Содержание занятия
Комбинированные коронки. Коронки по Белкину Л.И.
Окончатые или фекстер-коронки – это обычная штампованная коронка, на которой с вестибулярной стороны вырезано окно, закрытое пластмассой. Невысокая техническая прочность этих коронок и низкая эстетика пришеечной области ограничивают применение этой коронки. Ее нельзя использовать в качестве опоры мостовидного протеза. Пластмасса быстро стареет, меняет цвет, так как между пластмассой и металлом возникают зазоры, вследствие деформации последнего.
К достоинствам можно отнести простоту изготовления, возможность незначительного сошлифовывания вестибулярной поверхности, естественный, «неметаллический» цвет коронки.
Препарирование производят в два этапа: на первом культю зуба препарируют под металлическую штампованную коронку. Получают слепки: рабочий и вспомогательный, и изготавливают металлическую штампованную коронку. После припасовки в клинике на вестибулярной поверхности коронки вделают отверстие бором. Культю зубу допрепарируют. Режущий край укорачивают на 1,0 – 1,5 мм, сошлифовывают зуб с вестибулярной и контактных сторон. Перфорированную коронку заполняют расплавленным воском и надевают на зуб. Вместе с коронкой получают полный анатомический оттиск гипсом. Отливают модель в лаборатории. Коронку нагревают под пламенем спиртовым, снимают ее с модели, воск удаляют. Сепарационным диском удаляют вестибулярную поверхность, оставив узкую полоску металла в пришеечной области и у режущего края. По периметру окна делают насечки. Затем на модели воском моделируют облицовку. Коронка гипсуется в кювету, воск удаляют, пакуется пластмасса. После полимеризации коронка извлекается из кюветы, обрабатывается, полируется и в клинике припасовывается на зуб.
«Титановская» коронка – комбинированная коронка со штампованным колпачком, литым козырьком или литой жевательной поверхностью и пластмассовой облицовкой. Эта конструкция имеет более широкие показания к применению:
– она может быть использована в качестве опорного элемента мостовидного протеза;
– может изготавливаться не только на фронтальную группу зубов, но и на премоляры и моляры;
– возможно применение этой конструкции при патологической стираемости и бруксизме, функциональных поражениях сустава.
К недостаткам этой конструкции можно отнести необходимость значительного сошлифовывания твердых тканей (с вестибулярной, окклюзионных и контактных сторон).
Препарирование зуба такое же, как и под штампованную коронку, но сошлифовывают значительно больше твердых тканей с вестибулярной, окклюзионной (до 1,5 мм) и контактных поверхностей (до 1,0 мм). Получают слепки: рабочий и вспомогательный, по которым в лаборатории изготавливают колпачок. Колпачок металлический штампованный в клинике припасовывают в полости рта. Он должен отвечать следующим требованиям:
1) плотно охватывать шейку зуба;
2) минимально погружаться в десневой желобок на 0,2 – 0,3 мм.
Вместе с колпачком получают анатомический слепок гипсом, отливают модель и на модели, в окклюдаторе, воском моделируют жевательную поверхность или козырек, который затем вместе с колпачком отдают в литейную лабораторию. Для того чтобы была возможность снять колпачок с модели, его в слепке на ⅓ заполняют воском.
Следующий этап – клиническая проверка и припасовка каркаса комбинированной коронки. Окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами проверяются при помощи копировальной бумаги. Сначала в патологии центральной окклюзии, затем в положении передней боковой окклюзии. После этого необходимо определить цвет будущей облицовки по шкале цветов соответствующей пластмассы, ориентируясь на рядом стоящие зубы и зубы-антагонисты при естественном рассеянном свете.
Следующий этап лабораторный: полировка металлического каркаса, моделирование из воска облицовки, полимеризация пластмассы, обработка, полировка пластмассы. Следует отметить, что перед наковкой пластмассы металлические поверхности, на которых будет в дальнейшем располагаться пластмассовая облицовка покрывается специальным лаком (ЭДА) для увеличения механической прочности соединения металла с пластмассой и для того, чтобы металл не просвечивал через пластмассовую облицовку.
Металлокерамические, металлопластмассовые коронки.
Показания к применению:
1) Разрешение анатомической формы зуба кариозного и некариозного происхождения, когда невозможно их восстановить с помощью пломб и вкладок.
2) Аномалия формы зубов.
3) Аномалия положения зубов.
4) Шинирование при пародонтите легкой и средней тяжести (Каламкаров Х. А.).
5) В качестве опорного элемента мостовидного протеза.
Противопоказанием является невозможность препарирования твердых тканей зуба до 1,8 – 2,0 мм (люди моложе 18 лет, низкая клиническая высота коронки).
Относительными противопоказаниями являются глубокое резцовое перекрытие, патологическая стираемость, бруксизм.
Эти противопоказания можно считать относительными, так как при соответствующей терапевтической, ортодонтической подготовке можно создать более благоприятные условия для протезирования.
Показания к депульпированию зубов
1) Необходимость значительного сошлифовывания твердых тканей зубов.
2) Значительное вертикальное перемещение зуба.
3) Значительное горизонтальное перемещение зуба.
4) Необходимость препарирования резцов нижней челюсти.
Препарирование зубов для изготовления металлокерамических, металлоакриловых коронок
Препарирование зубов проводят с применением обезболивания, с принудительным охлаждением, на турбинной машине алмазными фасонными головками с учетом зон безопасности (Аболмасов Н.Г.).
Препарирование зубов для изготовления металлокерамических и металлоакриловых коронок проводят с сохранением анатомической формы, свойственной данному зубу или данной группе зубов. С окклюзионной поверхности, режущего края и вестибулярной поверхности сошлифовывают 1,5 – 2,0 мм. Значительно меньше можно сошлифовывать с апроксимальных и оральной поверхностей (0,6 – 1,2 мм). Стенки культи отпрепарированного зуба должны сходиться к режущему краю или жевательной поверхности (4-8°), величина угла тем больше, чем выше клиническая коронка зуба. Большой угол конвергирующих стенок может приводить к расцементировке коронок.
Важной особенностью препарирования зубов под металлокерамические и металлоакриловые коронки является формирование пришеечного циркулярного уступа. Для данного вида конструкций наиболее оптимальным является уступ 135° (скошенный уступ). Он обеспечивает наибольший эстетический эффект и снижает опасность отрицательного воздействия на ткани пародонта. Ширина уступа может варьировать от 0,3 до 1,2 мм. Уступ располагается на уровне десневого края или погружается в десневой желоб на 0,2 мм. Для этого на культе зуба формируют уступ выше уровня десны. Перед окончательным препарированием производят раскрытие десневого желобка (ретракция). Известно несколько способов ретракции десны: механический, механохимический, хирургический и др. Наиболее рациональным является механохимический метод, когда в десневой желобок вводят хлопчатобумажную нить, смоченную в специальных растворах, обладающих сосудосуживающим и дубящим действием на 15-20 минут. После чего нить извлекают и погружают уступ в десневой желобок на необходимую глубину. На боковых зубах, на оральной поверхности фронтальных зубов уступ можно формировать выше десневого края. При наличии патологических десневых карманов уступ можно погружать глубже, чем 0,2 мм.
Манипуляцию следует проводить осторожно, избегая травмирования мягких тканей краевого пародонта. Не рекомендуется погружать ретракицонные кольца слишком глубоко под десну, так как при глубокой ретракции можно повредить циркулярную связку зуба, которая не восстанавливается.
После завершения препарирования приступают к получению слепков: рабочего – двухслойного из силиконового слепочного материала, и вспомогательного – из альгинатного слепочного материала. По этим слепкам в лаборатории изготавливаются модели: по рабочему комбинированная разборная модель, по вспомогательному – простая гипсовая модель.
Метод определения и фиксации центральной окклюзии зависит от величины и топографии дефектов зубных рядов, количества препарируемых опорных зубов и их расположения в зубном ряду.
При изготовлении одиночных коронок или небольших мостовидных протезов при наличии достаточного количества контактов естественных рядов с обеих сторон достаточно, чтобы пациент накусил валик из оттискного материала первого (базисного) слоя в положении центральной окклюзии. Валик накладывается в области отпрепарированных зубов и пациенту предлагается просто сомкнуть зубные ряды под контролем прикуса. После полимеризации их извлекают из полости рта и составленные при их помощи модели гипсуют в окклюдаторе.
Следующим клиническим этапом изготовления металлокерамической и металлоакриловой коронки является припасовка цельнолитого металлического каркаса в полости рта.
Следует отличить различие между каркасом металлокерамической и металлоакриловой коронки. Связь металла с фарфором осуществляется за счет сил Ван дер Ваальса (силы взаимодействия молекулярных электрических диполей), механического сцепления, обусловленного геометрией поверхности, сил сжатия, возникающих при спекании фарфора с металлом, химической связи оксидов керамики и металла. Пластмассовая облицовка формируется за счет механической ретенции, для увеличения прочности соединения металла и пластмассы при моделировании каркаса воском, на его поверхности укрепляются ретенционные шарики из беззольной пластмассы, в виде мелких шариков или полусфер. Это увеличивает площадь поверхности и прочность соединения каркаса и пластмассовой облицовки.
Припасовку литого металлического каркаса в клинике необходимо начинать с визуальной оценки качества литья и обработки его зубным техником. Каркас не должен иметь пор, наплывов, дефектов, недоливок, должен легко накладываться на модель и сниматься с нее.
Первым этапом наложения каркаса является припасовка к культе и к уступу. Каркас должен свободно, без напряжения накладываться на опорные зубы и доходить до заданного врачом уровня (уступа, десневого желобка). Равномерность прилегания каркаса к культе и к уступу контролируется при помощи копировальной бумаги или корригирующей пасты селиконового слепочного материала. Таким образом, можно выявить и исправить недостатки препарирования зуба или погрешность литья.
После этого определяют межокклюзионное расстояние между каркасом и зубами-антагонистами, оно должно соответствовать толщине облицовки (1,2 – 1,5 мм). На данном клиническом этапе определяют цвет облицовки протеза. Целесообразно делать это совместно с зубным техником с учетом пожеланий пациента. Цвет облицовки следует определять при естественном освещении путем сравнения цвета находящихся рядом естественных зубов или антагонистов со шкалой расцветок. Если все зубы покрывают металлокерамическими коронками, то учитывают возраст пациента и его пожелания. Поскольку коронка имеет различные цвета, начиная от шейки по направлению к режущему краю, цвет и оттенки определяют в каждой зоне отдельно.
Состав керамических масс
Керамические стоматологические массы состоят из полевого шпата (60-75%), кварца (15-20%) и каолина (3-10%).
Калиевый полевой шпат (ортоклаз), имеющий температуру плавления 1000-1300°С. Расплав ортоклаза характеризуется большой вязкостью и малой текучестью при обжиге, что очень важно для сохранения формы коронки. Он является хорошей основой для связи с другими компонентами фарфоровых масс.
Кварц – ангидрит кремниевой кислоты, с температурой плавления 1400-1600°С. Для стоматологического фарфора используют кварцевые пески тонкого помола и высокой степени чистоты, так как примеси плохо влияют на цвет готового изделия. Кварц при нагревании превращается в тримидит и кристобалит, при этом происходит увеличение объема на 14-15%, что способствует уменьшению усадки массы при обжиге и упрочнению фарфоровых коронок.
Каолин является гидратом кремниевого глинозема. При обжиге образуются кристаллы муллита, которые придают фарфору прочность и термостойкость, но в то же время снижают его прозрачность, поэтому в ряде рецептур фарфора применение каолина ограничено.
Плавки (флюсы) вещества, снижающие температуру плавления фарфоровой массы (карбонат натрия, карбонат кальция), их температура плавления 600-800°. В современных стоматологических массах содержится 25% этих веществ.
Красители вводят в фарфоровые массы для придания протезам цвета, близкого к естественному цвету зубов. В качестве красителей используют окислы металлов.
Современные керамические массы по температуре обжига классифицируются на:
тугоплавкие 1300 – 1370°С
среднеплавкие 1090 – 1260°С
низкоплавкие 870 – 1065°С
Тугоплавкие используют для получения искусственных зубов фабричным путем, а среднеплавкие и низкоплавкие – для изготовления коронок, вкладок, мостовидных протезов в зуботехнической лаборатории.
Припасовка литого металлического каркаса с керамической (пластмассовой) облицовкой
Во время припасовки коронки в полости рта применение чрезмерных усилий не допускается. Необходимо выявить причины, препятствующие полному наложению коронки на зуб. Прежде всего – это неточное изготовление коронки по отношению к рядом стоящим зубам. При помощи копировальной бумаги выявляются участки преждевременных контактов на апроксимальных поверхностях и устраняются сошлифовыванием коронки в контактных точках. В некоторых случаях приходится одновременно удалять лишнюю пластмассу или фарфор с обеих апроксимальных поверхностей в местах прилегания коронки к соседним зубам. Постепенная коррекция должна привести к полному наложению коронки на зуб.
Затем необходимо проверить точность и равномерность прилегания комбинированной коронки к уступу при помощи копировальной бумаги и корригирующей пасты силиконового слепочного материала. Добиваясь равномерного контакта края коронки с краем десневого желобка, при необходимости проводят коррекцию окклюзионных взаимоотношений металлокерамических и металлоакриловых коронок с зубами-антагонистами. Точки преждевременных контактов выявляются при помощи копировальной бумаги в положении центральной окклюзии и сошлифовываются. После этого выявляются преждевременные контакты в передней и боковых окклюзиях и при наличии – устраняются.
Затем необходимо оценить цвет и форму металлокерамических коронок, при этом обязательно учитываются пожелания пациента. При необходимости вносят исправления, корректируют форму, стачивая часть облицовочного материала. При необходимости незначительной коррекции цвета керамической облицовки используются специальные красители. Этот процесс проводится перед глазурованием.
Целью глазурования является формирование тонкой стекловидной пленки, которая не сглаживает поверхность и мелкие детали на ней. Глазурование проводят в печи для обжига керамики без вакуума.
Перед фиксацией коронку необходимо проверить в полости рта (анатомическая форма, цвет). Металлопластмассовые коронки после припасовки полируют.
К фиксации литой комбинированной коронки (металлокерамики, металлопластмассы) в полости рта можно приступать только в том случае, если она полностью удовлетворяет всем клиническим требованиям и техническое выполнение безупречно, так как существуют сложности снятия коронки и практически отсутствуют эффективные методы внутриротового почина облицовочного слоя.
Фарфоровые коронки
Показания:
– дефекты коронки зуба кариозного и некариозного происхождения во фронтальном участке зубного ряда;
– аномалия положения зуба во фронтальном отделе;
– аномалия формы зуба во фронтальном отделе зубного ряда.
Противопоказания:
1) Глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие.
2) Изготовление коронок на нижние резцы.
3) Низкая клиническая высота коронок.
4) Протезирование лиц моложе 18 лет.
Препарирование проводится с обязательным обезболиванием, с принудительным охлаждением, прерывисто, дробно. Для препарирования предпочтительно пользоваться турбинной бормашиной и алмазными фасонными головками.
Препарирование проводится с сохранением анатомической формы, свойственной данному зубу на толщину 1,0 – 1,5 мм, стенки должны слегка сходится к режущему краю или жевательной поверхности (4-8°).
Важнейшим условием препарирования зуба под фарфоровую коронку – создание кругового уступа достаточной толщины (1,0 – 1,5 мм).
После окончания препарирования получаются оттиски: рабочий – двухслойный силиконовой слепочной массы, и вспомогательный – альгинатный, по которым техники в лаборатории изготавливают модели: рабочую – комбинированную разборную, и вспомогательную из гипса.
Культя зуба, подготовленная для изготовления фарфоровой коронки, на модели обжимается платиновой фольгой (0,025 мм). Она служит матрицей, на которую наносится послойно керамическая масса. Сначала грунтовый слой, после чего проводится обжиг в печи, затем коррекция грунтового слоя и опять обжиг в печи (1120°С). Затем наложение дентинного слоя, это самый объемный слой и при обжиге он дает наибольшую усадку и опять обжиг в печи. После этого проводится коррекция дентина и наносится дентин и эмаль, затем снова обжиг в печи (940°С, вакуум). Изготовленная коронка припасовывается на модели.
Следующий этап изготовления фарфоровой коронки – припасовка в полости рта. Врач осторожно накладывает коронку на культю зуба. Сначала необходимо проверить при помощи копировальной бумаги контактные точки и добиться, чтобы рядом стоящие зубы не препятствовали полному наложению коронки. Затем проверяют прилегание к культе и уступу при помощи копировальной бумаги и коррегирующей пасты силиконового слепочного материала. При необходимости пришлифовывают культю.
Следующий этап – проверка окклюзионных взаимоотношений при помощи копировальной бумаги. Сначала в центральной, затем в боковой и передней окклюзиях. В случае выявления точек преждевременного контакта коронка в этих точках сошлифовывается. Затем проверяют форму и цвет коронки. Возможна коррекция цвета перед глазурованием при помощи специальных красителей. После глазурования коронку проверяют в полости рта, показывают пациенту и при отсутствии замечаний извлекают платиновый колпачок и фиксируют коронку на цемент.
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Коронки по Белкину. Показания и противопоказания. Особенности препарирования. Технология изготовления. Недостатки.
2. «Титановская» коронка. Показания и противопоказания. Технология изготовления и особенности препарирования.
3. Металлокерамическая, металлоакриловая коронка. Показания и противопоказания.
4. Принципы и методика препарирования зубов для изготовления металлокерамических, металлоакриловых коронок.
5. Получение оттиска.
6. Методика припасовки литого каркаса. Подбор цвета.
7. Методика припасовки комбинированной коронки (металлокерамика, металлопластмасса).
Литература
1. Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые несъемные зубные протезы. – М.: Медицина, 1978.
2. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – М.: Медицина, 1978.
3. Курляндский В.Ю., Копейкин В.Н. и др. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. – 1993.
4. Аболмасов И.Г., Аболмасов И.Н. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами. – Смоленск, 1995.
Занятие №5
Тема занятия: Полное отсутствие (разрушение) коронки зуба.
Цель занятия: Разобрать классификацию штифтовых конструкций. Изучить показания к применению штифтовых конструкций, их конструкционные особенности в зависимости от клинического состояния придесневой части корней.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний
1. Анатомическое строение центральных и боковых резцов, клыков.
2. Анатомические особенности строения премоляров.
3. Анатомические особенности строения моляров.
4. Рентгенологическое обследование корней, используемых под штифтовые конструкции.
5. Морфологическая и функциональная характеристика отдельных групп зубов.
6. Зубы, зубные ряды, их строение.