Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности

Неотложная помощь предоставляется в зависимости от вида ДН.

Приступая к лечению острой дыхательной недостаточности, необходимо в первую очередь выделить кардинальные критерии, которые определяют вид острой дыхательной недостаточности и динамику ее развития. Следует выделить основные симптомы, которые требуют первоочередной коррекции. Госпитализация при любом виде острой дыхательной недостаточности у детей обязательная.

Общим направлением терапии любого вида острой дыхательной недостаточности есть своевременное восстановление и поддержка адекватной оксигенации тканей. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, дать больному кислородную смесь (подогрев, увлажнение, адекватная концентрация кислорода). По показаниям больного переводят на ИВЛ.

Верхний обструктивно-констриктивный вид острой дыхательной недостаточности в детском возрасте встречается чаще всего. Он сопровождает ОРВИ, истинный и ложный круп, инородные тела глотки, гортани и трахеи, острый эпиглотит, заглоточный и паратонзилярный абсцессы, травмы и опухоли гортани и трахеи. Основной патогенетический компонент острой дыхательной недостаточности этого вида, который определяет тяжесть состояния и прогноз - избыточная работа дыхательных мышц, которые сопровождаются энергетическим истощением.

Лечение. Учитывая опасность развития декомпенсированной острой дыхательной недостаточности у всех детей со стенозом, обязательная госпитализация в специализированное отделение интенсивной терапии или реанимационное отделение.

На догоспитальном этапе при стенозе І-ІІ степени следует удалить инородные тела или избыточное количество секрета из рото- и носоглотки. Проводят ингаляцию кислородом и транспортируют ребенка в стационар. Медикаментозная терапия не нужна. При стенозе ІІІ степени - обязательно проводят интубацию трахеи термопластической трубкой специально меньшим диаметром и немедленно госпитализируют ребенка в стационар. Трахеостомию при стенозе ІІІ-ІV степени применяют лишь как вынужденную меру при невозможности обеспечить адекватную вентиляцию через интубационную трубку.

Лечение в стационаре в основном должны быть направлено на адекватную санацию трахеобронхиального дерева и профилактику вторичного инфицирования.

Нижний обструктивно - констриктивний тип острой дыхательной недостаточности развивается при астматическом состоянии, астматическом бронхите, бронхообструктивных заболеваниях легких.

При субкомпенсованой и декомпенсованой стадиях, лечение на догоспитальном этапе включает использование немедикаментозных средств: ингаляции кислорода, горячие ножные и ручные ванны, горчичники на грудную клетку (если ребёнок переносит эту процедуру). Необходимо изолировать ребенка от потенциально возможных аллергенов: домашней пыли, домашних животных, шерстяной одежды.

При отсутствии эффекта применяют симпатомиметики - ß -адреностимуляторы (новодрин, изадрин, эуспиран), ß₂- адреностимулятори (алупент, сальбутамол, бриканил) в виде ингаляционных аэрозолей - по 2-3 капли указанных препаратов растворяют в 3-5 мл воды или изотоническом растворе натрия хлорида.

При гормонозависимой форме заболевания и неэффективности вышеупомянутой терапии назначают гидрокортизон (по 5 мг/кг) в сочетании с преднизолоном (по 1 мг/кг) внутривенно.

Из бронходилятаторов препаратом выбора есть 2,4% раствор эуфиллина (аминофиллина, диафиллина). Ударную дозу (20-24 мг/кг) вводят внутривенно на протяжении 20 мин, потом вводят дозу, которая поддерживает, - 1-1,6 мг/кг в 1 ч. Сальбутамол вдыхают.

Антигистаминные (пипольфен, димедрол, супрастин и др.) и адреномиметические средства типа адреналина и эфедрина гидрохлорида назначать нецелесообразно.

Паренхиматозная острая дыхательная недостаточность может сопровождать тяжёлые и токсичные формы пневмоний, аспирационный синдром, жировую эмболию ветвей легочной артерии, "шоковое" легкое, обострение муковисцидоза, дыхательный дистресс-синдром у новорожденных и грудных детей, бронхолегочную дисплазию. Несмотря на разные этиологические факторы, основное значение в механизме развития острой дыхательной недостаточности этого типа имеет место нарушение трансмембранного транспорта газов.

Лечениезависит от выраженности острой дыхательной недостаточности. При компенсированной форме догоспитальная помощь ограничивается своевременной госпитализацией ребенка в соматический стационар. При транспортировании больного проводят мероприятия, направленные на поддержку проходимости дыхательных путей (аспирация носоглоточной слизи и др.).

Декомпенсированная острая дыхательная недостаточность требует активного участия персонала на всех этапах лечения. Больного госпитализируют в реанимационное отделение. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (трахеобронхиальная санация, по показаниям - интубация трахеи). При необходимости применяют ИВЛ (ручным или аппаратным способом). Обязательно проводят ингаляцию кислорода.

В условиях гипоксии и гиперкапнии сердечные гликозиды и симпатомиметические амины противопоказаны.

Рестриктивная острая дыхательная недостаточность развивается вследствии уменьшения дыхательной поверхности легких – сдавливание легочной ткани, обусловленное пневмо- или гидротораксом, обширным ателектазом, булезной эмфиземой. В механизме патофизиологических нарушений, кроме нарушения газообмена, связанному с уменьшением активной вентиляционной поверхности легких, большое значение имеет патологическое шунтирование венозной крови через невентилируемые участки легких. Клинические проявления в виде компенсированной или декомпенсованой формах острой дыхательной недостаточности с типичной симптоматикой нарушения газообмена.

Лечение. Больного госпитализируют в профильное отделение (при гидро- или пневмотораксе - в хирургическое). Следует учитывать, что при проведении ИВЛ велика опасность развития напряженного пневмоторакса, смещение органов средостения и остановка сердца, поэтому ИВЛ у таких пациентов является методом повышенного риска.

Вентиляционная острая дыхательная недостаточность центрального типа развивается при передозировке транквилизаторов, антигистаминных и наркотических средств, барбитуратов, а также при нейроинфекциях - энцефалите и менингоенцефалите, судорожном синдроме, отёке и дислокации структур головного мозга, черепно-мозговой травме. В механизмах развития острой дыхательной недостаточности определяющее значение имеет нарушение центральной регуляции дыхания.

Лечение как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара заключается в поддержке проходимости дыхательных путей при компенсированной форме острой дыхательной недостаточности. ИВЛ проводят при декомпенсированной форме. Все эти мероприятия проводят на фоне лечения основного заболевания.

Торакоабдоминальная острая дыхательная недостаточность развивается при травме груди, живота, после торакальных и абдоминальных хирургических вмешательств, при выраженном метеоризме (особенно у детей раннего возраста), динамической кишечной непроходимости, перитоните. В механизме развития острой дыхательной недостаточности этого типа ведущее значение имеет ограничение экскурсии грудной клетки и диафрагмы. Эффективность лечения острой дыхательной недостаточности зависит от основного заболевания, которое вызвало дыхательную недостаточность.

Нейромышечная острая дыхательная недостаточность обусловлена патологией на уровне мионевральной синаптической передачи, которая наблюдается при миастении, дерматомиозите, мышечной дистрофии, врожденной амиотонии, полиомиелите, синдромах Ландри и Гийена-Барре, передозировке релаксантов и остаточной кураризации. В механизме развития острой дыхательной недостаточности основную роль играют функциональная недостаточность дыхательных мышц, потеря способности к воспроизведению кашлевого толчка, нарушение отхождения и скопление трахеобронхиального секрета, развитие ателектазов и присоединение инфекции.

Лечение на догоспитальном этапе должно быть направлено на поддержку проходимости дыхательных путей. Учитывая реальную опасность выключения дыхательных мышц, следует своевременно произвести интубацию трахеи, при необходимости проводят ИВЛ (вспомогательную или в автоматическом режиме). Лечение в условиях стационара заключается в профилактике и устранении респираторных нарушений. Проводят лечение основного заболевания, от выраженности симптомов которого зависит продолжительность ИВЛ.

Дыхательная недостаточность новорожденных - клинический синдром ряда заболеваний, в патогенезе которых главная роль принадлежит нарушениям легочного газообмена.

Причины респираторной патологии у новорожденных:

І. Патология дыхательных путей.

- Пороки развития с обструкцией дыхательных путей (атрезия, гипополазия хоан, передние мозговые грыжи, макроглоссия, микрогнатия, врождённые стенозы гортани, трахеи, бронхов и др.).

- Приобретенные заболевания (отеки слизистой оболочки носа, респираторные инфекции, ларингоспазм и др.).

ІІ. Патология альвеол или паренхимы легких с нарушением потребления кислорода в легких.

- Респираторный дистресс-синдром (СДР І типа).

- Транзиторное тахипноэ.

- Синдром аспирации мекония.

- Респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

- Утечка воздуха, пневмоторакс.

- Пневмонии.

- Ателектазы.

- Кровоизлияния в легком.

ІІІ. Патология легочных сосудов.

- Врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы.

- Легочная гипертензия (транзиторная или персистирующая).

ІV. Пороки развития легких.

V. Приступы апноэ.

VІ. Хронические заболевания легких.

- Бронхолегочная дисплазия.

- Хроническая легочная недостаточность недоношенных.

- Синдром Вильсона-Микити.

VІІ. Внелегочные причины нарушения дыхания.

- Застойная сердечная недостаточность разного генеза.

- Повреждение головного и спинного мозга.

- Метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, нарушение электролитного обмена).

- Шок ( геморрагический, септический).

- Миопатии.

- Синдром отмены лекарственного препарата, которое воздействовало на ЦНС ребенка.

- Врожденный гиповентиляционный синдром.

Наиболее частой причиной дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных есть синдром дыхательных расстройств - заболевание, связанное с недостаточной продукцией или избыточной инактивацией сурфактанта в легких.

Лечение:

1. Поддержка нормальной температуры тела (>36,5°С):

- Ребенка поместить в кювез (t - 34-36°С).

- Не допускать охлаждения при осмотре ребенка!

- Оптимально - использовать сервоконтроль.

2. Поддержка проходимости дыхательных путей:

- положение слегка запрокинутой головы ("не для чиханья"), под верхнюю часть грудной клетки подложить валик шириной 3-4 см.)

- каждые 2-3 часа менять положение ребенка (поворот слегка набок, на живот и др.)

- по показаниям - санация трахеи.

3. Энтеральное питание, как правило, начинают на 2-3 сутки жизни после стабилизации состояния (уменьшение одышки, отсутствие продолжительных апноэ, частых срыгиваний).

4. Оксигенотерапия разными методами, в зависимости от тяжести СДР:

- ингаляции кислорода.

- метод спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СДППД).

5. Поддержка водно-электролитного баланса, потребности в жидкости и электролитах должны определяться строго индивидуально.

Скорость инфузии новорожденного - 4-5 кап/мин, не более 5 мл/кг/ч.

6. Новорожденным со среднетяжелым и тяжёлым СДР показано проведение в роддоме антибактериальной терапии одной из двух комбинаций антибиотиков:

- полусинтетические пенициллины (ампициллин 50-100 мг/кг/сутки) + аминогликозиды (гентамицин 5 мг/кг/сутки)

- или цефалоспорины 2 поколения (50 мг/кг/сутки) + аминогликозиды.

7. Посиндромная терапия - коррекция гиповолемии, артериальной гипотонии, отёчного синдрома, поддержка кислотно-щелочного равновесия.

8. Заместительная терапия экзогенным сурфактантом с профилактической целью в первыех 15-30 минут жизни, с лечебной - в возрасте 2-24 часов соответственно инструкции к каждому препарату сурфактанта. Ребенок нуждается в интубации и находится на аппаратной ИВЛ.

9. Глюкокортикоиды в плановом порядке при респираторном дистресс-синдроме не назначаются (показаны лишь при клинико-лабораторных данных надпочечной недостаточности ).