Оценка степени СДР по шкале Сильверман

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______

	Мать	Отец	Ребенок
Группа крови
Резус-принадлежность

Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________________________

_____________________________________________ Возраст ____________________________

Национальность ______________________ Профессия __________________________________

Брак зарегистрирован: да, нет

Постоянное место жительства ______________________________________________________

	Число	Месяц	Год	Час.	Мин.	Приемный журнал N ____________ Палата ребенка N _____________ Кровать ребенка N ____________ Палата матери N ______________ Кровать матери N _____________ Ребенок переведен в палату ______________________________ кровать N ____________________ Дата перевода ________________
Родился
Поступил
Выписан
Умер
Переведен
Куда

Наследственность со стороны матери _______________________________________________

_________________________________ отца ___________________________________________ __________________________________________________________________________________

Гинекологический и акушерский анамнез

Которая беременность ___________________ которые роды ____________________________

Заболевания, осложнения во время беременности ____________________________________

__________________________________________________________________________________

Роды: продолжительность I периода ________________ II периода ____________________ особенности течения, операции ____________________________________________________

Безводный промежуток ______________________________________________ характеристика

околоплодных вод _________________________________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

Стр. 2 ф. N 097/у

Пол	Родился живой, мертвый	Доношен- ный, не- доношен- ный	Масса (вес)	Рост	Окружность	Асфиксия
головы	груди	продолжит.	меры оживл.

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Время после рож- дения	Сердце- биение	Дыхание	Окраска кожи	Тонус мышц	Рефлексы	Оценка в баллах

Пороки развития __________________________________________________________________

Родовые травмы ___________________________________________________________________

Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) ___________________________

__________________________________________________________________________________

Дежурная акушерка ______________________ Дежурный врач ___________________________

Ребенок переведен в отделение новорожденных _______________ 19 ___г.

______________ час. _________ мин. дата перевода

Состояние ребенка при переводе из родзала ________________________________________

_____________________ цвет кожных покровов, характер крика _______________________

__________________________________________________________________________________

Ребенка сдала акушерка ___________________________________________________________

Приняла и провела обработку мед. сестра __________________________________________

Диагноз предварительный __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Диагноз заключительный ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей

"____" ________________ 19 .. г. час. ______ мин. _______

дата осмотра

Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус)

__________________________________________________________________________________

Кожные покровы ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Видимые слизистые ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Пуповинный остаток _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Головка (швы, роднички, родовая опухоль)__________________________________________

Дискомплектация костей черепа (есть, нет, кости плотные, мягкие)__________________

Тремор (есть, нет, подбородка, конечностей, крупно- и мелкоразмашистый ___________

Физиологические рефлексы (Бабкина, Моро, Робинсона, Галанта, опоры автоматической ходьбы)активные, с быстрым истощением отсутствуют_________________________________

__________________________________________________________________________________

Оценка морфологической зрелости по Петруссо

Признаки	Баллы
Ушная раковина
Сосок (ореола)
Половые органы
Исчерченность столп
Кожа

Гестационный возраст (30+ сумма баллов)_____________недель

Форма грудной клетки _____________________________________________________________

Дыхание. Состояние легких. _______________________________________________________

Число дыханий в 1 минуту__________________________________________________________

Оценка степени СДР по шкале Сильверман

Признаки	Баллы
Синхронность движения груди и живота
Западение грудины
Втяжение межреберий
Экспираторные шумы на выдохе
Положение нижнейчелюсти
Сумма баллов

__________________________________________________________________________________

Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) __________________________________

____________________________________________ пульс _______________________________

Нервная система __________________________________________________________________

Рефлексы: Моро, Бабкина, опоры и автоматической ходьбы, ползания, Галанта,Переза.

Органы брюшной полости___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Отхождение мекония _______________________________________________________________

Мочеиспускание ___________________________________________________________________

Наружные половые органы __________________________________________________________

Наличие ануса ____________________________________________________________________

Состояние тазобедренных __________________________________________________________

суставов _________________________________________________________________________

Заключение и предварительный диагноз _____________________________________________

__________________________________________________________________________________

Назначения и их обоснование ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Стр. 4 ф. N 097/у

Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными

Дата

День жиз- ни

Тем- пера- тура

Масса (вес)

Изменение состояния

Актив- ность сосат. рефлекса

Харак- тер стула

Мочеис- пускание

Время отпадения пуповины

Состояние пуповичной ранки

Подпись

наличие присту- пов ас- фиксии

слизистая

кожных покро- вов

глаз

рта

Противотуберкулезная вакцинация

Дата	День жизни	Доза	N серии вакцины	Срок годности	Реакция на прививку	Подпись

Вакцинация не проводилась (указать причину)_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________