Локализация повреждений двенадцатиперстной кишки

 

 

 

Локализация повреждения	Характер повреждения
закрытая травма	ранение
кол-во	%	кол-во	%
Верхний горизонтальный отдел		22,0		15,6
Нисходящий отдел		30,5		50,0
Переход нисходящего отдела в нижний горизонтальный		8,5		7,8
Нижний горизонтальный отдел		35,6		26,6
Дуоденоеюнальный переход		3,4

Разрыв двенадцатиперстной кишки оказался изолированным у 29 пострадавших, а у 30 сочетался с повреждениями других органов брюшной полости.

Ранения двенадцатиперстной кишки у 56 человек были ноже­выми, у 8 — огнестрельными. Сквозное ранение кишки выявлено у 40 (62,5%) пострадавших. Нисходящий отдел кишки оказался поврежденным в 50% наблюдений. Это обстоятельство обусловило частоту ранения расположенных забрюшинно магистральных сосу­дов (табл. 12). Изолированное ранение двенадцатиперстной кишки имели только 2 пострадавших.

Распознать разрыв двенадцатиперстной кишки при множествен­ных повреждениях органов живота оказалось невозможным, так же как и при изолированном разрыве, но с нарушенной целостностью заднего листка брюшины, когда дуоденальное содержимое беспре­пятственно изливается в свободную брюшную полость, так как в данной ситуации клиника перитонита не имела специфических про-

Таблица 12 Частота повреждений органов при травме двенадцатиперстной кишки

 

 

Поврежденный орган	Характер повреждения
закрытая травма	ранение
Печень
Селезенка
Поджелудочная железа
Почка
Брыжейка поперечной ободочной кишки
Большой сальник
Аорта	—
Нижняя полая вена	—
Другие крупные сосуды	—
Желудок
Тонкая кишка
Ободочная кишка
Желчный пузырь
Внепеченочные желчные протоки

явлений. Сложно диагностировать изолированное повреждение две­надцатиперстной кишки и при сохраненной целостности заднего листка брюшины, а такие повреждения были у 21 пострадавшего. И все же именно в такой ситуации клиническая картина имеет осо­бенности, позволяющие предположить разрыв забрюшинного отде­ла двенадцатиперстной кишки, хотя диагностические ошибки ре­альны. Так, миграция боли с эпигастральной области в правую под­вздошную, что связано с распространением дуоденального содержи­мого книзу, позади восходящей кишки, может быть интерпретирована как симптом Кохера, особенно у детей, которые часто скрывают сам факт травмы, и тогда выполняется оперативное вмешательство по поводу предполагаемого острого аппендицита. Мы располагаем дву­мя подобными наблюдениями.

Мальчик О., 9 лет, госпитализирован в клинику 20.10.77 г. через 2 ч с момента заболевания с жалобами на боли в правой половине живота. Состояние ребенка удов­летворительное. Пульс 84 уд./мин, АД 115/80 мм рт. ст Живот обычной конфигура­ции, болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье, где определяется легкое напряжение мышц. Спустя 11ч боли распространились на всю правую поло­вину живота, но наибольшая болезненность отмечена в правой подвздошной области. Оперирован с предположительным диагнозом: «острый аппендицит». Доступом по Волковичу-Дьяконову вскрыта брюшная полость, выделился мутный выпот. Червеоб­разный отросток утолщен, инфильтрирован, покрыт фибрином, резко воспалена и стенка слепой кишки. Только после аппендэктомии замечено, что через некротизиро­ванный участок брюшины в илеоцекальном переходе из забрюшинного пространства поступает жидкость. Срединная лапаротомия. Справа от позвоночника обнаружена забрюшинная гематома с зеленоватым оттенком. Мобилизована по Кохеру двенадца-

типерстная кишка. На задней ее стенке, в месте перехода нисходящей в нижнюю горизонтальную часть, имеется разрыв 0,6x0,6 см с ушибленными краями. После эко­номного иссечения краев рана ушита двухрядным швом. Через носовой ход в просвет кишки проведен зонд, дренировано забрюшинное пространство. После операции вы­яснено, что накануне ребенок, споткнувшись, упал на фотоаппарат. Послеопераци­онный период протекал без осложнений.

Трагичен исход у девочки 3., 9 лет, поступившей в одну из центральных район­ных больниц области 18.09.85 г. с типичной клиникой острого аппендицита; наличие травмы не уточнялось. Локальным доступом вскрыта брюшная полость — выделилась серозно-геморрагическая жидкость. Червеобразный отросток оказался утолщенным, стенка его инфильтрирована. Осмотрев дистальный отдел подвздошной кишки и не найдя в ней изменений, хирург выполнил аппендэктомию и ушил рану брюшной стенки, не проведя полноценной ревизии брюшной полости и не дренировав ее. Лишь через двое суток, на фоне общего перитонита и тяжелейшего эндотоксикоза, хирур­гом санавиации предпринята релапаротомия — картина перитонита, забрюшинной флегмоны. После мобилизации двенадцатиперстной кишки выявлен ее разрыв на ²/₃ диаметра в месте перехода нисходящего в нижнегоризонтальный отдел. Разрыв ушит, выключен пассаж по кишке путем создания гастроэнтероанастомоза и проши­вания привратника. Спасти ребенка не удалось.

Неоценимую помощь в диагностике может оказать обзорная рентгенограмма живота. Имея навыки «чтения» рентгеновских сним­ков, можно, помимо завуалированности наружного контура пояс­ничной мышцы из-за наличия гематомы, обнаружить воздух в за­брюшинном пространстве — так называемую забрюшинную эмфи­зему (рис. 32). Именно этот признак позволил нам 5 пострадавшим поставить дооперационный топический диагноз.

Интрамуральная гематома имела место у 3 человек. Этих больных беспокоили интенсивные боли в правом подреберье, рвота, которая носила упорный характер и быстро привела к обезвоживанию вслед­ствие обтурации просвета кишки. Приводим одно из наблюдений.

Больной С, 44 года, поступил в клинику 07.01.97 г. с жалобами на распира­ющего характера боли в эпигастральной области и правом подреберье, рвоту после каждого приема пищи, слабость, потерю веса. Болен 6 дней; ударили ногой в живот. Состояние относительно удовлетворительное. Живот обычной конфигурации, мяг­кий. В правом подреберье пальпируется плотное неподвижное образование, диамет­ром около 10 см. Анализ крови: эритр.— 5,3х10¹², Hb — 160 г/л, Ht — 50%. Ультра­звуковое исследование: лоцируется гигантски расширенный, заполненный жидко­стью желудок; жидкостное образование в правом фланге, не имеющее отношения к почке, печени, поджелудочной железе. Фиброгастродуоденоскопия: в желудке боль­шое количество застойного содержимого, просвет двенадцатиперстной кишки широ­кий. Рентгеноскопия желудка: желудок растянут, большая его кривизна провисает в малый таз, контуры ровные, эвакуации из желудка нет. Учитывая данные анамнеза, клиники и инструментальных методов исследования, больной с диагнозом интраму­ральная гематома двенадцатиперстной кишки оперирован. Срединная лапаротомия. В брюшной полости — 100 мл гемолизированной крови. Обнаружена плотная, орга­низовавшаяся гематома нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Гематома раскрыта, эвакуировано около 200 г сгустков крови; видна неповрежденная слизис­тая. Восстановлена целостность стенки кишки. При мобилизации двенадцатиперст­ной кишки был вскрыт просвет печеночного изгиба ободочной кишки — 1,0x0,8 см; ушит двухрядным швом. Провести зонд через двенадцатиперстную кишку не уда­лось. Наложен впередиободочный гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну. Выздоровление.

В первые 6 ч с момента травмы оперировано только 20,3% постра­давших с закрытыми повреждениями двенадцатиперстной кишки, что обусловлено прежде всего поздней обращаемостью за медицинской помощью. Во время операции на необходимость мобилизации двенад­цатиперстной кишки по Кохеру и ее ревизии на всем протяжении ука­зывало: обнаружение «пятна» Винивартера (19) — гематомы в забрю­шинном пространстве, которая из-за примеси желчи имеет зеленова­тый оттенок, забрюшинной «эмфиземы» (16), желчи в свободной брюшной полости (14), наличие только гематомы справа от позвоноч­ника (8), а также несколько признаков одновременно (8).

Если выявлен один из перечисленных выше признаков, а при мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру не обнаружено ее повреждения, необходимо ревизовать самый дистальный отдел кишки, что становится возможным после рассечения связки Трейт­ца. Такая тактика позволила выявить разрыв кишки в дуоденоею-нальном переходе у 2 пострадавших. И все же в наших наблюдениях во время первого вмешательства не был распознан разрыв забрю­шинного отдела двенадцатиперстной кишки у 2 больных.

При ранениях двенадцатиперстной кишки уточненная доопераци­онная диагностика не столь уж важна, так как показанием к экстрен­ному оперативному вмешательству является отчетливая клиника пе­ритонита или внутрибрюшного кровотечения при, несомненно, про­никающем характере ранения живота, тем более что изолированное повреждение кишки оказалось только у 2 пострадавших. Позже 6 ч с момента травмы из-за поздней обращаемости оперированы 8 (12,7%) раненых.

Опасность не обнаружить ранение двенадцатиперстной кишки имеется при ревизии брюшной полости. Такая диагностическая ошиб­ка допущена в отношении 6 человек, причем у 3 из них не распознан сквозной характер ранения. У 2 больных после ушивания ран ант­рального отдела желудка только при релапаротомии выявлено ране­ние задней стенки двенадцатиперстной кишки, т. е. пострадавший в момент ранения сделал ротационное движение корпусом, и нож про­шел через привратник в просвет кишки, повредив ее заднюю стенку, у одного из них при этом оказался еще пересеченным холедох. Вы­явить ранение задней стенки двенадцатиперстной кишки при рела­паротомии помогло введение в желудок через зонд раствора метиле­новой сини: краска стала выделяться из винсловова отверстия.

Объем примененных оперативных вмешательств при поврежде­ниях двенадцатиперстной кишки отражен в таблице 13

Ушивание раны (разрыва) двенадцатиперстной кишки двухрядным швом, ее декомпрессия с помощью назогастродуоденального зонда и дренирование забрюшинного пространства являлось наиболее часто применяемым оперативным пособием, такой объем вмешательства вы­полнен 84 (68,3%) пострадавшим. Ушибленные и воспалительно из­мененные края раны предварительно экономно иссекали.

Большие размеры раны, неправильной формы разрыв или нали­чие забрюшинной флегмоны увеличивают опасность несостоятель-

Таблица 13 Объем первичного оперативного вмешательства при травме двенадцатиперстной кишки

 

 

Объем операции	Характер повреждения
закрытая травма	ранение
Ушивание разрыва (раны) двенадцатиперстной кишки
Ушивание разрыва (раны) двенадцатиперстной кишки в сочетании с прошиванием привратни­ка и наложением гастроэнтероанастомоза
Ушивание разрыва (раны) двенадцатиперстной кишки в сочетании с резекцией желудка
Резекция сегмента двенадцатиперстной кишки с восстановлением ее непрерывности
Панкреатодуоденальная резекция
Вскрытие гематомы двенадцатиперстной киш­ки

ности швов и рубцовой стриктуры кишки на месте ушивания. В такой ситуации считали целесообразным дополнительно выклю­чить двенадцатиперстную кишку из пассажа. У 14 больных это до­стигнуто прошиванием привратника аппаратом «УО-40» и создани­ем гастроэнтероанастомоза с межкишечным соустьем по Брауну, еще у 14 человек — резекцией желудка с проведением зонда в приводя­щую петлю и далее к ушитой ране кишки.

У 6 пострадавших с сопутствующим повреждением головки под­желудочной железы и общего желчного протока произведена пан­креатодуоденальная резекция, 2 пострадавшим с отрывом двенадца­типерстной кишки от головки поджелудочной железы ниже большо­го дуоденального соска выполнена резекция сегмента кишки с нало­жением анастомоза «конец в конец»; 3 больных оперированы по поводу интрамуральной гематомы, вызвавшей полную непроходи­мость двенадцатиперстной кишки; гематома опорожнена, ушита стен­ка кишки, а 1 пострадавшему из-за рубцового стенозирования про­света кишки — следствие позднего вмешательства — дополнительно наложен гастроэнтероанастомоз.

Послеоперационные осложнения возникли у 23 (39,5%) человек с ранениями и у 38 (64,4%) — с разрывом двенадцатиперстной кишки.

При ранениях двенадцатиперстной кишки грозным осложнени­ем был геморрагический шок и сопутствующий ему ДВС-синдром, обусловленный массивной кровопотерей из поврежденных магист­ральных сосудов (9 больных).

У 32 пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки в связи с развившейся в послеоперационном периоде внутрибрюш­ной катастрофой потребовалось выполнение повторного вмешатель­ства (табл. 14).

Таблица 14 Показания к релапаротомии при повреждениях двенадцатиперстной кишки

 

Внутрибрюшное осложнение	Количество наблюдений
Несостоятельность швов ушитого разрыва (раны) двенад­цатиперстной кишки
Нераспознанное повреждение двенадцатиперстной киш­ки
Нераспознанное повреждение других органов
Аррозивное кровотечение
Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза
Панкреонекроз
Посттравматический холецистит
Подпеченочный абсцесс

Тяжелым осложнением является несостоятельность швов ушито­го разрыва (19 наблюдений) или раны (2 наблюдения) кишки, при­чем 13 из 21 больного первично оперированы в других стационарах области. У 13 пострадавших несостоятельность швов проявилась кли­никой перитонита, а у 8 — образованием дуоденального свища. По­вторно оперированы все больные с клиникой перитонита и 3 чело­века с несформировавшимся дуоденальным свищом на фоне забрю­шинной флегмоны. Повторное ушивание дефекта стенки кишки в сочетании с выключением ее из пассажа предпринято у 8 пострадав­ших: резекция желудка произведена 5, прошивание привратника и гастроэнтероанастомоз — 3. Резекция желудка выполнялась только в реактивную фазу перитонита, т. е. при своевременной диагностике осложнения.

Заслуживает внимания тактика применительно к пострадавшему с несостоятельностью раны двенадцатиперстной кишки в месте пе­рехода нижней горизонтальной ее части в тонкую кишку.

Больной К, 39 лет, доставлен в ЦРБ 19.05 98 г. после дорожно-транспортно­го происшествия и через несколько часов оперирован в связи с наличием перитоне­альных симптомов, но при лапаротомии патологии не выявлено. На следующие сутки прогрессивно нарастает интоксикация, и хирург санавиации выполняет рела­паротомию Обнаружен разрыв двенадцатиперстной кишки в дуоденоеюнальном пе­реходе, разрыв ушит, наложена холецистостома На пятые сутки с клиникой несос­тоятельности швов ушитого разрыва кишки больной санавиацией транспортирован в клинику Состояние при поступлении тяжелое Гиповолемия Пульс 128 уд./мин, АД 120/80 мм рт. ст Живот напряжен, больше слева. После подготовки в условиях реанимационного отделения оперирован. При ревизии брюшной полости установле­но, что в левом фланге живота около 50 мл дуоденального содержимого. В проекции верхних брыжеечных сосудов по нижней и задней полуокружности двенадцатиперст­ной кишки ушитая рана с некротическими краями и подтеканием содержимого кишки между швами. Ушить рану повторно не представляется возможным. Тощая

кишка пересечена в 15 см от связки Трейтца, затем этот сегмент кишки и дисталь­ный отдел двенадцатиперстной кишки «скелетированы» и переведены под брыжееч­ными сосудами слева направо. Двенадцатиперстная кишка пересечена на границе вертикального и нижнегоризонтального отделов. Наложен дуоденоеюноанастомоз «конец в конец». Мобилизован и резецирован антральный отдел желудка Наложен впередиободочный гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну. Про­веден зонд в приводящую петлю до дуоденоеюноанастомоза. Дренирована брюшная полость четырьмя силиконовыми трубками. Рана брюшной стенки ушита одноряд­ным швом по Донати. 18.06 вскрыт забрюшинный абсцесс слева. Выписан 03.07 в удовлетворительном состоянии

Ограничились только ушиванием дефекта в стенке кишки у 7 больных; у 3 из них развилась повторная несостоятельность швов, что явилось показанием к очередной релапаротомии. Приводим еще одно наблюдение неординарной тактики при этом грозном осложнении.

Больной П,33 года, поступил в ЦРБ 2.03.97 г через сутки после травмы — придавлен трактором. Оперирован в связи с клиникой перитонита. Обнаружен раз­рыв нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки длиной 3 см; разрыв ушит и наложена холецистостома. На девятые сутки через контрапертуру, справа, стало выделяться дуоденальное содержимое 13 03 санавиацией больной транспорти­рован в клинику, из-за тяжести состояния госпитализирован в реанимационное отде­ление Истощен, обезвожен, акроцианоз Пульс 116 уд /мин, АД 90/60 мм рт ст , ЦВД 10 мм водн ст Живот впалый, симптом Блюмберга — Щеткина отрицательный Из контрапертуры, мимо дренажа, поступает содержимое двенадцатиперстной кишки с примесью крови, холецистостома не функционирует, кожа в окружности раны маце-рирована Через 12 ч, после соответствующей подготовки, оперирован Кишечник в едином конгломерате, покрыт фибринозно-гнойным налетом, холецистостома несос­тоятельна, стенка желчного пузыря резко инфильтрирована, в инфильтрате двенадца­типерстная кишка, сгустки крови под печенью, дефект в брыжейке поперечной обо­дочной кишки — доступ, через который хирург ушивал разрыв нижнего горизонталь­ного отдела двенадцатиперстной кишки Вскрыто два межпетлевых абсцесса, желч­ный пузырь удален, дренировать холедох не удалось. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру выявлена полная несостоятельность ушитой раны кишки, но чтобы хорошо осмотреть область разрыва, низведен печеночный из­гиб ободочной кишки Оказалось, что разрыв на ²/₃ окружности кишки. Иссечены экономно края раны Из-за выраженной инфильтрации стенки кишки рану удалось ушить только однорядным швом. Привратник прошит аппаратом «УО-40» и перито-низирован. Наложен гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну; проведен зонд в приводящую кишку. Брюшная стенка ушита однорядным швом по Донати Спустя трое суток через контрольный дренаж стало поступать дуоденальное содержимое, что явилось показанием к очередной релапаротомии. Имеется желчь в подпеченочном пространстве, но перитонит уже стихает. Учитывая, что ушивание раны бесперспективно, принято решение выполнить панкреатодуоденальную резек­цию. Предполагалось панкреатоеюноанастомоз наложить на отключенной петле, од­нако после пересечения сосудистой арки сегмент тощей кишки стал цианотичным и его пришлось удалить. Поэтому последовательно наложены панкреатоеюноанастомоз на потерянном дренаже, холедохоеюноанастомоз на дренаже Фелькера, гастроэнтеро­анастомоз. Тяжелое послеоперационное течение Выписан в удовлетворительном со­стоянии 17 04. Осмотрен через год. Жалоб нет Диеты не соблюдает.

Панкреатодуоденальная резекция по поводу аналогичного ослож­нения после ушивания разрыва нисходящего отдела двенадцатиперст­ной кишки выполнена еще одному пострадавшему; исход благопри­ятный.

3 больным, у которых только при релапаротомии выявлена еще и травма поджелудочной железы с повреждением Вирсунгова и общего желчного протока, также произведена панкреатодуоденаль­ная резекция.

Развитию послеоперационных осложнений способствовали ошиб­ки в оказании помощи пострадавшим. Так, у больного, оперирован­ного в ЦРБ по поводу сквозного ножевого ранения нисходящей час­ти двенадцатиперстной кишки, раны ушиты без выключения кишки из пассажа. Послеоперационный период осложнился дуоденальным свищом и эпизодами аррозивного кровотечения, в связи с чем по­страдавший переведен в клинику и оперирован по экстренным пока­заниям на высоте очередного рецидива кровотечения. Выявлена не­состоятельность швов ушитой раны задней стенки кишки, а также рана на нижней полой вене размером 1,0x0,6 см с продолжающимся струй­ным кровотечением. Сосуд на месте повреждения отжат; рана ушита непрерывным швом атравматической иглой (викрил 5/0). Экономно иссечены края раны двенадцатиперстной кишки, после чего она ушита двухрядным швом. Между ушитой раной нижней полой вены и зад­ней стенкой двенадцатиперстной кишки проложена и фиксирована прядь сальника на питающей ножке. Привратник прошит аппаратом «УО-40» и перитонизирован. Наложен впередиободочный гастроэнте­роанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну. Благоприятное пос­леоперационное течение.

У другого больного, оперированного по поводу разрыва забрюшин­ного отдела двенадцатиперстной кишки, хотя ушивание разрыва и со­четалось с выключением кишки из пассажа, но приводящая петля га­строэнтероанастомоза оказалась избыточной длины (60 см), а межки­шечное соустье было наложено вблизи от гастроэнтероанастомоза; провисание приводящей петли, несомненно, увеличило гипертензию в просвете двенадцатиперстной кишки и способствовало развитию не­состоятельности швов ушитого разрыва кишки. При повторном вме­шательстве после ушивания раны кишки ниже ранее наложенного межкишечного анастомоза сформировано дополнительное межкишеч­ное соустье Выздоровление.

Третий больной оперирован в ЦРБ по поводу отрыва желудка от двенадцатиперстной кишки и разрыва забрюшинного отдела после­дней в ее нижней горизонтальной части; имелись признаки ушиба го­ловки поджелудочной железы. Ушив разрыв двенадцатиперстной киш­ки, хирург восстановил пассаж по кишке созданием гастродуодено­анастомоза, а затем наложил впередиободочный гастроэнтероанасто­моз. Через 8 суток с клиникой несформировавшегося дуоденального свища и аррозивным кровотечением больной доставлен в клинику. При релапаротомии установлено, что перитонит ограничен верхним этажом живота, сгустки крови под печенью, гастродуоденоанастомоз состоя­телен, гастроэнтероанастомоз наложен на длинной петле, но без меж­кишечного соустья. Осмотреть ушитый разрыв двенадцатиперстной кишки удалось только после дополнительной мобилизации ее по Кохе­ру и низведения печеночного изгиба ободочной кишки — выявлен де-

фект 2,0x1,0 см. Повторно ушит разрыв кишки, наложен межкишеч­ный анастомоз по Брауну, проведен зонд в двенадцатиперстную кишку. Выздоровление. При данном оперативном вмешательстве хирург рай­онной больницы допустил несколько ошибок. Риск наложения гаст­родуоденоанастомоза был необоснованным, более того, при таком со­четании повреждений он противопоказан — следовало выключить пас­саж по двенадцатиперстной кишке, предприняв резекцию желудка. Грубой ошибкой является наложение переднего впередиободочного га­строэнтероанастомоза без межкишечного соустья.

Погибли 22 (37,3%) пострадавших с разрывом двенадцатиперст­ной кишки, причем травма кишки явилась основной причиной смерти у 16 (27,1%) человек. Умерли 16 (25%) пострадавших с ранениями двенадцатиперстной кишки; повреждение кишки как основная при­чина летального исхода установлено только у 3 (4,7%) человек — все они получили огнестрельное ранение кишки, а остальные 13 ране­ных погибли от тяжелой кровопотери, из них 8 пострадавших — на операционном столе.

Ошибки при лечении имели место у 8 из 22 погибших с разры­вом двенадцатиперстной кишки и у 9 из 16 с ранением. К ошибкам диагностического характера следует отнести позднее распознавание внутрибрюшной катастрофы (7), просмотр повреждения органа во время лапаротомии (3), несвоевременную диагностику несостоятель­ности швов ушитой раны кишки (4). Ошибки в лечебной тактике (8) были разнообразны, но чаще заключались в недостаточном объеме оперативного вмешательства (5), а именно, когда в условиях забрю­шинной флегмоны хирург ограничивался ушиванием раны кишки, не выключив ее из пассажа.