Обсуждение

Согласно нашим данным, повреждения двенадцатиперстной киш­ки составили 2,9% относительно травм других органов брюшной по­лости при ранениях живота и 4,5% при закрытой травме живота. Однако редкость патологии не снижает ее актуальности, так как ле­тальность среди этого контингента пострадавших, по данным лите­ратуры, высока: при ранениях — 25%, разрывах — достигает 40%. В значительной мере столь неутешительные результаты объясняют­ся отсутствием у хирургов достаточного опыта как в диагностике повреждений двенадцатиперстной кишки, так и в выборе оптималь­ной лечебной тактики.

Дооперационная диагностика ранений двенадцатиперстной кишки невозможна из-за множественности повреждений органов, а изоли­рованное ранение кишки имело место только у 2 из 64 пострадав­ших. Крайне сложна диагностика даже изолированных разрывов две­надцатиперстной кишки. Нам это удалось в 5 из 26 наблюдений разрыва всех слоев стенки кишки и то в ситуациях, когда оказалась ненарушенной целостность заднего листка брюшины. Больных бес­покоила боль по правому флангу живота, имелся интоксикацион-

ный синдром, хотя при физикальном исследовании отсутствовали перитонеальные симптомы; на обзорной рентгенограмме живота выявлена картина ретропневмоперитонеума.

При интраоперационном обследовании брюшной полости реви­зия двенадцатиперстной кишки на всем протяжении необходима при обнаружении не только воздуха в забрюшинном пространстве или зеленого «пятна» Винивартера, но и гематомы справа от позвоноч­ника или в корне брыжейки ободочной кишки (у 8 пострадавших). В диагностически сложной ситуации целесообразно введение через зонд в просвет кишки раствора метиленовой сини.

Мы полностью разделяем точку зрения хирургов, утверждающих, что окажутся бесплодными все попытки выработать строго регла­ментируемую тактику при повреждениях двенадцатиперстной киш­ки; многообразие вариантов тяжести и локализации повреждений кишки, а также смежных органов требует от хирурга высочайшей «гибкости» (J. Bourez et al., 1983; J. Horntrih, H. Keuntje, 1990; Е. Degiannis et al., 1993). И все же, несомненно, следует стремиться к органосохраняющим вмешательствам.

У 84 (68,3%) из 123 больных мы ограничились ушиванием разры­ва (раны) двухрядным швом. Действенной мерой профилактики не­состоятельности швов является декомпрессия кишки с помощью проведенного через носовой ход в ее просвет зонда. Мы осуществля­ем декомпрессию двенадцатиперстной кишки в течение 5—6 суток, хотя некоторые хирурги (P. Balmat et al., 1985) считают целесообраз­ным осуществлять аспирацию содержимого из желудка и двенадца­типерстной кишки не менее 10 суток.

При ушивании раны кишки на фоне забрюшинной флегмоны велика опасность несостоятельности швов, а если рана большая, да к тому же неправильной формы, то после ушивания возможна еще и деформация кишки с нарушением проходимости или развитие руб­цовой стриктуры в отдаленные сроки. Поэтому у таких пострадав­ших необходимо после ушивания раны двенадцатиперстной кишки выключить ее из пассажа. Проще всего это достигается прошивани­ем привратника и созданием впередиободочного гастроэнтероанас­томоза с межкишечным соустьем по Брауну. Такой объем операции во время первичного вмешательства мы произвели 14 больным. Еще 14 пострадавшим с целью выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа резецирован желудок, а для декомпрессии кишки в ее просвет через гастроэнтероанастомоз проведен зонд. Мы разделяем мнение А. С. Новикова (1998), Е. Ginzburg et al. (1977), R. Shorr et al. (1987), что наличие общего перитонита является противопоказани­ем к резекции желудка.

Н. А. Ефименко (2003) во избежание стенозирования при ушива­нии больших дефектов двенадцатиперстной кишки рекомендует ее пересечь на уровне повреждения, затем ушить оба конца кишки и на­ложить гастроеюноанастомоз. Наша точка зрения, что такая тактика нерациональна. Прежде всего, пересечение кишки возможно только при повреждении третьего - четвертого ее отделов, т. е. дистальнее боль-

шого дуоденального соска. Кроме того, как и при предлагаемом М. В. Гриневым и Б. Н. Саламатиным (1985) корригирующем вмеша­тельстве, предусматривающем резекцию поврежденного сегмента две­надцатиперстной кишки с последующим ушиванием проксимально­го и дистального концов кишки и наложением гастроэнтероанасто­моза, неизбежен постоянный заброс дуоденального содержимого в желудок, что приведет к развитию тяжелого рефлюкс-гастрита.

Д. М. Красильников и соавт. (2001) при значительном поврежде­нии двенадцатиперстной кишки для профилактики несостоятельно­сти швов и сужения просвета кишки после ушивания раны наклады­вали еще дуоденоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей тонкой кишки. Однако анастомоз с нижним горизонтальным отделом двенад­цатиперстной кишки не является надежной гарантией состоятельно­сти швов ушитой раны; декомпрессии кишки можно достигнуть и проведением в ее просвет зонда с последующей активной аспираци­ей. Кроме того, если разовьется стриктура поврежденного сегмента кишки, то расположенный дистальнее дуоденоеюноанастомоз не пред­отвратит развития непроходимости. Логичнее было бы создать соус­тье на месте имеющегося дефекта в стенке двенадцатиперстной кишки, как это практикуют К. Hunt et al. (1980), R. Shorr et al. (1987).

А что следует предпринять, если дефект в стенке двенадцати­перстной кишки ушить невозможно или последующее развитие не­состоятельности швов очевидно? Такая ситуация может возникнуть как при первичном вмешательстве, так и при релапаротомии в связи с несостоятельностью швов ушитого разрыва (раны) кишки.

А. С. Ермолов и соавт. (2002) попытались в такой ситуации у одного пострадавшего сочетать выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа прошиванием привратника с пластикой дефекта стенки кишки прядью сальника на питающей ножке, а у другого дефект был «оформлен» в виде дуоденостомы на дренаже. Эффекта от этих операций не было; дуоденальное содержимое выделялось и по контрольным дренажам. От прогрессирования гнойных осложне­ний оба больных погибли. Авторы делают заключение, что дуодено-стома, более эффективная при несостоятельности культи двенадца­типерстной кишки после резекции желудка, не спасает положения при травме кишки, если предпринято только одностороннее выклю­чение ее поврежденного сегмента.

Прежде всего хотелось бы отметить, что мы не считаем дуодено­стомию при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки операцией выбора. Дуоденостомию мы применяем, когда во время релапаротомии выясняется, что несостоятельность культи двенадца­типерстной кишки развилась на фоне острого панкреатита, выра­женной инфильтрации стенки кишки или имеется картина запущен­ного общего перитонита. За последние 20 лет нами выполнено по­вторное ушивание культи 16 больным, хотя большинство хирургов считают такое вмешательство бесперспективным. Двенадцатиперст­ная кишка выделяется из сращений с последующей мобилизацией по Кохеру. С культи снимаются все швы, и экономно иссекаются края кишки. Проводится назогастродуоденальный зонд, конец кото-

рого устанавливается в нисходящем отделе кишки; проверяется про­ходимость зонда, а затем культя ушивается узловыми швами атрав­матической иглой. Зонд удаляется через 6—8 суток; значительный сброс дуоденального содержимого по зонду свидетельствует о гипер­тензии в просвете кишки; в такой ситуации у одной больной зонд удалили только через две недели. Повторная несостоятельность культи развилась у одного больного. Мы располагаем наблюдением, когда к релапаротомии пришлось прибегнуть уже через трое суток после ре­зекции желудка; выявлен некроз нисходящей части двенадцатиперст­ной кишки на протяжении 2,5—3 см с перфорацией. Предпринята панкреатодуоденальная резекция; выздоровление.

Если же хирург во время первичного вмешательства при релапа­ротомии сталкивается с ситуацией, когда ушить дефект стенки киш­ки невозможно, то А. С. Ермолов и соавт. (2002) единственным шан­сом на спасение считают резекцию этого сегмента кишки или его дву­стороннее выключение. Рассмотрим варианты оперативных вмеша­тельств, проведенных авторами статьи трем пострадавшим.

У одного из них выявлено сквозное огнестрельное ранение «за­брюшинной части двенадцатиперстной кишки в области нижнего из­гиба на расстоянии около 5 см дистальнее большого дуоденального со­сочка». Произведена резекция поврежденного участка двенадцатипер­стной кишки, дистальный отрезок кишки ушит, а проксимальный ана-стомозирован с отключенной по Ру петлей тонкой кишки по типу «конец в бок». Больной выжил. А чем же завершилась резекция две­надцатиперстной кишки у двух остальных пострадавших, оперирован­ных через сутки после травмы по поводу разрыва двенадцатиперстной кишки? У пострадавшего с разрывом нижнегоризонтального отдела кишки после резекции поврежденного сегмента оба конца кишки ушиты, наложены гастроэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки и разгрузочная гастростома. И, наконец, у третьего больного с разрывом нисходящего отдела — верхний край разрыва до­стигал большого дуоденального сосочка — дистальная культя была ушита, сформирован впередиободочный гастроэнтероанастомоз на ко­роткой петле, проксимальный отрезок отключен от желудка проши­ванием антрального отдела аппаратом «УДО-40» и «оформлен» в виде дуоденостомы на катетере Фолея для отведения, сбора и утилизации желчи и панкреатического сока. Эти двое больных умерли.

С нашей точки зрения, и у второго больного, с разрывом нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, несмотря на то что с момента травмы прошли уже сутки, все-таки следовало после резек­ции поврежденного сегмента восстановить непрерывность кишечника созданием соустья между проксимальным отделом двенадцатиперст­ной кишки и отключенной по Ру петлей тонкой кишки по типу «ко­нец в конец». Для профилактики несостоятельности швов анастомо­за, с учетом тяжести состояния пострадавшего, целесообразно было выключить двенадцатиперстную кишку из пассажа прошиванием при­вратника с последующим наложением гастроэнтероанастомоза или даже резекцией антрального отдела желудка. Наложение разгрузочной гастростомы в описанном авторами наблюдении необоснованно.

С неординарной ситуацией может встретиться хирург при повреж­дении терминального отдела двенадцатиперстной кишки. Если пос­ле пересечения обеих ножек связки Трейтца оказывается, что прокси­мальнее стенка кишки уже не изменена, то на этом уровне кишка пе­ресекается, проксимальный конец ушивается, резецируется размоз­женный участок двенадцатиперстной кишки и начальный отдел тощей, формируется анастомоз между нижней горизонтальной частью двенад­цатиперстной кишки и тонкой кишкой по типу «бок в бок», и опять же для профилактики несостоятельности швов следует применить один из способов выключения двенадцатиперстной кишки из пасса­жа. Если и проксимальнее прикрепления связки Трейтца стенка кишки повреждена, то необходимо продолжить мобилизацию кишки, затем скелетированный отдел провести под брыжеечными сосудами впра­во и пересечь на границе с нисходящей частью, после чего становит­ся возможным наложение дуоденоеюноанастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки «конец в конец».

При размозжении сегмента кишки на уровне большого дуоде­нального сосочка единственным шансом спасти пострадавшего яв­ляется панкреатодуоденальная резекция, а не формирование дуоде-ностомы — даже если и предпринять двустороннее выключение две­надцатиперстной кишки. Поэтому примененный объем вмешатель­ства у третьего пострадавшего — формирование дуоденостомы на катетере Фолея — было обречено на неудачу.

При отрыве двенадцатиперстной кишки от головки поджелудоч­ной железы дистальнее большого дуоденального сосочка и при ран­них сроках операции допустимо после резекции кишки восстано­вить ее непрерывность; мы выполнили два таких вмешательства.

В случае развития несостоятельности швов ушитого разрыва (раны) двенадцатиперстной кишки лечебная тактика зависит от нескольких факторов. Если сформировался дуоденальный свищ, то следует повременить с операцией, ограничиться комплексной кон­сервативной терапией. Несформировавшийся дуоденальный свищ, осложненный перитонитом, флегмоной забрюшинного простран­ства, является показанием к неотложной релапаротомии. Теперь хирургическая тактика зависит от тяжести состояния больного, вы­раженности воспалительных изменений стенки двенадцатиперст­ной кишки, окружающих тканей, объема первичного вмешатель­ства, локализации раны, опыта хирурга. Можно после экономного иссечения краев раны повторно ее ушить и выключить двенадца­типерстную кишку из пассажа, если это не было сделано во время первой операции. Если надежно ушить рану невозможно и очеред­ное развитие несостоятельности швов очевидно, а рана располо­жена в проекции большого дуоденального сосочка, то решается вопрос о возможности панкреатодуоденальной резекции. Если такой объем вмешательства из-за тяжести нарушения гомеостаза для больного непереносим, то повторное ушивание раны мы предпри­нимаем с целью выиграть время, чтобы в условиях реанимацион­ного отделения подготовить больного к радикальной операции. При первых же признаках несостоятельности швов предпринимается оче-

редная релапаротомия, панкреатодуоденальная резекция. Аналогич­ная тактика может быть применена и при первичном вмешатель­стве, когда по тяжести повреждения двенадцатиперстной кишки и смежных органов показана панкреатодуоденальная резекция, но данный объем вмешательства для пострадавшего непереносим из-за тяжести его состояния или если хирург не решается его выпол­нить из-за недостаточности опыта.

Панкреатодуоденальная резекция произведена 8 пострадавшим: 3 — во время первичного оперативного вмешательства, 5 — при ре­лапаротомии. У 6 человек, помимо травмы двенадцатиперстной киш­ки, имелось еще повреждение поджелудочной железы и общего желч­ного протока, 2 пострадавшим такой объем операции выполнен в связи с повторной несостоятельностью ушитого разрыва кишки; 3 пациента умерли.

Таким образом, для большинства пострадавших с повреждения­ми двенадцатиперстной кишки адекватным объемом операции яв­ляется ушивание разрыва (раны) двухрядным швом; обязательна де­компрессия кишки с помощью назогастродуоденального зонда. При разрывах, превышающих полуокружность кишки, сквозном ноже­вом, а также огнестрельном ранении, поздних сроках вмешательства восстановление целостности кишки необходимо дополнять выклю­чением ее из пассажа. Сочетанное повреждение двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока служит показанием к панкреатодуоденальной резекции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ермолов А. С., Иванов П. А., Гришин А. В. и др. Анализ хирургической тактики при травме двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи/Под ред. С. Ф. Багненко, С. А. Селезнева, Ю. Б. Шапота.— СПб., 2002.- С. 72-83.

Новиков А. С., Уракчеев Ш. К., Богданов С. В. и др. Повреждения двенадцатиперст­ной кишки и их осложнения // Осложнения в неотложной хирургии и травматоло-гии.-СПб., 1998.- С. 113-120.

Ошибки и осложнения при травме живота: Матер. конф. / Под ред. Г. А. Моргуно­ва.— Новосибирск, 1990.— 159 с.

Adkins R., Keyser I Recent experiences with duodenal trauma // Amer. J. Surg.—1985.— Vol. 51.-№ 3.-P. 121-131.

Degiannis E., Krawczykowski D., Velmahos G. et al. Pyloric exclusion in severe penetrating injuries of the duodenum // World J. Surg.- 1993.- Vol. 17.- № 6.- P. 751-759.

Donahue J., Crass R., Trunkey D. The management of duodenal and other small intestinal trauma // World J. Surg.- 1985.- Vol. 9.- № 6.- P. 904-913.

Guman S., Pathak V., McGovern P. et al. Management and complication of duodenal injuries // Amer. J. Surg.- 1982.- Vol. 48.- № 3.- P. 109-113.

Ivatury R., Nallathamli M., Gaudino J. et al. Penetrating duodenal injuries. Analysis of 100 consecutive cases // Ann, Surg.- 1985.- Vol 202 - № 2.- P. 153-158.

Kelly G., Norton L., Moore G., Eiseman B. The continuing challenge of duodenal inju­ries // J Trauma.- 1978.- Vol. 18.- № 3.- P. 160-165.

Shorr R., Greaney G., Donovar A. Injuries of the duodenum // Amer. J. Surg.— 1987.— Vol. 154.-№ 1.-P. 93-98.

ГЛАВА 8

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ, ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Кишечник — наиболее часто повреждаемый орган как при закры­той травме живота, так и при ранениях. Во время Великой Отечествен­ной войны среди раненных в живот повреждения полых органов ус­тановлены у 83,8% (Л. Н. Александров и соавт., 1969). Хотя за про­шедшее столетие летальность при повреждениях кишечника и снизи­лась со 100 до 5%, чему в значительной степени способствовало применение в ранние сроки антибиотиков, но среди госпитализиро­ванных на фоне общего перитонита она составляет 30—50% (М. П. По-столов и соавт., 1982; П. Н. Зубарев, С. А. Анденко, 1990; A. Cook et al., 1984; R. Nelson et al., 1986).

Высокой остается летальность при огнестрельных ранениях тол­стой кишки — от 11 до 31%; при этом следует учесть, что поврежде­ния толстой кишки в локальных войнах последнего десятилетия встре­чаются у 38—41% раненых (Б. Н. Гусейнов и соавт., 2000).

Это только непосредственные результаты лечения. А сколько мо­лодых людей остаются инвалидами! Следует отметить, что литератур­ные данные трудно сопоставимы, так как многие авторы не проводят дифференцированного анализа исхода травмы с учетом этиологиче­ского фактора, тяжести и уровня повреждения кишечника, наличия сочетанных повреждений, сроков оперативного вмешательства.

Так, некоторые хирурги (В. С. Волков и соавт., 1979) повреждения брыжейки любой тяжести отождествляют с травмой кишечника; дру­гие к таковым относят только такие повреждения брыжейки, при ко­торых нарушается питание регионарного участка кишки, следствием чего является его некроз (М. П. Постолов и соавт., 1982; A. Billing et al, 1990), или возможно развитие энтерита с рубцеванием соответ­ствующего сегмента кишки (S. Brotman et al., 1980).

В. С. Волков и соавт. (1979) сообщают о летальности в 17% слу­чаев, но среди анализируемого контингента 63% составили пострадав­шие, у которых при лапаротомии выявлены только гематома стенки

кишки или брыжейки, разрыв серозы кишки, т. е. травма, при кото­рой даже необходимость оперативного вмешательства является дис-кутабельной; если же учитывать только пострадавших, у которых была нарушена целостность всех слоев стенки кишки и с отрывом брыжей­ки, то летальность оказалась бы уже 50%. Велико число послеопера­ционных осложнений — 40—70%, распознавание и коррекция кото­рых представляют значительные трудности (Б. К. Шуркалин и соавт., 1987; Б. Н. Гусейнов и соавт., 2000; П. Н. Зубарев, 2001).

Одним из грозных осложнений является несостоятельность швов ушитой раны кишки и межкишечных анастомозов. Особенно часто (до 50%) несостоятельность швов развивается после ушивания ог­нестрельных ран толстой кишки, что обусловлено недоучетом зоны ушиба (Б. Н. Федоров и соавт., 1989; А. С. Ермолов и соавт., 1998). Не представляют редкость и такие, обычно сопутствующие перитониту, осложнения, как паралитическая и спаечная непро­ходимость кишечника, абсцессы брюшной полости, эвентрация (К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский, 1980; А. П. Этингер и соавт., 1986; С. А. Алиев, 2000).

Актуальной проблемой для хирургии мирного и, особенно, воен­ного времени остается лечение повреждений прямой кишки, что обусловлено все возрастающей частотой и тяжестью травмы, слож­ностью выбора оптимальной хирургической тактики, большим ко­личеством осложнений и высокой летальностью (Ю. Г. Шапошни­ков, 1984; А. Т. Хубезов и соавт., 1996; А. К. Ревской и соавт., 1997).

Среди ранних послеоперационных осложнений жизнеугрожаю­щими являются перитонит, флегмона тазовой клетчатки, сепсис. В отдаленные сроки нередко приводят к инвалидизации остеомие­лит тазовых костей, стриктура анального канала, нарушение функ­ции анального жома.

Диагностика повреждений кишечника основана на распознава­нии раневого перитонита, клиника которого не всегда отчетлива да­же при изолированной травме живота и, тем более, сочетанной, особенно на фоне шока и острой кровопотери (К. Н. Лисицин, А. К. Ревской, 1986). Следует учитывать, что клиника травмы толстой кишки менее ярко выражена и растянута во времени. Эти обстоятель­ства являются причиной поздней обращаемости и несвоевременного оперативного вмешательства.

По данным Н. С. Утешева и соавт. (1983), в первые 3 ч поступа­ют 25% пострадавших с закрытой травмой и 85,3% — с ранениями кишечника. И все же именно клинические проявления составляют основу диагностики Практически все пострадавшие отмечают боли в животе. Боль может иметь локальный характер, а затем распрост­раняться по всему животу, что обычно сочетается с учащением пуль­са (В. И. Кукош, А. Ф. Учугина, 1976). Рвота, вначале рефлекторно­го характера, вскоре становится одним из признаков интоксикаци­онного синдрома. Напряжение мышц передней брюшной стенки выявляется у 81,8% пострадавших (С. Н. Ильичев, 1992). Однако этот признак может быть и в ситуациях, когда имеется только ушиб

брюшной стенки. Что касается симптома Блюмберга — Щеткина, то он встречается не чаще, чем у 35% пострадавших (А. Н. Беркутов и соавт., 1976).

Пальцевое исследование через прямую кишку позволяет в ран­ние сроки выявить раздражение париетального листка брюшины, а обнаружение крови в прямой кишке обычно свидетельствует о ее повреждении.

Аускультация брюшной полости также целесообразна — отсутствие кишечных шумов встречается у 64,3% пострадавших с разрывом всех слоев кишки или ранением кишечника (J. Robbs et al., 1980). Патогно­моничным симптомом является обнаружение свободного воздуха в брюшной полости перкуссией или, что достовернее, с помощью рент­генологического исследования (рис. 30). Однако этот симптом опять же встречается только у 25% пострадавших с повреждением тонкой и у 40% — толстой кишки (М. П. Постолов и соавт., 1982).

Из инструментальных методов исследования широко использу­ется лапароцентез. Однако разрешающая диагностическая способ­ность лапароцентеза при изолированном повреждении кишки, даже если применять лаваж брюшной полости с последующей микроско­пией центрофугата, не превышает 70% (F. Obeid et al., 1984).

В то же время имеются сообщения о специфичности энзимати-ческих маркеров, содержащихся в жидкости, аспирируемой из брюш­ной полости при проведении лаважа, в зависимости от поврежден­ного органа; в частности, при повреждении кишечника повышается уровень щелочной фосфатазы, продуцируемой слизистой тонкой и толстой кишки (К. Kopiszka et al., 1997).

Лапароскопия, несомненно, более информативный метод иссле­дования. Однако опасность не обнаружить все повреждения есть даже при проведении оперативного вмешательства. Чтобы избежать та­кой ошибки, необходимо тщательно исследовать все отделы кишеч­ника, включая расположенные забрюшинно. При обнаружении про­никающего ранения восходящей или нисходящей кишки следует мобилизовать рассечением переходной складки брюшины соответ­ствующий сегмент кишки и, чтобы исключить сквозной характер ранения, осмотреть заднюю стенку кишки (Г. Н. Цыбуляк, 1995).

При распознавании повреждения забрюшинного отдела прямой кишки учитывают наличие таких жалоб, как боли в промежности, рек­тальные кровотечения, тенезмы, иногда дизурические явления. Диа­гноз уточняется пальцевым исследованием прямой кишки и ректоро­маноскопией — без предварительной подготовки (Ф. И. Панов и со­авт., 2001). Целесообразна рентгенография, по показаниям — рентге­ноконтрастное исследование, включая вульнерографию (А. М. Коп-латадзе, Ю. А. Бондарев, 1990; D. Tuggle, P. Huber, 1984).

При травме тонкой кишки у большинства больных оперативное вмешательство заключается в ушивании ран в поперечном направ­лении одиночными швами. В условиях перитонита применяется шов Н. И. Пирогова, при котором первый ряд швов проходит через се­розный, мышечный и подслизистые слои без прошивания слизи-

стой оболочки, обеспечивая тесное соприкосновение краев послед­ней (Б. Д. Комаров и соавт., 1975).

Резекция тонкой кишки выполняется по следующим показани­ям: размозжение сегмента; наличие множественных ран на неболь­шом участке, ушивание которых привело бы к деформации или су­жению кишки; отрыв брыжейки или значительное ее повреждение с развитием обширной гематомы; возникшие сомнения в достаточ­ном кровоснабжении сегмента кишки; некроз выпавшей через рану брюшной стенки петли кишки; при огнестрельном ранении — нали­чие дефекта стенки больше полуокружности кишки (П. Н. Зуба­рев, 1996), причем анастомоз «бок в бок» надежнее, хотя и менее выгоден в функциональном отношении, чем анастомоз «конец в ко­нец» (Ю. Г. Шапошников, 1984).

Резекция дистального отдела подвздошной кишки часто ослож­няется несостоятельностью швов тонкокишечного соустья. Поэтому в экстренных ситуациях более безопасен илеоасцендоанастомоз. Ф. С. Жижин (1986), накладывая илеоцеко- или илеоасцендоанасто­моз, конец терминального участка подвздошной кишки не ушивает, а выводит на брюшную стенку и через него интубирует кишку до межкишечного соустья.

При необходимости резекции дистального отдела подвздошной кишки на фоне тяжелого перитонита или крайней тяжести состояния пострадавшего, обусловленного множественностью повреждений ор­ганов, кровопотерей, считается допустимым ограничиться концевой илеостомой; илеостому рекомендуется дополнять интубацией кишеч­ника полихлорвиниловым зондом (М. Р. Рокитский и соавт., 1987).

В. В. Сумин и Ф. С. Жижин (1992) при резекции подвздошной кишки в условиях общего перитонита формируют У-образную эн-теростому. Суть операции состоит в резекции поврежденного уча­стка кишки, после чего накладывается анастомоз по типу «бок в бок» или «конец в бок» между приводящей кишкой и отключенной по Ру на протяжении 12—16 см отводящей кишкой, конец которой выводится на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области.

Тактика при повреждениях толстой кишки значительно сложнее. По мнению большинства хирургов, улучшение результатов лечения травм ободочной кишки обусловлено прежде всего уменьшением количества первичных восстановительных операций (Е. Thal, Е. Yeary, 1980; A. Cook et al, 1984; С. Orsay et al, 1989).

Несомненно, этому способствуют своевременность вмешатель­ства и высокоэффективная антибактериальная терапия (В. Д. Фе­доров и соавт., 1988). Ушиванию подлежат свежие колото-резаные раны — не позднее 6—8 ч после ранения, при отсутствии массив­ного загрязнения брюшной полости, тяжелой кровопотери или жиз­неугрожающих сочетанных повреждений (Г. П. Шорох, К. Н. Тарун, 1987; J. Thigpen et al., 1980; A. Cook et al., 1984), причем размер раны не должен превышать половины окружности кишечной труб­ки (С. А. Алиев, 2000). Некоторые хирурги ограничивают время для

первичного восстановления пассажа по ободочной кишке всего двумя часами (Г. Н. Цыбуляк, 1995; Н. А. Ефименко, 2003).

При огнестрельном ранении мобильных участков ободочной киш­ки рекомендуется ее пересечение в месте ранения и выведение обо­их концов на переднюю брюшную стенку в виде стом. При ранении фиксированных (мезоперитонеально расположенных) отделов киш­ки рану после иссечения краев ушивают двухрядным швом и по­врежденный участок выключают наложением полной проксималь­ной колостомы, а забрюшинное пространство в области поврежден­ной кишки дренируют двухпросветными дренажами (А. С. Ермолов и соавт., 1998) или однопросветной трубкой диаметром не менее 1 см (П. Н. Зубарев, 1996).

При локализации раны на восходящем отделе ободочной киш­ки после ее ушивания необходимо вывести подвздошную кишку в 25 см от илеоцекального угла в виде петлевой или концевой илео-стомы (Г. П. Шорох, К. Н. Тарун, 1987; В. Д. Федоров и соавт., 1988). За концевой илеостомой удобнее уход. Цекостомия для этих целей непригодна, так как не препятствует пассажу кишечного со­держимого и, кроме того, часто возникают параколостомические ос­ложнения (В. Д. Федоров и соавт., 1988).

При труднопрогнозируемом исходе первичной восстановитель­ной операции компромиссным решением является экстраперитони­зация поврежденного сегмента кишки (П. Н. Зубарев, С. А. Анден-ко, 1990; С. Orsay et al., 1989).

Несомненно, безопаснее при огнестрельных ранениях ободоч­ной кишки двухэтапное вмешательство. Даже своевременное уши­вание огнестрельных ран ободочной кишки у 38% пострадавших ос­ложняется несостоятельностью швов, что обусловлено наличием зоны первичного травматического некроза в пределах до 2 см от краев раны, а зона молекулярного сотрясения достигает 9 см (В. 3. Тоти-ков и соавт., 2002).

Поэтому большинство хирургов первичное восстановление пассажа считают целесообразным только при повреждении правого фланга кишки, а именно гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоана-стомоза, а при ранении других отделов — колостомию на месте ране­ния, резекцию сегмента кишки с выведением обоих концов кишки, или обструктивную резекцию — операцию типа Гартмана (А. П. До-ценко, 1986; Т. Джураев, Т. Г. Гульмуратов, 1998; М. Я. Насиров, 3. А. Салахов, 2001).

Однако есть сообщения, авторы которых предпочитают первич­ное восстановление непрерывности кишечника (П. Н. Зубарев, 1990; P. Farah, С. Tohme, 1985; S. George et al., 1990).

П. Н. Зубарев (1990) из 74 пострадавших с огнестрельным ранением ободочной кишки ушил рану 50, сделал резекцию кишки с первичным анастомозом 15, операцию типа Гартмана — только 9; летальность со­ставила 12%. Непременным условием восстановления целостности кишки автор считает раннее поступление пострадавших в стационар и стабильную гемодинамику, объем вмешательства зависит также от

степени загрязнения брюшной полости, тяжести сочетанных повреж­дений. И все же в более позднем сообщении (1996) П. Н. Зубарев ре­комендует толстокишечные анастомозы накладывать как можно реже, притом с дополнительной проксимальной колостомой. Такой же так­тики придерживается П. Г. Алисов (1998), по данным которого пер­вичные толстокишечные анастомозы сопровождаются несостоятель­ностью швов в 66,4% и летальностью — в 71,4% случаев.

При разрывах ободочной кишки показания к наложению коло­стомы должны быть шире, чем при проникающих колото-резаных ранах, так как при контузионно-компрессионном механизме закры­той травмы, как и при огнестрельных ранениях, не всегда можно с уверенностью определить истинную площадь повреждения стенки кишки (A. Billing et al., 1990).

Тактика при повреждениях прямой кишки зависит от многих факторов: того, где находится рана по отношению к брюшине (внут­ри-, внебрюшинное или одновременное повреждение обоих отделов кишки), к просвету кишки (проникающее, непроникающее ране­ние), а при ранении со стороны просвета кишки важно учитывать глубину раны, характер ранения (разрыв, колото-резаное, огнестрель­ное, баротравма и др.); тяжесть повреждения анального сфинктера; наличие сочетанных повреждений — чаще всего мочевого пузыря, уретры, костей таза; степень загрязнения раны промежности; рас­пространенность воспалительного процесса по параректальной клет­чатке; время, прошедшее с момента травмы, а также состояние по­страдавшего.

При внебрюшинных повреждениях прямой кишки производит­ся первичная хирургическая обработка раны промежности, иссече­ние краев раны кишки и ее ушивание двухрядным швом, девульсия ануса, дренирование параректального и пресакрального клетчаточ­ного пространства двухпросветными или несколькими силиконовы­ми трубками, что обеспечивает возможность проведения в после­операционном периоде проточного промывания растворами анти­септиков (Ю. Г. Шапошников, 1984; В. Г. Сахаутдинов и соавт., 1987; А. К. Ревской и соавт., 1997).

Некоторые хирурги считают необходимым еще и наложение пет­левой сигмостомы (А. М. Коплотадзе, Ю. А. Бондарев, 1990; J. Natale, 1986), особенно при огнестрельных ранениях кишки, локализующихся выше диафрагмы таза (А. К. Ревской и соавт., 1997). Большинство хирургов выключают прямую кишку из пассажа после ушивания боль­ших дефектов кишки, при сквозном ее ранении или одновременном повреждении мочевого пузыря, когда необходимо еще и наложение эпицистостомы, значительном разрушении запирательного аппара­та, а также при поздней госпитализации, когда инфицированная рана кишки не ушивается (Б. Л. Канделис, 1980; Н. Н. Каншин и соавт., 1984; С. В. Лохвицкий и соавт., 1985; В. Keferstein et al., 1985; A. Billing et al, 1990).

При внебрюшинных повреждениях прямой кишки, сочетающих­ся с переломами костей таза, также следует сформировать петлевую

сигмостому, и уже на операционном столе промыть прямую кишку для профилактики остеомиелита тазовых костей (D. Tuggle, P. Huber, 1984; A. Billing et al., 1990). Необходимо также введение профилак­тической дозы противогангренозной сыворотки и своевременное на­значение антибиотиков широкого спектра действия.

При поздней госпитализации пострадавших, помимо создания колостомы, показано дренирование пельвиоректального клетчаточно­го пространства путем широких параректальных разрезов (Л. К. Ку­ликов и соавт., 1993). Искусственно наложенные каловые свищи за­крываются в сроки от 1,5 до 6 мес (А. К. Ревской и соавт., 1997; Е. Thal, Е. Yeary, 1980; A. Cook et al., 1984; J. Natale, 1986).

В клинике находились на лечении 808 пострадавших с травмой тонкой кишки:ранение имело место у 521 (ножевое — 492, огне­стрельное — 29), закрытая травма — у 287 человек.

Мы посчитали целесообразным к закрытой травме тонкой киш­ки отнести 24 наблюдения отрыва брыжейки от кишки, с сохране­нием целостности последней, но требовавших резекции кишки из-за расстройства регионарного кровообращения.

Множественные повреждения органов выявлены у 264 (53,6%) пострадавших с ранениями и у 82 (29,3%) с разрывом кишки. При ра­нениях чаще одновременно повреждались брыжейка (137), ободочная кишка (65), крупные сосуды (41); при разрывах — брыжейка (69) и пе­чень (18). У 29 человек с ножевыми ранениями и у 7 с закрытой трав­мой не были повреждены все слои стенки кишки; эти пострадавшие не были включены при анализе клинического материала.

Диагностика разрыва тонкой кишки тождественна распознава­нию прободного перитонита и основывалась на данных клиничес­кой картины и информации, полученной при физикальном исследо­вании, лабораторных и инструментальных методик.

При закрытой травме напряжение мышц передней брюшной стен­ки без отчетливых перитонеальных симптомов и интоксикационно­го синдрома еще не является показанием к лапаротомии, так как может быть следствием ушиба или разрыва мышц, наличия пред-ил и забрюшинной гематомы, повреждения других анатомических областей. Напротив, при установленном проникающем характере ранения живота выявление уже одного этого симптома достаточно для принятия решения о необходимости лапаротомии, а у 89 (17,1%) человек проникающий характер ранения не вызывал сомнений, так как через рану выпадала прядь сальника (71) или петля кишки (18).

Боль в животе — наиболее частая жалоба пострадавших с разры­вом и ранением тонкой кишки (табл. 15). Рвота — вторая по частоте жалоба больных, причем при разрыве кишки рвота наблюдается зна­чительно чаще, чем при ранении органа, что в значительной степе­ни обусловлено поздним оперативным вмешательством у пострадав­ших с закрытой травмой живота — обычно уже на фоне интоксика-

Таблица 15 Частота клинических симптомов изолированного повреждения тонкой кишки

 

 

Симптомы	Частота выявления	(%)
закрытая травма		ранение
Боль в животе разлитая	87,6		71,2
Боль в животе локальная	5,4		18,7
Рвота	32,1		8,6
Вздутие живота	23,2		8,2
Симптом Блюмберга — Щеткина	74,7		28,6
Укорочение печеночной тупости	16,2		8,1
Свободный газ в брюшной полости на обзор­ной рентгенограмме живота	34,8		23,7

ционного синдрома, тогда как большинство раненых были опериро­ваны в реактивной фазе перитонита: в течение 6 ч с момента травмы оперированы 31,4% пострадавших с разрывом и 82,3% с ранением тонкой кишки. Этим же обстоятельством можно объяснить и тот факт, что вздутие живота при разрыве кишки также встречается чаще, чем при ранении.

Более частое выявление симптома Блюмберга — Щеткина при разрывах тонкой кишки обусловлено не только поздней госпитали­зацией, но и более тщательным физикальным исследованием этого контингента пострадавших в сравнении с раненными в живот, зна­чительная часть которых подвергалась оперативному вмешательству уже только после распознавания факта проникающего ранения. По­здним оперативным вмешательством у пострадавших с разрывом тон­кой кишки объясняется и большая частота обнаружения свободно­го воздуха в брюшной полости (рис. 30).

Следует отметить, что при множественных повреждениях орга­нов брюшной полости картина внутрибрюшной катастрофы была обычно отчетливой в обеих группах больных (84%).

Лапароцентез применен 27 пострадавшим с изолированным раз­рывом тонкой кишки; в 2 случаях результат исследования оказался ложноотрицательным, что явилось причиной несвоевременного опе­ративного вмешательства. Необходимость экстренного оперативно­го вмешательства уточнена с помощью лапароскопии у 16 постра­давших с разрывом тонкой кишки.

Основной объем оперативного вмешательства при повреждениях тонкой кишки — ушивание раны (разрыва). При поздних сроках вмешательства ушиванию раны кишки предшествовало экономное иссечение ее краев. Операции такого объема выполнены 451 (97,4%) пострадавшему с ножевыми и 21 (72,4%) с огнестрельными ранени­ями; разрыв кишки ушит 210 (75%) больным. Резекция кишки про-

изведена 20 (4,1%) пострадавшим с ранениями (ножевых — 12, огне­стрельных — 8) и 70 (25%) — с закрытой травмой.

При ранениях показанием к резекции кишки служило размозже­ние сегмента органа (6), наличие множественных ран на небольшом участке (6), сочетанное повреждение регионарного сосуда (5), некроз выпавшей через рану брюшной стенки петли кишки (3). При закры­той травме резекция выполнялась в случаях отрыва брыжейки от киш­ки (56): как при сохраненной целостности кишки (24), так и при од­новременном ее разрыве (32), пострадавшим с размозжением сегмента кишки (11), а также при повреждении регионарного сосуда (3).

Резекция сегмента кишки завершена созданием межкишечного анастомоза по типу «конец в конец» у 32 человек, «бок в бок» — у 54, причем у 4 из них после резекции терминального отдела подвздош­ной кишки наложен илеотрансверзоанастомоз. У 4 пострадавших, оперированных на фоне общего калового перитонита, после резек­ции дистального участка подвздошной кишки ограничились форми­рованием концевой илеостомы; пассаж кишечного содержимого вос­станавливали через 1 — 1,5 мес.

После ушивания раны кишки в условиях перитонита, сквозных и тем более множественных ран, резекции сегмента кишки считали обязательным проведение назогастроеюнального зонда, что ликви­дировало гипертензию в просвете кишки, благоприятствовало ран­нему восстановлению перистальтики, т. е. это была эффективная мера профилактики несостоятельности швов ушитых ран и межки­шечных анастомозов.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 85 (30,4%) пострадавших с разрывом, у 43 (9,3%) с ножевыми и у 9 (31%) с огнестрельными ранениями. Превалировали гнойные (90%) ослож­нения: нагноение операционной раны (41), прогрессирующий пери­тонит (36), абсцессы брюшной полости (14), несостоятельность швов ушитой раны (14) и межкишечного соустья (10), эвентрация (12).

Несостоятельность швов после ушивания ножевых ран тонкой кишки выявлена у 3 из 451 (0,7%), огнестрельных — у 2 из 21 (9,5%) оперированного; разрывов кишки — у9 из 210 (4,1%) пострадавших.

Влияние механизма травмы на развитие несостоятельности швов несомненно; у некоторых больных возникновению этого осложне­ния способствовал тот факт, что проведенный в тонкую кишку зонд не функционировал, так как использовались зонды не только стан­дартные, но и кустарного изготовления.

Несостоятельность швов анастомоза после создания соустья по типу «конец в конец» обнаружена у 3 из 32 (9,4%), а при анастомозе «бок в бок» — у 7 из 56 (12,5%) больных.

У 44 (5,7%) пострадавших в связи с развившимися в послеопера­ционном периоде осложнениями предпринята релапаротомия.

При несостоятельности швов ушитой раны кишки повторному ушиванию предшествовало экономное иссечение ее краев. При не­состоятельности швов межкишечного соустья ушиванию предпочи­тали резекцию анастомоза с созданием нового соустья. После резек-

ции анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки накла­дывали илеотрансверзоанастомоз, а на фоне общего калового пери­тонита — концевую илеостому.

Ушиванию эвентрации предшествовали ревизия и санация брюш­ной полости, так как у всех пострадавших это осложнение развилось на фоне перитонита. Этапные санационные релапаротомии прове­дены 11 пострадавшим; количество релапаротомий — от 2 до 6.

Для борьбы с интоксикационным синдромом, помимо индиви­дуально составленной программы инфузионной терапии, применя­лись методы экстракорпоральной детоксикации: гемосорбция, спленосорбция, плазмаферез.

При проведении гемо- и спленосорбции практиковали забор крови из воротной вены. С этой целью, после корригирующего вмешатель­ства и тщательной санации брюшной полости, в разбужированную с помощью пуговчатого зонда пупочную вену вводили катетер, диа­метр просвета которого был не менее 1,5 мм, что обеспечивало адек­ватный поток крови — 50—100 мл/мин. Количество подключений ксеноселезенки составляло от 1 до 3. Усиление детоксикационного эффекта предложенного метода объясняется забором из портальной системы более токсичной, в сравнении с периферическим венозным руслом, крови (о токсичности крови судили по уровню молекул сред­ней массы).

Умерли 21 (4,5%) пострадавший с ножевым ранением, 3 (10,3%) — с огнестрельным и 50 (17,9%) — с разрывом тонкой кишки. Одной из основных причин высокой летальности при разрыве тонкой кишки являются поздние оперативные вмешательства. Кроме того, среди 50 погибших у 27 оказались поврежденными еще и другие анатомические области. И все же именно у этого контин­гента пострадавших отчетливо прослеживается влияние фактора времени на исход травмы. Так, среди оперированных до суток с момента травмы летальность составила 10,5%, тогда как после вмешательства в более поздние сроки — 44,7%. Если при разрывах кишки основной причиной смерти был перитонит — у 36 из 50 (72%) умерших, то при ранениях — массивное кровотечение из поврежденных магистральных сосудов — у 13 из 21 (61,9%) погиб­шего, причем у 10 из них смерть констатирована на операционном столе.

Ошибки в диагностике и лечении допущены у 31 (11,1%) постра­давшего с разрывом и у 12 (2,4%) с ранением тонкой кишки. К диагностическим ошибкам отнесены позднее распознавание (поз­же 6 ч с момента госпитализации) разрыва кишки (17) или проника­ющего характера ранения живота с повреждением кишки (3), необнаружение повреждения тонкой кишки (4) и других органов (3) во время операции, несвоевременное обнаружение внутрибрюшного ос­ложнения, устранение которого требовало повторного вмешатель­ства (5), напрасная релапаротомия при тяжелом парезе кишечника (3). К ошибкам в лечебной тактике следует отнести случаи форми­рования межкишечного анастомоза в терминальном отделе подвздош-

ной кишки, что явилось причиной несостоятельности анастомоза (4). Создание еюностомы на месте ранения (1) привело к неуправля­емой потере кишечных соков, тяжелому нарушению гомеостаза и необходимости экстренной релапаротомии для закрытия тонко­кишечного свища. Неоправданным было формирование цекостомы (1) или подвесной илеостомы (1) при лечении пареза кишечника на фоне общего перитонита; подшитые к париетальной брюшине сле­пая и подвздошная кишка «отошли» в свободную брюшную полость. У одного пострадавшего, своевременно оперированного по поводу проникающего ножевого ранения живота с повреждением подвздош­ной кишки, послеоперационный перитонит и ранняя спаечная не­проходимость кишечника были обусловлены плохой техникой вме­шательства: при релапаротомии, предпринятой уже через двое су­ток, шов раны кишки, причем расположенной на спавшемся ее уча­стке, оказался негерметичным.

Примером сочетания диагностической и тактической ошибок яв­ляется следующее наблюдение.

Больная Д., 47 лет, госпитализирована в реанимационное отделение 5.08.96 г. с диагнозом: перелом лонных и седалищных костей, вертлужной впадины, справа — разрыв симфиза, шок 2-й степени тяжести, придавлена автопогрузчиком. После про­тивошоковой терапии больная переведена в отделение сочетанной травмы, помещена в гамак, налажено скелетное вытяжение за мыщелки правого бедра. Спустя четверо суток после травмы предпринята лапароскопия, так как больную беспокоили боли внизу живота и была выявлена ригидность брюшной стенки. Обнаружено небольшое количество крови по правому флангу живота, что расценено как следствие «пропоте­вания» забрюшинной гематомы. В последующие дни пострадавшую продолжали бес­покоить умеренные боли в животе неопределенной локализации, вечерний подъем температуры до 38°С, кровь стала «воспалительной», появилась иктеричность склер, а 16.08 отмечено вздутие живота и угнетение перистальтики, что послужило основани­ем для оперативного вмешательства. Срединная лапаротомия. Выявлена картина фиб­ринозно-гнойного перитонита, а при ревизии брюшной полости обнаружен отрыв брыжейки подвздошной кишки в ее терминальном отделе на протяжении 15 см с некрозом сегмента кишки. Выполнена резекция некротизированного участка кишки с наложением анастомоза «бок в бок» примерно в 20 см от слепой кишки. Через 5 дней клиника прободного перитонита.

При релапаротомии констатирована несостоятельность швов анастомоза. После резекции анастомоза создано новое соустье — также по типу «бок в бок». Тяжелое послеоперационное течение. Сепсис. Развилась метастатическая флегмона правой орбиты и эндофтальмит; флегмона орбиты вскрыта, но зрение на правый глаз уже было утрачено. На 6-е сутки из контрапертуры справа стал выделяться жидкий кал. 30.08 предпринята очередная релапаротомия. Каловый перитонит по правому флангу с затеком в малый таз. Межкишечный анастомоз, расположенный вблизи слепой кишки, несостоятелен. Анастомоз резецирован; с трудом удалось ушить резко инфильтриро­ванную культю подвздошной кишки. Наложен илеотрансверзоанастомоз. Больная, проведя в клинике 74 дня, выписана 18.10.96 г. в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, фактор времени — один из основных резервов улучшения результатов лечения пострадавших с травмой тонкой кишки; он чрезвычайно важен при разрывах кишки, где исход определяет тяжесть развития перитонита, а при ранениях — еще и из-за частого одновременного повреждения крупных сосудов брюш­ной полости.

Трансназальная интубация тонкой кишки является простым по выполнению пособием, обеспечивающим профилактику несостоя­тельности швов ушитой раны кишки или межкишечного анастомо­за: она благоприятствует раннему восстановлению перистальтики у больных с тяжелым парезом кишечника и, безусловно, безопаснее создаваемых с этой же целью коло- и энтеростом.

В клинике находились на лечении 263 пострадавших с повреж­дениями ободочной кишки:ранение получили 233 (ножевое — 203, огнестрельное — 30) человека, закрытую травму — 30. Поврежде­ния кишки не проникали в ее просвет у 27 пострадавших с но­жевыми ранениями и у 14 — с закрытой травмой; при изучении клинической картины и исхода лечения повреждений эти больные не учитывались. Множественные повреждения органов брюшной полости выявлены у 115 (55,6%) оперированных по поводу ноже­вых, у 21 (70%) — огнестрельных ранений и у 21 (72,1%) — разрыва ободочной кишки. При ранениях чаще повреждались поперечная ободочная (102) и сигмовидная (45) кишка, реже — слепая (21), селезеночный (21) и печеночный (18) изгиб, нисходящий (15) и восходящий (11) отделы: при закрытой травме также чаще повреж­дались поперечная ободочная (11) и сигмовидная (8) кишка. Сквоз­ными повреждения оказались у 64 (31,5%) человек с ножевыми и у 15 (50%) — с огнестрельными ранениями. В первые 6 ч с момента травмы госпитализирован 171 (84,2%) пострадавший с поврежде­ниями всех слоев стенки кишки, тогда как при разрыве кишки — только 1 человек из 16.

При изолированном повреждении ободочной кишки, как и при травме других отделов желудочно-кишечного тракта, клиника пери­тонита была ведущей и при первичном осмотре в приемном отделе­нии не вызывала сомнений у 53 из 78 (70,5%) пострадавших с ране­нием и у 5 из 9 — с разрывом кишки. И все же следует отметить, что в сравнении с повреждениями тонкой кишки эти симптомы были менее выраженными; прежде всего меньшей интенсивности был болевой синдром, который в 51,2% наблюдений имел локальный характер. При множественных ранениях органов картина внутри­брюшной катастрофы при физикальном исследовании обнаружена у 114 из 128 (89,1%) пострадавших и, несомненно, была значительно отчетливее; у 14 больных уже сам факт проникающего ранения жи­вота на фоне тяжелого состояния служил показанием к операции; шок констатирован у каждого второго раненого, когда одновремен­но были повреждены ободочная кишка и паренхиматозный орган или когда травма была сочетанная. Обзорная рентгенография живо­та позволила у 19 из 34 (55,9%) обследованных выявить свободный газ в поддиафрагмальном пространстве.

Иногда клиника повреждения ободочной кишки протекает край­не атипично, причем даже применение современных вспомогатель­ных методов исследования не помогает выявить истинную природу заболевания. Подтверждением сказанного служит следующее наблю­дение.

Больной С, 44 лет, госпитализирован в клинику 20.01.2000 г. с жалобами на острые боли по всему животу. Несколько дней употреблял большое количество спирт­ных напитков и обстоятельства, при которых возникло заболевание, не помнит. Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот обычной конфигурации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: эритр.— 4,6х10¹², Hb — 141 г/л, лейк — 9,2x10⁹, эоз.— 1, пал.— 3, сегм.— 74, лимф.— 18, мон.— 4, СОЭ — 10 мм/ч. На обзорной рентгенограм­ме живота патологии не выявлено. И все же решено выполнить лапароскопию. Уста­новлено, что в нижних отделах живота имеются «помарки» старой крови, обнаружена также небольшая гематома брыжейки тонкой кишки; показаний к лапаротомии нет. В последующие дни больного продолжали беспокоить боли в животе, отмечался ве­черний подъем температуры, и 27.01 проведено ультразвуковое исследование брюш­ной полости, но кроме гипоплазии правой почки и компенсаторного увеличения ле­вой не выявлено патологии, которой можно было бы объяснить клиническую карти­ну. Состояние больного оставалось удовлетворительным: язык влажный, диспепти-ческих явлений не было, газы отходили, стул — после клизмы. Однако при контрольном исследовании крови отмечен лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а с 02.02 по левому флангу живота стал пальпироваться инфильтрат. 03 02 было проведе­но компьютерное исследование, которое выявило, что правая почка отсутствует, а левая компенсаторно увеличена и смещена кпереди; позади почки визуализируется полость 10,5x9,0 см, содержащая жидкость и газ. Заключение вероятен разрыв бры­жеечного края поперечной ободочной кишки с распространением содержимого в за­брюшинную клетчатку. В этот же день оперирован Люмботомия слева Из осумко­ванной полости забрюшинного пространства аспирировано 400 мл жидкого кала. Сре­динная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет, брюшина блестящая Обнару­жен инфильтрат в дуоденоеюнальном переходе, при разделении которого вскрылся абсцесс, аспирировано 50 мг гноя с колибацилярным запахом Стенкой абсцесса яв­ляется петля тонкой кишки; в 4—5 см от связки Трейтца в стенке кишки дефект, превышающий '/₂ ее окружности, с вывернутой слизистой Кроме того, обнаружен разрыв брыжеечного края поперечной ободочной кишки диаметром 0,5 см — ближе к ее селезеночному изгибу, с уходящим забрюшинно в толще брыжейки каналом Резе­цирован начальный отдел тощей кишки. Проксимальный отдел кишки за­глушён, а отводящий отдел кишки анастомозирован с нижним горизонтальным отде­лом двенадцатиперстной кишки «бок в бок» Разрыв поперечной ободочной кишки ушит двухрядным швом, а проксимальнее выведена петлевая трансверзостома Дре­нирована брюшная полость и забрюшинное пространство слева Тяжелое послеопера­ционное течение До 15.02 больной находился в реанимационном отделении, причем в течение 11 суток проводилась искусственная вентиляция легких. Выписан 03.03 в удовлетворительном состоянии Каловый свищ закрыт спустя 4 мес.

Hofmann et al. (1998) также описали наблюдение, когда боль­ного с закрытой травмой живота в течение 4 сут беспокоили боли в поясничной области, а затем развилась картина прободного перито­нита; при лапаротомии выявлен разрыв брыжеечного края сигмо­видной кишки.

Приведенное нами наблюдение свидетельствует, что не только субъективные ощущения пострадавшего, но и данные физикального и инструментального исследования не всегда соответствуют истин­ной тяжести повреждений органов брюшной полости; имеются пре­делы разрешающей диагностической способности ультразвукового исследования и лапароскопии.

В течение 6 ч с момента травмы оперированы 172 из 206 (83,5%) пострадавших с ранениями, проникающими в просвет ободочной кишки, и только 1 из 16 — с разрывом всех слоев стенки кишки.

Таблица 16 Объем оперативного вмешательства при травме ободочной кишки

 

 

 

Характер травмы	Объем вмешательства	Всего больных
ушивание раны разрыва	резекция кишки с перв анастомо­зом	резекция кишки с формир конц коло­стомы	колостомия на месте поврежде­ния	КОЛОСТОМИЯ прокси­мальнее ушитой раны (разрыва)
Ножевое ранение
Огнестрельное ране­ние
Закрытая травма		—			—

Объем оперативного вмешательства при травме ободочной киш­ки отражен в таблице 16.

Первично пассаж кишечного содержимого восстановлен 184 (82,9%) пострадавшим: при ножевых ранениях — 157 из 176 (89,2%), огнестрельных — 21 из 30 (70%), разрывах кишки — 6 из 16 гос­питализированных.

Наиболее часто непрерывность кишечника восстанавливалась ушиванием раны (разрыва) — у 178 (96,7%) человек, причем у 45 (25,3%) из них данный объем вмешательства выполнен позже 6 ч с момента травмы.

Резекция сегмента кишки с наложением анастомоза «конец в конец» произведена 4 пострадавшим с огнестрельным ранением; правосторонняя гемиколонэктомия с формированием илеотрансвер-зоанастомоза предпринята еще 2 раненым: 1 — с огнестрельным ра­нением, 1 — с ножевым.

Послеоперационный период протекал с осложнениями после ножевых ранений ободочной кишки у 53 (30,1%), огнестрель­ных — у 14 (46,7%), разрывов кишки — у 8 из 16 пострадавших. Несостоятельность швов ушитых ножевых ран кишки развилась у 7 из 156 (4,5%) оперированных: при вмешательстве в первые 6 ч с момента травмы — у 4 из 113 (3,5%), а в более поздние сроки — у 3 из 43 (7%). Ушивание огнестрельных ран кишки осложнилось не­состоятельностью швов у 5 из 16 раненых, причем все они опериро­ваны в ранние сроки. Высокая частота случаев несостоятельности швов после ушивания огнестрельных ран ободочной кишки даже в ранние сроки после травмы является следствием тяжелого наруше­ния микроциркуляции в окружности раны. Поэтому помимо иссе­чения краев раны для профилактики несостоятельности швов в пос­леоперационном периоде следует назначать препараты, улучшающие реологию крови. После резекции сегмента ободочной кишки, с пер­вичным восстановлением пассажа по кишке, предпринятой у 5 по­страдавших с огнестрельным ранением, несостоятельности швов

межкишечного анастомоза мы не наблюдали, что также свидетель­ствует о значении в развитии этого осложнения зоны ушиба в ок­ружности раны кишки.

Несостоятельность швов ушитого разрыва ободочной кишки раз­вилась у 1 из 6 пострадавших.

Необходимость экстренной релапаротомии в связи с клиникой прободного перитонита возникла у 7 из 13 больных с несостоятель­ностью швов раны ободочной кишки. Объем повторного вмешатель­ства зависел от мобильности поврежденного сегмента кишки, тяже­сти перитонита. У 3 больных ограничились формированием колос­томы на месте ранения, 2 пострадавшим с локализацией раны на нисходящем отделе кишки она была повторно ушита, наложена пет­левая трансверзостома. В одном наблюдении, когда при сквозном ранении ободочной кишки развилась несостоятельность швов раны по брыжеечному краю, кишка была пересечена, центральный ее ко­нец выведен в виде концевой трансверзостомы. Одному больному при несостоятельности ушитой огнестрельной раны восходящего отдела кишки с развитием забрюшинной флегмоны и перитонита выполнена правосторонняя гемиколонэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза. Все 7 пострадавших выжили.

Толстокишечный свищ сформировался у 6 человек; консерватив­ная терапия оказалась эффективной.

Всего релапаротомия из-за развившихся внутрибрюшных ослож­нений потребовалась 24 (10,8%) пострадавшим с повреждениями ободочной кишки.

Умерли 8 из 176 (4,5%) пострадавших с ножевыми, 8 из 30 (26,7%) — с огнестрельными ранениями и 6 из 16 — с разрывом ободочной кишки. Из 8 погибших от ножевых ранений у 6 основ­ной причиной смерти явилась острая кровопотеря, у 2 — перитонит и пневмония. Среди 8 умерших от огнестрельных ран у 4 были повреждены жизненно важные органы груди, у 4 — множественные ранения органов брюшной полости. Причиной смерти 6 больных с разрывом ободочной кишки был прогрессирующий перитонит.

Ошибки в диагностике и лечении допущены в 24 случаях. У 2 ра­неных диагностические ошибки явились основной причиной небла­гоприятного исхода. Так, больной оперирован по поводу огнестрель­ного ранения левого тазобедренного сустава. Из головки бедренной кости извлечена «расщепленная» пуля. Лишь через двое суток, в свя­зи с клиникой общего перитонита, выполнена лапаротомия. Установ­лено, что осколок пули через вертлужную впадину проник в брюшную полость, повредив брыжеечный край сигмовидной кишки. Сформи­рована колостома, санирована и дренирована брюшная полость, но от продолжающегося перитонита и полиорганной недостаточности боль­ной умер. У второго больного хирург ушил ножевую рану нисходящего отдела кишки, не ревизовав заднюю ее поверхность, а ранение оказа­лось сквозным. Развились каловая флегмона забрюшинного простран­ства, перитонит, сепсис. Аналогичная ошибка имела место еще у од­ного больного, но исход был благоприятным. А именно, больной опе-

рирован по поводу ножевого ранения восходящей кишки — рана уши­та. Соответственно проекции раны передней стенки кишки хирург ревизовал заднюю стенку и не обнаружил ее повреждения, а через 4 суток из контрапертуры стал выделяться кал, усилилась интоксикация. Во время релапаротомии выяснилось, что ранение восходящей киш­ки оказалось все-таки сквозным. Предпринята правосторонняя геми­колонэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза.

И все же превалировали ошибки в лечебной тактике. Ретроспек­тивный анализ показал, что у 10 пострадавших не было показаний к созданию колостомы, причем у 5 из них для профилактики несосто­ятельности швов ушитой раны толстой кишки наложена цекостома. Между тем цекостома не обеспечивает выключение пассажа содер­жимого по кишке и, следовательно, не является надежной гарантией состоятельности швов. Ошибочной тактикой следует считать экс­траперитонизацию после ушивания сквозного ранения кишки, когда кишка по окружности ушитой раны подшивается к краям брюшины отдельного разреза брюшной стенки; в послеоперационном периоде возможна несостоятельность швов не передней, а задней стенки киш­ки с последующим развитием перитонита. Это осложнение мы на­блюдали у 1 из 2 пострадавших, перенесших такой объем вмеша­тельства; при релапаротомии кишка на месте сквозного ранения была пересечена, центральный ее конец выведен по типу концевой коло­стомы, а периферический ушит и погружен в брюшную полость. Более того, при сквозном ранении кишки даже выведение ее по­врежденного сегмента на брюшную стенку в виде петлевой колосто­мы не может исключить возможность инфицирования параколосто­мической раны, распространения инфекции по брыжейке, затека­ния кала в свободную брюшную полость (2 наблюдения). Порочна тактика формирования колостомы на месте ранения восходящей или нисходящей кишки, так как даже после мобилизации расположен­ного мезоперитонеально сегмента кишки неизбежно его натяжение и, как следствие этого, «отхождение» кишки в брюшную полость — особенно, если вмешательство выполняется на фоне перитонита; воз­можно и расстройство кровообращения в выведенном сегменте киш­ки. Следует учесть и сложность последующего закрытия калового свища, а именно: вмешательство такого объема выполнено 2 постра­давшим. Один из них оперирован через 29 ч после травмы по поводу сквозного ножевого ранения нисходящей кишки. Послеоперацион­ный период осложнился некрозом выведенного участка кишки; при релапаротомии произведена операция типа Гартмана. Пострадавше­му во время первого вмешательства следовало ушить обе раны киш­ки и сформировать двуствольную колостому на поперечной ободоч­ной кишке. У второго больного — с ножевым ранением передней стенки нисходящей кишки,— оперированным через 4 ч после трав­мы, вообще не было показаний к формированию колостомы; следо­вало ушить рану кишки, а для профилактики несостоятельности швов ограничиться только растяжением анального жома. Не обоснован риск восстановления пассажа по ободочной кишке при первичном

вмешательстве, если выясняется, что кишка переполнена калом и загрязнена брюшная полость. Так, хирург ЦРБ именно в таких усло­виях ушил сквозное ранение селезеночного изгиба ободочной киш­ки. Больной доставлен в клинику в тяжелом состоянии с картиной перитонита. Во время релапаротомии выявлена несостоятельность швов раны задней стенки кишки. Произведена резекция сегмента кишки с формированием концевой трансверзостомы.

Таким образом, объем оперативного вмешательства при травме ободочной кишки зависит от характера и тяжести ее повреждения, локализации очага поражения, степени загрязненности брюшной полости кишечным содержимым, наличия перитонита, поврежде­ния других органов и анатомических областей, отягощающих состо­яние пострадавшего. При ножевых ранениях ободочной кишки в мирное время у большинства (89,2%) пострадавших возможно пер­вичное восстановление целостности органа; частота несостоятель­ности швов ушитой раны при вмешательстве, выполненном не поз­же 6 ч с момента травмы, относительно невелика (3,5%). После уши­вания огнестрельных ран опасность развития несостоятельности швов значительно выше (у 5 из 16 оперированных), что обусловлено рас­стройством микроциркуляции в краях раны.

Мы располагаем 27 наблюдениями травмы прямой кишки.Кишка повреждалась при автодорожных происшествиях (5), насильствен­ном введении различных предметов в прямую кишку (5) или во вла­галище (2), падении на палку (3), ножку стула (2), лом (2), изнасило­вании (2), железнодорожной травме (2), колото-резаных (3) и огне­стрельных (1) ранениях.

Внебрюшинный отдел кишки оказался поврежденным у 20 пост­радавших, внутрибрюшинный — у 5, оба отдела — у 2.