Аллергия

Термином "аллергия" (греч. allos - другой, ergon - дейс­твие) в настоящее время обозначают повышенную чувствительность организма к антигену (аллергену). Различают два типа аллергии: гиперчувствительность немедленного типа (ГЧНТ) и гиперчувстви­тельность замедленного типа (ГЧЗТ).

Гиперчувствительность немедленного типа (ГЧНТ) связана с антителами, следовательно, зависит от В-лимфоцитов (В-зависимая аллергия). Аллергические реакции этого типа проявляются уже че­рез 20-30 минут после повторной встречи с антигеном. К ГЧНТ от­носятся: анафилаксия, сывороточная болезнь, сенная лихорадка, бронхиальная астма, феномен Артюса и другие.

А н а ф и л а к с и я (греч. ana - обратный, filaxis - за­щита). В основе анафилаксии лежит сенсибилизация, то есть обра­зование антител в ответ на введение аллергена парентеральным пу­тем.

Явление анафилаксии наиболее четко демонстрируется на морс­ких свинках. Подкожно морской свинке вводится с е н с и б и - л и з и р у ю щ а я д о з а чужеродного белка - 0,01-0,0001 мл лошадиной сыворотки. Через 10-14 дней в кровяное русло вво­дится р а з р е ш а ю щ а я д о з а этого же белка в коли­честве 0,01-0,1 мл. Через 1-5 минут у морской свинки развивается анафилактический шок. Животное начинает беспокоиться, чешет лап­ками нос, чихает, шерсть взъерошена, появляется одышка, непроиз-

вольное выделение мочи и кала, судороги. Через 5-10 минут в

большинстве случаев свинка погибает.

Если выжившему после шока животному снова ввести тот же ан­тиген, то реакции не развивается, так как наступило состояние десенсибилизации, сохраняющееся в течение 2-3 недель. Шок не возникает также и в том случае, если разрешающую дозу антигена ввести вскоре после сенсибилизации или вводить под наркозом.

А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к может возникнуть у человека как осложнение при введении, чаще повторном, гетероген­ной (чужеродной) лечебной сыворотки или антибиотиков. Сразу же после введения сыворотки или даже во время ее введения появляет­ся беспокойство пациента, одышка, падение кровяного давления и температуры, потеря сознания. Если не оказана немедленная меди­цинская помощь, наступает смерть.

Для предупреждения анафилактического шока иммунные гетеро­генные (например, лошадиные) сыворотки вводят по способу, пред­ложенному А.М. Безредка в 1907 г. Способ в настоящее время видо­изменен и усовершенствован.

1)Внутрикожно вводят 0,1 мл нормальной лошадиной сыворотки, разведенной 1:100. Ампула с такой сывороткой имеется в коробке с лечебной сывороткой. Наблюдают в течение 20 минут.

2)При отрицательной реакции (диаметр папулы в месте инъек­ции не более 0,9 см, краснота незначительная) вводят лечебную сыворотку в дозе 0,1 мл подкожно. Наблюдают в течение 30-60 ми­нут за общей реакцией пациента.

3)При отсутствии реакции вводят всю неоюходимую дозу лечеб­ной сыворотки.

При положительной реакции, указывающей на повышенную чувс­твительность, лечебную сыворотку вводят только по жизненным по­казаниям. Предварительно проводится десенсибилизация с помощью разведенной сыворотки при соблюдении необходимых мер предосто­рожности, предусмотренных инструкцией.

Во всех случаях применения гетерологичной сыворотки следует помнить о возможностях возникновения, хотя и в редчайших случа­ях, анафилактического шока. Поэтому необходимо обеспечить меди­цинское наблюдение за привитыми в течение часа после инъекции.

С ы в о р о т о ч н а я б о л е з н ь возникает через 7-15 дней после первичного введения обычно больших доз чужерод­ной сыворотки. Болезнь проявляется в виде отека кожи и слизистых

оболочек, повышения температуры тела, боли в суставах, сыпи,

кожного зуда. Для профилактики сывороточной болезни рекомендует­ся введение сывороток по Безредка.

Гиперчувствительность замедленного типа. ГЧЗТ связана не с антителами, а с иммунными лимфоцитами - Т-эфекторами (Т_е). Это Т-зависимая аллергия. К данному типу аллергии относитися и н - ф е к ц и о н н а я а л л е р г и я. Наблюдается она при ту­беркулезе, бруцеллезе, туляремии, токсоплазмозе, грибковых забо­леваниях. Аллергические пробы используют в диагностических це­лях. Аллергены, полученные из микробов, вводят внутрикожно или накожно. При наличии повышенной чувствительности к возбудителю через 24-48-72 часа развивается воспалительная реакция. Диагнос­тические аллергические пробы применяются при туберкулезе (реак­ция Манту с туберкулином), при бруцеллезе, сибирской язве и др.

К о н т а к т н а я а л л е р г и я. Повышенная чувстви­тельность аллергического характера к лекарственным препаратам связана с выработкой антител или иммунных лимфоцитов. Это явле­ние существенно отличается от обычного усиления фармакологичес­кого действия лекарственного препарата.

Некоторые лекарственные средства имеют достаточно высокую молекулярную массу, чтобы действовать как полноценные антигены и вызвать иммунный ответ. Но в большинстве случаев аллергические реакции развиваются к лекарственным средствам, имеющим молеку­лярную массу менее 1 кД. Эти вещества действуют как гаптены и становятся полноценными антигенами после соединения с белком хо­зяина. Некоторые лекарства могут прямо соединяться с протеинами, но большинство, такие как аспирин, барбитураты, сульфаниламиды, вначале подвергаются частичному метаболизму.

При повышенной чувствительности к лекарствам может наблю­даться любой тип аллергической реакции. Ответственными за это являются антитела и иммунные лимфоциты. Клинические проявления: лихорадка, высыпания на коже и слизистых оболочках, отек, анафи­лактический шок, астма, васкулиты, аутоиммунные реакции.

Аллергии могут быть острыми и хроническими. Наиболее тяже­лое проявление - это анафилактический шок, который встречается редко, но наступить может неожиданно.

Для выявления лекарственной непереносимости проводится анамнез. Кожные пробы небезопасны, так как у пациента с повышен­ной чувствительностью даже ничтожная доза препарата может выз-

вать патологическую реакцию. Разработаны лабораторные тесты in

vitro, в частности, химическая эритрограмма (ускорение гемолиза

эритроцитов пациента под влиянием лекарственного средства), а

также РПГА - реакцияпассивной гемагглютинации, в которой антите­ла сыворотки крови пациента реагируют с лекарственным средством, адсорбированном на эритроцитах.

Наиболее полно изучены аллергические реакции к пенициллину. Реакции эти разнообразны. Продукты распада бензилпенициллина в организме могут вызвать как ГЧНТ, так и ГЧЗТ. Большинство нор­мальных взрослых людей имеют сывороточные антитела к бензилпени­циллину. Наиболее часто встречаются IgG, но они не принимают участия в аллергических реакциях. Напротив, IgG действуют как блокирующие антитела, предотвращая аллергические реакции. Имму­ноглобулины класса IgE участвуют в аллергической реакции немед­ленного типа - анафилактическом шоке и в реакции замедленного типа - крапивнице. Дерматиты являются ГЧЗТ с участием иммунных лимфоцитов и наблюдаются преимущественно среди лиц, занятых про­изводством антибиотиков.

При аллергическом шоке, вызванном пенициллином, для немед­ленной помощи в качестве антидота применяется пенициллиназа (си­ноним - Neutropen).

Особенности противовирусного иммунитета

Характер иммунитета при вирусных инфекциях связан с особен­ностями вирусов как строгих внутриклеточных паразитов.

Неспецифическая противовирусная резистентность обусловлена такими механизмами, как:

1)отсутствие в организме чувствительных клеток к данному вирусу;

2)наличие неспецифических вирусных ингибиторов;

3)повышенная температура тела;

4)интерферон - один из основных противовирусных факторов защиты.

Фагоцитоз в отношении вирусов имеет меньшее значение, чем в отношении бактерий и часто бывает незавершенным.

Специфические противовирусные антитела могут нейтрализовать внеклеточные формы - вирионы, препятствуя их проникновению в клетки организма. Против внутриклеточных форм вирусов антитела

неэффективны. Существенную роль играют секреторные SIgA, создаю­щие местный иммунитет в воротах инфекции, например, при гриппе. Сывороточные антитела, циркулирующие в кровяном русле, играют защитную роль при вирусемии.

В противовирусном иммунитете действует особый механизм. Клетки, зараженные вирусом, имеют на своей поверхности антиген­ные детерминанты. Поэтому они становятся мишенями для цитотокси­ческих лимфоцитов - Т-киллеров. При этом зараженные клетки поги­бают вместе с вирусом. Например, при вирусном гепатите В проис­ходит гибель гепатоцитов, зараженных вирусом.

Иммунодефицитные состояния

Иммунодефицитами называют неполноценное функционирование иммунной системы. Иммунодефицитные состояния разделяют на пер­вичные (врожденные) и вторичные (приобретенные).

В р о ж д е н н ы е и м м у н о д е ф и ц и т ы связаны с генетическими дефектами развития иммунной системы. Дефекты В-системы ведут к пониженной выработке или полному отсутствию g-глобулинов. Чаще наблюдается избирательная недостаточность SI- gA, что ведет к снижению местной защиты слизистых оболочек. Пре­имущественные дефекты Т-системы - это недоразвитие тимуса, кото­рое обусловливает недостаточность клеточного иммунитета. Тяжелые последствия вызывают комбинированные дефекты Т- и В-системы. Наблюдаются также избирательные дефекты фагоцитов и дефекты сис­темы комплемента.

В т о р и ч н ы е ( п р и о б р е т е н н ы е ) и м -

м у н о д е ф и ц и т ы развиваются при многих бактериальных и

вирусных инфекциях, при болезнях, сопровождающихся потерей белка

(ожоги, болезни почек), при применении с лечебной целью рентге­новских лучей или иммуносупрессивных средств. Причинами развития вторичных иммунодефицитов могут быть диабет, ожирение, атероск­лероз, истощение.

Приобретенные иммунодефициты инфекционной природы возникают вследствие размножения возбудителей непосредственно в клетках иммунной системы. Вирус иммунодефицита человека репродуцируется в Т-хелперах и макрофагах, и при этом страдают и клеточный, и гуморальный иммунитет, поскольку Т-хелперы являются регуляторами

иммунного ответа.

Иммунодефицитные состояния способствуют возникновению ин­фекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, и разви­тию опухолей. Например, у больных СПИДом часто развивается сар­кома Капоши или пневмония, вызванная Pneumocysta carinii - мик­роскопическим грибом, который у людей с нормальным уровнем имму­нитета не вызывает заболевания.

Оценка иммунного статуса организма

Иммунодефицитные состояния, так же, как и состояние избы­точного реагирования иммунной системы (аллергические реакции и аутоиммунные процессы) поддаются лечению и коррекции. Однако та­кое лечение может проводиться только после оценки иммунного ста­туса организма. Исследование начинается с ориентировочного кли­нического этапа, на котором собирается иммунологический анамнез: инфекционные заболевания в прошлом, их течение, наличие очагов хронической инфекции. Проводится клинический анализ крови: коли­чество полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, Вы­является носительство бактерий или вирусов.

В иммунологической лаборатории проводится исследование с использованием тестов 1-го и 2-го уровней.

Т е с т ы 1 - го у р о в н я позволяют выявить грубые нарушения иммунной системы. Определяются следующие показатели:

- процентное содержание и абсолютное количество Т- и В-лим­фоцитов;

- концентрация сывороточных IgM, IgG, IgA; уровень сыворо­точных иммуноглобулинов отражает состояние В-системы иммунитета;

- для оценки факторов неспецифической защиты организма оп­ределяют фагоцитарную активность нейтрофилов крови и уровень комплемента крови.

Т е с т ы 2 - г о у р о в н я позволяют уточнить ха­рактер выявленного дефекта. К тестам 2-го уровня относится: оп­ределение соотношения Т_х/Т_с, оценка функциональной активности субпопуляций Т-лимфоцитов и др.

Иммунофармакологические средства

Нарушения иммунной системы можно устранять с помощью имму-

нофармакологических средств, направленных на стимуляцию или уг­нетение иммунной системы или отдельных ее компонентов.

Иммуностимулирующим действием обладают следующие группы ве­ществ:

1)Гормоны иммунной системы: гормоны тимуса (тактивин, тима­лин), стимулирующие Т-систему лимфоцитов; гормоны костного мозга (миелопиды), стимулирующие В-систему лимфоцитов.

2)Медиаторы иммунной системы - интерлейкины: лимфокины, мо­нокины, интерферон, фактор некроза опухолей (ФНО).

3)Лекарственные средства: левамизол (декарис), целый ряд протеолитических ферментов: террилитин, стрептолиаза; сосудорас­ширяющие средства: дибазол, курантил, эуфиллин; нуклеинат нат­рия, пирогенал, ппродигиозан.

Эффективным методом иммуностимуляции является экстракорпо­ральная иммунофармакотерапия. Один из методов заключается в том, что полученные от пациента клетки, способные продуцировать ин­терлейкины, обрабатывают иммуномодулирующим веществом, например, диуцифоном или фосфолипидами и затем вновь вводят пациенту.

Иммуносупрессивные средства применяются в тех случаях, ког­да возникает необходимость в подавлении иммунитета, например, при трансплантации, при аутоиммунных заболеваниях. Иммуносупрес­сивным действием обладают некоторые гормональные препараты и ле­карственные средства: циклоспорин А, азатиоприн, батриден, сали­цилаты, антилимфоцитарная сыворотка. Иммуносупрессивным действи­ем обладают также стероидные гормоны, применение которых может проводиться только по строгим показаниям.

Становление и развитие иммунной системы в онтогенезе

Начальные этапы онтогенеза. Индивидуальное развитие орга­низма начинается с момента оплодотворения яйцеклетки сперматозо­идом отца. Образуется зигота, из которой развивается зародыш, поровну наследующий геном родителей. Следовательно, он в генети­ческом отношении не является идентичным ни матери, ни отцу. По законам иммунологии материнская иммунная система должна препятс­твовать имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Поэтому дальней­шее развитие зародыша возможно благодаря сложной системе защиты его от иммунного ответа матери.

Доступ сперматозоида к яйцеклетке и слияние из возможны по­тому, что: 1)система местного иммунитета женского полового трак­та не препятствует продвижению сперматозоидов; 2)женские половые пути отчасти изолированы от общего кровотока; 3)семенная жид­кость содержит вещества, подавляющие иммунные процессы.

В дальнейшем оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в матке и не отторгается благодаря тому, что иммунная система бе­ременной женщины проявляет относительную толерантность к антиге­нам эмбриона. Функцию изоляции плода от иммунной системы матери

выполняет плацентарный барьер (трофобласт). Кровоток матери и

плода оказываются полностью изолированными друг от друга. Пла­цента и плод синтезируют белки и гормональные вещества, подавля­ющие реакцию отторжения. При нормально протекающей беременности в организме беременных вырабатываются факторы, угнетающие иммун­ный ответ против антигенов плода. В то же время способность женского организма формировать иммунный ответ против бактерий и вирусов во время беременности полностью сохраняется.

У плода тимус закладывается на 6-7-й неделе внутриутробного развития, формирование его заканчивается к концу 3-го месяца, в дальнейшем происходит увеличение коркового слоя. На 11-12-й не­деле селезенка, костный мозг и печень заселяются лимфоцитами. Лимфатические узлы закладываются на 4-м месяце, но полностью формируются после рождения. Т-лимфоциты появляются у плода на 40-й день, отвечают на антигенное воздействие на 16-й неделе. Зрелые В-лимфоциты появляются на 12-15-й неделе, способность формировать гуморальный иммунный ответ - с 10-12-й недели разви­тия плода, причем образуются IgM.

Трансплацентарная передача антител осуществляется с помощью плацентарных клеток, которые поглощают белковые молекулы и пере­носят их в неизмененном виде. Переносятся только IgG, причем ин­тенсивность передачи регулируется концентрацией IgG у матери: при высоких концентрациях передача замедляется, при низких уси­ливается. Таким образом поддерживается постоянный уровень IgG в крови плода. Антитела класса IgМ через плаценту не проходят, по­этому новорожденные оказываются недостаточно защищенными от гра­мотрицательных микробов (кишечных палочек, сальмонелл).

Околоплодные воды обладают защитными свойствами, они почти всегда стерильны, в них обнаруживаются лизоцим, b-лизин, имму­ноглобулины.

Комплемент через плацентарный барьер не проникает. В тканях плода отдельные фракции появляются на 6-й неделе, в крови - на 10-й неделе, к 19-й неделе кровь содержит весь комплекс белков комплемента, но при этом у новорожденных отмечается слабая опсо­ническая активность крови, с чем связана их чувствительность к инфекции.

Фагоцитирующие клетки появляются в печени плода на 2-м ме­сяце беременности. Фагоцитарная активность у них выражена слабо. При наличии инфекции количество их резко падает.

Период новорожденности. В этом периоде происходит интенсив­ное развитие механизмов иммунитета, которое определяет иммунный статус в последующем. Исходный уровень компонентов иммунной сис­темы определяется в пуповинной крови.

Уже в первые часы после рождения организм ребенка сталкива­ется с разнообразной микрофлорой, заселяющей его кожу, дыхатель­ные пути, желудочно-кишечный тракт. В результате происходит сти­муляция лимфоидного аппарата и интенсивное его развитие. Резко повышается количество лимфоцитов. Уже на первой неделе жизни - физиологический лимфоцитоз, сохраняющийся до 5-6 лет.

У новорожденных слабо выражена активность Т-киллеров, а также реакции ГЗТ, выявляемые аллергическими кожными пробами. Ослаблены процессы активации комплемента, продукции интерлейки­нов и интерферона.

Количество В-лимфоцитов у новорожденных выше, чем у взрос­лых, но функция их слабее. Гуморальный иммунитет новорожденного зависит от материнских IgG, которые защищают от вирусов полиоми­елита, кори, краснухи, от менингококков, стрептококков, борде­телл коклюша, коринебактерий дифтерии, клостридий столбняка.

Слабая фагоцитарная активность лейкоцитов связана в основ­ном с недостатком опсонинов.

Концентрация лизоцима в пуповинной крови выше, чем у мате­ри. В первые три дня количество его нарастает, к концу первой недели снижается до уровня лизоцима у взрослых.

Грудное молоко содержит не только необходимые питательные вещества в оптимальных для ребенка соотношениях, но и такие за­щитные факторы, как систему комплемента в стимулированной форме, лизоцим, антитела, гормоны, ферменты. Антитела относятся в ос­новном к секреторным SIgA.

Грудное вскармливание защищает от инфекций в наиболее уяз-

вимом возрасте. В условиях стационара грудное вскармливание пре­дохраняет ребенка от внутрибольничных инфекций.