ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ
АМПУТАЦІЇ КІНЦІВОК
Ампутацію кінцівок варто вважати хірургічним втручанням, що калічить та наносить потерпілим важку фізичну і психічну травму. Вона включає в себе дві основні задачі: збереження життя хворим і створення кукси, що забезпечила б умови для користування протезом з максимальним функціональним ефектом. Розрізняють первинні і вторинні показання до ампутації.
Первинні показання до ампутації:
-нежиттєздатність кінцівки в результаті механізму її ушкодження (розтрощення, відрив чи зруйнований дистальний відділ кінцівки, що висить на кожно-фасціальному клапті);
-ушкодження магістральних судин кінцівки, порушення кровопостачання кінцівки з явищами гангрени і ішемічної контрактури в результаті пізньої госпіталізації (через 6—8 годин після травми судин);
-грубі циркулярні опіки кінцівки IV ступеня при явних ознаках її нежиттєздатності, а також ураження глибоким опіком кісток і суглобів;
-відмороження кінцівки IV ступеня, коли з'являється демаркаційна лінія,
До вторинних показань до ампутації відносяться:
-інфекційні ускладнення ран;
-анаеробна інфекція, ускладнена гангреною кінцівки, яка являє загрозу для життя хворого;
-сепсис на ґрунті хронічного остеомієліту з ураженням суглоба;
-повторна кровотеча, пов'язана з ерозією судин на ґрунті гнійного ускладнення.
Ампутація кінцівки за первинними показаннями у поранених в стані шоку несе в собі додаткову травму і, тим самим, ускладнює стан потерпілого. Тому необхідно перед операцією провести протишокову терапію в повному обсязі, а саме втручання здійснювати під надійною анестезією.
Ампутацію за вторинними показаннями роблять до повної і надійної стабілізації основних життєвих функцій організму. Важливим моментом при ампутації є прагнення до створення опорозтатності кукси для подальшої можливості протезування кінцівки, тому для хворого велике значення має кількість втрачених суглобів кінцівки і довжина кукси. Рівень ампутації звичайно визначається межею руйнування кістки і нежиттєздатністю м'яких тканин.
Слід зазначити, що при великих травмах кінцівок і при вогнепальних пораненнях, що за морфологією відповідають показанням до ампутації, її виконують як завершальний етап первинної хірургічної обробки рани.
Існують чотири способи ампутацій:
одномоментний;
двохмоментний;
трьохмоментний;
клаптевий.
Судини звичайно перев'язують шовковою або синтетичною лігатурою.
Нерви перетинають, а їхні закінчення обробляють для запобігання утворення невром до формування кукси.
Є кілька способів обробки кукси нерва: 1) спосіб Вира — куксу закривають шматком з оболонки периневрія; 2) спосіб Чеппла — куксу закривають власною оболонкою нерва, зсунуту попередньо нагору до перетинання безпосередньо з нервом; 3) спосіб Мовшовича — підшивання пересіченого нерва до м’язів.
Перетинання кістки здійснюють частіше за методом Пті — перепилюють її на рівні з окістям і згладжують нерівності кісткового опилу рашпілем. Шви на куксу не накладають. Рани пухко тампонують з будь-якою антисептичною маззю. Для запобігання розвитку порочної конічної кукси на дистальний кінець ампутованої кінцівки накладають клейове витяжіння для зближення країв рани і її швидкого загоєння. Клаптеві способи при ампутаціях застосовують, коли можливо викроїти достатні по довжині кожно-фасціальні шматки з передньої, задньої чи з бічної поверхні сегмента кінцівки. При цьому враховують природну скорочувальність шкіри. Після загоєння рани на культі потерпілого здійснюють протезування кінцівки. Проблему первинного протезування вирішують при консультації протезиста.
ЛІКУВАННЯ ТРАВМАТОЛОГІЧНИХ ТА ОРТОПЕДИЧНИХ ХВОРИХ В АМБУЛАТОРНІХ УМОВАХ
Основні принципи організації травматолого-ортопедичної служби в країні пов'язані з історією її розвитку.
Дуже важливим було наблизити першу медичну допомогу потерпілим до місця виникнення нещасного випадку. Тому організувались пункти невідкладної допомоги на підприємствах, які з 1931 року називаються здоровпунктами, відкривались станції швидкої допомоги, амбулаторії, поліклініки і спеціальні стаціонари.
Нинішня структура лікувально-профілактичної травматолого ортопедичної допомоги населенню складається з:
-долікарської допомоги (само- і взаємодопомога);
-амбулаторної допомоги - здоровпункт, фельдшерсько-акушерський пункт (ФАП) на селі, станція швидкої медичної допомоги, травматологічний пункт (цілодобовий у містах), травматолого-ортопедичний кабінет поліклініки (району, області);
-стаціонарної спеціалізованої допомоги - травматологічні відділення для дорослих (в містах і обласних центрах), клініки кафедр медичних інститутів (університетів) і науково-дослідних інститутів травматології і ортопедії (Київ, Харків, Донецьк).
У системі організації невідкладної допомоги при травмах важливе значення мають станції швидкої медичної допомоги, що є сполучною первинною ланкою охорони здоров'я. В них надають невідкладну медичну і спеціальну лікарську допомогу на місці виникнення нещасного випадку і під час транспортування хворого до лікувальної установи. В роботі станцій виклики з причин нещасних випадків становлять майже 20%.
Травматологічний пункт (цілодобовий) організують з розрахунку 1 пункт на 200 тис. населення (Наказ МОЗ України «Про регламентацію ортопедо-травматологічної служби в Україні» № 41 від 30.03.94., із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я № 266 від 16.08.96.). Основна мета травмпункту - надання кваліфікованої травматологічної допомоги населенню. В кожному травмпункті є оглядова кімната, кімната для спостереження, рентгенкабінет, "мала операційна", гіпсова і матеріальна кімната тощо.
Травмпункт забезпечений усім необхідним для діагностики і надання невідкладної допомоги як при відкритих, так і закритих травмах, вивихах, різноманітних ранах, укусах комах та тварин.
За умов травмпункту в повному обсязі отримують допомогу хворі з забоями, невеликими пораненнями, вивихами і нескладними переломами кісток (ключиці, передпліччя, кисті, стопи), тобто ті, які можуть продовжувати лікування в амбулаторних умовах. Якщо репозиція невдала, хворих госпіталізують в травматологічне відділення.
Хворих з тяжкими пораненнями, переломами плечової або стегнової кістки, кісток гомілки, хребта, таза, а також ребер після дообстеження на травмпункті переводять у стаціонар. Хворих в стані травматологічного шоку без затримки на травмпункті направляють в реанімаційне відділення лікарні, а за потребою - безпосередньо в ургентну операційну, де з одночасним виведенням хворого із тяжкого стану проводять дообстеження і необхідні хірургічні втручання.
Травматологічний кабінет поліклініки є основною ланкою надання спеціалізованої допомоги населенню, тому що більше 80% хворих починають лікування в амбулаторних умовах і майже всі його тут закінчують.
Обсяг роботи кабінету:
надання невідкладної травматологічної допомоги;
лікування амбулаторних і виписаних із стаціонару хворих аж до їх повного одужання;
експертиза непрацездатності хворих внаслідок травм і захворювань апарату опори і руху;
аналіз травматизму і віддалених результатів лікування травм;
обслуговування хворих за викликом вдома;
диспансеризація і планове оздоровлення диспансерних хворих;
профілактична і санітарно-освітня робота.
Лікар травматологічного кабінету проводить обстеження хворого, уточнює діагноз, надає невідкладну допомогу хворим, вирішує питання непрацездатності, дотримуючись загальних положень.
У випадках непрацездатності внаслідок захворювань апарата опори і руху видає листок непрацездатності з моменту звернення хворого до лікаря. Лікар бере участь в роботі лікарської консультативної комісії (ЛКК) і коли є потреба, оформлює документи на МСЕК (медико-соціальну експертну комісію) для визначення групи інвалідності.
Важлива частина роботи лікаря-травматолога поліклініки - диспансеризація і планове оздоровлення хворих. Вибір хворих, які потребують диспансерного спостереження і лікування, проводять під час огляду хворих, що звертаються за медичною допомогою у лікувальні установи і щорічних медоглядів населення в дошкільних закладах, школах, колективах виробництв. Особливої уваги заслуговує організація планових медичних оглядів новонароджених у пологових будинках, а також повторний огляд дітей в 2-3 місячному віці з метою раннього виявлення та лікування вродженої ортопедичної патології.
Диспансерному обліку і плановому лікуванню підлягають:
хворі з наслідками травм :
контрактури і тугорухомість суглобів після переломів;
післятравматичний остеомієліт;
порочні кукси кінцівок та їх хвороби;
переломи кісток із сповільненим зрощенням;
післятравматичні деформації кісток кінцівок з порушенням функції;
хибні суглоби;
хворі з запальними (специфічними і неспецифічними) процесами в кістках і суглобах та їх наслідками (контрактурами та анкілозом в порочному положенні кінцівки).
хворі з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями хребта і суглобів:
остеохондроз хребта;
деформуючий артроз;
неврогенні ортопедичні деформації кінцівок (порочні положення з порушенням функції);
фіброзна дистрофія і пухлини кісток;
діти з природженими ортопедичними захворюваннями:
дисплазія кульшового суглоба, вроджений вивих стегна;
клишоногість;
кривошия;
недорозвиток і аномалія розвитку кінцівок, хребта, грудної клітки.
діти з порушенням постави.
На всіх хворих заводять контрольну карту диспансерного хворого (Ф. N 030/у) і медичну карту амбулаторного хворого (Ф. N 025/у). В контрольній картці реєструють календарний план лікування хворого (амбулаторного, стаціонарного і санаторно-курортного), а в медичній картці – дані об'єктивного і допоміжних методів обстеження, призначене консервативне або оперативне лікування і його ефективність.
Хворих з наслідками травм після відновлення працездатності або раціонального працевлаштування знімають з обліку, але їх оглядають не рідше одного разу на рік для своєчасного виявлення відхилення або ускладнень та їх профілактики.
Хворих з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями суглобів знімають з обліку після стабілізації процесу і працевлаштування, а з запальними процесами - за відсутності загострень протягом 3 - 5 років.
Діти з природженими ортопедичними деформаціями перебувають на обліку до видужання, а з набутими – до закінчення росту (сколіоз) або стабілізації патологічного процесу з використанням ортопедичного взуття, апаратів (ортезів, протезів) для компенсації функціональних дефектів.
Щороку проводять аналіз якості і ефектівності лікування диспансерної групи хворих з оформленням звіту.
На всіх промислових підприємствах працюють лікарські або фельдшерські здоровпункти, а на великих підприємствах у штаті є хірург. Працівники здоровпункту постійно чергують на підприємствах з безперервним режимом роботи. Матеріальне забезпечення здоровпунктів здійснюється за рахунок підприємств із коштів, які виділені на охорону праці і техніку безпеки. У кожному із них є перев'язочна і матеріальна кімнати, де зберігаються засоби для транспортної іммобілізації, запаси перев'язочного матеріалу, балон з киснем тощо. У перев'язочній обов'язково повинен бути стерильний набір для трахеотомії, катетери, системи для переливання кровозамінників, перев'язочний матеріал, запас лікарських засобів для проведення інтенсивної терапії ("реанімаційний куток") тощо.
Основне завдання здоровпункту - проведення профілактичної роботи. Вона полягає в організації санітарних постів і навчанні робітників з надання само- і взаємодопомоги при нещасних випадках, спостереженні за санітарним станом підприємства і забезпеченні робочих місць аптечками, участі в розборі нещасних випадків і складанні планів профілактичних заходів з адміністрацією підприємства, проведенні профілактичних оглядів, щеплень тощо.
Лікувальна робота зводиться до надання невідкладної допомоги при всіх нещасних випадках і лікування з приводу дрібних травм.
Працівники фельдшерсько-акушерського пункту на селі крім указаного обсягу роботи, що виконується на здоровпункті, проводять огляд населення, особливо новонароджених, з метою раннього виявлення ортопедичних деформацій, ведуть диспансерний облік.
Наприкінці заняття викладач підкреслює важливість роботи ортопеда-травматолога поліклініки в системі надання допомоги хворим, а також на необхідність чіткого ведення медичної документації, для контролю за якістю проведеного лікування й аналізу його результатів.
Література
Скляренко Є.Т. Травматологія і ортопедія: Підручник / Є.Т.Скляренко. –К.: Здоров'я, 2005. – 384 с.
Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей /под. ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах. – СПб: Гиппократ, 2004-2006.
Олекса А.П. Травматологія і ортопедія / А.П. Олекса. – Київ: Вища школа, 1993.
Смирнова Л.А. Травматология и ортопедия. Практические занятия / Смирнова Л.А., Шумада И.В. – 2-е узд., дораб. и доп. – К.: Вища школа. 1984. – 352 с.
Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия: учебник /Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л.Л. Силин и др.; под ред. Г.С. Юмашева – М.: Медицина, 1993. – 567 с.
Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология / Я.Г. Дубров. - М.: Медицина, 1986. - 288с.
Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике / Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин – СПб: Гиппократ. – 1994. – 320 с.
Краснов А.Ф. Амбулаторная травматология: Учебное пособие / А.Ф Краснов, В.Ф. Мирошниченко. - Куйбышев, 1983 - 112 с.
Серенко А.Ф. Основы организации поликлинической помощи населению / А.Ф. Серенко, В.В. Петраков, В.Ф. Мирошниченко. - М.: Медицина, 1982. - 383 с.
Соколов В.А. Травматологическое отделение поликлиники / В.А. Соколов. - М.:Медицина, 1988. - 237 с.
УШКОДЖЕННЯ КІСТОК ТА СУГЛОБІВ ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ. УШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА ТА ТАЗА (4 ГОДИНИ)
Мета заняття:
Сформувати у студентів вміння діагностувати пошкодження та захворювання кисті, передпліччя, ліктьового суглоба, найбільш типові пошкодженням плеча, хребта та таза.
Надати знання особливостей надання першої лікарняної допомоги на догоспітальному етапі.
Вивчити основні засоби консервативного і оперативного лікування. Розібрати питання фiзiо-функционального лікування і трудової експертизи.
Учбовi питання: