Операции при раке прямой кишки

Радикальная операция при раке прямой кишки заключается в ее иссечении вместе с регионарными лимфатическими узлами, фасцией и клетчаткой. Условием вы­полнения такой операции является операбельность, т. е. распространение опухоли только в пределах самой кишки без перехода на соседние органы, а также отсутст­вие метастазов в отдаленные органы (печень). В случае иноперабельности опухо­ли, при наличии явлений непроходимости применяют паллиативные операции: наложение на сигмовидную кишку калового свища или искусственного заднего прохода. Для удаления прямой кишки применяют два основных метода операции: экстирпацию и резекцию. При экстирпации удаляют всю кишку с задним прохо­дом и анальным сфинктером; накладывают постоянный искусственный задний проход на сигмовидную кишку. Эту операцию можно делать одномоментным и двухмоментным брюшно-промежностным способом. При одномоментной опе­рации разрезом через брюшную полость мобилизуют и отсекают прямую кишку обычно с частью сигмовидной и из центрального конца сигмовидной образуют од­ноствольный задний проход. Со стороны промежности производят удаление мо­билизованной прямой кишки. При двухмоментной операции сначала накладыва­ют только искусственный задний проход (обычно двуствольный) и спустя 2 нед. через промежность удаляют прямую кишку.

При резекции прямой кишки удаляют прямую кишку с частью сигмовидной, оставляя нетронутым анальный сфинктер. При этой операции прямая кишка заме­щается низведенным отделом сигмовидной кишки. В настоящее время резекцию прямой кишки производят чаще одномоментно.

25.5.5.1. Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки Показания.Рак с поражением дистальных отделов прямой кишки.

Положение больногопо Тренделенбургу.

Обезболивание.Наркоз, возможна местная инфильтрационная или спинно­мозговая анестезия.

Техника операции.Первый этап (внутрибрюшинный). Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Производят ее ревизию, име­ющую целью установить локализацию опухоли, отношение ее к окружающим ор­ганам малого таза (прорастание, спайки), наличие метастазов.

Сигмовидную кишку оттягивают влево и рассекают правый брюшинный лис­ток ее брыжейки на уровне бифуркации аорты (IV поясничный позвонок) (рис. 25.7, а). Далее разрез брюшины ведут вниз вдоль правого края прямой киш­ки. На уровне прямокишечно-пузырной складки у мужчин или прямокишечно-

Рис. 25.7. Брюшно-анальная резекция прямой кишки:

а — рассечение брюшины для мобилизации сигмовидной и прямой кишок; б — техника отслаива­ния прямой кишки от крестцовой впадины

маточной у женщин разрез брюшины ведут в поперечном направлении дугообраз­но, окаймляя переднюю поверхность ампулы, и переходят на левую сторону, где он продолжается вдоль левого края кишки кверху до уровня его начала.

Проникнув через разрез брюшины в подбрюшинное пространство, прямую кишку вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами отслаивают от крестца и от стенок таза (рис. 25.7, б). Через нижнюю часть разреза брюшины («дугласов кар­ман») ампулу прямой кишки отделяют от впереди расположенных органов (моче­вого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железы — у мужчин, от шей­ки матки и влагалища — у женщин). При отделении брюшины следует остерегать­ся повредить мочеточники. Расправляют брыжейку сигмовидной кишки и пересе­кают между лигатурами верхнюю прямокишечную артерию тотчас ниже места от-хождения от нижней брыжеечной артерии. На уровне верхней границы резекции сигмовидной кишки ее брыжейку разрезают до самой стенки; в брыжейке перевя­зывают и пересекают краевую артерию.

Тщательно изолировав брюшную полость марлевыми салфетками, пересекают сигмовидную кишку между двумя раздавливающими жомами и погружают каждый из концов в кисетный шов. Дистальную культю вместе с ампулой прямой кишки погружают в малый таз и частыми узловыми швами соединяют над ними края раз­реза брюшины, т. е. производят экстраперитонизацию. В левой подвздошной обла­сти делают косой переменный разрез длинной 8 см и извлекают через этот разрез наружу проксимальную культю сигмовидной кишки. Производят послойное за­крытие срединного разреза брюшной стенки. В боковом отверстии брюшной стен­ки сшивают узловыми швами края разреза брюшины с краями кожного разреза,

затем выведенную кишку фиксируют по ее окружности швами к краям брюшной раны. Получившийся одноствольный искусственный задний проход оставляют за­крытым в течение 24-48 ч, после чего раскрывают удалением кисетного шва.

Второй этап (промежностный). Больному придают положение, как для промежностной операции. Заднепроходное отверстие закрывают проведен­ным вокруг него подкожным кисетным швом и окаймляют с боков двумя полу­овальными разрезами; место схождения их позади заднего прохода продолжают по срединной линии до копчика. После рассечения кожи по сторонам от заднего про­хода проникают через седалищно-прямокишечную ямку до m. levator ani; сзади, между копчиком и задним проходом поперечно рассекают сухожильно-мышечные тяжи lig. anococcygeum, через этот разрез проникают в полость малого таза и извле­кают погруженную в предыдущем этапе операции культю прямой кишки. Кишка остается фиксированной в области заднего прохода правым и левым m. levator ani. Их пересекают с каждой стороны между продольно наложенными зажимами; ос­вободив таким образом и анальный отдел, кишку удаляют. Захваченные порции т. levator ani вместе с проходящими в них кровеносными сосудами прошивают и пе­ревязывают. Образовавшуюся раневую полость заполняют тампонами с мазью Вишневского, а переднюю половину разреза закрывают шелковыми швами.