Диагностическая и лечебная тактика при желчной колике.
Под желчной (печеночной) коликой имеют в виду появление острых болей в области расположения желчного пузыря (под правой реберной дугой) с отдачей болей под правую лопатку, реже — под правую ключицу.
Признаки и симптомы печеночной колики проявляются прежде всего в резкой боли в правом подреберье с отдачей под правую лопатку. В связи с сильной болью часто возникает рефлекторная рвота, причем последняя в отличие от желудочной патологии не приносит облегчения. В рвотных массах имеется небольшое количество желудочной слизи, может быть примесь желчи, несмотря на закупорку протока.Часто у больных повышается температура в виде «свечки» до 38—39°. Так как она может также быстро снизиться до нормальных цифр, если печеночная колика заканчивается, то следует думать, что повышение температуры в таких случаях не всегда отражает наличие острого воспалительного поражения желчных путей (ангиохолит). Однако наличие температуры на протяжении ряда дней, особенно же появление ознобов, является прямым указанием на вспышку инфекции выше места закупорки желчного протока или же на воспаление самого желчного пузыря.
При осмотре больного в ранние часы от начала печеночной колики кожа и слизистые имеют нормальную окраску. Но спустя день-два продолжающаяся закупорка желчного протока вызывает желтуху, вместе с тем моча принимает темную окраску (цвета густого чая), кал обесцвечивается. Это — верные признаки закупорки общего желчного протока. Еще до этого может появиться кожный зуд.
При закупорке протока желчного пузыря может наступить увеличение последнего, и тогда он прощупывается в виде грушевидного образования, расположенного под правой реберной дугой по сосковой линии. Этот увеличенный желчный пузырь умеренно болезнен при ощупывании. При дальнейшем прогрессировании процесса появятся признаки воспаления желчного пузыря. Тогда в картине болезни приобретают важнейшее значение два новых признака — резкая болезненность в области желчного пузыря и выраженное напряжение стенки живота в области желчного пузыря.
Если в то же время боли в области желчного пузыря не будут стихать, а состояние больного заметно изменится к худшему, медлить нельзя: здесь скорее всего будет гнойный холецистит. Дальнейшее наблюдение за таким больным опасно, его нужно немедленно передавать хирургу.
Но если боли в области желчного пузыря, продержавшись 1—2—4 часа начнут стихать, а стенка живота в правой подреберной области будет мягкой, то это следует рассматривать как признак ликвидации препятствия для оттока желчи из желчных путей (камень «проскочил» в двенадцатиперстную кишку или же спазм желчного протока закончился).
Неотложная помощь больному с желчной коликой сводится к назначению средств, вызывающих расслабление мышц желчного протока, и лекарств, уменьшающих боль. К первым относится нитроглицерин в таблетках или спиртовой раствор. Таблетка или 2 капли раствора нитроглицерина даются под язык. При отсутствии эффекта нужно ввести под кожу 2—3 мл 2% раствора папаверина или 2 мл 0,2% раствора платифиллина. С такой же целью назначается 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно. Каждый из первых двух указанных препаратов можно вводить вместе с атропином. Очень хорошим противоспазматическим свойством обладает арпенал, который вводится в дозе 1 мл 2% раствора (под кожу). При наличии болей назначается анальгин по 1,0 или в такой же дозе аспирин; их можно повторять через каждые 4 часа. На область желчного пузыря следует положить грелку, наполненную небольшим количеством воды (во избежание сильного давления на брюшную стенку). При наличии соответствующей возможности больного следует посадить в ванну с достаточно горячей водой минут на 10—15.
При повышении температуры с ознобами или при стойкой температуре в течение суток и более показано введение противомикробных средств — стрептомицин по 500 000 2 раза в сутки. Вместо этого можно дать сульфадимезин по 1,0 через каждые 4 часа.
14.. Хронический гепатит: классификация, диагностика.
Хронический гепатит - это заболевание, для которого характерны воспаление и некроз печеночной паренхимы ,сохраняющиеся на протяжении шести и более месяцев. В легких случаях болезнь не прогрессирует или прогрессирует медленно. В тяжелых случаях хронический гепатит ведет к постепенному фиброзу и циррозу печени. Выделяют хронический вирусный гепатит, хронический токсический гепатит, хронический аутоиммунный гепатит, идиопатический хронический гепатит. Кроме того гепатит может развиваться при наследственных нарушениях обмена веществ. Клинические проявления хронических гепатитов во многом сходны.
Классификация
1. По этиологии:
· вирусные
· токсические
· токсико-аллергические (при коллагенозах)
· алкогольные.
2. По морфологии:
· персистирующий - гистологические изменения минимальны: умеренный фиброз, иногда гистиолимфоцитарная инфильтрация, нет погибших клеток. Медленное доброкачественное течение, нет погибших клеток. При устранении этиологического фактора заканчивается фиброзом, но не циррозированием.
· активный (агрессивный) гепатит - злокачественная форма с резко выраженной интоксикацией. Идет аутогрессия, деструкция и некроз. Резкие изменения со стороны мезенхимы. Быстро прогрессирует, через 4-6 лет в 30-60% переходит в цирроз. Один из вариантов - липоидный гепатит совсем недавно считали самостоятельной нозологической формой, но это крайне тяжелый случай хронического агрессивного гепатита. Бывает чаще у молодых женщин.
· холестатический - как правило, наблюдается внутрепеченочный холестаз, доминируют симптомы холемии. Это один из очень злокачественных гепатитов. Чаще дает первичный билиарный цирроз.
Диагностика
Повышение уровня билирубина в крови, особенно высоко при холестатическом варианте, при резком обострении хронического процесса.
Ферменты:
· АЛТ (ГПТ) - это индикаторные ферменты, повышение активности которых сопровождается разрушением гепатоцитов и отражает степень некробиотических процессов в печени. Но нужно помнить, что некоторое повышение этих ферментов происходит и при инфаркте миокарда
· молочная фосфатаза - активность возрастает при нарушении оттока желчи (холестаза): в норме 5-7 ЕД
· альдолаза, лактатдегидрогеназа.
Холестерин - повышается до 1000-1200 мг%.
Белковые фракции крови:
· гипоальбуминемия, особенно при активной форме (N 56,6-66,8%)
· гипогаммаглобулинемия - отражает активность иммунологических процессов в течении воспаления (норма 21%)
· гипофибриногенемия (2-4 г/л)
· уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К).
Гипергликемия.
Пробы для оценки антитоксических функций печени: проба Квика - определение гипуровой кислоты в моче после введения в организм бензойнокислого натрия. О нарушении говорят, если выводится меньше 30% принятого внутрь бензойнокислого натрия.
Пробы для оценки нарушения белкового спектра: коагуляционная лента Вейхтмана, реакция Токата-ара, (N-), сулемовые пробы, веронал-тимоловая проба (в N - 5 ЕД).
Иммунологические реакции: определение иммуноглобулинов и печ. антител.
Пробы для оценки экскреторной функции печени: проба с бромсульфалеином - через час должно выводиться 60-80% вещества.
Радиоизотопное исследование с золотом, бенгальской розой.
Пункциональная биопсия печени.
Лапароскопия.
Холангиография.