АНКЕТА – ОПРОСНИК ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

№	Вопросы	1мес.	4мес.	6мес.	12мес.
1.	Вздрагивает ли Ваш ребенок при громких звуках в первые 2-3 недели жизни?
2.	Появляется ли замирание ребенка на голос в возрасте 2-3 недели?
3.	Поворачивается ли ребенок в возрасте 1 мес. на звук голоса позади его?
4.	Оживляется ли ребенок в возрасте 1-3 месяцев на голос матери?
5.	Поворачивает ли ребенок голову в 4 мес. в сторону звучащей игрушки или голоса
6.	Реагирует ли ребенок в возрасте 1,5-6 мес. криком или широким открыванием глаз на резкие звуки?
7.	Есть ли гуление в возрасте 2-4 месяцев?
8.	Переходит ли гуление в лепет у ребенка в возрасте 4-5 месяцев?
9.	Замечали ли Вы у ребенка появление нового (эмоционального) лепета, например, на появление родителей?
10.	Беспокоится ли спящий ребенок при громких звуках и голосах?
11.	Появляются ли у ребенка в возрасте 8-10 месяцев новые звуки и какие?
	Проверка на звукореактотесте (ЗРТ). Указать дату и результат исследования. (патология: - нет; + есть)

ДАТА: ПАТРОНАЖ МЕДСЕСТРЫ В 1 МЕСЯЦ

Получает лечение: Жалобы матери:     Кожа: Слизистые:   Физиологические отправления     Социально-гигиенические условия Уход Режим (не) выполняют № Физ. воспитание: комплекс № Закаливание (не) постоянно воздушная ванна сон на воздухе умывание обтирание общая ванна плавание

Вскармливание: грудное ____раз, лактация достаточная, недостаточная смешанное_____ раз искусственное ____раз, смесь __________________________,   переносимость (не) удовлетворительная Сон: дневной – кол-во ___________, длительность __________, ночной (длительность)____________ Возрасту (не) соответствует. Засыпание: быстрое, медленное, (не)спокойное, с дополнительными воздействиями . Характер сна: (не)глубокий, (не) спокойный, прерывистый. Эмоциональное состояние     Нервно-психическое развитие: Аз Ас До Э

НАЗНАЧЕНИЯ Режим Питание Массаж комплекс № Закаливание: воздушная ванна сон на воздухе умывание, обтирание общая ванна Задачи воспитания Обучение: массажу, уходу, организации бодрствования Беседа Подпись