Содержание занятия
Искусственные коронки – несъемный протез, воспроизводящий форму естественного зуба. По материалу они делятся на металлические (золотые, серебряно-палладиевые, стальные), неметаллические (пластмасса, фарфор), комбинированные (металлокерамика, металлопластмассовые). По конструкции следует различать полные, экваторные, полукоронки, жакетные коронки. По технологии изготовления металлические коронки можно разделить на литые, штампованные и паянные. По функции: восстановительные, опорные, фиксирующие, защитные (временные).
Показания к протезированию штампованными коронками:
1) При дефектах коронки зуба кариозного и некариозного происхождения, когда восстановить форму пломбированием или вкладкой не удается.
2) При аномалии формы зуба.
3) При протезировании мостовидными протезами в качестве опорного элемента.
4) Для фиксации лечебных и ортопедических аппаратов.
5) Для фиксации съемного протеза, если опорный зуб имеет неудовлетворительную форму, обнаженную шейку, кариозную полость, расположенную на пришеечной области, при необходимости создать на окклюзионной поверхности место для накладки опорно-удерживающего кламмера.
6) При необходимости значительного сошлифовывания твердых тканей, выдвинувшегося или наклонившегося зуба (феномен Попова-Гадона).
7) При аномальном положении зуба.
Требования к культе зуба, отпрепарированного под металлическую штампованную коронку
1) Культя отпрепарированного зуба должна сохранять форму, свойственную данному зубу или данной группе зубов.
2) Стенки культи должны быть параллельны или слегка сходиться к режущему краю или жевательной поверхности.
3) Культя с зубами-антагонистами должна быть разобщена на толщину коронки 0,3 мм или 16 слоев копировальной бумаги.
4) Культя не должна иметь навесов, уступов, поднутрений.
Препарирование твердых тканей зубов
Учитывая общие и местные реакции организма человека на препарирование, необходимо учитывать следующие рекомендации:
1) Для уменьшения общей реакции организма на препарирование, его необходимо проводить с применением обезболивания, у некоторых пациентов – с медикаментозной подготовкой.
2) Снимать только необходимый слой эмали и дентина.
3) Соблюдать режим препарирования (дробное и прерывистое), не допуская развития высокой температуры.
4) Пользоваться машинами с большим числом оборотов, центрированным инструментом с большой режущей способностью.
5) Обязательным условием является принудительное охлаждение инструмента и протезного поля.
После анестезии приступают к сошлифовыванию твердых тканей. Цель препарирования – создание путем сошлифовывания определенной формы культи зуба. Эта форма должна обеспечить протезное пространство для искусственной коронки и возможность ее наложения.
Препарирование проводится в несколько последовательных этапов:
1) Сошлифовывание окклюзионной поверхности для разобщения с антагонистами.
2) Сепарация контактных поверхностей для отделения зуба от соседних.
3) Сошлифовывание экватора вестибулярной и оральной поверхностей.
4) Препарирование придесневой части зуба.
После препарирования диаметр коронки зуба должен быть равен или меньше диаметра шейки.
Для создания искусственной коронки необходимо получить оттиски зубных рядов. Самое точное отображение отпрепарированного зуба, его шейки и десневой бороздки дает методика получения двойного слепка (см. вкладки). Для этого применяют силиконовые массы. Они состоят из нескольких масс: пасты высокой вязкости для получения предварительного оттиска и пасты низкой вязкости для его коррекции. Вспомогательный оттиск отображает зубы антагонисты и помогает моделировать искусственную коронку. Он выполняется, как правило, альгинатным слепочным материалом, созданным на основе альгиновой кислоты. Для его получения была использована способность альгиновой кислоты образовывать с натрием и калием эластичные, нерастворимые гели (стомальгин, эластин и др.).
Стомальгин представляет собой порошок тонко измельченного альгината натрия с примесью различных добавлений. Он гигроскопичен, поэтому упаковывается в специальные воздухонепроницаемые пакеты.
Для получения оттискной массы порошок насыпают в резиновую колбу и мерным сосудом добавляют холодную воду в пропорциях, указанных в инструкциях. Избыток воды приводит к образованию малоустойчивого геля и слепочная масса не приобретает необходимой эластичности.
Замешивать массу надо быстро, путем растирания ее о стенки резиновой чашки. Поскольку альгинатные оттискные массы не обладают хорошей прилипаемостью, следует использовать перфорированные ложки. При их отсутствии ложку необходимо обклеить лейкопластырем. Наложенную в ложку массу распределяют ровным слоем, смешивают холодной водой и вводят в полость рта. Альгинатные оттискные массы обладают свойствами, необходимыми в широкой стоматологической практике (простота употребления, эластичность). Масса обладает текучестью, позволяющей при минимальном давлении получить отпечаток тончайших деталей поверхности зубов и слизистой оболочки.
Однако альгинатные оттискные материалы имеют и недостатки. Альгинатный оттиск быстро меняет свой объем: на воздухе он дает усадку, в воде набухает. Через 15-20 минут пребывания на воздухе объем оттиска уменьшается на 1,5%. При погружении оттиска в воду усадка прекращается и начинается резкое увеличение линейных размеров за счет поглощения воды. Величина усадки и расширения зависит от состава альгинатной композиции. Поэтому полученный оттиск необходимо сразу отливать.
Модели из гипса для зубопротезных целей делят на рабочие и вспомогательные.
Рабочей называют модель, на которой непосредственно изготавливают зубной протез.
Вспомогательной называют модель, на которой воспроизводится форма окклюзионной поверхности зубного ряда противоположной полости.
Перед изготовлением модели необходимо оценить слепок, т.е. решить, можно ли изготовить протез по данному слепку. Поэтому необходимо установить, все ли участки протезного ложа получили отображение на слепке, точность этого отображения: хороший отпечаток небных поперечных складок, бугров, тяжей слизистой оболочки, жевательных поверхностей, режущих краев и шеек зубов. На рабочей поверхности слепка не должно быть воздушных пузырей и размытых слюной участков. При выявлении тех или иных недочетов необходимо получить новый слепок.
Из слепков удаляют излишки воды и заливают размешанным гипсом. Гипс для получения замешивают без добавления соли. Хорошо размешав гипс, накладывают небольшими порциями на выступающую часть слепка. Легким постукиванием слепка о край чашки перемещают эту порцию гипса в углубленные места и предотвращают образования в ней возможных раковин и способствуют хорошему заполнению слепка. Затем добавляют новую порцию гипса. Лучшие результаты достигаются при использовании вибростолика. Заполнив с излишком весь слепок, накладывают горкой оставшийся гипс, переворачивают ложку и прижимают ее к столу так, чтобы поверхность ложки была параллельна поверхности стола. При этом высота цоколя должна быть не меньше 1,5 – 2,0 см.
return false">ссылка скрытаШпателем распределяют гипс вровень с краями слепка. К освобождению модели приступают после полного затвердевания гипса.
Требования, предъявляемые к металлическим штампованным коронкам
1) Коронка должна восстанавливать анатомическую форму, свойственную данному зубу.
2) Она должна плотно охватывать шейку зуба.
3) Восстанавливать контактные точки с рядом стоящими зубами.
4) Максимально погружаться в десневую борозду (0,2 – 0,3 мм).
5) Коронка не должна иметь преждевременный контакт с зубами антагонистами, препятствуя смыканию остальных зубов. Недостатком является также и отсутствие контакта жевательной поверхности коронки и соответствующих поверхностей зубов антагонистов. Металлическая штампованная коронка должна иметь равномерный, множественный контакт, такой же, как и все остальные зубы в зубном ряду.
6) Коронки не должны иметь складок, заусениц, острых краев.
Припасовка металлической штампованной коронки
После получения коронки из лаборатории ее припасовывают в полости рта. Коронку накладывают на зуб без особых усилий и постепенно доводят до десневого края. Если край коронки плотно охватывает шейку зуба и соответствует краю десны, ее продвигают в десневой желобок. Параллельность между краем коронки и десной чаще всего нарушается в области десневых сосочков, так как более рыхлые, чем остальная десна, зубные сосочки, в большей степени отжимаются оттискным материалом. Это влечет за собой удлинение коронки в этом месте и требует коррекции длины края коронки. Удлинение края коронок – легко устранимый недостаток. Их сошлифовывают в месте наибольшего удлинения, затем снова накладывают на зуб. Такие недостатки, как неплотный охват шейки зуба, отсутствие окклюзионных и апроксимальных контактов являются неустранимыми. Такие коронки подлежат переделке, с обязательным моделированием окклюзионной поверхности. Сужение шейки крампонными щипцами недопустимо. При этом в одних местах образуются складки, в других края коронки отстают от шейки зуба.
Искусственная коронка может повышать прикус, это может происходить за счет того, что она упирается в острые грани «недопрепарированной» культи зуба. Эти грани определяются зондом и сошлифовываются. Наиболее частой причиной повышения прикуса является недостаточный зазор между жевательными поверхностями отпрепарированных и антагонирующих зубов. В этом случае необходимо довести до конца препарирование зуба, получить новый оттиск и перештамповать коронку.
К числу устранимых недостатков следует отнести неглубокие складки на апроксимальных и оральной поверхностях. В отдельных случаях неглубокие складки могут быть распрямлены на наковальне или сошлифованы, что после полировки практически не сказывается на качестве коронки. Попытки устранить, таким образом, глубокие складки ведут к искажению анатомической формы и образованию наклепов и трещин, небрежное, без учета взаимоотношений с зубами антагонистами, моделирование жевательной поверхности также является частой причиной повышения прикуса на штампованных коронках. Для выявления этой причины нужно точно довести коронку до уровня клинической шейки и попросить пациента сомкнуть челюсти, положив между зубами ватный валик. Если коронка повышает прикус, а все другие возможные причины уже устранены, то необходимо провести более точное моделирование окклюзионной поверхности. Этот недостаток в клинике не устраним, поэтому необходимо получить новые оттиски и изготовить новую коронку.
Тщательно отполированная металлическая штампованная коронка должна иметь зеркальную поверхность без вмятин. Некачественная полировка является легко устранимым недостатком, однако, следует учитывать, что после каждой полировки коронка истончается.
Правильно припасованная коронка фиксируется на зуб с помощью цемента.
Цельнолитые коронки
Основное преимущество цельнолитых коронок заключается в том, что они создают возможность обеспечить равномерное и плотное прилегание искусственной коронки к поверхности культи зуба, в том числе в пришеечной области, восстановить апроксимальные контакты при диастемах и иметь окклюзионную поверхность заданной толщины.
К особенностям препарирования зуба для изготовления литой металлической коронки следует отнести: небольшой наклон стенок культи и жевательной поверхности или режущему краю 4-6°, несколько большее расстояние между культей зуба и наличие уступа в пришеечной области (0,5 – 1,0). Уступ – это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, которая предназначена для равномерного распределения нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Различают несколько основных видов уступа – прямой, прямой со скошенным краем, с выемкой, с вершиной, скошенный. Расположение уступа относительно десневого края зависит от локализации зуба (на дистально расположенных зубах уступ располагается выше уровня десны, на центральных – на уровне десневого края или десневого желобка), от стороны зуба (на оральной – возможно расположение уступа выше десневого края, на вестибулярной – на уровне десневого края или в глубине десневой борозды), от состояния пародонта (при заболеваниях пародонта уступ, как правило, располагается выше десневого края) и др.
Препарирование культи зуба для изготовления литой металлической коронки проводится по общепринятой методике (см. вкладки) с обязательным обезболиванием и принудительным охлаждением. Предпочтительнее на турбиной машине с использованием алмазных головок различной формы. Затем получают слепки рабочий и вспомогательный. Рабочий двухслойный – силиконовыми слепочными материалами, вспомогательный – альгинатными. По слепкам изготавливаются модели: по рабочему (из силиконового материала) – разборная комбинированная модель, по вспомогательному (альгинатному) простая гипсовая модель. Модели составляются по зубным признакам и загипсовываются в артикулятор.
Припасовка литой металлической коронки начинается с осмотра ее вне полости рта. Необходимо убедиться в отсутствии дефектов, трещин, пятен, капилляров, пор, отверстий и др. Затем ее припасовывают к культе зуба и уступу при помощи копировальной бумаги и коррегирующей пасты силиконового слепочного материала, определяя где имеются препятствия для наложения и сошлифовывания их на культе. Таким же образом проверяют точность прилегания к уступу. Важным моментом является проверка контактных точек с рядом стоящими зубами при помощи копировальной бумаги. Завершают припасовку коронки созданием плотного равномерного контакта с зубами-антагонистами. Вначале проводится выявление точек суперконтакта при помощи копировальной бумаги в положении центральной окклюзии. Затем в положении передней и боковых окклюзий. Устраняют суперконтакты сошлифовыванием карборундовыми головками.
Литые цельнометаллические коронки, неплотно прилежащие к культе и уступу, не имеющие контакта с зубами-антагонистами и рядом расположенными зубами подлежат переделке.
Важно оценить анатомическую форму зуба и при необходимости внести коррективы. После припасовки коронки в клинике, в зуботехнической лаборатории ее шлифуют и полируют.
Пластмассовые коронки имеют широкие показания к применению при восстановлении анатомической формы резцов клыков и премоляров. Пластмассовые коронки могут служить опорным элементом в пластмассовом мостовидном протезе. Используются пластмассовые коронки в качестве временных (провизорных), при изготовлении более сложных конструкций (металлокерамика).
Противопоказанием для их применения служит патологическая стираемость, бруксизм, непереносимость пластмасс, глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие.
Особенности препарирования зуба для изготовления пластмассовой коронки обусловлены его физическими свойствами – его хрупкостью. Для того чтобы коронку сделать достаточно прочной, необходимо сделать ее стенки более толстыми. Поэтому сошлифовывается более толстый слой ткани, чем при изготовлении металлической коронки. Режущий край и окклюзионную поверхность сошлифовывают на 1,5 – 2,0 мм, язычную и небную поверхности уменьшают на 0,5 мм. Стенки культи должны сходиться к режущему краю или жевательной поверхности. Препарирование ведется с сохранением формы зуба, на вестибулярной поверхности слой ткани сошлифовывается 1,0 – 1,5 мм. Наибольшую трудность при препарировании зуба под жакетную коронку вызывает создание уступа. Ширина уступа должна обеспечивать прочность материала (0,5 – 0,8 мм), цвет будущей коронки определяется при помощи шкалы определения цвета и согласовывается с пациентом. После окончания препарирования получают оттиски: рабочий – двухслойный с силиконовым слепочным материалом, и вспомогательный – с альгинатным слепочным материалом, по которым изготавливают гипсовые модели.
Модели гипсуются в окклюдатор и на рабочей модели воском (бесцветным) восстанавливается коронка, ориентируясь на симметричный зуб, взаимоотношения с зубами-антагонистами и рядом стоящими зубами. Затем отмоделированная воском коронка вместе с рядом стоящими гипсовыми зубами вырезается из модели и гипсуется в кюветы. После кристаллизации гипса кювета помещается в кипящую воду, для выплавления воска. Через несколько минут кювету извлекают, открывают, смывают остатки воска горячей водой. Гипсовые поверхности обезжиривают бензином и покрывают изолирующим лаком. Затем пакуют приготовленную пластмассу (Синма, Синма-М) в тестообразной стадии в прессе. После чего кювету в бюгельной рамке помещают в полимеризатор, в воду комнатной температуры. За 30-45 минут температуру воды доводят до температуры, близкой к температуре кипения (90°), и при этой температуре выдерживают 45-60 минут. А затем медленно охлаждают в этой же воде. Техник извлекает коронку из кюветы, обрабатывает ее и она поступает в клинику на припасовку. Сначала припасовывают к культе зуба при помощи копировальной бумаги, проверяют наличие контактных точек с рядом стоящими зубами, равномерность контакта с зубами-антагонистами, анатомическую форму и цвет коронки. Если коронка отвечает всем требованиям, ее обрабатывают, полируют и фиксируют на цемент.
Одномоментное клиническое изготовление временных пластмассовых коронок из быстротвердеющих пластмасс
Существуют пластмассовые коронки, которые называют временными (провизорными). Они устанавливаются на время изготовления металлокерамических, металлоакриловых коронок. При сохранной коронке зуба до начала препарирования получается слепок силиконовой массой. После обработки зубов и получения рабочих слепков. Слепок, полученный до препарирования, заполняется быстротвердеющей пластмассой (акрилоксид) и накладывается на зубной ряд до затвердевания пластмассы. Затем оттиск с коронкой помещают в горячую воду для окончательной полимеризации. Пластмассовая коронка извлекается, обрабатывается, полируется и фиксируется временно на зуб (репин, водный дентин).
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Показания к изготовлению металлической штампованной коронки.
2. Препарирование зубов при изготовлении коронки; металлической штампованной.
3. Требования к правильно отпрепарированному зубу для изготовления металлической штампованной коронки.
4. Характеристика альгинатных материалов.
5. Показания к применению литых коронок.
6. Принципы препарирования зубов для изготовления литых коронок.
7. Припасовка литой коронки в клинике.
8. Показания к применению пластмассовых коронок.
9. Технология изготовления пластмассовых коронок.
10. Одномоментное (клиническое) изготовление временных пластмассовых коронок.
Литература
1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – 1978.
2. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. – 1988.
3. Гаврилов С.И., Щербаков А.С., Трезубов В.И., Шулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. – 1994.
4. Аболмасов И.Г. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами. – 1995.
Занятие №4
Тема занятия: Ортопедическое лечение комбинированными коронками.
Цель занятия: Изучить показания к применению различных комбинированных коронок. Разобрать принципы и методику препарирования. Изучить клинический и лабораторные этапы изготовления различных видов комбинированных коронок.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний
1. Требования, предъявляемые к металлическим штампованным коронкам.
2. Принципы и методы препарирования зубов для изготовления штампованных коронок.
3. Показания к применению цельнометаллических коронок.
4. Принципы и методы препарирования зубов для изготовления металлических коронок.
5. Методы припасовки литой металлической коронки.