Психические расстройства вследствие сосудистых заболеваний головного мозга

1. Характеристика сосудистых нарушений.

2. Церебральный атеросклероз.

3. Гипертоническая болезнь.

4. Гипотония.

5. Судебно-психиатрическая экспертиза больных с сосудистой патологией.

Среди сосудистых заболеваний психическими нарушениями чаще всего сопровождается мозговой (церебральный) атеросклероз, гипертоническая болезнь и гипотония.

Сосудистые заболевания головного мозга являются следствием общего заболевания сосудистой системы. Психические расстройства сосудистого генеза являются наиболее часто встречающейся формой патологии, особенно в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются почти у каждого пятого пациента.

У больных с психическими расстройствами при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, относящихся к различным формам сосудистой патологии, обнаруживают много общего: возрастной фактор, наследственность, преморбидные черты, различные экзогенные вредности (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, психогении). Все это объясняет общность патогенеза, клинической и патоморфологической картины этих разновидностей общего сосудисто-мозгового процесса, особенно на ранних стадиях его развития.

Мозговой атеросклероз.Атеросклероз представляет собой хронически протекающее общее заболевание с преимущественным поражением артерий (особенно сердца и мозга) за счёт отложения в их стенках липоидов и разрастания соединительной ткани. Вследствие изменения сосудистой стенки и сужения просвета мозговых сосудов происходит нарушение кровоснабжения головного мозга, вызывающее те или иные поражения нервной ткани, следствием чего и являются характерные нервно-психические нарушения.

Атеросклероз мозговых сосудов, как правило, развивается в пожилом возрасте (50-60 лет). Среди причин, способствующих его возникновению, определённая роль принадлежит наследственным факторам, психогениям, черепно-мозговым травмам, интоксикациям, включая алкоголь и курение.

Клинические проявления мозгового атеросклероза различны в зависимости от стадии заболевания, выраженности и локализации сосудистого процесса, характера его течения и пр.

Развитие процесса, обусловленного церебральным атеросклерозом, характеризуется наличием трёх стадий:

I стадия – начальная (неврастеноподобная),

II – стадия выраженных психических расстройств;

III – дементная стадия.

Наиболее частым проявлением I, начальной, стадии (примерно одна треть случаев) церебрального атеросклероза является неврастеноподобный синдром. При этом типичными являются жалобы на снижение памяти, проявляющиеся вначале в затруднении усвоения и запоминания нового материала, особенно имён, фамилий, номеров телефонов, дат, что заставляет больных пользоваться записными книжками. Основные признаки этого состояния: быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, раздражительность, эмоциональная лабильность. В одних случаях могут возникать реактивно обусловленные и депрессивные состояния, в других – наиболее выражен психопатоподобный (с раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью) или ипохондрический синдром. Больные жалуются на головокружение, шум в ушах, снижение памяти.

Весьма характерным для начальных этапов заболевания является усиление и заострение личностных особенностей. Например, лица, склонные к беспокойству, становятся особенно тревожными, мнительными, экономные люди в прошлом, теперь становятся скупыми, а аккуратные лица – подчёркнуто педантичными.

Течение мозгового атеросклероза, как правило, прогрессирующее. Однако в начальных стадиях интенсивность болезненных проявлений подвержена значительным колебаниям и носит волнообразный характер. Колебания состояния больных иногда связаны с переутомлением, волнением, соматическим недомоганием, а нередко возникают и без всякого внешнего повода.

Вслед за более или менее продолжительным неврастеноподобным этапом наступает период интеллектуального снижения, которое в случаях присоединения кризов и инсультов может достигать степени выраженного слабоумия.

Во II стадии (период выраженных психических расстройств), как правило, нарастают интеллектуально-мнестические расстройства: значительно ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится инертным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабодушие. Церебральный атеросклероз у больных нередко сочетается с гипертонической болезнью.

При мозговом атеросклерозе возможны и психотические состояния. Для судебно-психиатрической оценки наибольшее значение имеют психозы, протекающие с картиной депрессивных, параноидных и галлюцинаторно-параноидных синдромов, состояний с помрачнением сознания.

В ряде случаев судебно-психиатрическое значение могут иметь подостро протекающие параноидные синдромы. Эти больные в преморбидном состоянии отличаются замкнутостью, подозрительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность у них отягощена психическими болезнями, в анамнезе отмечается алкоголизм. Содержание бреда разнообразно: наиболее часто высказываются бредовые идеи ревности, преследования, отравления, иногда идеи ущерба, ипохондрический бред. При этом бредовые идеи нередко сочетаются друг с другом, сопровождаются злобными вспышками раздражительности, агрессией. В таком состоянии они могут совершать тяжелые общественно опасные действия. Несколько реже при атеросклеротических психозах наблюдается депрессия, которая длится, как правило, от нескольких недель до нескольких месяцев, часто наблюдаются ипохондрические жалобы. После выхода из депрессивного состояния у больных не обнаруживается выраженного органического снижения, но они слабодушны, настроение их неустойчиво. Через некоторое время депрессия может повторяться.

III стадия (дементная) характеризуется периодом выраженных психических расстройств. Иногда наблюдаются эпилептиформные пароксизмы, чаще это атипичные первично генерализованные судорожные припадки и психомоторные эпизоды с автоматизмами. Помимо пароксизмальных расстройств, у больных наблюдаются психические нарушения, близкие к эпилептическим расстройствам. Темп нарастания деменции постепенный, выраженная деменция наступает через 8–10 лет после появления этого синдрома.

Психические расстройства у больных с церебральным атеросклерозом сочетаются с соматическими расстройствами (атеросклероз аорты, коронарных сосудов, кардиосклероз) и неврологическими симптомами органического характера (вялая реакция зрачков на свет, сглаженность носогубных складок, неустойчивость в позе Ромберга, тремор рук, синдром орального автоматизма).

По мере развития атеросклеротического процесса нарастает упадок психической деятельности. В картине болезни на первый план выступают интеллектуально-мнестические расстройства, проявляющиеся выраженными нарушениями памяти, внимания, падением работоспособности. Психическая деятельность приобретает всё более ригидный характер, мышление теряет прежнюю лёгкость и гибкость, появляется склонность к излишней обстоятельности, застреванию на отдельных деталях. Нарастают эмоциональные расстройства, которые проявляются в повышенной раздражительности, слабодушии, недержании аффектов. Больные становятся эгоистичными, круг их интересов резко сужается. Однако основные морально-этические и социальные установки, как правило, сохраняются длительное время.

Значительное место в клинике мозгового атеросклероза занимают нервно соматические расстройства. Так, расстройства сна является одним из наиболее ранних симптомов болезни, весьма тягостным, а иногда и мучительным. Больные с трудом засыпают, сон становится поверхностным, не освежает. Часты головные боли, головокружения, шум и звон в ушах, усиливающиеся при волнении и напряжении.

Нарастание болезненных проявлений при мозговом атеросклерозе часто происходит постепенно, но в случаях, осложнённых хроническим алкоголизмом, или после присоединения гипертонии отмечается выраженное прогрессирование заболевания. Особенно быстро нарастает картина интеллектуального снижения после мозговых кровоизлияний, результатом чего может явиться развитие постапоплектического слабоумия, клиническая структура которого в ряде случаев напоминает псевдопаралитическое состояние с характерными грубыми расстройствами памяти благодушно-эйфорическим настроением и дезориентировкой в окружающем. Иногда на этом фоне отмечаются бредовые идеи величия.

После мозговых кровоизлияний может развиться и характерный симптомокомплекс типа корсаковского синдрома. Помимо описанных расстройств картина болезни может дополняться симптомами параличей, нарушения речи (афазии), нарушения действий (апраксия), нарушения узнавания (агнозия). Возможны и судорожные проявления (так называемая поздняя эпилепсия).

При мозговом атеросклерозе иногда наблюдаются и другие психические расстройства. Так, в связи с острым нарушением мозгового кровообращения может развиться сумеречное расстройство сознания, протекающее с картиной психомоторного возбуждения, неправильным, а иногда и агрессивным поведением. Может возникнуть выраженное депрессивное состояние с бредом самообвинения и обвинения, когда больные совершают тяжёлые суицидальные акты, принимающие иногда характер расширенных самоубийств. Описаны бредовые синдромы с идеями ревности, изобретательства или ипохондрическим бредом.

При осложнении мозгового атеросклероза хронической алкогольной интоксикацией в поведении и высказываниях больных нередко отмечается характерный налёт благодушия, беспечности, определённый морально-этический дефект, что производит иногда впечатление выраженного органического снижения. Однако следует иметь в виду, что при прекращении приёма алкоголя эти явления могут нивелироваться.

В условиях судебно-психиатрической клиники очень важно подчеркнуть особую склонность больных мозговым атеросклерозом к возникновению психогенно-обусловленных реактивных состояний, принимающих нередко затяжной характер.

Гипертоническая болезнь.Ведущим симптомом гипертонической болезни является повышение артериального давления, обусловленное нервно-функциональными нарушениями регуляции сосудистого тонуса. Основное значение в происхождении болезни придаётся перенапряжению центральной нервной системы, вызванному длительным или сильным волнением, чрезмерной умственной нагрузкой, эмоциональным потрясением. Гипертоническая болезнь является хроническим заболеванием с различными клиническими проявлениями в зависимости от стадии её развития и преимущественной локализацией поражения сосудов (сердце, мозг, почки). Одной из наиболее частых форм является церебральная форма болезни.

В проявлениях гипертонической болезни принято выделять следующие три стадии:

1) начальную, первую, с функциональными сосудистыми нарушениями, когда повышение артериального давления носит транзиторный (преходящий) характер и связано с психическим перенапряжением;

2) вторую, характеризующуюся выраженным и стойким повышением артериального давления;

3) третью, склеротическую стадию, когда наряду со стойким и значительным повышением артериального давления наблюдаются вторичные изменения внутренних органов.

В начальной стадии заболевания психические изменения нестойки, обнаруживают значительную связь с колебаниями уровня артериального давления и в основном соответствуют неврозоподобному синдрому. Нередко возникают разного рода навязчивые явления: навязчивые воспоминания и сомнения, навязчивые страхи, особенно кардиофобия и навязчивый страх смерти (танатофобия). Отмечается снижение памяти, головные боли, локализующиеся в затылочной области, головокружения, бессонница.

Следует иметь в виду, что при благоприятном течении гипертонической болезни, когда она на протяжении длительного времени сохраняет транзиторный характер, значительных психических изменений может и не быть и трудоспособность больных сохраняется.

Во второй и третьей стадиях заболевания наряду с нарастанием соматических и неврологических расстройств, обусловленных стойким повышением артериального давления, усиливаются и становятся более разнообразными психические нарушения. Так, могут возникать кратковременные гипертонические психозы, протекающие с картиной расстроенного сознания по типу сумеречных, делириозных, аментивных расстройств или состояний оглушённости. Как правило, эти состояния возникают внезапно и сопровождаются резким подъёмом артериального давления. При снижении артериального давления они проходят, чаще всего, сопровождаясь явлениями психической слабости типа астении. В неблагоприятных случаях течение болезни может осложниться гипертоническим инсультом, имеющим последствием более или менее значительные явления выпадения функций в виде парезов, параличей, нарушений речи.

Выявляются также симптомы психоорганического снижения, которое имеет определённую тенденцию к прогрессированию. По своей структуре оно напоминает атеросклеротическое слабоумие, но с более грубыми расстройствами памяти и критических способностей.

В силу повышенной аффективной неустойчивости в условиях психотравмирующей ситуации нередко развиваются реактивные состояния, приобретающие склонность к пролонгированному течению. В неблагоприятных случаях может произойти быстрое прогрессирование заболевания с нарастанием психоорганического дефекта.

В структуре гипертонических психозов, имеющих сходную по основным синдромам с атеросклеротическими психозами клиническую картину, более выражены аффективные расстройства: тревога доминирует и выражена наряду с бредом, депрессией, галлюцинозом, что позволяет оценить эти состояния как тревожно-бредовые, тревожно-депрессивные синдромы. Психотические расстройства определяются аффективными нарушениями (тревожной депрессией) и кратковременными расстройствами сознания (эпизоды сумеречных расстройств сознания).

При гипертонической болезни могут наблюдаться и другие расстройства. Псевдотуморозный синдром своими проявлениями (резкой головной болью, эйфорией, замедленностью психических процессов) напоминает клиническую картину опухоли мозга.

Гипотония. Основным симптомом гипотонии является понижение артериального и венозного давления, в результате нарушения центральной нервной регуляции сосудистого тонуса. Среди психических нарушений, сопутствующих гипотонии, чаще всего наблюдаются астено-невротические состояния. Могут возникать гипотонические кризы, сопровождающиеся резкой слабостью, головокружением, иногда обморочными состояниями. В отдельных случаях жалобы отсутствуют.

Судебно-психиатрическая оценка. Лица в начальной стадии заболевания (с неврастеноподобным синдромом, неглубокой депрессией, а также психопатоподобными проявлениями, с раздражительностью, вспыльчивостью, конфликтностью) не лишены способности, осознавать общественно опасный характер, совершенного ими деяния, и могут руководить своими поступками, т.е. признаются вменяемыми.

Невменяемыми признаются только лица с явлениями выраженного слабоумия или совершившие инкриминируемое им деяние в период сосудистого психоза. Что касается медицинских мер в отношении этих лиц, то лишь немногие из них нуждаются в направлении на принудительное лечение – злобные, возбудимые, с бредовыми идеями ревности, преследования. В большинстве же, совершившие деяние, не представляющее большой общественной опасности, больные, в поведении которых доминирует вялость, малая активность, могут быть направлены в психиатрические больницы общего типа или помещены в учреждения социального обеспечения.

Атеросклеротическое слабоумие, развившееся после осуждения, является основанием для освобождения лица от дальнейшего отбывания наказания.

Вынесение судебно-психиатрического заключения может быть затруднено и при возникновении реактивных состояний у лиц с сосудистыми мозговыми заболеваниями. Иногда реактивные состояния у лиц с церебральной сосудистой недостаточностью могут принимать особенно длительное и неблагоприятное течение, на фоне которого происходит прогрессирование сосудистого процесса с нарастанием органического снижения. В этих случаях окончательное решение экспертных вопросов следует отложить до ликвидации реактивных наслоений, что может быть достигнуто проведением лечения в период стационарной судебно-психиатрической экспертизы или путём направления этих больных на лечение в психиатрические больницы до выхода из болезненного состояния, лишь, после чего может быть решён вопрос о вменяемости.

Достаточно сложны для судебно-психиатрической оценки постинсультные состояния у лиц с сосудистыми поражениями головного мозга.

При этом в остром периоде, протекающем с мерцанием сознания, частичным нарушением ориентировки в окружающем, с расстройствами речи, психопатологическими нарушениями, заключенные больными сделки должны признаваться недействительными.

В отдаленном периоде экспертная оценка определяется степенью и глубиной психических изменений, возникших после перенесенного мозгового кровоизлияния. При этом лица с выраженным постинсультным слабоумием признаются недееспособными. Отсутствие выраженных интеллектуально-мнестических расстройств, сохранность критики не препятствуют признанию лица дееспособным.

Литература:

1. Георгадзе З. О. «Судебная психиатрия». Учебное пособие для студентов вузов. - М.: Закон и право, ЮНИТИ-ДАНА, 2003. С.126-133

2. Морозов Г.В. Судебная психиатрия. «Юридическая литература». Москва. 1978. С. 219-226.