Альфа-и бета-адреномиметики прямого и непрямого действия (симпатомиметики). Особенности использования в стоматологии.

α- И β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ (α-,β-АДРЕНОМИМЕТИКИ)

Наиболее типичный представитель этой группы — адреналин (эпинефрин)-относится к группе фенилалкиламинов. Адреналин является биогенным катехоламином. Содержится в хромаффинных клетках, в основном в мозговом веществе надпочечников. В медицинской практике применяют соли L-адреналина. Получают адреналин синтетическим путем или выделяют из надпочечников убойного скота.Стимулируя β-адренорецепторы сердца, адреналин увеличивает силу и частоту сердечных сокращений и в связи с этим ударный и минутный объем сердца. При этом увеличивается потребление миокардом кислорода. Систолическое артериальное давление повышается. Чаще при введении адреналина в средних дозах наблюдается снижение общего периферического сопротивления (проявляется снижением диастолического давления), что связано с преобладанием эффекта возбуждения β₂-адренорецепторов сосудов мышц и других областей и их расширением. Прессорное действие адреналина обычно сменяется небольшой гипотензией. Последняя связана с более длительным возбуждением β₂-адренорецепторов сосудов.Адреналин расширяет зрачки (за счет сокращения радиальной мышцы радужной оболочки глаза, в которой находятся а-адренорецепторы), снижает внутриглазное давление (уменьшается продукция внутриглазной жидкости)Выраженное влияние оказывает адреналин на гладкие мышцы внутренних органов. Стимулируя р-адренорецепторы бронхов, он расслабляет гладкие мышцы последних и устраняет бронхоспазм. Тонус и моторика желудочно-кишечного тракта под влиянием адреналина снижаются (за счет возбуждения а- и р-адренорецепторов), сфинктеры тонизируются (стимулируются а-адренорецепторы). Сфинктер мочевого пузыря также сокращается, расслабляется.Секрецию слюнных желез адреналин увеличивает (выделяется густая, вязкая слюна).

Для адреналина характерно влияние на обмен веществ. Он стимулирует гли-когенолиз (возникает гипергликемия, в крови увеличиваются содержание молочной кислоты и ионов калия) и липолиз (увеличение в плазме крови содержания свободных жирных кислот за счет выхода из жировых депо).

Норадреналин (норэпинефрин) оказывает прямое стимулирующее влияние на а-адренорецепторы, а также на 6,-адренорецепторы (незначительное — на В₂-адренорецепторы).

Основным эффектом норадреналина является выраженное, но непродолжительное (в течение нескольких минут) повышение артериального давления, связанное с его влиянием на а-адренорецепторы сосудов и повышением периферического сопротивления последних. В отличие от адреналина последующего снижения артериального давления обычно не наблюдается, так как норадреналин очень мало влияет на В₂-адренорецепторы сосудов. Вены под влиянием норадреналина суживаются.Ритм сердечных сокращений на фоне действия норадреналина урежается. Синусовая брадикардия возникает в результате рефлекторных влияний с механорецепторов сосудов в ответ на быстро наступающую гипертензию. Эфферентными путями являются блуждающие нервы. В связи с этим брадикардию на норадреналин можно предупредить путем введения атропина. Рефлекторные механизмы в значительной степени нивелируют стимулирующее влияние норадреналина на β-адренорецепторы сердца. В итоге сердечный выброс (минутный объем) практически не изменяется или даже снижается, а ударный объем возрастает.На гладкие мышцы внутренних органов, обмен веществ и ЦНС норадреналин оказывает однонаправленное с адреналином влияние, но по выраженности этих эффектов существенно уступает ему.

СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО α-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ (α-АДРЕНОМИМЕТИКИ)

Преимущественным влиянием на α-адренорецепторы обладает мезатон (фенилэфрина гидрохлорид). Он также относится кфенилалкилам инам . Наряду с прямым действием у мезатона отмечено и некоторое опосредованное действие на адренорецепторыКак и норадреналин, мезатон в основном влияет на сердечно-сосудистую системуПо химическому строению α₂-адреномиметик нафтизин (нафазолина нитрат, санорин) существенно отличается от норадреналина и мезатона. Это производное имидазолина.Нафтизин по сравнению с норадреналином.РЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ (β-АДРЕНОМИМЕТИКИ)Одним из р-адреномиметиков является производное фенилалкиламинов-изадрин (изопреналина гидрохлорид, изупрел).

22.Альфа-адреномиметики, бета-адреномиметики. Использование адреномиметических средств

Альфа- и бета-адреномиметики– это препараты, которые стимулируют α- и β-адренорецепторы, что приводит к преимущественно к сосудосуживающему (вазоконстрикторному) и гипертензивному эффектам.
В эту группу входят препараты:

Эпинефрин (Адреналина гидрохлорид, Адреналина гидротартрат, Маркаин адреналин ).

Норэпинефрин (Левофед, Норадреналина гидротартрат).

Мидодрин (Гутрон).

Фенилэфрин (

еханизм действия

Препараты этой группы стимулируют α- и β-адренорецепторы и оказывают преимущественно сосудосуживающее (вазоконстрикторное) и гипертензивное действия.

Повышение активности α-адренорецепторов приводит к спазму сосудов (особенно кожи, почек и кишечника), увеличению АД, мидриазу, снижению моторики и тонуса ЖКТ, сокращению миометрия и сфинктеров, высвобождению гистамина из тучных клеток, усилению агрегации тромбоцитов.

За счет стимуляции β ₁-адренорецепторов увеличиваются частота и сила сердечных сокращений, ударный и минутный объем сердца, ослабляется перистальтика ЖКТ, ускоряются процессы липолиза, повышается продукция ренина в почках.

Усиление активности β ₂-адренорецепторов приводит к расширению бронхов, вазодилатации (особенно в скелетных мышцах, печени), ускорению процессов гликогенолиза, расслаблению миометрия.

Эпинефрин стимулирует α- и β-адренорецепторы. Действие норэпинефрина связано с преимущественным влиянием на α-адренорецепторы сосудов. Норэпинефрин отличается от эпинефрина более выраженным вазоконстрикторным действием, меньшим стимулирующим влиянием на функцию сердца, слабым бронхолитическим эффектом.

Мидодрин, так же как мезатон и норэпинефрин, повышает активность в основном α-адренорецепторов сосудов, незначительно влияя на β-адренорецепторы. Этот препарат обладает вазоконстрикторным и гипертензивным действиями. Не оказывает существенного влияния на ЧСС, сократимость миокарда и мышц бронхов.

Фенилэфрин стимулирует преимущественно α-адренорецепторы, мало влияя на β-адренорецепторы сердца. Фенилэфрин, в отличие от эпинефрина и норэпинефрина, не является катехоламином и мало подвержен воздействию фермента катехол-О-метилтрансферазы, принимающего участие в метаболизме катехоламинов. По сравнению с эпинефрином и норэпинефрином фенилэфрин приводит к менее резкому повышению АД, но действует более длительно.

Фармакокинетика

Эпинефрин метаболизируется при участии моноаминооксидазы и катехол-орто-метилтрансферазы в печени, почках, ЖКТ. Период полувыведения препарата составляет несколько минут. Экскретируется почками. Проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко.

Связывание норэпинефрина с белками плазмы составляет 50%. Препарат является метаболическим субстратом для КОМТ. Неактивные метаболиты частично образуют парные соединения в глюкуроновой или серной кислотой и в таком виде выводятся почками. После введения норэпинефрина в моче обнаруживаются следующие наиболее важные соединения: норадреналин-4 - 24%, норметанефрин (о-метил-норадреналин) - 21-25%, о-метил-гликол-дериват - 20-23%, ванилилминдальная кислота - 32-35%. В норме с мочой выделяется 5 мг/сут ванилилминдальной кислоты (при более высоких показателях следует исключить наличие феохромоцитомы). Норэпинефрин не проходит через гематоэнцефалический барьер, проникает через плаценту.

При приеме внутрь мидодрин хорошо и быстро всасывается. Биодоступность препарата – около 90%. Максимальная концентрация достигается через 1-2 ч. Период полувыведения составляет 3-4 ч. Выводится почками.

Фенилэфрин после приема внутрь плохо всасывается из ЖКТ. Метаболизируется при участии моноаминооксидазы в стенке кишечника и при «первом прохождении» через печень. Биодоступность препарата низкая.

23.Антиадренергические средства: адреноблокаторы, симпатолитики. Классификация и общая характеристика лекарственных средств, действующих на ЦНС.

Существует несколько возможностей уменьшить симпатические влияния на исполнительные органы:

влияние на уровне пресинаптической мембраны (симпатолитики)

Воздействие на уровне рецепторов, которое моет иметь конкурентный и неконкурентный характер (адреноблокаторы конкурентного и неконкурентного типа действия).

Симпатолитики включают в себя следующие препараты: резерпин, октадин, орнид.

Адреноблокаторы подразделяются на альфа и бета адреноблокаторы. К альфа1адреноблокаторами относятся фентоламин, тропафен, лабетолол, празозин, причем эти вещества в какой-то мере блокируют и альфа-2адренорецепторы. Сюда же относятся препараты центрального действия - бутироксал, пироксан, введенные в практику профессором С.С. Крыловым и аминазин.

Бета-адреноблокаторы могут быть бета1-блокирующее действия, селективно действующие на сердце и смешанного действия, действующие и на бета1 и на бета 2 рецепторы. Бета1 блокаторы - это талинолол, метапролол. Смешанного действия препараты - это анаприлин, тразикор (окспренолол) , кстати эти же вещества обладают внутренней симпатомиметической активностью. К бета-адреноблокаторам относятся вещества мембраностабилизирующего действия, и неконкурентные блокаторы (амиодарон).

Симпатолитики влияют на синтез , образования, накопление, выделение медиатора. К симпатолитикам относится резерпин, он истощает запасы катехоламинов в гранулах , истощает запасы серотонина, нарушается взаимодействие норадреналина с АТФ, а значит нарушается депонирование медиатора. Резерпин применяется для лечения гипертонической болезни, раньше его применял для лечения психических заболеваний (учитывая его влияние на серотонинергические системы). Лучший эффект резерпин проявляет на ранних стадиях гипертонической болезни. Лечение начинают с четверть, пол таблетки резерпина, с последующим переходом на среднюю терапевтическую дозу. Гипотензивный эффект развивается постепенно, но зато длительно сохраняется. Это объясняется тем, что резерпин влияет на синтез медиатора. Поэтому эффект проявляется на втором неделе приема. Свойство резерпина оказывать антисеротониновое действие позволяет применять его гипертоникам с психическими расстройствами ( больной успокаивается). При использовании резерпина развивается ряд побочных действий, среди них наблюдается брадикардия, усиление перистальтики, секреции желудочно-кишечного тракта и другие явления, связанные с подавлением симпатических влияний и преобладанием парасимпатических влияний. При осложнениях можно применить м-холинолитики. Кроме того, резерпин способствует выбросу гистамина, поэтому если в анамнезе у больного аллергические явления , бронхиальная астма, то резерпин назначать нецелесообразно.

Альфа-1-блокаторы. Эти вещества избирательно угнетают чувствительность альфа-1-адренорецепторов к норадреналину и альфа-1-адреномиметикам. Учитывая локализацию альфа-1-адренореактивных систем - это сосуды периферии - кожа, слизистые, под влиянием альфа-1-блокаторов отсутствует возможность возбуждающего действия на альфа-1-адренорецепторы, наблюдается вазодилатация главным образом периферических сосудов. Главное показание к применению этих препаратов это нарушение периферического кровоснабжения: эндоартерииты, трофические язвы, вялотекущие раны, пролежни, вибрационная болезнь, при отеке легких, в комплексном лечении травматического шока, в комбинированных подходах к лечению гипертонической болезни. Пироксан относящийся к препаратам этого ряд, альфа-1-блокатор центрального действия, применяется при симпатоадреналовом кризе - то есть то кризе диэнцефальной природы, при диэнцефальных синдромах. Аминазин также является альфа-1-блокатором , причем он не только блокирует но и разрушает альфа-1-адреноструктуры. Больной успокаивается, но через неделю у него может наступить коллапс, резкое снижение давления, вследствие разрушения альфа-1-адренорецепторов на периферии. Поэтому при лечении аминазином психиатр всегда ожидает 3 варианта осложнений: ортостатический коллапс, депрессия, лекарственные паркинсонизм. Меры помощи при передозировке альфа-1-адреноблокаторов: назначать адреномиметики нецелесообразно так как имеется конкурентный антагонизм, поэтому назначают препараты миотропного действия , окситоцин, адренокортикотропный гормон, питуитрин.

Бета-адреноблокаторы.

24понятие о наркозе. Наркозные средства, их классификация, механизмы действия. история наркоза (Г.Уэллс, В.Мортон, Н.И.Пирогов, Н.П.Кравков). Виды наркоза. Стадии ингаляционного наркоза, их значение.

НАРКОЗ - это состояние, которое характеризуется обратимым общим угнетением ЦНС, проявляющимся потерей сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой), рефлекторных реакций, мышечного тонуса при сохранении жизненно важных функций (дыхание, кровообращение, метаболизм).

Для общего обезболивания (наркоза, или общей анестезии) в современной анестезиологии применяют различные лекарственные средства. В зависимости от их физико-химических свойств и способов применения их делят на ингаляционные и неингаляционные.
К средствам для ингаляционного наркоза относится ряд легко испаряющихся (летучих) жидкостей (галотан, эфир для наркоза) и газообразных веществ (главным образом закись азота). В связи с хорошими наркотизирующими свойствами и безопасностью (не воспламеняются и не взрывоопасны) фторированные углеводороды, особенно галотан, нашли широкое применение в анестезиологической практике, вытеснив ранее применявшийся циклопропан и ограничив применение эфира для наркоза. Потерял значение как средство для наркоза хлороформ.

К средствам для неингаляционного наркоза относят барбитураты (тиопентал натрий) и небарбитуровые препараты (кетамин и др.). Классификация

С точки зрения практического использования средства для наркоза подразделяются на 2 большие группы:

I. Средства для ингаляционного (через легкие) наркоза;

ингаляционные летучие жидкости (галотан (Фторотан), энфлуран (Этран), изофлуран (Форан), диэтиловый эфир);

газообразные средства для наркоза (закись азота, циклопропан).

II. Средства для неингаляционного наркоза (тиопентал-натрий, пропофол (Деприван), кетамин (Калипсол), пропанидид (Сомбревин), этомидат).

Современные препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия можно разделить на следующие группы:

Кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин.) пропанидид, пропофол, этомидат, кетамин.

Средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20-30 мин.) Тиопентал-натрий, гексенал.

Длительного действия (продолжительность наркоза 60 и более мин) натрия оксибутират.

Средства для ингаляционного наркоза понижают спонтанную вызванную активность нейронов различных областей головного мозга. Так же средства для ингаляционного наркоза повышают проницаемость калиевых и уменьшают проницаемость быстрых натриевых каналов, что вызывает гиперполяризацию и нарушает процесс деполяризации мембран нейронов. В результате нарушается межнейронная передача возбуждения и развиваются тормозные эффекты.

Чувствительность различных отделов головного мозга к средствам для наркоза варьирует. Вначале угнетаются синапсы ретикулярной формации и коры головного мозга, в последнюю очередь дыхательный и сосудодвигательный центры. Это объясняет наличие определенных стадий в действии средств для наркоза.

· Стадии наркоза

В действии этилового эфира выделяют 4 стадии:

I.стадия анальгезии – характеризуется снижением болевой чувствительности, постепенным угнетением сознания. Частота дыхания, пульс и артериальное давление не изменены. К концу первой стадии развивается выраженная анальгезия и амнезия.
IIСтадия возбуждения - характеризуется утратой сознания, развитием речевого и двигательного возбуждения. Дыхание не регулярно, отмечается тахикардия, зрачки расширены, спинномозговые рефлексы и мышечный тонус повышены. Стадия возбуждения объясняется угнетением коры головного мозга, в связи с чем уменьшаются ее тормозные влияния на нижележащие центры, при этом происходит повышение активности подкорковых структур
III.Стадия хирургического наркоза – начало этой стадии характеризуется нормализацией дыхания, отсутствием признаков возбуждения, значительным снижением мышечного тонуса и угнетением безусловных рефлексов. При углублении наркоза частота пульса меняется, возможны аритмии и снижение артериального давления. Происходит постепенное угнетение дыхания. В этой стадии выделяют 4-е уровня:
Поверхностный наркозЛегкий Глубокий наркозСверхглубокий наркоз
Стадия восстановления – наступает при прекращении введения препарата. Постепенно происходит восстановление функций ЦНС в порядке, обратном их появлению.

1. Средства для ингаляционного наркоза: летучие жидкости (эфир, фторотан и др.) и газообразные вещества (азота закись). Возможности использования в стоматологии.

К этой группе относятся летучие жидкости (эфир, фторотан, метоксифлуран, хлорэтил и др.) и газообразные вещества (закись азота, циклопропан). Сравнительная характеристика основных средств для ингаляционного наркоза представлена в табл. 11. Ингаляционный путь введения их в организм при помощи специальных наркозных аппаратов позволяет быстро и точно регулировать концентрацию наркотического вещества в крови и, таким образом, легко управлять глубиной и продолжительностью наркоза. При отсутствии специального наркозного аппарата летучие наркотические жидкости (например эфир) можно вводить в организм при помощи простой маски, которую накладывают на рот и нос больного. Это позволяет проводить наркоз в любых условиях.

Диэтиловый эфир. Высокая наркотическая активность эфира при относительно малой токсичности (большая широта наркотического действия) позволила широко его применять для ингаляционного наркоза. В течение эфирного наркоза различают четыре стадии, отличающиеся характерными признаками

1. Стадия оглушения, или анальгезии. Эта стадия характеризуется первоначальным уменьшением болевой чувствительности и некоторым угнетением сознания. Стадия анальгезии начинается сразу после попадания эфира в кровь. Мышечный тонус и рефлексы на различные раздражители сохранены, поэтому в стадии анальгезии можно проводить только несложные операции (вскрытие гнойника, смена причиняющих боль повязок и т. д.).

2. Стадия возбуждения. Эта стадия проявляется в виде двигательного беспокойства, речевого возбуждения, неосознанных попыток встать с операционного стола, нарушения ритма дыхания и т. д. Сознание полностью утрачивается, в то время как безусловные рефлексы (например, рвотный, кашлевой) и мышечный тонус усиливаются. Дыхание и пульс учащены, артериальное давление повышено. Причиной возбуждения в этой стадии является, согласно данным И. П. Павлова, выключение наркотическим веществом тормозных влияний коры головного мозга на подкорковые центры. Происходит растормаживание и своего рода «бунт подкорки».

3. Стадия хирургического наркоза. По мере нарастания концентрации эфира в крови угнетающее действие его на головной мозг усиливается и распространяется на спинной мозг.

Явления возбуждения стихают, снижается мышечный тонус, угнетаются безусловные рефлексы, дыхание становится ровным, нормализуется артериальное давление. Эта стадия наркоза является наиболее подходящей для проведения различных хирургических операций.

Стадию хирургического наркоза принято еще делить на несколько уровней в соответствии со степенью угнетения некоторых рефлексов и мышечного тонуса. Умело регулируя дозу эфира, можно поддерживать стадию наркоза в течение многих часов, что позволяет производить самые сложные хирургические операции.

4. Стадия пробуждения. Эта стадия наступает после прекращения введения наркотического средства. Эфир довольно быстро выводится из организма через легкие, и функция центральной нервной системы постепенно восстанавливается.

В случае передозировки наркотика вместо стадии пробуждения наступает стадия паралича. Речь идет о параличе дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. При этом останавливается дыхание, резко снижается артериальное давление и/если вовремя не оказать помощь, наступает смерть.

Осложнения эфирного наркоза. Наиболее опасными осложнениями во время наркоза являются остановка сердца и дыхания. Причиной этих осложнений могут быть непосредственное угнетение наркотиком функции сердца и дыхательного центра (особенно при передозировке) или рефлекторные нарушения в связи с раздражающим действием эфира на слизистые оболочки дыхательных путей. Введение атропина перед наркозом предупреждает рефлекторные осложнения со стороны сердца. При остановке дыхания прибегают к искусственной вентиляции легких, а в случае остановки сердца применяются стимуляторы сердечной деятельности (адреналин, массаж сердца и др.).

После наркоза нередко возникает тошнота, рвота и головная боль. Раздражение слизистых оболочек

Хлористый этил в качестве наркозного средства в настоящее время практически не используется. Благодаря низкой температуре кипения (+12 °С) используется местно для кратковременного обезболивания кожи путем сильного охлаждения и потери чувствительности.

Среди газообразных веществ наибольшее распространение в качестве наркозного средства получила закись азота. Достоинством этого вещества является практическое отсутствие побочных эффектов; основной недостаток — низкая наркотическая активность. Поэтому закись азота используется в основном для общей анальгезии и комбинированного наркоза. Другие газообразные наркозные средства (циклопропан, этилен) используют редко.

26Средства для неингаляционного наркоза: производные барбитуровой кислоты (тиопентал-натрий и др.) и соединения других групп (пропанидид, натрия оксибутират, кетамин). Использование в стоматологии.

Средства для неингаляционного наркоза обычно применяют парентерально, реже — энтерально. Из парентеральных путей их введения наибольшее распространение получил внутривенный. Существующие препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть представлены следующими группами:

1) кратковременного действия (продолжительность наркоза при внутривенном введении до 15 мин) — пропанидид, пропофол, кетамин;

2) средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20— 30 мин) — тиопентал-натрий, гексенал;

3) длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) — натрия оксибутират.

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) отличается очень быстрым наступлением наркоза (через 30—40 с) без стадии возбуждения. Стадия хирургического наркоза продолжается примерно 3 мин, еше через 2—3 мин восстанавливается сознание. Посленаркоз-ного угнетения ЦНС не отмечается. Перед наступлением наркоза может быть гипервентиляция с коротким апноэ, однако в стадии хирургического наркоза дыхание нормализуется. Возможны небольшая тахикардия, некоторая гипотензия. Пропанидид оказывает умеренное раздражающее действие, что обычно проявляется гиперемией и болевыми ощущениями по ходу вены. Используют пропанидид для вводного наркоза и проведения кратковременных операций.Тиопентал-натрий (пентотал-натрий) при внутривенном введении вызывает наркоз примерно через 1 мин без стадии возбуждения. Продолжительность наркоза 20—30 мин. Тиопентал-натрий следует вводить очень медленно, так как при быстром нарастании концентрации проявляется его угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры, а также на сердце. Быстрое введение препарата может привести к апноэ и коллапсу.Длительное действие оказывает натрия оксибутират. Является синтетическим аналогом естественного метаболита, обнаруженного в ЦНС. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Оказывает седативное, снотворное, наркотическое и антигипоксическое действие. Анальгетический эффект выражен в небольшой степени. При сочетании с другими средствами для наркоза и анальгетиками натрия оксибутират повышает их активность, не влияя на токсичность. Вызывает выраженную релаксацию скелетных мышц. Повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Особое место занимает кетамин (кеталар, калипсол) — порошкообразное вещество, применяемое в виде растворов для внутривенного и внутримышечного введения. Кетамин вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания (состояние типа нейролептанальгезии). Скелетные мышцы на фоне действия кетамина не расслабляются; могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанный, каш-левой рефлексы сохранены. Артериальное давление повышается, частота пульса увеличивается. Может наблюдаться гиперсаливация. Незначительно повышается внутриглазное давление.

В послеоперационном периоде нередки (особенно у взрослых) яркие, но часто неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации.

Применяют кетамин для введения в наркоз, а также при проведении кратковременных болезненных манипуляций (например, при обработке ожоговой поверхности и т.п.).

27Комбинированный наркоз, его преимущества. Потенцированный наркоз. Возможности использования в хирургической стоматологии.

В современной анестезиологии крайне редко ограничиваются введением одного средства для наркоза. Обычно сочетают 2—3 препарата. Комбинируют средства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводимыми препаратами.

Целесообразность таких комбинаций заключается в том, что устраняется стадия возбуждения и осуществляется быстрое введение в наркоз. Так, наркоз часто начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия, обеспечивающего быстрое развитие наркоза без стадии возбуждения. Особенно показано сочетание со средствами для неингаляционного наркоза препаратов с выраженной стадией возбуждения (например, эфира).

Преимущество комбинированного наркоза заключается также в том, что концентрации (дозы) компонентов смеси ниже, чем при использовании для наркоза одного средства, поэтому удается уменьшить их токсичность и снизить частоту побочных эффектов.

Одной из часто используемых в настоящее время комбинаций средств для наркоза является следующая: барбитурат или другой быстродействующий препарат для неингаляционного наркоза + фторотан (или энфлуран, изофлуран) + азота закись.

Независимо от характера сочетаний важно, чтобы основные этапы операции проводились на фоне действия хорошо управляемых препаратов (газообразные средства для наркоза, фторотан, энфлуран, изофлуран, десфлуран).

Сочетание средств для наркоза с разнообразными по действию препаратами направлено на усиление наркотического действия либо на устранение побочных эффектов или недостатков применяемых препаратов. Для подготовки больного к операции (премедикация) используют успокаивающие средства (например, анк-сиолитики, антипсихотические препараты) и обезболивающие вешества (опиои-ды). Широкое распространение получили также атропин и атропиноподобные

Для индукции в наркоз (иногда для премедикации и поддержания наркоза) используют также производное бензодиазепина мидазолам (дормикум). Это один из возможных компонентов для проведения комбинированного наркоза Индукция (снотворный эффект) развивается в течение 2 мин. Препарат действует кратковременно. При внутривенном введении может вызывать апноэ продолжительностью до 2 мин. На сердечно-сосудистую систему практически не влияет. Если возникает амнезия, она обычно сохраняется до 6 ч.значительная часть препарата (более 95%) связывается с белками плазмы крови. Метаболизируется мидазолам в печени. Выводится, как и его метаболиты, почками.Антагонистом мидазолама является флумазенил

Средства для наркоза часто применяют с курареподобными препаратами (тубокурарина хлорид, дитилин и др.), обеспечивающими во время операции требуемую релаксацию скелетных мышц. Если необходима управляемая гипотензия на фоне наркоза, внутривенно вводят ганглиоблокаторы кратковременного действия (например, гигроний). Нередко средства для наркоза сочетают с препаратами для нейролептанальгезии. Последняя достигается сочетанием активного опи-оидного анальгетика с антипсихотическим средством (нейролептиком), например фентанил + дроперидол. Это приводит к развитию общего обезболивания, подавлению вегетативных реакций, психической заторможенности, а в больших дозах — и к утрате сознания

28Осложнения при применении наркозных средств, их коррекция. Спирт этиловый. Его местное, рефлекторное, резорбтивное действие на организм. Применение в медицине, особенности использования в стоматологии. Токсикологическая характеристика. Острое отравление алкоголем, меры помощи. Хроническое отравление (алкоголизм) и его лечение.

29Снотворные средства. Классификация. Характеристика основных групп с учетом механизма действия. Возможности использования в стоматологии. Отравления снотворными, меры помощи.

Снотворные средства способствуют засыпанию и обеспечивают необходимую продолжительность сна.

В качестве снотворных средств используют препараты разных фармакологических групп. Издавна применяемые традиционные снотворные (барбитураты, некоторые алифатические соединения) по характеру влияния на ЦНС и отсутствию избирательного действия относятся к веществам наркотического типа. В небольших дозах они оказывают седативное¹ (успокаивающее), в средних — снотворное, а в больших дозах — наркотическое действие. Для наркоза их

не применяют из-за небольшой наркотической широты и длительного действия — нельзя управлять глубиной наркоза

В настоящее время из препаратов, обладающих снотворным эффектом, в основном назначают анксиолитики (транквилизаторы) бензодиазепинового ряда, относящиеся к психотропным веществам

Снотворные средства оказывают угнетающее действие на межнейронную (си-наптическую) передачу в различных образованиях ЦНС (например, в коре большого мозга, афферентных путях, лимбической системе). Для каждой группы снотворных средств характерна определенная локализация действия.

Препараты, обладающие снотворной активностью, классифицируют, исходя из принципа их действия и химического строения.

I. Снотворные средства — агониеты бензодиазепиновых рецепторов

1. Производные бензодиазепина Нитразепам Лоразепам Нозепам Темазепам Диазепам Феназепам Флуразепам

2. Препараты разного химического строения («небензодиазепиновые» соединения) Золпидем Зопиклон

П. Снотворные средства с наркотическим типом действия

1. Гетероциклические соединения Производные барбитуровой кислоты (барбитураты) Этаминал-натрий

2. Алифатические соединения Хлоралгидрат

Для нормализации сна используют также отдельные препараты других групп, обладающие снотворными свойствами: блокаторы гистаминовых Н -рецепторов (димедрол; см. главу 25), средство для наркоза, эффективное при приеме внутрь (натрия оксибутират; см. главу 5; 5.2). При нарушении сна, связанного с авиаперелетами на длительные расстояния, рекомендуют препараты гормона эпифиза — мелатонина

многие из снотворных средств, например барбитураты, оказывают угнетающее влияние на активирующую ретикулярную формацию ствола мозга, что должно благоприятствовать развитию сна Сон, вызываемый большинством снотворных средств, по своему течению отличается от естественного сна. Как известно, в обычных условиях в течение сна несколько раз чередуются так называемый «медленный» сон(ортодоксальный, переднемозговой, синхронизированный) и «быстрый» сон (парадоксальный, зад немозговой)Не отмечено влияния на «быстрый» сон натрия оксибутирата и хлоралгидрата или это влияние незначительно, однако оба препарата имеют ряд недостатков. Мало влияют на структуру сна золпидем и зопиклон. Препараты из группы бен-зодиазепинов (нитразепам, диазепам и др.) укорачивают фазу «быстрого» сна в меньшей степени, чем барбитуратыОтмена снотворных может сопровождаться так называемым феноменом «отдачи», выраженность которого зависит от дозы препаратов и срока их применения.Острые отравления барбитуратами возникают в результате случайной или преднамеренной передозировки. Наступает угнетение ЦНС. При тяжелом отравлении развивается кома, сознание отсутствует, рефлекторная активность подавленаЛечение острых отравлений заключается в ускорении выведения препарата из организма и в поддержании жизненно важных функций. Если введенный барбитурат полностью не всосался из желудочно-кишечного тракта, делают промывание желудка, дают адсорбирующие средства, солевые слабительные. Для ускорения выведения уже всосавшегося вещества назначают большие количества растворов электролитов и осмотические мочегонные или фуросемид (см. главу 16), вызывающие быстрое и значительное увеличение диуреза (так называемый форсированный диурез).

30.Противосудорожные средства: противоэпилептические средства и препараты для купирования приступа судороги. Особенности использования их в стоматологической практике.

Противоэпилептические средства применяют для предупреждения или уменьшения (по интенсивности и частоте) судорог или соответствующих им эквивалентов (потеря или нарушение сознания, поведенческие и вегетативные расстройства и др.), наблюдаемых при периодически возникающих приступах различных форм эпилепсии. одни противоэпилептические средства блокируют натриевые каналы (дифенин, карбамазепин), а другие активируют ГАМК-сис-тему (фенобарбитал, бензодиазепины, натрия вальпроат). Кроме того, показано, что блокирование кальциевых каналов Т-типа также является одним из механизмов понижения судорожной активности.Возможно, что по такому принципу действуют этосуксимид, триметин и частично натрия вальпроат.cуществует несколько судорожных и бессудорожных форм эпилепсии, каждая из которых характеризуется своеобразной клинической картиной и определенными изменениями на ЭЭГ (последнее имеет особенно большое диагностическое значение). Так, выделяют большие судорожные припадки, малые приступы эпилепсии, миоклонус-эпилепсию³, фокальную (парциальную) эпилепсию⁴ и др.

Классификация препаратов по механизму действия:

1)Средства, блокирующие натриевые каналы

2)Средства, блокирующие кальциевые каналы Т-типа

3)Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему

4)Средства,подавляющие центральные эффекты возбуждающих аминокислот.I.Средства для предупреждения больших судорожных припадков эпилепсии.(карбамазепин,дифенин,натрия вальпроат,фенобарбитал)Фенобарбитал.Является производным барбитуровой кислоты. Оказывает выраженное снотворное действие . Механизм действия фенобарбитала заключается в активации ГАМК-ергической системы. Воздействуя на барбитуратный рецептор макромолекулярного ГАМК_л-рецепторного комплекса, он повышает эффект ГАМК. II.При эпилептическом статусе (длительно не прекращающиеся большие судорожные припадки) лучший результат дает внутривенное введение бензодиазепиновых производных диазепама (сибазон), лоразепама и клоназепама. Механизм их действия связан с активацией ГАМК-ергической системы.III.При психомоторных припадкахприменяют карбамазепин, топирамат, дифенин, вигабатрин, габапентин, гексамидин, фенобарбитал .Применяют карбамазепин также при больших судорожных припадках, смешанных формах эпилепсии IV.Для предупреждения малых приступов эпилепсии используют главным образом этосуксимид, натрия вальпроат, а также клоназепам, ламотриджин и три метин.

Этосуксимид (суксилеп) относится к группе сукцинимидов. Блокирует кальциевые каналы Т-типа. V.При малых приступах с успехом применяется натрия вальпроат При малых приступах и других формах эпилепсии достаточно широко используют производное бензодиазепина клоназепам (антелепсин). Одним из новых препаратов является ламотриджин (ламиктал). По химическому строению это производное фенилтриазина. Механизм его действия связывают с блокированием натриевых каналов, а также со снижением высвобождения возбуждающих аминокислот из пресинаптических окончаний.

31.Опий,его происхождение,состав,препараты.Лекарственная зависимость ,вызываемая опиоидами.Профилактика и лечение наркоманий.

Опио́иды — вещества, способные связываться с опиоидными рецепторами организма, расположенными преимущественно в центральной нервной системе и желудочно-кишечном тракте. Опиоиды, обладающие структурным сходством с морфином, называют также опиа́тами^.

Действие опиоидов на организм связывают с анальгетическим и седативным эффектами, угнетением дыхательного и кашлевого центров, ослаблением перистальтикикишечника. Источником опия является опийный мак Papaver somniferum.ОПИЙ — натуральный продукт, получающийся при надрезании незрелых головок мака. Млечный сок, вытекающий из надрезов, собирается вручную и высушивается на воздухе, образуя опийную смолу, или ОПИЙ-СЫРЕЦ.

Содержит около 20 алкалоидов.По химич. структуре одни алкалоиды опия относятся к производным фенантрена,а другие-к производным изохинолина.Для произ. фенонтрена(морфин,кодеин)хар-но в основном угнетающее действие на цнс(анальгетическое,противокашлевое),а для алкалоидов изохинолинового ряда(папаверин)-прямое спазмолитическое дейсие на гладкие мышцы.

В традиционной медицине благодаря высокому содержанию морфиновых алкалоидов использовался как сильное болеутоляющее средство. Однако он быстро вызывал наркотическую зависимость и теперь применяется лишь как сырье для получения медицинских препаратов (морфина, кодеина, папаверина и других).

А. Опиоидные (наркотические) анальгетики

1. Агонисты- Морфин , Промедол , Фентанил , Суфентанил

2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты-Пентазоцин , Налбуфин , Буторфанол, Бупренорфин

Накротич. аналг. оказывают выраженное угнетающее влияние на ЦНС.Оно проявляется анальгетическим,снотворным,противокашлевым действием.Кроме того,большинство из них изменяет настроение(возникает эйфория) и вызвает лекарственную зависимость(психич. и физическую.

Лечение наркоманий.

Возникновение лекарственной зависимости в значительной степени объясняется способностью опиоидных анальгетиков вызывать эйфорию. При этом устраняются неприятные эмоции, усталость, появляются хорошее настроение, уверенность в себе, частично восстанавливается работоспособность. Эйфория обычно сменяется чутким, легко прерываемым сном.

При повторных приемах опиоидных анальгетиков к ним развивается привыкание. Поэтому наркоманам для достижения эйфории необходимы все более высокие дозы соответствующих веществ.

Резкое прекращение введения препарата, вызвавшего лекарственную зависимость, приводит к явлениям лишения (абстиненции). Появляются страх, тревога, тоска, бессонница. Возможны двигательное беспокойство, агрессивность и другие симптомы. Нарушаются многие физиологические функции. Иногда возникает коллапсПостепенно хроническое отравление нарастает. Снижаются умственная и физическая работоспособность, а также чувствительность кожи, наблюдаются исхудание, жажда, запор, выпадение волос, расчесы на рука и др.

Лечение лекарственной зависимости к опиоидным анальгетикам — задача очень сложная. Необходимо длительное лечение в стационаре. Постепенно снижают дозу и частоту введения опиоидного анальгетика. Вводят опиоидные анальгетики длительного действия с более медленным прекращением эффекта. Однако радикальное излечение наблюдается в относительно небольшом проценте случаев. У большинства пациентов возникают рецидивы. В связи с этим очень важны профилактические мероприятия: строгий контроль за хранением, назначением и выдачей опиоидных анальгетиков.

32.Наркотические анальгетики ,классификация.Характер и механизм дествия,применение.Понятие об энкефалинах и эндорфинах.

Анальгетики-препараты,которые при резорбтивном дейст-ии избирательно подавляют болевую чувствит-ть.Они не выключают сознания и не угнетают другие виды чувст-ти.

Наркотич. аналг. отосятся к средствам преимущественно центрального действия. Фармакологические эффекты обусловлены взаимодействием с опиодными рецепторами,которые расположены как в ЦНС,так и в периферических тканях.

Исходя из принципа взаимодействия анальгетиков с опиодными рецепторами,они могут быть предствалены:

АГОНИСТЫ:1)морфин2)промедол3)фентанил4)суфентанил

АГОНИСТЫ-АНТОГАНИСТЫ И ЧАСТИЧНЫЕ АГОНИСТЫ:

1)пентазоцин(агонист дельта-,каппа-рецепторов и антоганист мюрецепторов).

2)налбуфин3)буторфанол---агонисты каппа-рецепторов и слабые антоганисты мю-рецепторов.

4)бупренорфин

(частичный агонист мю- и каппа-рецетроров и антагонист дельта-рецепторов)

Агонисты-антагонисты неодинаково действуют на разные типы опиоидных рецепторов: одни типы рецепторов стимулируют(агонистическое действие),другие-блокируют(антагонистич.дейст).

Мю-,каппа-, и дельта-рецепторы-это разныте типы опиодных рецепторов.

В связи с тем,что они действуют с опиодными рецепторами,их называют ОПИОДАМИ.

ПРОМЕДОЛ.(производное пипердина).Продолжит.действия 3-4 часа.Угнетает центр дыхания(меньше ,чем у морфина).Тонус гладкомышечных органов ,либо снижает(мочеточник,бронхи),либо повышает(кишечник,желчевыводящие пути).

ФЕНТАНИЛ.Продолжительность действия 20-30 мин.Вызывает выраженное(вплоть до остановки),но не продолжит. угнетение центра дыхания.Повышает тонус скелетных мышц,в том числе мышц грудной клетки.

Применяют нарк. анальг. при стойких болях,связанных с травмами,перенесеными операциями,инфарктом миокарда,злокачеств. опухолями и др.Выражена противокашлевая активность.Широко используют для премедикации перед проведением хирургич. вмешательств.Иногда назначают при сильном кашле ,отдышке,связанную с недостаточностью левого желудочка.

ЭНДОРФИНЫ— группа полипептидных химических соединений, по структуре сходных с опиатами (морфиноподобными соединениями), которые естественным путем вырабатываются в нейронах головного мозга и обладают способностью уменьшать боль, аналогично опиатам, и влиять на эмоциональное состояние. Эндорфины образуются из вырабатываемого гипофизом вещества — беталипотрофина; считается, что они контролируют деятельность эндокринных желез в организме человека. Эндорфин приводит человека в состояние эйфории, его иногда называют «природным наркотиком» или «гормоном радости».

ЭНКЕФАЛИНЫ-- пептиды с морфиноподобным действием,(то есть короткие цепочки, состоящие из аминокислотных остатков) вырабатывающиеся в ЦНС позвоночных (преимущественно в лимбической системе, гипофизе и гипоталамусе); участвуют в нейрохимических механизмах обезболивания, уменьшают двигательную активность желудочно-кишечного тракта. Найдены также в эндокринных клетках и нервных волокнах желудка и кишечника.

33.Морфин,его действие на головной мозг,спинной мозг, гладкомыш. органы ,применение.Острое отравление морфином,меры помощи.Хроническое отравление (морфинизм),его профилактика.

Морфин-один из главных алкалоидов опия, содержится в маке снотворном Морфин-производное фенантрена, принадлежит к группе морфинановых алкалоидовОсновным для морфина является болеутоляющий эффект.(Тактильную,температ. чувстивительность ,слух ,зрение в терапевтич. дозах не подавляет)Механизм болеутоляющего действия морфина обусловлен его взаимодействием с опиоидными рецепторами , агонистом которых он является. Одно из типичных проявлений психотропного действия морфина — вызываемое им состояние эйфории.В терапевтических дозах морфин вызывает сонливость, а при благоприятных условиях способствует развитию сна. Сон, вызванный морфином, обычно поверхностный и легко прерывается внешними раздражителями.Одним из проявлений центрального действия морфина служит снижение температуры тела, связанное с угнетением центра теплорегуляции, расположенного в гипоталамусе. Однако отчетливая гипотермия наблюдается только при введении больших доз морфина. Вместе с тем морфин может оказывать стимулирующее влияние па определенные центры гипоталамуса. В частности, это приводит к повышению выделения антидиуретического гормона (вазопрессина) и уменьшению диуреза.Наблюдаемое при введении морфина (особенно в токсических дозах) сужение зрачков (миоз) также имеет центральный генез и связано с возбуждением центров глазодвигательного нерва. Морфин (начиная с терапевтических доз) угнетает центр дыхания, снижая его возбудимость к углекислоте и рефлекторным воздействиям. Сначала наступает урежение частоты дыханий, которое компенсируется увеличением их амплитуды. При повышении дозы до субтоксической ритм дыхания снижается еще больше, падают амплитуда одиночных дыханий и минутный объем. Нередко отмечается неправильный дыхательный ритм, возможно периодическое дыхание (при токсических дозах вещества). При отравлении морфином смерть наступает от паралича центра дыхания.Морфин угнетает центральные звенья кашлевого рефлекса и обладает выраженной противокашлевой активностью.На рвотный центр морфин, как правило, действует угнетающе. Однако в части случаев он может вызывать тошноту и рвоту.Морфин стимулирует гладкие мышцы, повышая их тонус.Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются повышение тонуса сфинктеров и кишечника, снижение перистальтики кишечника, способствующей продвижению его содержимого, увеличение сегментации кишечника. Кроме того, уменьшаются секреция поджелудочной железы и выделение желчи. Все это замедляет продвижение химуса по кишечнику. Этому способствуют также более интенсивное всасывание воды из кишечника и уплотнение его содержимого. В итоге развивается запор.Морфин может существенно повышать тонус сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы) и желчных протоков, что нарушает процесс поступления в кишечник желчи. Снижается и выделение панкреатического сока.

Морфин повышает тонус и сократительную активность мочеточников. Он также тонизирует сфинктер мочевого пузыря, затрудняя мочеотделение.Под влиянием морфина повышается тонус бронхиальных мышц, что может быть связано как с его действием на опиоидные рецепторы мыши, так и с высвобождением гистамина.Случайная или преднамеренная передозировка опиоидных анальгетиков приводит к острому отравлению. Проявляется оно оглушением, потерей сознания, коматозным состоянием. Дыхание при этом угнетено. Минутный объем дыхания прогрессирующе падает. Появляется неправильное и периодическое дыхание. Кожные покровы бледные, холодные, слизистые оболочки цианотичны. Одним из диагностических признаков острого отравления морфином и подобными ему веществами является резкий миоз (однако при выраженной гипоксии зрачки расширяются). Нарушается кровообращение. Снижается температура тела. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Лечение острых отравлений опиоидными анальгетикаминеобходимо сделать промывание желудка, а также ввести адсорбирующие средства и солевые слабительные. Это особенно важно в случае энтерального введения веществ и их неполной абсорбции. (психическая и физическая), являющаяся обычно причиной хронического отравления этими препаратами.

Лечение лекарственной зависимости к опиоидным анальгетикам — задача очень сложная. Необходимо длительное лечение в стационаре.