Переломы костей таза.
Переломы костей тазавозникают при сдавлении костей таза, а также от ударов при катастрофах. Их делят на следующие виды.
I. Переломы, не нарушающие целостность тазового кольца:
1) поперечный перелом крестца; 2) перелом копчика; 3) перелом вертлужной впадины; 4) поперечный перелом крыла подвздошной кости; 5) перелом одной из ветвей лобковой или седалищной кости; 6) перелом гребня подвздошной кости;
7) перелом (отрыв) остей;
8) перелом бугра седалищной кости (рис. 23).
II. Переломы, нарушающие целостность тазового кольца:
1) вертикальный перелом переднего полукольца:
а) перелом обеих ветвей лобковой кости, б) перелом лобковой и седалищной кости (ододно - и двусторонний); 2) вертикальные переломы заднего полукольца:
а) перелом крыла подвздошной кости; б) косой и вертикальный перелом крестца;
| Рис.24.Перелом костей таза типа Мальгеня |
5) переломо-вывихи и вывихи костей таза.(Рис.-4-27)
Клиническая картина.
При диагностике, помимо клинической картины, большую роль играет правильное обследование больного. При детальной и осторожной пальпации можно судить о состоянии гребня и передних остей подвздошных костей, симфиза, седалищных и лобковых костей, седалищного бугра, крестцово-подвздош ного сочленения, крестца и копчика. При этом определяют локализацию наибольшей болезненности, смещение костных отломков, крепитацию. Производят встречное сжатие путем давления на крылья подвздошных костей и больших вертелов, а также разворот тазового кольца путем растяжки за гребни подвздошных костей. Эти методы исследования позволяют выявить переломы более глубокой локализации, под мощным слоем мышц. Необходимо сравнительное измерение с той и другой стороны расстояний между передне-верхней остью и пупком, между передне-верхней остью и надколенником. Дополнительно производят внутреннее (ректальное) исследование, при котором можно прощупать дно вертлужной впадины, крестец, копчик и область лонного сочленения.
У больных с тяжелыми повреждениями костей таза на первое место выступает клиническая картина травматического шока. Обязательна рентгенография костей таза.
При переломах крестца и копчика отмечается локальная болезненность соответствующей локализации. Путем ректального исследования можно установить зону перелома и характер смещения костных отломков.
При переломе вертлужиой впадины во время ходьбы возникает значительная болезненность в зоне тазобедренного сустава. В ряде случаев ходьба невозможна. При надавливании по оси конечности появляется боль в тазобедренном суставе.
При переломе крыла подвздошной кости последнее смещается вверх. В связи с этим, помимо болевой реакции, обнаруживается укорочение расстояния между пупком и передней верхней остью с больной стороны.
В случае перелома ветви лобковой кости специфичным симптомом является снижение пульсации бедренной артерии по сравнению со здоровой стороной вследствие гематомы.
При переломе седалищной кости больной не может сидеть. При пальпации иногда выявляется уступообразная деформация.
Перелом гребня подвздошной кости характеризуется отечностью, гематомой и локальной болезненностью в этой зоне.
При отрыве передне-верхней ости с больной стороны увеличивается расстояние между пупком и остью, а также уменьшается расстояние между остью и надколенником по сравнению со здоровой стороной (ость смещается вниз).
При переломе обеих ветвей лобковой кости в отличие от перелома одной из ее ветвей нижняя аппертура таза расширяется, возникает выраженная гематома в области промежности.
При переломе лобковой и седалищной костей клиническая картина мало отличается от предыдущей, гематома распространяется на ягодичную область.
У больных с задними вертикальными переломами заднего полукольца (подвздошная кость и крестец) задняя часть таза расширяется, таз суживается кпереди, в зоне перелома имеется большая гематома. При сдавливании и растягивании тазового кольца в зоне перелома выражена болевая реакция.
При переломах типа Мальгеня тазовое кольцо расходится в стороны и подвздошные кости поднимаются кверху. Больные, как правило, находятся в состоянии шока.
| Рис. 25 Одномоментные вправление при переломе и подвывихе крестца |
Лечение. Первая помощь при переломах костей таза – это профилактика болевого шока. Больного укладывают на спину, под ноги, согнутые в коленях, подкладывают валик и вводят обезболивающие средства. В основе лечебной тактики лежит принцип правильного восстановления анатомической
целостности тазового кольца. Недостаточное восстановление приводит к тяжелой инвалидности. У женщин деформация таза может создать препятствия для нормального течения беременности и родов.
При переломах первой группы, когда не нарушена целостность тазового кольца, больного укладывают на кровать со щитом, под колени помещают валик («положение лягушки»). Продолжительность постельного режима – 3-4 нед. При больших смещениях костных отломков показано оперативное лечение – фиксация оторванных фрагментов. При переломах крестца и копчика, если костные фрагменты смещены, производят одномоментное вправление, после чего назначают покой на 3-4 нед (рис. 25).
При переломах второй группы, т. е. с нарушением целостности тазового кольца, костные фрагменты под влиянием тяги мышц смещаются кверху или в боковые стороны, что обусловливает асимметрию правой или левой половины таза и относительное укорочение нижней конечности на стороне смещения. В этих случаях больного укладывают в гамачок, подвешенный к балканской раме (кости таза сводятся) и на 2 мес. накладывают скелетное вытяжение за метафиз бедренной кости на стороне повреждения (низведение соответствующей половины таза) (рис. 26).
| Рис. 26. Гамачок и скелетное вытяжение при переломе костей таза с нарушением целостности тазового кольца |
Осложненные переломы костей таза. Переломы костей таза могут осложняться повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. При внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря моча попадает в брюшную полость, что клинически проявляется болью в животе. Мышцы живота напряжены. Перкуторно в отлогих местах брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча распространяется в околопузырной клетчатке. Больной жалуется на выраженную боль внизу живота. Перкуторно над симфизом и по направлению к передневерхним остям определяется притупление перкуторного звука («симптом бабочки»). При катетеризации в том и другом случае, мочи выделяется мало. Она задерживается в брюшной полости или околопузырной клетчатке.
Разрывы уретры бывают частичными и полными. Отмечаются резкая боль в области промежности и перкуторная тупость над лобком в связи с растяжением мочевого пузыря. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала каплями выделяется кровь. В промежности и области мошонки образуется гематома. При катетеризации (делается только перед операцией) катетер не проходит в мочевой пузырь.
Для уточнения диагноза в мочеиспускательный канал вводят от 10 до 150 мл 20% раствора сергозина, кардиотраста или диодона, и делают рентгеновский снимок. При разрыве уретры контрастное вещество выходит за ее пределы, при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря – распространяется в околопузырной клетчатке, внутрибрюшинном – в брюшной полости.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря показаны лапаротомия (вскрытие брюшной полости), ушивание раны мочевого пузыря и введение постоянного катетера через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь.
При внебрюшинном разрыве мочевой пузырь обнажают из надлобкового доступа, не вскрывая брюшной полости, ушивают и накладывают надлобковый свищ.
В случае разрыва уретры при общем хорошем состоянии больного мочеиспускательный канал в зоне разрыва ушивают. В уретру вводят постоянный катетер. При тяжелом состоянии больного ограничиваются наложением надлобкового свища. Восстановление уретры производят через l,5-2 мес.
При разрыве влагалища наблюдается кровотечение из последнего. Диагноз уточняют при осмотре влагалища. Разорванный участок ушивают.
При разрыве прямой кишки выражена боль в промежности, в кале обнаруживается кровь, при ректороманоскопии – разорванный участок прямой кишки. Накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку и дренируют околопрямокишечную клетчатку из разреза около заднего прохода.
При осложненных переломах костей таза наряду с осложнениями лечат переломы костей таза по указанной выше схеме.
Особенности ухода за больными с повреждениями и заболеваниями позвоноч ника, спинного мозга и таза.При неосложненных переломах позвоночника в тех случаях, когда проводят лечение при помощи гипсового корсета, большое внимание уделяют сохранению его на длительное время – 2 -2,5 мес. Необходимо следить, чтобы корсет не вызвал пролежней. С этой целью кожу под корсетом ежедневно протирают камфарным спиртом. Больные активно выполняют гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей.
Особенно важную роль специально разработанная лечебная гимнастика играет при использовании метода функционального лечения путем вытяжения на наклонной плоскости, рассчитанного на создание «мышечного корсета», который фиксирует поврежденный отдел позвоночника. Впервые дни рекомендуются небольшие движения головой, верхними и нижними конечностями, дыхательная гимнастика. Через 7-10 дней больные производят движения более активно, со значительным мышечным напряжением. На 18-20-е сутки больной осторожно переворачивается на живот, затем поднимает голову и конечности вверх («положение ласточки»), напрягая спинные мышцы. К концу второго месяца он должен так выполнять это упражнение, чтобы упор был только на животе при поднятых голове, руках и ногах. Занятия проводятся 5-6 раз в день, вначале по 5-10, а в дальнейшем по 20-30 мин. Вставать разрешается через 2 мес, но больной не должен нагибаться вперед. Садиться можно через 4 мес.
При осложненных переломах позвоночника больного также укладывают на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом. Ввиду большой склонности этих больных к трофическим нарушениям (пролежни) целесообразно пользоваться надувными резиновыми матрацами или резиновыми кругами (обязательно в чехле). Простыни и подстилки расправляют, фиксируют к кровати за тесемки, чтобы не было складок. Под пятки и лопатки подкладывают ватно-марлевые подушечки в форме бублика. Постель перестилают ежедневно, а мокрые подстилки сменяют по мере надобности.
Перемена положения больного заключается в перекладывании его с живота на спину. Тщательный уход за кожей, массаж, ванны, физиотерапевтические процедуры направлены на профилактику пролежней. Учитывая, что у этой группы больных наблюдается расстройство мочеиспускания, необходимо регулярно опорожнять
мочевой пузырь, строго придерживаясь, правил асептики, при недержании мочи – установить постоянный катетер.
При больших повреждениях спинного мозга следует наложить цистостому.
Регулярно производят промывание мочевого пузыря. При опорожнении кишечника пользуются резиновым судном, подкладывая при этом под поясницу валик, препятствующий провисанию позвоночника. Каловые завалы удаляют пальцевым способом.
Больные с поражением спинного мозга весьма подвержены легочным осложнениям, всвязи, с чем необходимы дыхательная гимнастика, ингаляция кислорода, тщательный туалет носоглотки. Для профилактики отвисания стоп, их устанавливают под углом 90° при помощи упора.
Для предупреждения контрактур и порочного положения конечностей применяют съемные гипсовые лонгеты, проводят пассивные движения в суставах. Больному необходимо полноценное питание.
При заботливом уходе значительно повышаются шансы на то, что больной впоследствии поднимется и сможет передвигаться, пользуясь ортопедическими аппаратами. Очень важно, чтобы при длительном пребывании в больнице он приобрел навыки самообслуживания.