Обсуждение

Поповоду повреждений печени в клинику госпитализировано 575 пострадавших: ранения печени получили 401 человек (ноже­вое — 375, огнестрельное — 26), закрытую травму — 174 человека.

При распознавании повреждений печени у пострадавших с зак­рытой травмой живота мы, как и большинство хирургов (Г. Ф. Ни­колаев, 1955; С. А. Боровков, 1975; А. А. Бураков и соавт., 1986; Б. И. Альперович и соавт., 1997; A. Fritsch et al., 1985), учитывали прежде всего обстоятельства травмы, клинику внутрибрюшного кро­вотечения, данные физикальных методов исследования. Ценную ин­формацию удавалось получить с помощью обзорной рентгеногра­фии груди и живота. Артериографию применяли редко, преимуще­ственно пострадавшим с гемобилией, для уточнения локализации гематомы и последующей эндоваскулярной эмболизации соответ-

ствующей ветви печеночной артерии. Мы разделяем мнение хирур­гов, считающих артериографию сложным, трудоемким исследовани­ем, требующим к тому же значительной затраты времени, что делает ее малоприемлемой для пострадавших с нестабильной гемодинами­кой (С. 3. Горшков, 1978; В. С. Шапкин и соавт., 1987; А. Е. Бори­сов и соавт., 2000; J. Lenriot et al., 1984). Большинство (71,3%) пострадавших с закрытой травмой печени имели сочетанное повреж­дение еще и других анатомических областей, состояние их при по­ступлении в клинику было крайне тяжелым. Поэтому, не умаляя значимость физикальных методов исследования, мы разделяем точ­ку зрения А. Е. Романенко (1985), что при наличии сочетанной трав­мы информативность местных и общих клинических симптомов повреждений печени резко снижается, а ситуация критическая и тре­буется предельно быстрая диагностика. Поэтому в 43,7% случаев применены инструментальные методы исследования: лапароцентез и лапароскопия. Несомненно, будущее за неинвазивными мето­дами, прежде всего ультразвуковым, сочетающим большую инфор­мативность с доступностью освоения и выполнения. Во время опе­рации тяжесть повреждения внутриорганных структур уточняли с помощью холангиографии, прокрашивания желчевыводящих путей раствором метиленовой сини, трансумбиликальной портогепатографии.

Наиболее часто применяемым оперативным вмешательством при повреждениях печени было ушивание раны (разрыва) — у 420 (73%), причем у 28 из них предварительно лигировали сосуды в ране; у 43 больных шов раны сочетали с тампонадой сальником на пи­тающей ножке. У 75 человек с поверхностными разрывами и ра­нениями печени при остановившемся кровотечении ограничились только санацией и дренированием брюшной полости. Совершенно правы хирурги (Ю. В. Бирюков и соавт., 1998; А. Е. Борисов и соавт., 2000), утверждающие, что такой объем вмешательства мож­но выполнить и под контролем лапароскопии, если бы степень тяжести повреждения печени и количество излившейся в брюшную полость крови были предварительно уточнены. Преимущества малоинвазивного вмешательства в сравнении с лапаротомией осо­бенно значимы у пострадавших с сочетанной травмой, жизненные ресурсы которых на пределе. У 10 пострадавших с разрывом и у 7 с огнестрельной раной печени неправильной формы, размозже­нием ткани в окружности и продолжающимся массивным крово­течением прошили поврежденные сосуды непосредственно в ране с последующей бережной хирургической обработкой. В условиях «сухой» раны проверяли целостность внутрипечёночных желчных протоков прокрашиванием их раствором метиленовой сини. Дос­тигнув гемо- и холестаза, дренировали рану силиконовой перфо­рированной трубкой и для отграничения от свободной брюшной полости выполняли переднюю гепатодиафрагмопексию. Наши на­блюдения подтверждают данные ученых, утверждающих, что такая хирургическая обработка раны позволяет избежать интоксикации

продуктами распада и гнойных осложнений (С. А. Боровков, 1975;

D. Lawrence, S. Dawson, 1982). Мы также разделяем мнение хи­рургов, полагающих, что благоприятному течению послеопераци­онного периода у пострадавших с тяжелой травмой печени способ­ствуют декомпрессия желчевыводящих путей и внутрипортальная
инфузия гепатотропных и антибактериальных средств (В. С. Шап­кин, Ж. А. Гриненко, 1977; А. И. Мариев, А. К. Ревской, 1993;
К. Merendino et al, 1963; J. Wasowski, 1971).

Для достижения гемостаза у 4 больных с разрывом печени нами предпринята перевязка печеночной артерии. Погибли 2: один — на операционном столе от продолжающегося диффузного кровотече­ния из раны печени и забрюшинного пространства, второй — через сутки после операции от синдрома массивной трансфузии; у обоих пострадавших артерия лигирована, когда кровопотеря превысила 5 л и развился гипокоагуляционный синдром. После перевяз­ки печеночной артерии желчный пузырь во избежание некро­за удаляли, а холедох дренировали по Холстеду — Пиковскому. В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко (1977, 1988) отрицательно отно­сятся к перевязке печеночной артерии, считая ее порочной и вредной, как к воздействию «вслепую» — хирург должен остановить кровотечение в ране, убрать обреченные, аваскулярные участки печени, а не лишать орган артериальной крови. Однако мы пере­вязывали печеночную артерию именно тогда, когда остановить кровотечение прошиванием сосудов непосредственно в ране не удавалось, а также при центральном разрыве печени, причем при условии, что временное пережатие сосуда с помощью турнике­та приводило к прекращению или существенному уменьшению ин­тенсивности кровотечения, а резекция печени для пострадавше­го была непереносима. Допустимость такой тактики признается и другими хирургами (Т. Т. Тунг, 1973; L. Flint, H. Polk, 1979;

E. Ledesma et al, 1981; Е. Moore, 1984).

Наши данные не подтверждают мнения хирургов о том, что ге­мобилия без оперативного вмешательства неизлечима (И. 3. Козлов, 1988; G. Reinhardt, С. Hubay, 1971). У 2 из 7 больных консервативная терапия, включающая инфузию препаратов крови, содержащих фак­торы сгустка, оказалась эффективной, гемобилия прекратилась. Эн­доваскулярное вмешательство произведено трем больным: предва­рительно селективной ангиогепатографией выявлялась поврежден­ная ветвь печеночной артерии, а затем осуществлялась ее эмболиза­ция спиралями Гиантурко. Ранее, когда такой возможности в клинике еще не было, во время лапаротомии лигировалась соответствующая локализации внутрипечёночной гематомы ветвь артерии.

Мы полностью разделяем тактику хирургов, которые не исклю­чили из арсенала оперативных пособий по достижению гемостаза и тампонаду раны печени марлевыми салфетками (Ю. Г. Шапошни­ков и соавт., 1986; К. К. Козлов и соавт., 1998; Е. Moore, 1984, и др.). Этот метод мы использовали при лечении 12 пострадавших с по­вреждениями печени 3—4-й степени тяжести в критической ситуа-

ции, когда резекция органа была для больного непереносима или связана с большими техническими сложностями, а добиться гемо­стаза другими способами оказалось невозможным. Несомненно, дан­ный метод гемостаза далеко не идеален. Во-первых, не всегда с его помощью удается остановить кровотечение; такая неудача постигла нас в случаях с 3 больными. Во-вторых, кровотечение может возоб­новиться при удалении тампонов, что мы также наблюдали у 2 боль­ных. Наконец, сама тампонада раны печени часто сопровождается развитием тяжелых осложнений, чаще гнойных; гнойные осложне­ния имели место у 6 из 9 выживших больных. С учетом «теневых сторон» тампонады кровоточащей раны печени некоторые хирурги исключили ее из арсенала оперативных пособий (Н. В. Мерзликин, В. Ф. Цхай, 1997; А. Е. Борисов и соавт., 2000). Еще более категоричны В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1988), которые отка­зались от тампонады раны печени сальником, марлей или любыми другими материалами на том основании, что, по их данным, тампон не дает надежного гемостаза и служит закупоривающей пробкой, под которой скапливается внутриорганная гематома, а впоследствии могут возникнуть свойственные ей осложнения — вторичные крово­течения, инфекция. Однако мы не можем игнорировать тот факт, что из 12 пострадавших с профузным кровотечением из раны пече­ни, состояние которых было критическим, 9 больным именно там­понадой марлей нам удалось обеспечить гемостаз. Уменьшить опас­ность развития в послеоперационном периоде воспалительного про­цесса можно, погружая салфетки полностью в брюшную полость, так как если даже концы салфеток и выводятся наружу, то для их удаления все равно целесообразна релапаротомия. Кроме того, во время релапаротомии представляется возможным осторожно, с мень­шей тракцией удалить салфетки, что снижает риск возобновления кровотечения. Такой же точки зрения придерживаются А. А. Грин­берг и соавт. (1998). Мы считаем преждевременным отказ от тампо­нады марлей раны печени с целью гемостаза, но ограничиваем по­казания к применению данного метода только критическими ситуа­циями.

Резекция печени произведена нами 19 пострадавшим (атипич­ная — 13): при закрытой травме — 14 (умерли 5), огнестрельном ранении — 5 (умерли 3). О высокой летальности после резекции печени — от 19 до 70% — свидетельствуют данные многих авторов (С. Smadia et al, 1982; R. Bourgeon, 1984; Н. Bismuth et al, 1985). Поэтому мы, как и большинство хирургов (С. А. Афендулов и соавт., 1995; А. Е. Борисов и соавт., 2000, и др.), резекцию печени выполняем по строгим показаниям, каковыми являются размозже­ние части органа, повреждение сосудисто-секреторной ножки сег­мента или доли. Оставление нежизнеспособных тканей неизбежно ведет к развитию тяжелых осложнений: секвестрации с образова­нием абсцессов, гемобилии, аррозивному кровотечению, сепсису. Несомненно, существенным резервом улучшения исходов резекции печени является совершенствование инструментария и аппарату-

ры, которые могли бы обеспечить минимальную травматичность и кровопотерю при этом объеме вмешательства (Н. А. Ефименко, В. С. Розанов, 2000).

Таким образом, объем оперативного вмешательства при травме печени должен быть строго дифференцированным и предусмат­ривать прежде всего обеспечение гемостаза с минимальным для пострадавшего жизненным риском. При повреждениях печени 1—2-й степени тяжести адекватным вмешательством является уши­вание раны; при незначительном по объему и уже остановившемся кровотечении можно ограничиться санацией и дренированием брюш­ной полости. У пострадавших с глубокими и размозженными ранами прошивание ткани печени «ad massam» с целью гемостаза чревато опасностью лигирования крупных сосудов и желчных протоков, вследствие чего нарушаются кровообращение и отток желчи от соответствующих сегментов печени с последующим их некрозом, секвестрацией; возможно абсцедирование, вторичное кровотечение, формирование желчных свищей, развитие сепсиса, тяжелого гепа­тита с исходом в острую печеночную недостаточность. При нали­чии такого повреждения целесообразно прошить кровоточащие сосуды и поврежденные желчные ходы непосредственно в ране печени, после чего выполняется бережная хирургическая обработка раны, ее дренирование, гепатодиафрагмопексия, декомпрессия жел­чевыводящих путей; лигированию сосудов в ране предшествует временный гемостаз пережатием гепатодуоденальной связки. Раз­мозжение ткани печени, повреждение сосудисто-секреторной нож­ки обязывает предпринять резекцию органа. В критической ситу­ации может быть применена с целью гемостаза тугая тампонада раны печени марлей, однако данное пособие не следует считать завершающим этапом вмешательства; через четверо суток показана релапаротомия, во время которой тампоны осторожно извлекают­ся, дренируются рана печени и желчевыводящие пути, если они не были дренированы во время первичного вмешательства, а там­поны оказались пропитаны желчью. С целью гемостаза в исклю­чительных ситуациях может применяться перевязка печеночной артерии, при условии, что лигирование поврежденных сосудов в ране печени не увенчалось успехом, а пережатие печеночной ар­терии с помощью турникета ведет к прекращению кровотечения из раны; после перевязки печеночной артерии желчный пузырь во избежание некроза подлежит удалению. Отсутствие эффекта от консервативной терапии гемобилии является показанием к супер­селективной эмболизации поврежденных внутриорганных ветвей печеночной артерии; этот способ гемостаза менее опасен и трав­матичен в сравнении с перевязкой печеночной артерии и ее ос­новных стволов. В своевременном распознавании послеоперацион­ных осложнений травмы печени велика разрешающая способность ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ангио-гепатографии, чресфистульной холангиографии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Борисов А. Е., Левин Л. А., Аяганов С. А. идр. Лапароскопические операции у ранее оперированных больных. Изолированная и сочетанная травма печени: Учеб. пособие для врачей.— СПб., 2000.— 117 с.

Бураков А. А., Дедерер Ю. М., Кунаковский А. В., Шель А. И. Хирургическая тактика при травмах печени // Хирургия.— 1986.— № 7.— С. 9—12.

Владимирова Е. С., Абакумов М. М. Хирургическая тактика при закрытых повреж­дениях печени // Хирургия.— 1997.— № 5.— С. 53—57.

Журавлев В. А. Большие и предельно большие резекции печени.— Саратов, 1986.— 196 с.

Зайцев Е. И., Куц В. И. О перевязке печеночной артерии // Вестник хирургии,— № 10.-С. 137-142.

Мариев А. И., Ревской А. К. Хирургия травм печени.— Томск, 1993.— 141 с.

Мерзликин Н. В., Цхай В. Ф. Травмы печени // Хирургия печени и желчных путей/ Под ред. Б. И. Альперовича.— Томск, 1997.— С. 379—398.

Николаев Г. Ф. Закрытые повреждения печени.— Л.: Медгиз, 1955.— 164 с.

Новые технологии оперативного лечения очаговых поражений и травмы печени // Новые технологии в хирургической гепатологии: Матер. IIIконф. хирургов-гепа­тологов,- СПб., 1995. - С. 80-157.

Повреждения печени // Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли пе­ченочных протоков // Матер. IIконф. хирургов-гепатологов.— Киров, 1994.— С. 186-197.

Травма печени // Анналы хирургической гепатологии: Матер. VI Междунар. конф. хирургов-гепатологов стран СНГ.— 1998.— Т. 3.— № 3.— С. 174—211.

Тунг Т. Т. Опыт лечения повреждений печени // Хирургия, 1972.— № 7.— С. 58-61.

Шапкин В. С., Гриненко Ж. А. Закрытые и открытые повреждения печени.— М.: Медицина, 1977,—182 с.

Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Михопулос Т. А. Повреждения живота.— М.: Медицина, 1986.— 254 с.

Lucas С., Walt A. Critical decisions in liver trauma. Experience bas on 604 cases // Arch. Surg.- 1970.- Vol. 10.- № 2.- P. 277-283.

Eisner L., Ackermann C, Regazzoni P., Harder F. Management des Lebertraumas // Actuel. Chir.- 1989.- Vol. 24.- № 5.- P. 194-199.

Smadia C, Traynor O., Blumgart L. Delayed hepatic resection for major liver injury // Brit. J. Surg.- 1982.- Vol. 69.- № 7.- P. 361-364.

Wasowski J. Drainage of the common bile duct in the experimental injury to the liver // Amer. J. Surg.- 1968.- Vol. 115.- № 6.- P. 787-794.

ГЛАВА 2

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Повреждения желчного пузыря среди повреждений других орга­нов брюшной полости при закрытой травме живота составляют 1,9% (Е. Farthmann, R. Kirchner, 1985). Различают ушибы желчного пузы­ря с интрамуральными гематомами, отрыв пузыря от печени — час­тичный и полный, разрывы: внутри- и внебрюшинные — в сторону печени (Г. Н. Хорев, Ю. И. Макаренко, 1976; А. С. Раренко, 1978). Возможно повреждение слизистой при целом серозном покрове, так как разрыв пузыря происходит под влиянием силы, направленной не извне, а со стороны просвета,— гидравлический удар; при этом происходит имбибиция стенки пузыря желчью; желчь может рас­пространяться по клетчатке гепатодуоденальной связки и в забрю­шинное пространство с последующим развитием перитонита, флегмо­ны забрюшинного пространства, стриктуры общего желчного про­тока (Э. И. Гальперин, Ю. М. Дедерер, 1987; О. Г. Цой и соавт., 1989). Разрывы пузыря обычно сочетаются с разрывами печени и до операции не диагностируются. При изолированном разрыве желч­ного пузыря с истечением желчи в свободную брюшную полость непосредственно после травмы возникает сильная боль, преимуще­ственно в правой половине живота, возможен даже болевой шок, после чего развивается картина перитонита (М. Франк, И. Самбат-хели, 1960). Однако и в этой ситуации предполагается повреждение любого полого органа, но не желчного пузыря. И только во время операции устанавливается истинная причина внутрибрюшной ката­строфы (И. 3. Козлов и соавт., 1988).

При повреждении желчного пузыря обычно предпринимается холецистэктомия (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1986). Пузырь уда­ляют даже при его ушибе из-за опасности развития посттравмати­ческого деструктивного холецистита, диагностировать который в раннем послеоперационном периоде крайне сложно (О. Г. Цой и соавт., 1989; Е. Farthmann, R. Kirchner, 1985). И все же, если разрыв пузыря небольшой, а стенка его не изменена, то считается допусти­мым ушивание разрыва (А. Е. Романенко, 1985; Н. В. Мерзликин,

В. Ф. Цхай, 1997). При ушивании разрыва пузыря следует использо­вать атравматическую иглу, захватывать только серозную, мышеч­ную оболочки и подслизистый слой, но не прокалывать стенку насквозь, чтобы нить не проникала в просвет желчного пузыря и не стала источником образования конкрементов (Э. И. Гальперин, Ю. М. Дедерер, 1987). Иногда подшивают желчный пузырь к ложу (А. С. Раренко, 1978).

О разрывах внепеченочных желчных путей в литературе встреча­ются лишь казуистические сообщения (Е. Farthmann, R. Kirchner, 1985; P. Cavaliere et al., 1987). Чрезвычайно редко описываются и ранения внепеченочных желчных протоков. Повреждения протоков обычно сочетаются с травмой других органов брюшной полости: печени, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной желе­зы. Выявить повреждение протоков сложно даже во время оператив­ного вмешательства. Прокрашивание гепатодуоденальной связки желчью служит показанием к чреспузырной холангиографии или к введению в просвет пузыря раствора метиленовой сини с последую­щим сдавлением желчного пузыря. Однако, к сожалению, чаще по­вреждение протоков распознается уже в послеоперационном перио­де, когда через контрольный дренаж, установленный под печенью, выделяется желчь. Уровень повреждения желчных протоков уточня­ется ультразвуковым исследованием, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией, чрескожной чреспеченочной холангио­графией, фистулохолангиографией (А. С. Ермолов и соавт., 2000).

Хирургическая тактика при нарушении целостности внепеченоч­ных желчных путей, возникшей при травме живота, особенно вслед­ствие проникающих ранений и ятрогенных интраоперационных по­вреждений протоков, не имеет принципиальных отличий. Поэтому мы решили учесть также и опыт хирургов по коррекции поврежде­ний в случаях травмы желчных путей при выполнении холецистэк­томии, резекции желудка. Несомненно, на объеме оперативного вмешательства при травме живота не может не сказаться тяжесть состояния пострадавшего, обусловленная кровопотерей, поврежде­нием других органов брюшной полости и анатомических областей.

Лечебная тактика зависит от характера, уровня, протяженности повреждения протоков, времени, прошедшего с момента травмы. При полном перерыве гепатикохоледоха восстановление пассажа желчи обычно предпринимается в первые 24 ч с момента травмы; в более поздние сроки, когда уже картина перитонита отчетлива, ограничи­ваются наружным дренированием протока, а если это не удается, то дренируют только подпеченочное пространство (Н. А. Майстрен­ко и соавт., 2000; А. В. Упырев, 2000; В. Л. Хальзов и соавт., 2000). М. В. Данилов и соавт. (1996) акцентируют внимание хирургов на важности реконструктивной операции с целью восстановления жел­чеоттока во время первичного вмешательства, так как если упустить эту возможность, то благоприятные условия для наложения билио­дигестивного анастомоза возникнут не ранее, чем через 3 мес после травмы. Кроме того, по данным Н. А. Тогонидзе и соавт. (1996),

больным, которым уже была сделана попытка восстановления цело­стности протоков или наложения билиодигестивного анастомоза, технически легче выполнить повторную реконструкцию; ограниче­ние вмешательства дренированием проксимального участка желчно­го протока ведет к его сморщиванию и дегенеративным изменениям слизистой. М. Е. Ничитайло и А. В. Скумс (1999) являются сторон­никами более ранней реконструктивной операции больным с на­ружными желчными свищами, а именно спустя 2—4 недели после повреждения протоков при достижении компенсации пострадавше­го, так как в более поздние сроки из-за развившегося рубцово-склеротического процесса в области гепатодуоденальной связки и ворот печени затрудняется выделение неизмененных стенок желч­ных протоков.

При краевом ранении общего желчного протока Э. И. Гальперин (2003) рекомендует наложить 1—2 прецизионных шва проленовой или викриловой нитью 5—6/0, а при ранении на '/₂ диаметра ввести Т-образный дренаж через отдельное отверстие в холедохе так, чтобы его верхняя бранша проходила через поврежденную проксимальную часть протока, и на дренаже ушить место повреждения отдельными швами, причем дренаж следует держать не менее 6 мес, перекрыв горизонтальное колено трубки для восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

В случае выявления повреждения протока в пределах '/₃ диаметра А. С. Ермолов и соавт. (2000) считают обязательным после ушива­ния раны дренирование холедоха вне зоны наложения швов, т. е. дистальнее. Аналогичной тактики придерживаются А. Е. Борисов и соавт. (2000); дренаж из общего желчного протока они удаляют не ранее, чем через 3 недели.

При полном поперечном разрыве общего желчного протока — обычно это ретродуоденальный отдел протока — предпринимают пер­вичный шов по типу «конец в конец» на Т-образном дренаже Кера (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977; Н. В. Мерзликин, В. Ф. Цхай, 1997; P. Cavaliere et al., 1987). Между тем В. В. Виноградов (1980) считал, что показания к билиобилиарным анастомозам весьма огра­ничены и они должны применяться только с использованием мик­рохирургической техники; предпочтение он отдавал билиодигестив­ным соустьям. Э. И. Гальперин и Н. Ф. Кузовлев (1996) также пола­гают, что при «свежей» травме желчных протоков целесообразнее реконструктивная операция с наложением прецизионного желчно-кишечного анастомоза; при дренировании билиобилиарного анасто­моза Т-образным дренажем очень велика вероятность рубцового стеноза соустья. Такого мнения придерживаются многие хирурги (И. Н. Гришин, В. Н. Сташевич, 1996; R. Hart et al, 2000). По их данным, восстановление пассажа желчи путем наложения холедохохоледохоанастомоза «конец в конец» обычно в среднем через 6 мес осложняется стриктурой и требуется повторная коррекция, а имен­но — гепатикоеюностомия. Однако, если пересеченный проток ока­зался малого диаметра — менее 4 мм, а хирург не имеет достаточного

опыта в наложении билиодигестивных анастомозов или нет необхо­димого шовного материала, то в такой ситуации рациональнее двух­этапное лечение: во время первичного вмешательства следует огра­ничиться наружным дренированием протока, отложив реконструк­тивный этап на 2—3 мес (Э. И. Гальперин, 2003).

При дефекте холедоха большинство хирургов накладывают анас­томоз между центральным концом протока и отключенной по Ру петли кишки на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу — Сейпол — Куриану (А. Е. Борисов и соавт., 2000; Е. Farthmann, R. Kirchner, 1985; М. Mercado et al., 2000). Применение сменного транспеченочного стентирования упрощает технику наложения ана­стомоза с нерасширенным протоком, уменьшает опасность стрикту­ры анастомоза, несостоятельности швов (Я. Н. Шойхет и соавт., 2000). В. Н. Климов и Б. М. Браташ (1983) при разрывах общего желчного протока в ретродуоденальной части советуют лигировать дисталь­ный его отрезок и сформировать холедоходуоденоанастомоз с про­ксимальным отделом протока, а при размозжении части холедоха перевязать оба конца протока и наложить холецистодуоденоанастомоз. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977) при разрыве общего желчного протока в ретродуоденальном его отделе выполняют дуо­денотомию, ретроградное дренирование холедоха со швом на дре­наже; необходимость именно такой тактики авторы аргументи­руют сложностями поиска дистального отдела разорванного прото­ка. О применении гепатикохоледоходуоденоанастомоза пишут и дру­гие хирурги (Д. Л. Пиковский, 1996; С.И. Шевченко и соавт., 2000; В. Л. Хальзов и соавт., 2000). А. С. Ермолов и соавт. (2000), напро­тив, считают такой вид билиодигестивного соустья неоправданным, так как впоследствии развивается рефлюкс-холангит и стеноз ана­стомоза. Более того, по данным Я. Н. Шойхет и соавт. (2000), впол­не реальна опасность холангита и при создании гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петли, если ее длина менее 50 см. Оптимальная длина отключенной по Ру петли тонкой кишки долж­на быть в пределах 80 см (Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев, 1996; А. С. Ермолов и соавт., 2000). М. Е. Ничитайло, А. В. Скумс (1999) располагают опытом формирования бескаркасных желчно-кишеч­ных анастомозов; необходимая ширина соустья достигается за счет продольного рассечения передней стенки гепатикохоледоха, а при высоких уровнях повреждения — левого или обоих долевых пече­ночных протоков.

По поводу повреждений желчного пузыря в клинике находился на лечении 51 пострадавший: ранение получили 35 (ножевое — 30, огнестрельное — 5) человек, закрытую травму — 16.

Ранение пузыря у всех пострадавших было проникающим в про­свет органа. У большинства (28) были повреждены еще и другие органы — чаще печень (22), желудок (9), двенадцатиперстная кишка

(8). Картина внутрибрюшной катастрофы была отчетливой, поэтому все пострадавшие оперированы в течение часа с момента госпитали­зации. Резаная рана желчного пузыря ушита 18 больным. Наличие сквозного ранения не было противопоказанием к органосохраняю­щей операции (4). Ушивание раны у 8 больных сочетали с холецис­тостомией; при ранении дна пузыря дренаж вводили в его просвет через уже имеющуюся рану. Осложнений после ушивания раны желч­ного пузыря не наблюдали. Холецистэктомию считали обоснован­ной при внебрюшинном — со стороны печени — ранении пузыря (5), огнестрельном ранении (5), а также в случае пропитывания жел­чью стенки пузыря (4) или гепатодуоденальной связки (3) — рана у этих пострадавших локализовалась в области кармана Гартмана. После холецистэктомии, предпринятой в связи с внебрюшинным ранени­ем пузыря, для профилактики желчеистечения из ложа пузыря счи­таем обязательным дренирование общего желчного протока по Хол­стеду — Пиковскому; холедохостомию применяли и при пропитыва­нии желчью гепатодуоденальной связки.

Тяжесть повреждения желчного пузыря при закрытой травме была такой: ушиб — 3, отрыв от печени — 6 (полный — 3, ча­стичный — 3), разрыв всех слоев — 3 (внутрибрюшинный — 2, внебрюшинный — 1), посттравматический гангренозный холецис­тит — 4. Изолированной травмы желчного пузыря мы не наблю­дали; чаще одновременно была повреждена печень (11). До опе­рации травма желчного пузыря не распознана ни у одного пост­радавшего, хотя при внутрибрюшинном разрыве желчного пузыря клиника перитонита не вызывала сомнений. У всех четырех пост­радавших с посттравматическим деструктивным холециститом при первичном вмешательстве повреждения желчного пузыря не выяв­лено. Показанием к релапаротомии являлась нарастающая симп­томатика интоксикационного синдрома: рвота, сухой язык, тахи­кардия, высокая температура с ознобами, парез кишечника, вос­палительные изменения крови. Органосохраняющее вмешательство предпринято только 3 больным с частичным отрывом желчного пузыря; остальным 13 больным выполнена холецистэктомия.

Умерли 2 пострадавших с ранением и 3 — с закрытой травмой желчного пузыря. Только у одного из умерших, первично опериро­ванного в районной больнице по поводу разрыва печени, массивно­го внутрибрюшного кровотечения, травма желчного пузыря явилась непосредственной причиной неблагоприятного исхода; релапарото­мия по поводу посттравматического деструктивного холецистита выполнена уже на фоне общего перитонита и тяжелой полиорган­ной недостаточности.

Внепеченочные желчные протоки оказались поврежденными у 9 человек: ножевое ранение общего желчного протока — 5, левого печеночного — 1, разрыв общего желчного протока — 2, общего печеночного — 1.

Ранение желчного протока (в одном наблюдении — изолирован­ное) во время первичного вмешательства обнаружено только у 3 из

6 больных. У 2 пострадавших коррекция заключалась в дренирова­нии холедоха через имеющуюся рану. Послеоперационный период у этих больных протекал без осложнений, отдаленные результаты хо­рошие. Приводим краткую выписку из истории болезни третьего больного.

Больной Т., 18 лет, госпитализирован в клинику 18.06.99 г. через час после ножевого ранения в живот. Жалуется на боли в животе. Состояние тяжелое Бледный. Пульс 116 уд./мин, АД 85/40 мм рт. ст. На передней брюшной стенке, в эпигастраль­ной области, две линейные раны, длиной по 1 см каждая. Обе раны носят проникаю­щий характер. Живот резко напряжен и болезнен при пальпации Анализ крови: эритр — 3,4х 10¹², Hb — 103 г/л, Ht — 32%. Больной транспортирован в операционную. Верхняя срединная лапаротомия с продлением ниже пупка Аспирировано 2 л крови, удалены сгустки. Выявлены две раны V сегмента печени, одна из них сквозная. Раневой канал уходит в гепатодуоденальную связку, из раны которой наблюдается интенсивное кро­вотечение.

Связка пережата с помощью турникета. Установлено, что источник кровотече­ния — рана v porta в 1 см; рана ушита непрерывным швом викрилом 5/0 После достижения гемостаза замечено подтекание желчи из ворот печени Выявлена рана левого печеночного протока около 5 мм Рана протока ушита отдельными узловыми швами викрилом 4/0 Выполнены холецистэктомия и дренирование холедоха по Хол­стеду — Пиковскому Тяжелое послеоперационное течение При функционирующем дренаже холедоха (до 200 мл желчи в сутки) отмечено выделение желчи и по конт­рольному дренажу В течение 1,5 мес предпринято 4 релапаротомии для вскрытия и дренирования поддиафрагмального абсцесса (1.07), абсцессов печени и подпеченоч­ного пространства (14 07, 28.07, 14 08). Состояние оставалось тяжелым. Картина хо­лангита — вследствие недренирующейся левой доли печени, сепсиса. Пятая релапа­ротомия выполнена 13.09. Под печенью вскрыта полость, содержащая детрит, гной­ную желчь. Краевое ятрогенное повреждение воротной вены устранено непрерывным сосудистым швом. Выделен проксимальный конец левого печеночного протока и анастомозирован с отключенной по Ру петлей тощей кишки на сменном транспеченоч­ном дренаже. Выписан 15.10 99 г. Транспеченочный дренаж удален через 18 мес. Спус­тя год обследован. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, трудоспособен.

Следует отметить, что удаление желчного пузыря у данного боль­ного во время первичного оперативного вмешательства необосно­ванно; разгрузочный дренаж в холедох необходимо было ввести че­рез отдельный разрез его стенки.

У 3 пострадавших повреждение холедоха обнаружено только при релапаротомии. У 2 из них ранение головки поджелудочной железы оказалось сквозным, с пересечением Вирсунгова и общего желчного протока; им выполнена панкреатодуоденальная резекция; холедохоеюноанастомоз формировали на погружном дренаже. Третий боль­ной доставлен в клинику через трое суток после ушивания раны антрального отдела желудка. Во время повторного вмешательства установлено, что имеется еще ранение задней стенки двенадцати­перстной кишки под гепатодуоденальной связкой и ранение боко­вой стенки холедоха. Ушить рану кишки такой локализации хирург не смог. Поэтому он выполнил резекцию желудка (двенадцатиперст­ная кишка пересечена на уровне ранения) и холедохостомию через рану протока; больной умер от продолжающегося перитонита.

Изолированный разрыв общего желчного протока наблюдали у одного больного, который доставлен в клинику с уже наложенной

концевой холедохостомой. При повторной операции центральный конец холедоха ушит, создан холецистоеюноанастомоз на отключен­ной по Ру петле; выздоровление.

Второй больной оперирован в центральной районной больнице по поводу закрытой травмы живота — выявлен разрыв дистального отдела холедоха в сочетании с отрывом двенадцатиперстной кишки от головки поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка была подшита к головке железы и наложен холедоходуоденоанастомоз. В клинику больной доставлен через 9 суток с картиной общего пе­ритонита. При релапаротомии обнаружены некроз двенадцатипер­стной кишки, несостоятельность холедоходуоденоанастомоза, желч­ный перитонит. Выполнена панкреатодуоденальная резекция; би­лиодигестивный анастомоз наложен с желчным пузырем, а холедох лигирован. В связи с нарастающей желтухой и продолженным пери­тонитом вновь оперирован. Оказалось, что холецистоеюноанасто­моз не функционирует, так как при перевязке холедоха одновремен­но был блокирован и пузырный проток. Разобщен холецистоеюно­анастомоз, желчный пузырь удален, ушит дефект в стенке тонкой кишки, наложена концевая холедохостома. В послеоперационном периоде желчь возвращалась через тонкий назогастроеюнальный зонд. После стихания перитонита предпринято очередное оперативное вме­шательство — наложен холедохоеюноанастомоз с той же, отключен­ной по Ру петлей тонкой кишки на сменных транспеченочных дре­нажах; выздоровление.

Третий пострадавший госпитализирован по поводу изолирован­ной закрытой травмы живота: раскачивался на футбольных воротах, которые упали, получил удар перекладиной по животу. Экстренно оперирован с клиникой массивного внутрибрюшного кровотечения. В брюшной полости около 4 л крови. Левая доля печени размозже­на, множественные разрывы правой доли. Выполнена левосторон­няя гемигепатэктомия, ушиты разрывы правой доли. Во время опе­рации проводилась инфузия в 3 вены; объем инфузионной терапии 9565 мл, из них аутокрови — 2800 мл, эритромассы — 1275 мл, све­жезамороженной плазмы — 2500 мл, полиглюкина — 400 мл, раство­ров кристаллоидов — 4400 мл. Со вторых суток повязка в области контрапертуры стала промокать желчью, а на третьи сутки после операции появились перитонеальные симптомы. Релапаротомия. Установлено, что имеется посттравматический гангренозный холе­цистит, панкреатит, желчь подтекает из раны общего печеночного протока, стенка которого «размята». Выполнена холецистэктомия. Попытка дренировать холедох не удалась. Ограничились дренирова­нием подпеченочного пространства и сальниковой сумки. В после­дующем сформировался желчный свищ, стриктура гепатикохоледо­ха, развился посттравматический гепатит. Оперирован: резецирован IV сегмент, наложен прецизионный холангиоеюноанастомоз на от­ключенной по Ру петле; длительная реабилитационная терапия.

Объем наших оперативных вмешательств при повреждениях вне­печеночных желчных путей представлен в таблице 5.

Таблица 5