повреждения органов живота у значительного числа пострадавших окажутся множественными, поступление их в лечеб­ные учреждения — массовым, а силы и средства медицинской служ­бы — ограниченными.

Одними из резервов улучшения результатов лечения пострадав­ших с сочетанной травмой являются раннее выявление ведущего, определяющего тяжесть состояния больного повреждения, своевре­менное проведение лечебных мероприятий, корригирующих уже раз­вившиеся в остром периоде травматической болезни жизнеугрожаю­щие осложнения.

Распознавание внутрибрюшной катастрофы у пострадавших с сочетанной травмой представляет особую сложность. Наличие трав­мы других анатомических областей может затушевывать симптомы повреждений органов брюшной полости, и тогда лапаротомия вы­полняется уже на фоне тяжелого кровотечения или общего перито­нита; в то же время травма груди, позвоночника, таза способна дать ложную клинику «острого живота», в связи с чем, вследствие гипер­диагностики, предпринимается напрасное оперативное вмешатель­ство. Так, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Блюмберга — Щеткина выявляется только у 30—35% больных с по­вреждением полого органа; с такой же частотой обнаруживается при­тупление в отлогих местах живота в случае кровотечения в свобод­ную брюшную полость. Перечисленные симптомы имеют место у 25—30% пострадавших, целостность органов брюшной полости которых оказалась сохранной (А. Н. Беркутов и соавт., 1976; М. Г. Урман и соавт., 1999). На фоне шока повреждения опорно-двигательного аппарата и головы дают более яркую клиническую картину в сравнении с травмой живота, «классические» симптомы которой сглаживаются (Г. Г. Лупанов, М. И. Боровской, 1982). При тяжелом ушибе головного мозга проявления черепно-мозговой травмы продолжительны, могут развиться глубокие нарушения рефлектор­ных связей и сознания, вследствие чего абдоминальная симптомати­ка не проявляется; в свою очередь, оценка истинной тяжести трав­мы головного мозга становится возможной только после устранения патологического влияния абдоминальных повреждений, прежде все­го после восполнения объема циркулирующей крови (П. В. Ильин, 1986). Диагностика еще более сложна у пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Из-за тяжести состояния пострадавших врач ограничен во вре­мени для проведения углубленного обследования и тем более дина­мического наблюдения. Дефицит во времени и экстремальность об-

становки особенно ощутимы при массовом поступлении пострадав­ших. Поэтому абсолютно правы клиницисты, считающие, что в слу­чае нарушения жизненных функций организма у пострадавшего хи­рург не должен стремиться к топическому диагнозу, во всяком слу­чае это не должно быть самоцелью (В. Е. Закурдаев, 1976; Н. Polk, L. Flint, 1983). И все же, если при изолированной закрытой травме живота хирург вправе ограничить задачу диагностических поисков установлением факта внутрибрюшной катастрофы, то при сочетан­ной травме необходимо еще выяснить, чем конкретно обусловлена эта катастрофа. Обязательно выявление ведущего повреждения, ко­торое в данный момент представляет реальную угрозу для жизни (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1990).

При сочетанной травме основополагающим методом диагности­ки остается клинический, основанный на изучении жалоб постра­давшего, обстоятельств происшествия, уточнении динамики в со­стоянии больного и эффективности проводимой на догоспитальном этапе терапии, данных осмотра, физикального исследования: паль­пации, перкуссии, аускультации (Г. Н. Цыбуляк, С. Д. Шеянов, 2001; D. Wilker, 1982).

Особые сложности в распознавании внутрибрюшной катастрофы возникают у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, поступивших с расстройством сознания. Бледность кожи и слизи­стых, тахикардия, низкое артериальное давление, как и кратковре­менное его повышение в ответ на инфузионную терапию, равномер­но расширенные зрачки скорее всего свидетельствуют об острой кро­вопотере. Вероятность наличия повреждений органов брюшной полости возрастает, если мышцы передней брюшной стенки напря­жены при отсутствии гипертонуса мышц конечностей, тимпанит над областью печени, притупление в отлогих местах живота, болевая ре­акция на пальпацию, проявляющаяся стоном или попыткой больно­го отстранить руку врача (И. 3. Козлов и соавт., 1988).

При переломах ребер природу напряжения мышц передней брюш­ной стенки уточняют повторным осмотром после анестезии мест переломов ребер и паравертебральной блокады 0,25% раствором но­вокаина. Блокада обычно устраняет напряжение, если оно обуслов­лено раздражением межреберных нервов. Аналогичный эффект при переломе костей таза может оказать блокада по Школьникову — Селиванову, если напряжение мышц передней брюшной стенки яв­ляется следствием забрюшинной гематомы. Целесообразно также про­верить наличие симптома Джойса: при кровотечении в забрюшин­ное пространство притупление над отлогими местами живота, в от­личие от кровотечения в свободную брюшную полость, не исчезает при повороте больного на здоровый бок. Учитывая, что у каждого второго пострадавшего с тяжелой травмой таза возникает разрыв мо­чевого пузыря, необходимо убедиться в его целостности.

Анализ обстоятельств травмы позволяет предположить возмож­ные повреждения. Так, локальный удар в эпигастральную область нередко влечет за собой разрыв поджелудочной железы или двенад-

цатиперстной кишки. Резкое сдавление груди и живота может выз­вать разрыв диафрагмы. Повреждения органов брюшной полости ре­альны у пострадавшего с черепно-мозговой травмой, доставленного в бессознательном состоянии, если травма получена при автодорож­ном происшествии или падении с высоты.

Жалобы разнообразны, и необходима интерпретация каждой из них с учетом уже выявленных повреждений других анатомических областей.

Боль — наиболее частый симптом, свидетельствующий о нали­чии внутрибрюшной катастрофы. Локализация болей, особенно в первые часы после травмы, обычно соответствует проекции повреж­денного органа. Боль в «глубине» эпигастральной области характерна для травмы поджелудочной железы, может наблюдаться и при повреждении двенадцатиперстной кишки, в мезогастрии — при разрыве брыжейки тонкой кишки, в правом подреберье — пече­ни, в левом — селезенки. Локальная боль иногда наблюдается и при повреждении кишки, а по мере развития перитонита боль становит­ся распространенной. При повреждении паренхиматозных органов довольно часто отмечается иррадиация болей за пределы брюшной полости. Так, симптом Кера — боль в животе, иррадиирующая в плечо или лопатку,— наблюдается при разрыве селезенки и печени; происхождение симптома обусловлено раздражением кровью диа­фрагмального нерва Опоясывающий характер болей в верхней по­ловине живота уже свидетельствует о развитии посттравматического панкреатита. В то же время интенсивная боль в животе может на­блюдаться только при травме брюшной стенки, а также у пострадав­ших с забрюшинной гематомой, травмой груди, позвоночника. От­сутствие болевого синдрома у пострадавшего, находящегося в состо­янии шока или алкогольного опьянения, еще не позволяет исклю­чить внутрибрюшную катастрофу.

Рвота вскоре после травмы может возникать при повреждении как полых, так и паренхиматозных органов. Считается, что она является следствием рефлекторной реакции рвотного центра в ответ на чрезмерное раздражение рецепторного поля брюшины (А. Г. Пу­гачев, Е. И Финкельсон, 1981) Рвота становится частой и обильной в токсическую фазу перитонита; частое срыгивание отмечается в по­лиорганную фразу перитонита, причем содержимое желудка приоб­ретает резко неприятный, порой зловонный запах. Рвота — патогно­моничный симптом травмы головного мозга; в этой ситуации она обычно обильная и ей не предшествует тошнота. Рвота кровью, при исключении источника кровотечения в носоглотке или полости рта, обычно свидетельствует о повреждении желудка.

Осмотр пострадавшего уже позволяет предположить возможный характер повреждений. Принимаются во внимание внешний вид боль­ного, положение, которое он старается сохранить, чтобы не усилились болевые ощущения, а именно: при разрыве печени — положение на правом боку, селезенки — на левом или полусидячее. Несомненно, обращается также внимание на цвет кожных покровов, локализацию,

размеры и рисунок ссадин, гематом, форму, объем груди и живота, их участие в дыхании, на наличие деформаций конечностей, на то, со­хранены ли активные движения. Ссадины и кровоподтеки на коже проекционно расположению печени, селезенки или почки являются основанием для проведения соответствующих исследований, позво­ляющих подтвердить или исключить их повреждения.

Бледность кожных покровов имеет диагностическую ценность пре­имущественно при изолированной травме живота, тогда как при со­четанной травме этот признак встречается практически с равной ча­стотой среди пострадавших с внутрибрюшным кровотечением и име­ющих только экстраабдоминальные повреждения (В. Н. Климов, Б. М. Браташ, 1983). Поэтому при оценке диагностической значимо­сти данного признака следует учитывать характер и тяжесть повреж­дения других анатомических областей, травма которых может сопро­вождаться значительной кровопотерей: таза, груди, конечностей.

Обследование следует начинать с общедоступных физикальных методов, информативность которых зависит от опыта врача, выпол­няющего исследование.

Пальпация живота должна проводиться без малейших отступле­ний от принятой методики. Начинать следует с поверхностной паль­пации. При этом, как уже указывалось, следует учитывать, что у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при наличии внутри­брюшной катастрофы напряжения мышц брюшной стенки может не быть и оно может быть только при экстраабдоминальных поврежде­ниях, что снижает достоверность этого признака. Глубокая пальпа­ция позволяет судить о размерах, консистенции органов, в частно­сти поджелудочной железы, наличии гематомы, инфильтрата. Паль­пация позволяет определить границы болезненности передней брюш­ной стенки, которая нередко соответствует поврежденному органу. Пальпация живота предусматривает и выявление симптома Блюм­берга — Щеткина, который, однако, не отличается большой досто­верностью. По данным В. Е. Закурдаева (1976), у 66,7% пострадав­ших с сочетанной закрытой травмой с повреждениями органов брюш­ной полости этот симптом был отрицательным, и в то же время он констатирован у 29% больных с травмой других анатомических об­ластей. Поэтому состояние париетального листка брюшины необхо­димо еще уточнить пальцевым исследованием через прямую кишку. Это исследование особенно важно в отношении пострадавших с трав­мой таза; обнаружение крови в просвете кишки свидетельствует о ее повреждении.

Перкуссия живота также важна при обследовании пострадавшего с сочетанной травмой. «Укорочение» печеночной тупости характер­но для повреждения желудка или кишечника. При разрыве ободоч­ной кишки этот признак встречается чаще, чем при разрыве тонкой кишки, что связано с большим содержанием газа в толстой кишке. Однако значимость этого признака не следует абсолютизировать; от­сутствие его еще не тождественно целостности желудочно-кишечно­го тракта, равно как и обнаружение может быть обусловлено только

выраженным парезом ободочной кишки. Перкуссия позволяет так­же обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, что прояв­ляется притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота. Считается, что судить по данным перкуссии о наличии в брюшной полости крови или другой жидкости представляется возможным, если ее количество превышает 1 л. Вероятность обнаружения жидкости возрастает в положении больного на левом боку, чему способствует смещаемость сигмовидной кишки. И все же ложноотрицательные результаты исследования достигают 40%; несколько реже встреча­ются ложноположительные результаты. Если определяемая перку-торно тупость в боковом отделе живота не исчезает при повороте больного на здоровый бок, то это свидетельствует о кровотечении не в свободную брюшную полость, а в забрюшинное пространство — симптом Джойса. Данный симптом, как уже указывалось, часто встре­чается у пострадавших с переломами костей таза. Если перкуссия сопровождается выраженной болезненностью при слегка резистент­ной или даже мягкой брюшной стенке, то можно с большей долей достоверности предположить наличие внутрибрюшного кровотече­ния — симптом Куленкампфа.

Аускультация живота необходима для уточнения состояния мо­торной функции кишечника. Угнетение перистальтики в первые часы после травмы наблюдается при травматическом шоке; выраженный парез кишечника может быть обусловлен большой забрюшинной гематомой. В то же время угнетение и тем более отсутствие пери­стальтических шумов — один из важных симптомов перитонита.

Общий клинический анализ крови, сделанный в ранние сроки пос­ле травмы, мало помогает в диагностике. Даже при тяжелой кровопо­тере в первые часы количество эритроцитов и содержание гемоглобина еще остаются в пределах нормы, а следовательно, гематокрит не пре­терпевает изменений, чему способствуют расстройства микроцирку­ляции, нарушающие транскапиллярную миграцию жидкости, т. е. мы исследуем кровь, оставшуюся в сосудистом русле после кровопотери. Что касается изменений в количестве лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, то достоверных различий в них при повреждении полых, паренхиматозных органов, изолированной травме брюшной стенки и экстраабдоминальных повреждениях не выявлено (Е. А. Вагнер, М. Г. Урман, 1987). Однако данное исследование необходимо. Диаг­ностическая значимость его возрастает при динамическом контроле и, кроме того, отражает тяжесть течения травматической болезни.

Анализ мочи имеет смысл проводить лишь при отсутствии макро­гематурии. При обнаружении крови в моче уровень и тяжесть повреж­дения мочевыводящих путей уточняются другими методами исследо­вания. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, тяжелом шоке или имеются дизурические явления, то предпринима­ется катетеризация мочевого пузыря. При этом может оказаться, что количество выделенной мочи (иногда цвета мясных помоев) значи­тельно превышает емкость мочевого пузыря — симптом Зельдовича, что характерно для внутрибрюшинного разрыва пузыря.

Рис. 30. Обзорная рентгенограмма груди и живота больной Л , 38 лет, с разрывом подвздошной кишки суточной давности свободный воздух в брюшной полости

Практически всем пострадавшим должна выполняться обзорная рентгенография живота, а при необходимости — и других анатоми­ческих областей При тяжелом состоянии пострадавшего исследова­ние проводится в реанимационном отделении или на операционном столе; обязательно обзорное исследование грудной и брюшной по­лостей при горизонтальном положении больного; при необходимос­ти делается еще снимок в латеропозиции — на здоровом боку. Этот доступный, неинвазивный метод исследования позволяет не только выявить воздух в свободной брюшной полости (рис. 30), но и при приобретении навыков чтения снимков распознать внутрибрюшное кровотечение: уровни жидкости, симптом «всплывания» кишечни­ка При повреждении печени отмечаются нечеткость нижнего края органа из-за наличия сгустков крови в подпеченочном простран­стве, высокое стояние правой половины диафрагмы и даже расши­рение и гомогенное затемнение правого латерального канала Сход­ные изменения выявляются при травме селезенки, но уже слева Образование периспленальной гематомы вызывает смещение пнев-матизированного желудка вправо и вниз (М К Щербатенко и со­авт, 1975, 1986) О наличии забрюшинной гематомы свидетельст­вует гомогенное плотное затемнение соответствующей стороны при отсутствии четкости контуров почки и поясничной мышцы (рис 31) Патогномоничным симптомом разрыва забрюшинного от­дела двенадцатиперстной кишки является картина ретропневмопе-ритонеума — забрюшинной «эмфиземы» (рис 32) Обзорная рентге­нография позволяет выявить разрыв диафрагмы и смещение органов

Рис. 31. Обзорная рентгенограмма брюшной полости больного Г , 42 лет,

с разрывом правой почки отсутствует изображение наружного контура поясничной

мышцы справа, видна тень гематомы забрюшинного пространства

Рис. 32. Обзорная рентгенограмма брюшной полости больного В , 34 лет, с разры­вом забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки воздух в забрюшинном

пространстве

Рис 33 Обзорная рентгенограмма груди и живота больного И , 29 лет, с сочетанной закрытой травмой груди и живота видна деформация левой половины грудной клетки вследствие переломов ребер, разрыв диафрагмы — желудок и петли

кишечника в плевральной полости, органы средостения смещены вправо

брюшной полости в плевральную, что более наглядно при разрыве левого купола диафрагмы (рис. 33).

Рентгеноконтрастное исследование органов мочевыделительной системы проводится, если выявлены симптомы ее повреждения. Так, наличие гематурии служит показанием к экскреторной урографии, которая выполняется только после восстановления показателей гемо­динамики. Чашечно-лоханочная система может оказаться неконт-растированной из-за резкого нарушения секреторной функции по­чек — так называемая шоковая почка. Неинформативна урография при повышенной пневматизации кишечника, в частности, на фоне забрю­шинной урогематомы.

Уточнить тяжесть повреждения почки позволяет ангиография (рис. 34). Отношение к ангиографии неоднозначное. Одни кли­ницисты (М. К. Щербатенко и соавт., 1973; Л. С. Зингерман, Т. А. Ахадов, 1986) применяют аорто- и целиакографию для топи­ческой диагностики повреждений органов брюшной полости даже у пострадавших, госпитализированных с клиникой продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, проводя одновременно противошо­ковую терапию; другие (и их большинство) — только при стабиль­ных показателях гемодинамики для распознавания травмы почки, субкапсулярного разрыва селезенки, печени, причем у больных с клиникой гемобилии при обнаружении внутрипечёночной гемато­мы осуществляется эндоваскулярная эмболизация кровоточащего со­суда (В. С. Шапкин и соавт., 1987; Г. Н. Цыбуляк, 1985, 1995).

Известно, что у 10% пострадавших с переломами костей таза об-

Р и с 34 Ангиограмма правой почки больного В , 32 лет ангиографическая картина отрыва нижнего полюса почки

наруживаются повреждения мочевого пузыря или уретры (I. Antoci, М. Schiff, Iγ., 1983). Наличие макрогематурии является угрожающим симптомом, свидетельствующим о необходимости исключить повреж­дение нижних отделов мочевых путей. С этой целью применяется ретроградная уретероцистография. Катетеризация мочевого пузыря допустима только эластическим катетером, смазанным стерильным вазелиновым маслом. При ощущении малейшего препятствия про­движению катетера манипуляцию следует прекратить, чтобы частич­ное повреждение уретры не превратилось в полный ее разрыв. Для цистографии можно использовать любой стерильный водораствори­мый контраст 10—15% концентрации, приемлемый и для экскретор­ной урографии, в объеме не менее 250—300 мл («тугая» цистография). Рентгеновские снимки выполняются при наполненном моче­вом пузыре — в фасной и косой проекции, а также после его опо­рожнения — для выявления затеков контрастного вещества (рис. 35, 36); при интактном пузыре количество выведенного раствора соот­ветствует количеству введенного.

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного трак­та целесообразно, если возникло предположение о разрыве диафраг­мы с перемещением в плевральную полость полых органов: желудка, селезеночного изгиба ободочной кишки, а иногда и петель тонкой кишки; пункция и тем более дренирование плевральной полости в такой ситуации чревато опасностью возможного ятрогенного повреж­дения органов. Полипозиционное исследование контрастированно­го желудка позволяет обнаружить скопление жидкости в сальнико-

Рис. 35. Цистограмма больного В , 22 лет, с внутрибрюшинным разрывом мочевого

пузыря виден затек контрастного вещества в свободную брюшную полость,

имеется перелом лонной и седалищной костей справа

Рис. 36. Цистограмма больного С , 46 лет, с внебрюшинным разрывом мочевого

пузыря мочевой пузырь сдавлен гематомой, отмечается затек раствора контраста

в паравезикальную клетчатку, виден оскольчатый перелом лонных

и седалищных костей

вой сумке как следствие травмы поджелудочной железы, а также периспленальную гематому. Для исключения разрыва забрюшинно­го отдела двенадцатиперстной кишки пострадавшему дают выпить водорастворимое контрастное вещество или оно вводится через на­зогастральный зонд; затек контрастного вещества за контуры кишки свидетельствует о ее разрыве.

Радионуклидное сканирование проводится относительно редко пострадавшим со стабильной гемодинамикой, преимущественно для диагностики субкапсулярных разрывов паренхиматозных органов и контроля за течением в них репаративных процессов.

Компьютерная томография по разрешающей способности имеет преимущества перед радиоизотопным исследованием. С ее помо­щью хирург получает достоверное представление о тяжести повреж­дений паренхиматозных органов и развившихся осложнений в брюш­ной полости и забрюшинном пространстве; возможен отбор боль­ных с незначительными повреждениями, которых можно лечить кон­сервативно, а это имеет особую значимость при сочетанной травме. Необходимым условием исследования являются стабильные показа­тели гемодинамики. Компьютерная томография очень важна для ди­намического наблюдения за развитием внутриорганных и субкапсу­лярных гематом паренхиматозных органов, выявленных при ультра­звуковом исследовании (М. М. Абакумов и соавт., 2002).

Ультразвуковое исследование более доступно по сравнению с компьютерной томографией, необременительно для больного, за­нимает мало времени и так же высокоинформативно. С его по­мощью можно обнаружить свободную жидкость в брюшной поло­сти, разрывы и гематомы паренхиматозных органов, распознать послеоперационные осложнения: перитонит, абсцессы различной локализации, забрюшинную флегмону (В. Л. Карташкин, 2001; В. И. Картавенко и соавт., 2001). Чувствительность ультразвукового исследования при определении гемоперитонеума у пострадавших с сочетанными повреждениями живота составляет 87,4%; в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского сонография считается скрининговым методом диагностики повреждений живота и боль­шинству больных проводится в течение 30 мин с момента госпи­тализации (М. М. Абакумов и соавт., 2002).

Ограниченность во времени для выявления ведущего, определяю­щего тяжесть состояния пострадавшего повреждения, особенно при массовых повреждениях, заставляет хирурга применять и инвазивные инструментальные методы экспресс-диагностики. Простым по технике выполнения и легко переносимым методом исследования, позволя­ющим ответить на главный вопрос: «Есть или нет повреждение орга­нов живота?», является лапароцентез, разрешающая диагностиче­ская способность которого 73—98% (А. Н. Беркутов, И. И. Деря­бин, 1976; Е А. Вагнер и соавт , 1978; И. 3. Козлов и соавт., 1983; М. М. Абакумов и соавт., 1991; М. Krausz et al., 1981). Частота при­менения лапароцентеза у пострадавших с сочетанной травмой колеб­лется от 21,5—48% (В. А. Закурдаев, 1976; Ю. Г. Шапошников и со-

авт., 1980; М. Г. Урман, 1993) до 60,9—100% (Л. Н. Бенеско и соавт., 1988; P. Lorgeron et al., 1983). Лапароцентез показан пострадавшим, поступившим в состоянии тяжелого шока, мозговой комы, когда ме­ханизм травмы не исключает возможности повреждения органов брюшной полости, при необъяснимом снижении артериального дав­ления и прогрессирующей анемии, травме груди, позвоночника, таза, если на основании клинической картины дифференциальная диагно­стика затруднена. Следует учесть, что у пострадавших с переломом костей таза частота ложноположительных результатов достигает 23%, что объясняется поступлением крови в брюшную полость из забрю­шинного пространства через поврежденный листок брюшины или про­колом троакаром брюшной стенки через гематому (В. Э. Дубов, 1987). Незначительное количество крови может быть следствием разрыва капсулы печени, селезенки, надрыва брыжейки кишки и еще не яв­ляется показанием к экстренному оперативному вмешательству. Та­кой результат лапароцентеза свидетельствует, что тяжесть состояния пострадавшего обусловлена повреждением другой анатомической области и врачу необходимо продолжить обследование. Аргументиро­ванной следует считать тактику клиницистов, которые в ситуациях, когда на основании клинической картины и данных физикального ис­следования нельзя исключить повреждение органов брюшной поло­сти, а результаты лапароцентеза сомнительные или отрицательные, трансформируют последний в лапароскопию (Ф. Н. Ромашов и соавт., 1984; В. В. Тимошенко, 1987).

Лапароскопия — более сложное в выполнении исследование, разрешающая способность которого составляет 98% (М. М. Аба­кумов и соавт., 1991; К. Lautering et al., 1987). Под разрешающей способностью подразумевается не установление топического диаг­ноза (это не всегда возможно), а распознавание внутрибрюшной катастрофы и решение вопроса о необходимости (и срочности) оперативного вмешательства. Лапароскопия позволяет уточнить тяжесть повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы и при легкой травме этих органов провести санацию и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, т. е. избежать лапаро­томии, что существенно улучшает результаты лечения постра­давших с сочетанной травмой (Ю. В. Бирюков и соавт., 1995; А. И. Корабельников, С. В. Аксенова, 1995). С осторожностью следует применять лапароскопию пострадавшим с сочетанной трав­мой живота и груди: создание пневмоперитонеума для них небез­опасно; напротив, при сочетанной травме живота и таза лапаро­скопия является методом выбора; полученная с ее помощью ин­формация наиболее достоверна и позволяет определиться в лечеб­ной тактике.

Внедрение в клиническую практику инструментальных методов диагностики не только резко уменьшило количество напрасных ла­паротомий, при которых летальность составляла 35%, но и обеспе­чило возможность раннего оперативного вмешательства (В. В. Тишенко, 1987). Однако существует предел разрешающей диагности-

ческой возможности и для лапароскопии. Так, при первичном лапа­роскопическом исследовании нельзя исключить небольшие по раз­меру повреждения полых органов и предлагается контрольные ис­следования проводить через фторпластиковую гильзу, оставляемую в брюшной стенке (А. Н. Хорев и соавт., 1998). Следует отметить, что в некоторых клиниках ультразвуковое исследование уже вытес­нило лапароцентез и лапароскопию в диагностике повреждений жи­вота (В. И. Картавенко и соавт., 2001). В то же время справедливы утверждения авторов, полагающих, что, выявив с помощью ультра­звукового исследования жидкость в свободной брюшной полости, невозможно определить ее характер. Поэтому при переломах костей таза, когда кровь из забрюшинного пространства через небольшой дефект в париетальной брюшине поступила в брюшную полость, ла­паротомия может оказаться напрасной (Г. А. Костюк, 2001).

Принципиальным положением диагностической программы яв­ляется сочетание активного диагностического поиска с поэтапной неотложной коррекцией всех угрожающих жизни последствий трав­мы (И. А. Ерюхин и соавт., 1996; П. Г. Брюсов и соавт., 2001). При этом следует свести до минимума инвазивные, трудоемкие методы исследования, связанные с необходимостью перемещения постра­давшего и значительной затратой времени.

Продолжительность и характер противошоковой терапии, после­довательность и объем оперативного вмешательства в отношении пострадавших с сочетанной травмой живота являются ключевыми вопросами этой сложной проблемы, которая обсуждалась на много­численных форумах хирургов и в печати.

При сочетанной закрытой травме живота и груди большинство хирургов придерживаются активной тактики в отношении травм жи­вота и сдержанной — в отношении повреждений груди (Е. А. Ваг­нер, 1981, В. А. Брунс, 1993; С. Christophi, 1983). Торакотомия пред­шествует лапаротомии только при наличии жизнеугрожающих по­вреждений органов груди: разрыва сердца, крупных сосудов с карти­ной большого или быстро прогрессирующего гемоторакса, бронхов с развитием гипертензивной эмфиземы средостения и клиникой на­растающей экстраперикардиальной тампонады сердца. В большин­стве случаев удается ограничиться срединной лапаротомией, позво­ляющей провести тщательную ревизию брюшной полости и произ­вести в полном объеме корригирующие вмешательства на органах брюшной полости, а при выявленном разрыве диафрагмы — ее уши­вание; при наличии гемопневмоторакса лапаротомии предшествует дренирование плевральной полости. Показаниями к торакотомии после лапаротомии служат напряженный пневмоторакс, не устра­ненный дренированием, а также стойкий коллапс легкого в течение 3—5 сут, продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выде­лением крови по дренажу в количестве 200—250 мл/ч в течение 3 ч, тампонада сердца (А. П. Кузьмичев и соавт., 1980; В. А. Брунс, 1993; К. Lautering et al., 1987).

При сочетанной травме головы и живота у пострадавших с кли-

никой нарастающей субдуральной гематомы или находящихся в коматозном состоянии со стволовыми нарушениями, если внутри­брюшная катастрофа обусловлена перитонитом, рациональнее на­чать операцию с трепанации черепа, а уже затем выполнить ла­паротомию. Напротив, на фоне продолжающегося кровотечения в брюшную полость тактика в отношении срочности ликвидации внут­ричерепных осложнений сдерживающая; считается, что пер­воначальное обеспечение хирургического гемостаза в брюшной полости, уменьшая гемоциркуляторные и ликвородинамические нарушения, приобретает дифференциально-диагностическое значе­ние для уточнения ведущей причины декомпенсации состояния пострадавшего и позволяет более достоверно судить о тяжести повреждения черепно-мозгового слагаемого травмы (С. А. Павло-вичев, 1984; А. Е. Дунаевский и соавт., 1986; П. В. Ильин, 1986; А. С. Денисов, 1993). В исключительно редких случаях при отчет­ливом дислокационном синдроме и клинике внутрибрюшного кро­вотечения практикуется проведение вмешательства двумя бригада­ми одновременно (С. 3. Горшков и соавт., 1986). Некоторые хи­рурги считают, что в период шока, даже при наличии признаков сдавления головного мозга, следует ограничиться только наложе­нием фрезевых отверстий (Б. В. Артемьев и соавт., 1985).

Пострадавшие с тяжелой травмой таза обычно находятся в состо­янии шока смешанного генеза — травматического и обусловленного кровотечением в забрюшинное пространство. Источниками крово­течения могут быть пресакральные, превезикальные венозные спле­тения, спонгиозное вещество костного остова таза в области заднего полукольца и вертлужной впадины, ветви внутренней подвздошной артерии (В. Е. Розанов, Л. П. Бондаренко, 2001). Следует признать аргументированной тактику клиницистов, которые при выявлении повреждений органов брюшной полости считают показанным экст­ренное оперативное вмешательство только в ситуациях, требующих достижения хирургического гемостаза при продолжающемся крово­течении в брюшную полость или забрюшинное пространство, а в других случаях целесообразно проводить противошоковую терапию до стабилизации показателей гемодинамики (Г. С. Юмашев и соавт., 1986; М. Г. Урман и соавт., 2000; J. Palmer et al., 1983). По их мне­нию, при повреждении кишечника операцию можно отложить на 2 ч, а при повреждении мочевого пузыря — до 6 ч. Стабилизация гемодинамики невозможна без адекватного лечения острой крово­потери гемотрансфузией, переливанием свежезамороженной плаз­мы, коллоидных растворов (И. П. Дуданов и соавт., 2000). Важным компонентом противошоковой терапии является борьба с болью. С этой целью обычно применяется внутритазовая анестезия по Школьникову — Селиванову 0,25% раствором новокаина по 150 мл с каждой стороны при двустороннем переломе или по 150—200 мл при одностороннем, анестезия мест переломов переднего полуколь­ца таза. В. С. Гостев (1972) при отсутствии эффекта от проводимых в течение часа реанимационных мероприятий перевязывал магист-

ральные сосуды таза — внутренние подвздошные артерии, предпоч­тение автор отдает чрезбрюшинному доступу, позволяющему прове­сти ревизию брюшной полости и обеспечивающему свободу мани­пуляций при перевязке обеих внутренних подвздошных артерий. Наи­больший опыт перевязки внутренних подвздошных артерий при трав­ме таза накоплен в клинике ВПХ военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (Э. В. Чернов, В. В. Сорока, 1987). Согласно дан­ным Э. В. Чернова, В. В. Сороки, гемостаз достигнут у всех 32 пост­радавших, перенесших это вмешательство, однако 17 из них умерли в первые 12 ч от тяжести травмы, шока и необратимой кровопотери, еще 4 умерли в течение недели от других осложнений травматиче­ской болезни; выздоровели 11 человек. На основании клинических наблюдений и экспериментальных исследований (опыты проведены на 30 собаках) авторы пришли к заключению, что перевязка внут­ренних подвздошных артерий является эффективным способом ге­мостаза при травме таза, а функциональные и морфологические из­менения в мочевом пузыре и прямой кишке носят обратимый харак­тер. И все же В. Е. Розанов и Л. П. Бондаренко (2001) предпочитают не перевязывать внутренние подвздошные артерии, а ограничива­ются наложением на сосуды турникетов. Они считают, что хирурги­ческая тактика должна предусматривать и непосредственное воздей­ствие на источники кровотечений в сочетании с коррекцией струк­турных нарушений тазового кольца. Если источник кровотечения спонгиозное вещество, то предлагается стабилизировать тазовое коль­цо аппаратом внешней фиксации с одновременной лапаротомией и наложением турникетов на внутренние подвздошные артерии с ре­позицией тазового кольца до смыкания краев костных ран заднего отдела. После достижения гемостаза турникет снимают, а при возоб­новлении кровотечения выводят на переднюю брюшную стенку и снимают уже в отсроченном периоде (В. Е. Розанов, Л. П. Бонда­ренко, 2001). И. П. Дуданов и соавт. (2000) при переломах костей таза, сопровождающихся шоком и ретроперитонеальной гематомой, рекомендуют выполнять артериографию и в случае выявления травм магистральных сосудов предпринимать экстренную лапаротомию, а при повреждении дистальных сосудов ограничиться эмболизацией внутренней подвздошной артерии.

Лечение переломов у пострадавших с сочетанной травмой жи­вота должно быть малотравматичным, но в то же время эффек­тивным. А. В. Каплан и соавт. (1985) у 86% пострадавших в остром периоде травматической болезни ограничились скелетным вытяже­нием или гипсовой повязкой. После выведения из тяжелого состо­яния ²/₃ больных методы лечения переломов были изменены: на­ложены аппараты внеочаговой чрескостной фиксации или произ­веден металлоостеосинтез. Сторонники активной тактики, напро­тив, считают, что раннее оперативное вмешательство по поводу переломов костей конечностей, обеспечивая обездвиживание от­ломков, способствует выведению пострадавшего из шока, облегчает уход за ним, снижает летальность и число послеоперационных

осложнений (В. Ф. Трубников и соавт., 1984; С. С. Ткаченко,

A. Е. Евдокимов, 1990; А. С. Ермолов, 2003). Так, согласно сооб­
щению Т. Я. Бескиеру и соавт. (1988), среди пострадавших, кото­
рым в остром периоде травматической болезни применили остео­
синтез аппаратом Г. А. Илизарова, осложнения составили 27,7%,
летальность — 30,1%, а среди леченных консервативными метода­
ми соответственно 61 и 41,7%. Высказывания некоторых хирур­
гов еще более категоричны, а именно: лечение переломов длин­
ных костей при сочетанных повреждениях методом скелетного вы­
тяжения они считают недопустимым; предпочтение отдается вне-
очаговому остеосинтезу, выполненному в течение первых суток
с момента травмы (А. Б. Слободской, Е. Ю. Осинцев, 2001;
Д. И. Фадеев, В. В. Ковындиков, 2001). Внутрикостному остеосин­
тезу отдавалось предпочтение лишь на бедре. Оптимальным сроком
для оперативного вмешательства авторы считают 1—2-е сутки с
момента травмы — период первичной или кратковременной ком­
пенсации. Противопоказанием к раннему остеосинтезу является
явное нарушение жизненно важных функций организма (сердечно­
сосудистой и дыхательной систем), но не отсутствие сознания.

B. Г. Радыш и Ю. Б. Кашанский (2000) при определении времени,
объема и характера травматологического пособия тяжело постра­
давшему ориентируются на прогностический критерий длительно­
сти интенсивной терапии шока, разработанный Ю. Н. Цибиным
(1975). Так, интрамедуллярный металлоостеосинтез при диафизар-
ных переломах проксимальных отделов бедра и плеча они выпол­
няют после выведения из шока пострадавших с благоприятным для
оперативного лечения прогнозом (до +12 ч), а пострадавшим других
групп — в отсроченном и плановом порядке. Накостный остеосин­
тез производят по тем же показаниям, но в отличие от интраме-
дуллярного он обеспечивает более жесткую фиксацию отломков и
не требует дополнительных средств иммобилизации.

Пострадавшим с отрывами сегментов конечностей и клиничес­кой картиной продолжающегося внутрибрюшного кровотечения до лапаротомии только временно останавливают кровотечение с по­мощью кровоостанавливающих зажимов (Ф. В. Горяинов и соавт., 1980). Напротив, при отсутствии данных, свидетельствующих о про­должающемся внутрибрюшном кровотечении и размозжении сег­мента конечности с нежизнеспособностью дистального отдела, ла­паротомии должна предшествовать ампутация, которую следует рас­сматривать как компонент противошоковой терапии. Такова же тактика и при отрывах конечностей, если невозможна первичная реконструктивная операция. В тех же ситуациях, когда реимплан­тация дистального отдела конечности возможна и повреждение органов брюшной полости также факт установленный, оперативное вмешательство проводится двумя бригадами хирургов одновремен­но (И. П. Дуданов и соавт., 2000).

Хирургическая тактика в отношении пострадавших с сочетанной травмой живота, сопровождающейся шоком, должна основываться на

данных прогноза степени тяжести и течения травматического шока. Прогнозирование продолжительности и исхода травматического шока особенно важно при массовом поступлении пострадавших, так как позволяет определиться в сроках, объеме оперативного вмешательства и даже в его целесообразности, а также составить программу инфузи­онно-трансфузионной терапии и наметить меры профилактики ослож­нений (М. Г. Урман, А. В. Одинцов, 1997; П. Г. Брюсов и соавт., 2001).

Все массовые катастрофы отличает одна особенность — несоот­ветствие между количеством пострадавших и возможностями оказа­ния медицинской помощи (Л. Ю. Эскина и соавт., 1985). В этих условиях методы прогнозирования позволяют врачу четко распреде­лить пострадавших по тяжести состояния, отдать приоритет тем, кто может выжить.

Вопросы прогнозирования разрабатывались многими клиницис­тами, причем одни исследователи рассчитывали прогноз на основе количества и тяжести повреждения анатомических областей (S. Baker et al., 1974), другие — только на основе физиологических параметров (С. Herve et al, 1987). Точность прогноза существенно повышается при одновременном учете как характера и локализации поврежде­ний, так и функциональных тестов, отражающих реакцию постра­давшего на травму (Ю. Н. Цибин, 1981; И. В. Гальцева и соавт., 1986; Ю. Б. Шапот и соавт., 1990). Эффективность прогнозирования возрастает при использовании базы данных, содержащей сведения о большом количестве пострадавших, что позволяет провести объек­тивный сравнительный анализ различных вариантов лечебной так­тики (Г. И. Назаренко и соавт., 1991). Отечественная система про­гнозирования основана на использовании частотно-регрессионного метода, исключающего субъективизм при количественной оценке тяжести травм (Г. И. Назаренко и соавт., 1990; Ю. Г. Шапошников и соавт., 1990; С. Ф. Багненко и соавт., 2001).

Проведен анализ результатов лечения 347 пострадавших, име­ющих сочетанную закрытую травму живота с повреждением орга­нов брюшной полости: мужчин — 241 (69,4%), женщин — 106 (30,6%). Большинство (86,8%) пострадавших — трудоспособного возраста. Травму получили: при разнообразных транспортных про­исшествиях — 197 (56,8%) человек (автодорожные — 168, желез­нодорожные — 29), при падении с высоты — 57 (16,4%), сдавлении тела — 11 (3,2%); бытовая травма — 82 (23,6%) наблюдения. Наиболее часто травма живота сочеталась с повреждениями груди (220) и головы (186), реже — таза (95), конечностей (84) и позвоночника (18). Варианты сочетания повреждений анатомических областей и их исход представлены в таблице 17.

Паренхиматозные органы были повреждены у 230 (66,3%) че­ловек, полые — у 43 (12,4%), паренхиматозные и полые — у 74 (21,3%).

Таблица 17

Варианты сочетания повреждений анатомических областей у пострадавших с сочетанной закрытой травмой живота и их исход

 

Поврежденные области	Кол-во больных	Умерло
Живот — грудь
Живот — голова
Живот — таз
Живот — конечности
Живот — позвоночник		—
Живот — грудь — голова
Живот — грудь — таз
Живот — голова — конечности
Живот — голова — таз
Живот — таз — конечности
Живот — грудь — конечности
Живот — грудь — позвоночник		—
Живот — голова — позвоночник		—
Живот — голова — грудь — конечности
Живот — голова — грудь — таз
Живот — голова — грудь — позвоночник
Живот — голова — позвоночник — конечности
Живот — голова — таз — конечности		—
Живот — грудь — таз — конечности
Живот — грудь — таз — позвоночник
Живот — голова — грудь — позвоночник — конечности
Живот — голова — грудь — таз — конечности

Шок разной степени тяжести констатирован у 272 (78,4%) пострадавших: 1-й степени — у 45, 2-й — у 66, 3-й — у 124, 4-й — у 37; кровопотеря оказалась основной причиной развития шока у 253 (93%) больных. Травма живота была ведущим повреж­дением у 220 (63,4%) человек и конкурировала по тяжести с повреждениями других анатомических областей еще у 48 (13,8%) пострадавших.

Распознавание внутрибрюшной катастрофы у пострадавших с сочетанной закрытой травмой живота было сложной задачей из-за крайней тяжести их состояния, атипичности клинической картины, недостатка времени для углубленного обследования. Контакт со мно­гими больными был невозможен, так как у 166 (19%) человек созна-

ние оказалось утраченным полностью, а у 38 (10,9%) — частично; кроме того, 143 (41,2%) пострадавших находились в алкогольном опьянении. И все же у большинства (59,1%) пострадавших повреж­дения органов брюшной полости диагностированы на основании анализа обстоятельств травмы, клинической картины и данных фи­зикального исследования. Показания к применению вспомогатель­ных методов исследования, их разрешающая диагностическая спо­собность соответствовали данным в литературном обзоре.