Белки плазмы
Свежезамороженная плазма (СЗП)
1 пакет = 200-250 мл (обычно тоже называется «единицей», но не путать с 1 ед фактора активности, которая определяется как 1 мл). СЗП представляет собой плазму, отделенную от эритроцитов и тромбоцитов и содержащую все свертывающие факторы и естественные ингибиторы. СЗП может храниться ´12 мес. Для каждой ед СЗП риск передачи синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и гепатита такой же, как и для ед цельной крови.
Рекомендуемые показания для трансфузии (с изменениями53):
1. если по анамнезу или клиническому течению заболевания можно предполагать наличие коагулопатии вследствие врожденного или приобретенного дефицита фактора свертывания с активным кровотечением или в дооперационном (д/о) периоде, при ПВ>18 cек или активированном ЧТВ (АЧТВ) >1,5 × верхняя граница нормы (обычно >55 сек), нормальной функции фибриногена и содержании >1г/л, активности фактора свертывания <25% (по анализу)
2. при подтвержденном дефиците фактора свертывания с активным кровотечением или при назначении операции или другой инвазивной процедуры
A. врожденный дефицит факторов II, V, VII, X, XI или XII
B. дефицит факторов VIII и IX, если невозможно безопасное замещение этих факторов
C. болезнь фон Виллебранда при неэффективности десмопрессина
D. дефицит нескольких факторов свертывания, что наблюдается при нарушении функции печени, недостатке витамина К или СДС
3. обратный эффект варфарина (Coumadin®) (ПВ >18 сек или международный нормализованный показатель>1,6) у пациента с активным кровотечением или нуждающегося в неотложной операции или вмешательстве при недостаточном времени для коррекции витамином К (это обычно требует >6-12 ч) (см. с.31)
4. дефицит антитромбина III, кофактора гепарина II или протеинов С или S
5. массивная гемотрансфузия: замещение >1 полного объема крови (≈5 л при среднем весе тела взрослого 70 кг) ´ нескольких часов при наличии признаков дефицита факторов свертывания (как в пункте 1) и при продолжающемся кровотечениии
6. лечение тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитического уремического синдрома
7. 6 использование СЗП в качестве средства для замещения объема противопоказано из-за связанных с ее применением опасностей и существования альтернативных препаратов
Дозы: обычно начинают с 2 пакетов СЗП (400-600 мл). Если ПВ составляет 18-22 сек или АЧТВ 55-70 сек, то может быть достаточно 1 пакета. Для некоторых пациентов требуются дозы вплоть до 10-15 мл/кг. Контролируйте ПВ/ЧТВ (а также специфический свертывающий фактор) и кровотечение. Т.к. фактор VII имеет более короткое время полураспада (≈6 ч), чем другие факторы, возможно увеличение ПВ до АЧТВ.
Помните: если пациент также получает тромбоциты, то с каждыми 5-6 ед тромбоцитарной массы он получает такое же кол-во факторов свертывания, какое содержится в ≈1 пакете СЗП.
Альбумин и белковая фракция плазмы (БФП, Plasmanate®)
Обычно изготовляют из просроченной крови, обработанной для инактивации вируса гепатита В. Соотношение альбумин:глобулин в р-ре «альбумина» 96%:4%, в БФП – 83%:17%. Имеется в виде 5% р-ра (онкотически и осмотически эквивалентного плазме) и 25% р-ра (противопоказан у обезвоженных пациентов). 25% р-р альбумина можно развести до 5% добавив 5% р-р глюкозы или ФР (1 часть альбумина и 4 части р-ра для разведения). (6 ВНИМАНИЕ: при разведении стерильной водой образуется гипотонический р-р, который может вызвать гемолиз и привести к почечной недостаточности).
Препарат слишком дорог для использования в качестве просто возмещающего объем р-ра [(≈$60-80 за фл)]. Показан только тогда, когда содержание общего белка <5,2 г% (в противном случае следует использовать р-ры кристаллоидов, которые столь же эффективны). При быстрой инфузии (>10 мл/мин) было описано возникновение гипотонии (из-за ацетата Na или фрагментов фактора Хагемана). Использование при респираторном дистресс-синдрому у взрослых (РДСВ) противоречиво. У н/х больных может рассматриваться как дополнительное средство для увеличения ОЦК (вместе к р-рами кристаллоидов) для проведения гипердинамической терапии (см. с.768), когда после САК Htc<40%, когда существуют опасения повторного кровотечения, напр., при использовании гетастарч (см. с.760).