Содержание занятия

Наиболее типичными причинами полного разрушения коронки зуба являются: кариес, травма, деминерализация эмали и дентина под расцементировавшимися искусственными коронками, поломка зуба во время лечения, вертикальная стираемость и др.

К полным дефектам коронки зуба относят:

1) наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей над уровнем десневого края до 3 мм (возможно хорошее сохранение 1-2 стенок);

2) наличие твердых тканей на уровне десны;

3) разрушение твердых тканей зуба ниже уровня десневого края, в пределах до четверти длины корня.

К полным дефектам коронковой части зуба относят разрушения при ИРОПЗ > 0,7. В этих случаях остатки коронковой части выступают над уровнем десны на 2-3 мм. Как правило, сосудисто-нервный пучок пульпы полностью некротизирован и определяются околоверхушечные процессы.

При гипоплазиях и патологической стираемости даже при значительной убыли твердых тканей, вплоть до уровня десны, могут быть сохранены жизнедеятельность пульпы и отсутствие патологических процессов в периапикальных тканях.

Определить полное отсутствие коронковой части зуба несложно. При этом, однако, необходимо провести дополнительное обследование на предмет выявления возможных осложнений в околоверхушечных тканях и во всей зубочелюстной системе. Для этой цели, а также для определения длины, направления, качества пломбирования каналов используют рентгенологические исследовании: прицельные снимки и ортопиктограмму. Длину каналов и расстояние до верхушки канала можно определить во время расширения каналов «Апекс-локатором».

При полном разрушении коронки зуба возможны следующие осложнения (их обязательно вносят в диагноз): некроз тканей пульпы, периодонтит – острый или хронический.

Показанием к протезированию штифтовыми зубами является отсутствие коронковой части зуба, если корень, служащий опорой, отвечает следующим требованиям:

1) канал корня должен быть хорошо проходимым на протяжении, равным длине штифта;

2) околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо пломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков хронического воспаления. При поражении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть осуществлено после резекции верхушки корня (если остается достаточная длина корня);

3) корень должен иметь длину большую, чем высота будущей искусственной коронки;

4) стенки корня должны иметь достаточную толщину, чтобы противостоять жевательному давлению (1 мм – для передних зубов нижней челюсти, и не менее 2 мм – для остальных зубов);

5) культя корня должна быть открытой. Если она покрыта десной, то проводят гингивэктомию;

6) корень должен быть устойчивым.

Показанием к удалению корней является:

1) разрушение корня больше, чем на четверть длины;

2) атрофия костной ткани III-IV степени;

3) наличие изменений околоверхушечных тканей и невозможность купирования патологического процесса;

4) в случае, если сохранение корней не улучшает условий протезирования.

Лечение при отсутствии коронки зуба проводят с помощью штифтовых зубов. Выделяют следующие группы штифтовых конструкций:

1 группа. Фарфоровые коронки со штифтами, изготовленными фабричным способом (Логана, Дэвиси).

2 группа. Штифтовые конструкции с охватывающими корень элементами и вкладками (Ричмонда, Ильиной-Маркосян).

3 группа. Штифтовые конструкции, изготавливаемые врачом в клинике одномоментно (простой штифтовый зуб).

Литые культевые штифтовые конструкции (Константинов А.М.), которые состоят из двух элементов: литого элемента со штифтом и искусственной коронки.

Коронка Логана изготавливается фабричным путем в виде фарфоровой коронки со штифтом и используется для протезирования коронок фронтальных зубов верхней челюсти. Штифт укреплен стабильно или штифт и коронку изготавливают раздельно (в практике удобнее применять коронку с отдельным штифтом – Дэвиси). Протезирование коронкой Логана состоит из препарирования наддесневой части корня, расширение канала корня, припасовки штифта и коронки, укрепление штифтового зуба цементом на корне.

Препарирование наддесневой части корня проводится в уровень с десневым краем с вестибулярной стороны в косметических целях: канал корня расширяют борами по естественному ходу канала за диаметром штифта. Для коронки Логана используются штифты фабричного изготовления. Такие штифты имеют надканальную площадку, одна поверхность которой закрывает канал корня, другая – канал в фарфоровой коронке. При припасовке корневой части штифт укорачивают до тех пор, пока площадка не закроет вход в канал. Подобрав по цвету и размеру фарфоровую коронку, пришлифовывают прикорневую часть ее так, чтобы она по размерам соответствовала размерам корня и чтобы между прилегающими поверхностями не было промежутка. Затем уточняют размер коронки, ориентируясь на форму симметричного зуба. После чего уточняют окклюзионные взаимоотношения конструкции и фиксируют ее на цемент.

Штифтовый зуб Ричмонда – это штифтовая коронка с кольцом, охватывающим пришеечную часть корня.

Остатки корня обрабатываются таким образом, чтобы корень был с вестибулярной стороны на уровне, а с оральной – выше уровня десневого края на 1,0 – 1,5 мм и параллельно ему. Изготавливается колпачок из золота или хромоникелевой стали (модификация Копейкина В.Н.). После припасовки колпачка расширяют канал корня при помощи боров и припасовывают в канал корня. В колпачке делается отверстие для штифта. Штифт вставляется в канал корня, колпачок одевается на корень, снимается слепок. Спаивается колпачок и штифт. Затем конструкция проверяется в полости рта, и получаются слепки: рабочий и вспомогательный. Модели гипсуются в окклюдатор, и изготавливается наддесневая часть конструкции в виде комбинированного зуба (фасетки). К недостаткам конструкции можно отнести то, что в области шейки просвечивает металл колпачка.

Штифтовый зуб по Л.В. Ильиной-Маркосян – это конструкция, в которой колпачок или надкорневая пластинка заменена на вкладку. В первое посещение препарируется культя корня зуба: с вестибулярной стороны на уровне десны или на 0,5 мм ниже, с оральной стороны на 1-2 мм выше уровня десны. Формируется полость под вкладку. Борами расширяется канал корня и припасовывается штифт из кламмерной проволоки. Вкладку моделируют из воска «ЛаВакс» и вводят разогретый штифт через воск в канал. После затвердевания воска штифт и вкладку извлекают из полости; в лаборатории производят литье вкладки из металла. Жевательное давление через вкладку равномерно передается на всю поверхность корня; вкладка препятствует рассасыванию цемента.

Простой штифтовый зуб из пластмассы. Преимущество этой конструкции перед вышеописанными состоит в простоте изготовления, так как она не требует отливки вкладки, изготовления колпачка, припасовки фарфоровой коронки. В первое посещение готовят наддесневую часть корня и расширяют корневой канал, в который припасовывают штифт с изогнутой под углом или в виде петли, выступающей над корнем частью. Получают слепки. На модели воском моделируют искусственный зуб, ориентируясь на симметричный зуб, рядом стоящие зубы и зубы-антагонисты. После чего производят замену воска на пластмассу и припасовку конструкции в полости рта.

 

Литые культевые штифтовые вкладки при значительном или полном разрушении коронки зуба, когда исключается ее восстановление при помощи искусственной коронки, вкладки или штифтовым зубом, широкое применение нашли литые культевые штифтовые вкладки. Они представляют собой литые конструкции, которые в дальнейшем покрывают искусственной коронкой, служащей либо восстановлению функции, либо опорным элементом мостовидного протеза.

Подготовка корня однокорневого зуба для изготовления литой штифтовой культевой вкладки начинается с сошлифовывания наддесневой части до уровня края десны. Затем шаровидным бором большого диаметра расширяют канал на 3-4 мм, и фисурным бором формируют ступень овальной формы. Шаровидным бором меньшего диаметра углубляют канал еще на 3-4 мм, и фисурным бором формируют уступ цилиндрической формы, третий уступ формируется коническим бором.

После подготовки опорного основания корня и формирования ложа изготавливают восковую репродукцию опорного элемента со штифтом. Из кламмерной проволоки делают штифт, равный по длине глубине канала. Затем разогретый моделировочный воск вводится в канал корня, а из оставшейся части воска формируют наддесневую часть. Предварительно припасованный штифт разогревают над спиртовкой и вводят через воск в канал корня. Штифт и восковую репродукцию охлаждают и извлекают из канала. После этого репродукцию направляют в литейную лабораторию для замены воска на сплав металла.

Литой металлический элемент припасовывают в корне зуба и фиксируют на цемент. Затем получают оттиск для изготовления коронки. Это прямой метод изготовления литой штифтовой культевой вкладки.

Косвенный метод предусматривает получение оттиска с поверхности корня и корневого канала силиконовыми оттискными материалами. В канал корня из шприца нагнетается силиконовый материал низкой вязкости. Затем в канал вводится пластмассовый штифт и получается окончательный оттиск основной массой силиконового оттискного материала. Изготавливается модель и на модели производят формирование восковой композиции культевой вкладки, затем ее отливают из металла.

Литые культевые штифтовые вкладки на многокорневые зубы с одним хорошо проходимым каналом изготавливаются аналогичным образом. Сначала формируют наддесневую часть корня, в пределах здоровых тканей, на уровне десны или выше. Затем шаровидным бором формируют первый уступ на глубину 3-4 мм, фиссурным бором ему придают овальную форму с отвесными стенками и плоским дном. Наиболее проходимый канал шаровидным бором меньшего диаметра расширяют и фиссурным бором формируют второй уступ цилиндрической формы. В некоторых случаях конусовидным бором формируют третий уступ.

Восковую композицию культи получают прямым или косвенным методом.

Если во многокорневом зубе два непараллельных канала пригодны для изготовления культевой вкладки, ее можно сформировать следующим образом. Наддесневую часть, полость зуба и наиболее проходимый канал препарируют по вышеизложенной методике. Второй канал расширяют на возможную глубину под контролем рентгенограммы и припасовывают проволочные штифты в оба канала.

Восковую композицию культи моделируют прямым методом. Во второй канал вводят разогретый над спиртовкой штифт. После охлаждения восковой композиции вначале удаляют короткий штифт, затем восковую композицию. В лаборатории вместо штифта вводят графитовый стержень и производят замену воска на металл. Удаляют графитовый стержень, припасовывается культя с одним штифтом, а затем вводят второй штифт в отверстие, ранее заполненное графитом и вся конструкция фиксируется на цемент. Затем на культю зуба изготавливается коронка.

Для восстановления разрушенной коронки зуба многими фирмами выпускаются наборы стандартных штифтов. Они, как правило, включают в себя штифты различной длины и толщины, инструменты для фиксации штифтов и инструменты для формирования полости в канале зуба.

Наиболее подходящий по размеру штифт подбирается по рентгеновскому снимку. Калибровочным дрилем и борами расширяют канал до необходимого размера. По рентгеновскому снимку еще раз проверяют расположение штифта в канале.

Если будет установлен не один штифт, а несколько, то следует проверить их взаимное расположение, чтобы они не мешали друг другу при фиксации. Штифт вставляется в закрутку и, после нанесения цемента, укрепляется в корне. Затем композиционным материалом формируют культю зуба. После чего они пригодны для обработки и придания ей формы для последующего покрытия коронкой.

 

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Показания к применению штифтовых зубов.

2. Штифтовый зуб по Ричмонду. Составные части и последовательность изготовления.

3. Штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян. Последовательность изготовления.

4. Штифтовый зуб Логана-Дэвиси. Конструктивная особенность.

5. Подготовка придесневой части и канала корня для изготовления литой культевой штифтовой вкладки.

6. Прямой метод получения восковой композиции со штифтом.

7. Косвенный метод получения восковой композиции.

8. Методы изготовления литых штифтовых культевых вкладок при полном разрушении коронок многокорневых зубов (вкладка во вкладке со штифтом, с основным направляющим каналом).

9. Прямой метод изготовления культевой конструкции на многокорневые зубы, при помощи стандартных винтовых штифтов с винтовой нарезкой (анкера) и композитов.

 

Литература

1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: Медицина, 1978.

2. Ортопедическая стоматология / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Медицина, 1988. – 512 с.

3. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И. и др. Ортопедическая стоматология: Учебник. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1994. – 536 с.

4. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1984. – 576 с.

5. Ортопедическая стоматология / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Мергазизова. – 2-е изд., доп. – М.: Медицина, 2001. – 165 с.

6. Курляндский В.Ю., Колонтарев Д.Е., Лавочкин М.И. Справочник по ортопедической стоматологии. – 2-е изд., исправ. и доп. – М.: Медицина, 1977. – 410 с.

7. Справочник по стоматологии / Под ред. А.И. Рыбанова. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1993. – 576 с.

Занятие №6

Тема занятия: Частичное отсутствие зубов. Неосложненная форма. Этиология, клиника, классификация. Методы обследования. Мостовидные протезы.

Цель занятия: Изучить изменения в зубочелюстной системе, обусловленные частичной потерей зубов. Ознакомиться с классификацией дефектов зубных рядов, методами обследования и заполнения истории болезни. Изучить основные элементы мостовидных протезов. Ознакомить студентов с тактикой врача при определении центральной окклюзии при различных сочетаниях оставшихся зубов.

 

Вопросы для проверки исходного уровня знаний

1. Перечислить основные заболевания, являющиеся причиной частичной потери зубов.

2. С какой целью проводят зондирование, перкуссию и пальпацию зубов?

3. Охарактеризуйте степень подвижности зубов.

4. В чем заключается санация полости рта?