Операции при выпадении прямой кишки
Различают два основных вида выпадений прямой кишки: выпадение только слизистой оболочки, нередко сочетающейся с наличием геморроидальных узлов, и выпадение всех ее слоев.
Выпадение слизистой оболочки может сопровождаться расслаблением заднепроходного жома. Из хирургических методов лечения выпадения слизистой оболочки применяется только пластика ее. На передней и задней стенках кишки иссекают два овальных продольных лоскута слизистой оболочки шириной 1,5 см и длиной 3 см; образовавшиеся дефекты ушивают в поперечном направлении кетгутовыми узловыми швами.
В результате операции выпавшая слизистая подтягивается и рубцово спаивается с подлежащими тканями.
Операция при выпадении всех слоев прямой кишки применяется у взрослых, т. к. выпадение кишки у детей в большинстве случаев с успехом излечивается консервативными мероприятиями.
|
| а |
| г |
| в |
Рис. 25.5. Операции при выпадении прямой кишки:
а, б — задняя ректоколопексия по Зеренину—Кюммелю—Герцену: а — подшивание боковой стенки прямой кишки к надкостнице крестца; слева виден лоскут париетальной брюшины крестца, оттянутый зажимами Бильрота; б — лоскут париетальной брюшины фиксирован к боковой стенке прямой кишки; в — передняя пластика тазового дна по Брайцеву; г — сужение заднепроходного отверстия полоской фасции по Пайру
Показаниемк операции служит безуспешность консервативных мероприятий, проводимых в течение 1—2 мес.
Патогенез выпадения прямой кишки сложен и обычно представляет сочетание расслабления заднепроходного жома, ослабления мышц, поднимающих задний проход, с нарушением фиксации прямой кишки в малом тазу. В связи с этим в настоящее время применяют комбинированное хирургическое вмешательство: задняя ректоколопексия — подшивание прямой кишки к надкостнице передней поверхности крестца, пластическое укрепление тазового дна и пластическое сужение заднепроходного отверстия (рис. 25.5).
Обезболивание.Наркоз, спинномозговая или перидуральная анестезия.
Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву.Больного укладывают в положение для операций на промежности. Дугообразным, выпуклым кпереди разрезом, идущим впереди заднего прохода от одного седалищного бугра к другому, рассекают кожу и подкожный жировой слой, далее проникают вдоль заднего края мочеполового треугольника (кзади от m. transversus perinei superficialis) на 4-7 см в глубину, оттягивая кзади сначала наружный и внутренний заднепроходный жом,
|
| Рис. 25.6. Рассечение свища заднего прохода |
а глубже — переднюю стенку прямой кишки, пока по сторонам не будут видны медиальные края мышц, поднимающих задний проход. Накладывают четыре расположенных сверху вниз кетгутовых шва; каждым из швов захватывают край m. leva-tor ani, мышечную стенку прямой кишки и край противоположной мышцы, поднимающей задний проход (см. рис. 25.5, в). Швы через стенку прямой кишки проводят под контролем введенного через задний проход пальца, чтобы игла не проникла в полость кишки. Швы стягивают и завязывают. Рану закрывают кожными швами. В результате укрепляется тазовое дно, фиксируется и сужается нижний отдел прямой кишки.
Пластическое сужение заднепроходного отверстия по Тиршу—Пайру.Больного укладывают в положение для операций на промежности. Предварительно на боковой поверхности средней трети бедра из подвздошно-берцового тракта иссекают апоневротическую полоску длинной 8—10 см и шириной 2—3 см. Спереди и сзади от заднепроходного отверстия делают продольные, длиной 1 см, разрезы кожи. Иссеченную полоску апоневроза скручивают жгутом и проводят под кожей изогнутым зажимом через передний разрез вокруг одной стороны заднего прохода до заднего отверстия, а затем оттуда сзади наперед вокруг другой стороны до переднего разреза; здесь оба конца апоневротической полоски завязывают узлом и сшивают шелковым швом (см. рис. 25.5, г).
При завязывании концов полоски хирург введенным в задний проход пальцем контролирует степень стягивания; апоневротическое кольцо должно плотно охватывать палец, но не чрезмерно сужать заднепроходное отверстие, чтобы не вызвать стеноза. На оба разреза кожи накладывают шелковые швы.