А) Неврозы

Неврозами называются такие формы реактивных состояний, возникновение которых связано не столько с острыми психогенными травмами, сколько с длительно существующими конфликтами. Это группа психических расстройств, возникающих под влиянием психических травм и сопровождающихся нарушением общего самочувствия.

В условиях непосредственной угрозы для жизни, человек часто ограничивает и даже исключает разумное поведение или управление действиями (возбуждение, ступор) в соответствующей ситуации. Фактором, вызывающим нарушение высшей нервной и психической деятельности, является чрезмерный аффект (страх, отчаяние и т.д.).

Личностной особенностью, предрасполагающей к возникновению таких состояний, может являться эмоциональная неустойчивость. Роль личностных особенностей значима.

Реакция каждого человека на стрессовую ситуацию бывает индивидуальна. Формирование указанных психических расстройств происходит в результате взаимодействия психогенной вредности и личности.

Психогении неоднозначны: это могут быть межличностные конфликты, неудовлетворенность жизненной ситуацией, невозможность реализовать свои интересы и т.д. Чем более устойчива в психическом отношении личность, тем интенсивнее и продолжительнее должны быть психогенные вредности, чтобы вызвать психические расстройства и, наоборот.

Существует определенная предрасположенность личности к развитию отдельных форм неврозов и соматоморфных расстройств. Например, личности с повышенной эмоциональной возбудимостью склонны к неврастении. Пребывание лиц с психастеническим характером в ситуации, требующей повышенного самоконтроля, ведёт к возникновению невроза навязчивых состояний и различного рода фобий.

Наиболее распространенной и традиционной в отечественной литературе является классификация неврозов по клиническим проявлениям. В соответствии с этим рассматриваются три самостоятельных типа неврозов.

1) Истерический невроз.

2) Невроз навязчивых состояний.

3) Неврастения.

Истерический невроз. Встречается в судебно-психиатрической практике чаще других неврозов. Схематически все истерические проявления, наблюдаемые при истерическом неврозе, можно разделить на 4 основные группы.

1) Двигательные расстройства.

2) Сенсорные нарушения и нарушения чувствительности.

3) Вегетативные нарушения.

4) Психические расстройства.

Двигательные расстройства - проявляются истерическими припадками («истерическая дуга», судороги в виде разнообразных гиперкинетических движений, при сохраненном сознании), парезами и параличами, а также разнообразными гиперкинезами. Истерические припадки отличаются выразительностью, длительностью, сопровождаются слезами, стонами, криками. Истерические расстройства двигательной сферы обычно не зависят от иннервации, а соответствуют представлению об анатомическом делении конечностей (паралич одной руки, обеих рук или ног, всех конечностей). Истерические контрактуры отмечаются в мышцах конечностей, иногда мышцах шеи, туловища. В прошлом встречались явления астазии – абазии (невозможность стоять и ходить, при полной сохранности опорно-двигательного аппарата). Такие больные, лежа в постели, совершают произвольные движения конечностями, изменяют положение тела. Однако при попытке их поставить они валятся, не опираются на ноги. Иногда при длительно существующих параличах наступают вторичные атрофии.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются в понижении или утрате кожной чувствительности. Характерно, что изменения чувствительности также не соответствуют зонам иннервации, а отражают представления об анатомическом строении конечностей и частей туловища (отсутствие чувствительности по типу перчаток, чулок, по средней вертикальной или горизонтальной линии, разделяющей туловище на две части). Отмечаются также болевые ощущения в разных частях тела и различных органах. Довольно часто встречаются нарушения деятельности отдельных органов чувств: истерическая слепота (амавроз), глухота. Нередко истерическая глухота сочетается с истерическим мутизмом, возникает картина истерической глухонемоты (сурдомутизм).

Вегетативным нарушениям придаётся особое значение в клинической картине истерического невроза. Часто отмечающийся спазм гладкой мускулатуры определяет такие характерные симптомы, как чувство сжатия горла (истерический ком), ощущение непроходимости пищевода, недостатка воздуха. Нередко встречается истерическая рвота, не связанная с каким-либо заболеванием желудочно-кишечного тракта и обусловленная спазмом привратника желудка. При волнении отмечаются учащенное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, одышка, поносы и другие функциональные расстройства внутренних органов.

Психические нарушения еще более выразительны и многообразны, чем все другие проявления истерического невроза. Преобладают эмоциональные нарушения: страхи, колебания настроения, состояния подавленности, депрессии. При этом за внешней выразительностью скрываются часто поверхностные эмоции. В ряде случаев реакция на травмирующую ситуацию проявляется в усилении фантазирования. Содержание фантазий отражает стремление к уходу от непосильной стрессовой ситуации.

В судебно-психиатрической клинике истерические неврозы иногда протекают с элементами аггравации.

Невроз навязчивых состоянийвстречается в судебно-психиатрической практике относительно реже, чем истерический и неврастения, и имеет две основные формы:

1) навязчивости, содержание которой носит отвлеченный, аффективно-нейтральный характер;

2) чувственно-образной навязчивости с аффективным, обычно крайне тягостным содержанием.

В клинической картине всегда представлены неврастенические симптомы – раздражительная слабость, повышенная истощаемость, нарушения сна.

К группе навязчивостей относятся:

- навязчивые сомнения – постоянно возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий;

- навязчивые представления, которые, несмотря на их явную неправдоподобность, абсурдный характер, не могут быть устранены (например, у матери, похоронившей ребенка, вдруг появляется чувственно-образное представление, что ребенок похоронен живым);

- навязчивые воспоминания – непреодолимое, назойливое воспоминание какого-либо неприятного, отрицательно окрашенного эмоционально события в прошлом, несмотря на постоянные усилия не думать о нем. К этому же ряду навязчивых явлений относятся навязчивые опасения в возможности выполнения привычных автоматизировавшихся поступков и действий;

- навязчивые страхи (фобии) – особенно многообразны по содержанию, характеризуются непреодолимостью и, несмотря на их бессмысленность, невозможностью с ними справиться. Иногда возникает навязчивый бессмысленный страх высоты, открытых пространств, площадей или закрытых помещений. У некоторых больных преобладает навязчивый страх за состояние своего сердца (кардиофобия) или страх заболеть раком (канцерофобия);

- навязчивые действия – движения, совершаемые против желания больных, несмотря на все прилагаемые усилия, чтобы их сдержать. Иногда первоначальные действия бывают целенаправленными (например, покашливание при ларингите или характерное вытягивание шеи, когда мешает слишком узкий воротник). В дальнейшем они фиксируются, утрачивая смысл и целенаправленность.

При судебно-психиатрической экспертизе следует иметь в виду, что только в некоторых, очень редких случаях тяжелых невротических состояний, явления навязчивости могут приводить к антисоциальным действиям. В большинстве случаев, больные с неврозами навязчивых состояний вследствие критического к ним отношения и борьбы с болезнью не совершают криминальных действий, связанных с явлениями навязчивости. В практике СПЭ невроз навязчивых состояний обычно не встречается.

 

Неврастенияявляется наиболее распространенной формой неврозов. Неврастения обычно возникает при непосильном умственном или физическом труде. Она развивается чаще у лиц с астенической конституцией в условиях неразрешимой конфликтной длительной ситуации, вызывающей постоянное психическое напряжение.

Вначале появляется повышенная возбудимость и лабильность нервной системы. В последующем повышенная возбудимость сопровождается повышенной истощаемостью, быстрой утомляемостью, «раздражительной слабостью», неспособностью сосредоточиться на выполняемой работе и сконцентрировать внимание. Отмечается невыносливость к обычным раздражителям (звуку, свету), головные боли, нарушения сна. Настроение обычно понижено, в некоторых случаях развиваются депрессия, истощение. Имеются нарушения со стороны вегетативной нервной системы.

Течение неврастении обычно длительное и зависит, с одной стороны, от прекращения или продолжения действия травмирующей ситуации (особенно если эта ситуация вызывает постоянную тревогу, ожидание неприятностей), с другой – от особенностей личности и общего состояния организма. При изменившихся условиях симптомы неврастении исчезают бесследно.

Судебно-психиатрическая оценка неврастении не вызывает трудностей, поскольку эти состояния никогда не сопровождаются психотической симптоматикой и нарушением критических способностей. При судебно-психиатрической оценке инкриминируемых действий, лицо, страдающее неврастенией, признается вменяемым.

Судебно-психиатрическое значение неврозов невелико. Обычно наличие невроза не влечет невменяемости, не лишает способности быть свидетелем, давать показания и не является основанием для досрочного освобождения от наказания из учреждения УИС.

Неврозы редко толкают человека на путь преступления.