Алгоритм диагностики туберкулеза легких при КП

1. ОДМ – обязательный диагностический минимум: жалобы, анамнез, объективное обследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, обзорная флюорограмма или рентгенограмма, 3 анализа мокроты 3 дня подряд с окраской по Цилю-Нильсену. Лечение антибактериальными препаратами.

2. Через 2 недели – повторить рентгенологическое обследование, 3 анализа мокроты на МБТ по Цилю-Нильсену.

3. При отрицательных анализах на МБТ необходима бронхоскопия с аспирационной и щеточной биопсией, цитологическим исследованием, окраска на МБТ. При отрицательных анализах продолжить лечение пневмонии.

 

Исходы казеозной пневмонии

 

Инволюция КП медленная, через 4-5 месяцев. Летальный исход у 74% больных, относительно благоприятный у 26% - формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза, из них 9% оперируются. Плановая хирургия не ранее, чем через 4-6 месяцев.

 

 

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза

 

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких проводится со следующими заболеваниями:

а) пневмонией в различных вариантах - очаговой, крупозной, с деструкцией, имеющей форму шара (шаровидной), метастатической, эозинофильной;

б) раком – периферическим и центральным, раковыми метастазами;

в) грибковыми заболеваниями;

г) заболеваниями, при которых рентгенологически видна округлая тень - доброкачественные опухоли, паразитарные заболевания, не вскрывшийся абсцесс;

д) инфаркт легкого и инфаркт-пневмония;

е) сифилитическое поражение легкого;

ж) междолевой плеврит.

Чаще всего приходится дифференцировать инфильтративный туберкулез легких с пневмонией и раком.

При дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и пневмонии могут быть классические варианты, когда поставить диагноз нетрудно. Но нередко дифференциальная диагностика усложняется при похожести клинической картины, рентгенологических и лабораторных данных. У таких больных только тщательный анализ всех анамнестических, клинических, рентгенологических данных и динамики процесса может помочь правильной диагностике.

Необходимо учитывать, что пневмония обычно начинается остро, симптомы интоксикации выражены сильнее, особенно головные боли. В анамнезе перед пневмонией больной часто указывает на насморк, ангину, бронхит, ОРЗ, ОРВИ. Внешне больные пневмонией более тяжелые, они ощущают свое заболевание: температуру, одышку, слабость. Физикально: при пневмонии выслушивается богатая аускультативная картина - много низкочастотных, крепитирующих хрипов, тогда как при туберкулезе мало слышно, но много видно (рентгенологически) – ослабленное дыхание, единичные низкочастотные хрипы (табл. 2).

 

Таблица 2

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза и пневмоний по клиническим проявлениям

 

Клинические проявления заболевания	Крупозная пневмония	Очаговая Пневмония	Инфильтративный туберкулез
Острый инфильтрат, бронхолобулярный перисциссурит	Лобит, казеозная пневмония
Начало заболевания	Острое	Острое	Незаметное, реже постепенное	Острое
Лихорадка	39-40° С 5-10 дней	Различная: от субфебрильной до высокой от нескольких дней до 2-х недель	Субфебрильная	38-39° С 2-3 недели, особенно при казеозной пневмонии.
Головная боль	+	±	-	±
Ломота в теле	+	±	-	±
Бред	+ чаще у алкоголиков	-	-	+ очень редко при казеозной пневмонии
Герпес на губах	+	+	-	-
Слабость Потливость	+ -	+ -	- +	Резко выражены профузные поты
Одышка	+ (в покое)	± при физической нагрузке	-	+
Кашель: сухой, влажный	- + (иногда ржавая мокрота)	+ при вирусных, микоплазменных, + при бактериальных	± -	+ (нередко кровохарканье)
Боль в груди	+	± при вовлечении плевры	± при вовлечении плевры	+
Отставание грудной клетки при дыхании	+	+ при распространенной	-	±
Усиление голосового дрожания и бронхофонии	Выражено	Редко, небольшое	-	+ соответственно поражению доли легкого
Притупление перкуторного тона	четкое	Небольшое	-	+ соответственно локализации процесса
Характер дыхания	Бронхиальное	Жесткое или ослабленное	Не изменено	Жесткое или везикуло-бронхиальное
Хрипы: высокочастотные низкочастотные	+   +	+ при вирусной, микоплазменной + при бактериальной	-   + мало низкочастотных хрипов	+   + много звучных разнокалиберных
Шум трения плевры	Часто	Редко	-	Непостоянно

 

Рентгенологически: туберкулезный инфильтрат чаще всего локализуется в в 1, 2 и 6 сегментах легкого, он более интенсивный, чем пневмонический, имеет несколько более четкие контуры, может быть негомогенным за счет распада или старых очагов. Пневмония чаще всего локализуется в базальных сегментах нижней доли в прикорневой зоне. При туберкулезном инфильтрате часто присутствуют свежие очаги в легком или в другом легком, имеется отводящая дорожка от инфильтрата к корню, не выражен или слабо выражен аденит интраторакальных лимфатических узлов (табл. 2).

Тетрада в виде повышения температуры, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево и ускорения СОЭ более выражена при пневмонии и держится до полного рассасывания, а при инфильтративном туберкулезе эти изменения выражены слабее и быстро возвращаются к норме.

 

Таблица 3

Изменения в периферической крови и рентгенологические изменения при пневмониях и инфильтративном туберкулезе

 

	Крупозная пневмония	Очаговая пневмония	Округлый инфильтрат, перисциссурит	Лобит и казеозная пневмония
СОЭ	40-60 мм/ч	20-40 мм/ч	Норма или 15-30 мм/ч	20-30 мм/ч, редко
Лейкоциты	20 и более *10/9 л	15-20 тыс.при вирусной пневмонии	Норма, реже 9-12 тыс.	9-15 тыс., реже выше при казеозной пневмонии
Нейтрофилы и палочкоядерные	Значительный нейтрофильный сдвиг за счет палочкоядерных	Нейтрофильный сдвиг	Норма или небольшой	Сдвиг до 10-15 % п/я
Лимфоциты	-	-	Лимфопения	Выраженная лимфопения
Моноциты	-	-	Норма или умеренный моноцитоз	Моноцитоз
Рентгенологические изменения в легких	Однородное затемнение без четких контуров, малой или средней интенсивности	Неоднородное разной интенсивности и протяженности затемнение без четких контуров	Округлая тень, неоднородная, довольно интенсивная с четкими контурами и дорожкой к корню или междолевой щели	Неоднородное затемнение доли или легкого с распадом в центре или множественными просветлениями при казеозной пневмонии
Их локализация	Чаще нижняя доля (8, 9, 10 сегменты), средняя доля	Нижняя доля чаще или 3 сегмент верхней доли	Верхняя доля 1-2 сегменты или 6 сегмент нижней доли	Верхняя доля или все легкое
Динамика рентгенологических изменений	Рассасывание от 10-12 дней до 1 месяца	Рассасывание от нескольких дней до 2-4 недель	Медленное обратное развитие через 1,5-2 месяца	Медленное обратное развитие, образование каверн 2-4 месяца

 

Неоднократное выявление в мокроте МБТ представляет убедительное доказательство туберкулезного инфильтрата.

В трудных диагностических случаях необходимо провести лечение пневмонии, учитывая условия ее возникновения, возбудитель и его чувствительность к антибактериальным препаратам. Но в этих случаях нельзя назначать препараты, действующие на МБТ: аминогликозиды, фторхинолоны, рифампицин, левомицетин, нитрофурановые. Рекомендуется использовать препараты группы пенициллина, цефалоспорины, макролиды, линкомицин.

При дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и рака необходимо тщательное клинико-рентгенологическое обследование. Для рака наиболее типичны: возраст старше 45 лет, частые бронхиты в анамнезе, затяжные пневмонии, абсцессы, длительный, надсадный сухой кашель, боли в грудной клетке, имеющие нарастающий характер, они локализованы, возникают чаще в ночное время.

Периферический рак чаще локализуется в передних и центральных отделах легкого, вокруг опухоли, как правило, отсутствуют очаги, фиброз и плевральные изменения.

Большое значение имеет многократное исследование мокроты на МБТ и атипичные клетки.

При подозрении на рак легкого необходимо бронхоскопическое исследование с забором содержимого бронхиального дерева для исследования его на МБТ и атипические клетки, а также биопсия с последующим цитологическим исследованием.

При центральном раке эндоскопически опухоль визуализируется в крупных бронхах. При периферическом раке большое значение имеет катетер-биопсия.

В последнее время большое значение в дифференциальной диагностике принадлежит компьютерной томографии (КТ). Кроме того, применяется ангиография и пункционная биопсия легкого.

В крови при раке легкого отмечается: патологическая зернистость нейтрофилов, нарастание старых и дегенеративных форм тромбоцитов, повышение фибриногена и обнаружение СРБ. Проба Манту с 2 ТЕ при опухолях часто сомнительная или даже отрицательная.

При невозможности постановки диагноза на основании перечисленных методов необходимо проведение диагностической торакотомии.

 

Лечение инфильтративного туберкулеза

 

Доктрину лечения больных инфильтративным туберкулезом легких составляет соблюдение основных принципов терапии больных туберкулезом легких в соответствии с составленной программой индивидуализации лечебной тактики.

Методы лечения:

1) этиотропное;

2) патогенетическое;

3) симптоматическое;

4) методы коллапсотерапии;

5) хирургическое лечение.

Основные принципы лечения туберкулеза:

1) лечение должно быть ранним и своевременным;

2) необходимо длительное лечение (в сравнении с длительностью лечения других нозологий);

3) лечение должно быть комбинированным: применение одного препарата недопустимо, необходим комплексный набор химиопрепаратов для эффективного воздействия на бактериальную популяцию, состоящую из чувствительных МБТ и устойчивых мутантов;

4) лечение должно быть комплексным, т.е. помимо этиотропной терапии, включающей несколько противотуберкулезных препаратов, в комплекс лечебных методов включается патогенетическая и симптоматическая терапия, коллапсотерапия, необходимо соблюдение особого гигиено-диетического режима;

5) необходима преемственность в лечении больных туберкулезом (больничный, амбулаторный, санаторный этапы).

Эффективность излечения больного зависит от многих факторов. Образ жизни больного и характер его питания играют существенную роль в процессе излечения. Существенное значение имеет соблюдение режима, который должен быть адекватен состоянию больного. Питание должно быть полноценным, сбалансированным и содержать достаточное количество протеинов (стол № 11).

В лечении инфильтративного туберкулеза легких необходимо применение комплекса различных методов, что означает: почти каждому больному помимо противотуберкулезной терапии требуется применять сочетание различных методов. В этот комплекс входят этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия, коллапсотерапия. Следует подчеркнуть, что применение в лечении инфильтративного туберкулеза легких патогенетических средств должно быть индивидуализированным и назначаться строго по определенным показаниям.

I. Этиотропная терапия. Основным методом лечения является антибактериальная терапия. В настоящее время лечение проводится по принятой в Алтайском крае программе с учетом рекомендаций ВОЗ. Как правило, больные с инфильтративным туберкулезом легких относятся к категории I. Лечение состоит из двух фаз:

1 фаза – интенсивная (она длится не менее 2 месяцев, за это время пациент должен принять 60 доз), проводящаяся с целью подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения.

С этой целью назначается ежедневный прием 4-5 основных противотуберкулезных препаратов (ПТП):

Изониазид - 5 мг/кг (максимум 300 мг/сут.) внутрь, в/м, в/в;

рифампицин - 10 мг/кг (максимум 600 мг/сут.) внутрь, в/м, в/в;

пиразинамид - 25 мг/кг внутрь;

этамбутол - 15 мг/кг внутрь;

стрептомицин -15 мг/кг (максимум 1 грамм) в/м..

Препараты принимаются однократно утром: рифампицин за 30-60 мин до еды, остальные препараты – после еды.

Пути введения ПТП: внутрь, внутримышечно, внутривенно, эндотрахеально (заливки и ингаляции), ректально (в виде свечей, клизм и капельно).

2 фаза – поддерживающая или долечивания (менее интенсивная химиотерапия) – воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, главным образом персистирующие формы МБТ. На этом этапе главная задача – предупредить размножение оставшихся МБТ. В течение 4-х месяцев назначают два основных препарата: изониазид и рифампицин. Пациент принимает их либо ежедневно, либо в интермиттирующем режиме; однократно утором, рифампицин за 30-60 мин до еды, изониазид – после еды. Альтернативным режимом в поддерживающей фазе является 6-месячный прием изониазида и этамбутола.

При неэффективности лечения интенсивная фаза может быть продлена на 1-2 месяца. Поддерживающая фаза может продлеваться также на 1-2 месяца, лечение проводится 3 препаратами: изониазид, рифампицин, этамбутол.

При неэффективности лечения – непереносимости АБП и лекарственной устойчивости МБТ к АБП применяют препараты группы резерва:

канамицин или амикацин - 15 мг/кг;

капреомицин - 15 мг/кг;

этионамид (проитионамид) - 10-20 мг/кг;

пиразинамид - 20-30 мг/кг;

офлоксацин - 7,5-15 мг/кг;

этамбутол - 15-20 мг/кг;

циклосерин - 10-20 мг/кг;

ПАСК - 10-12 г/сутки.

Эндобронхиальное введение противотуберкулезных препаратов применяется в фазу интенсивной химиотерапии дополнительно к стандартному (основному или альтернативному режиму химиотерапии). Для этого лечения используются препараты: изониазид – 10% раствор в дозе до 9,0 мл, раствор стрептомицина, приготавливаемый ех temporae и содержащий 1,0 в 10 мл.

Ультразвуковые ингаляции с противотуберкулезными препаратами проводятся 2 раза в сутки (с перерывом в 4-5 часов), а вливания – однократно утром (в 10.00-11.00 ч.) 5 раз в неделю. В день эндобронхиального введения возможно дополнительное введение изониазида в дозе 0,3 per os, стрептомицин дополнительно не вводится.

II. Патогенетическая терапия. Применение патогенетических средств должно быть обоснованным и согласоваться с этапами течения туберкулезного процесса и фазами антибактериальной терапии. В 1-ой фазе (интенсивной) лечения патогенетические средства должны оказывать противовоспалительное, антигистаминное и антигипоксическое действие, восстанавливать обменные и метаболические процессы во всех органах, предупреждать развитие побочных эффектов противотуберкулезных препаратов токсико-аллергического характера и предотвращать развитие грубого фиброза. Во 2-ой фазе (продолжения) антибактериальной терапии основное назначение патогенетических средств – воздействие на формирование фиброзных структур для уменьшения функциональных потерь в пораженном органе, стимуляция репаративных процессов, восстановление функций клеточного иммунитета (в т.ч. стабилизация мембран макрофагов).

К патогенетическим средствам относятся:

1) противовоспалительные препараты, в т.ч. гормоны коры надпрочечников (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) и противовоспалительные препараты негормонального происхождения (бутадион, этимизол, гепарин);

2) дезинтоксикационная терапия;

3) препараты иммуномоделирующего действия: туберкулин, левамизол, тималин, натрия нуклеинат, тактивин, продигиозан, пирогенал, пентоксил, метилурацил, диуцифон;

4) антигипоксанты: гутилин, рибоксин – препарат смешанного действия;

5) антиоксиданты: тиосульфат натрия, a-токоферол, витамин С;

6) антикининовые и прокининовые препараты: трасилол, гордокс, контрикал, пармидин = продектин;

7) группа биологически активных препаратов: продигиозан, пирогенал, гиалуронидаза, гепарин, тканевые препараты;

8) препараты анаболического действия: инсулин, анаболические стероидные препараты (метандростенолон = неробол, ретаболил);

9) стимуляторы РЭС (ретикуло-энотелиальной системы): метилурацил;

10) препараты, тормозящие образование соединительной ткани: глюкокортикоиды, антиоксиданты, лидаза;

11) стимуляторы энергетического обмена: кокарбоксилаза, липоевая кислота;

12) витамины: В1, В6, С;

13) методы физиотерапевтического воздействия.

Противовоспалительные препараты. Назначаются в первую фазу химиотерапии при наличии выраженных экссудативно-пневмонических реакций. Применение глюкокортикоидов носит заместительный характер, т.к. при туберкулезном процессе происходит снижение функции коры надпочечников. Гормоны оказывают:

1) противовоспалительное;

2) антиаллергическое;

3) десенсибилизирующее;

4) антитоксическое;

5) фибролитическое и антифибробластическое;

6) антиоксидантное действие;

7) нормализуют проницаемость гисто-гематических барьеров;

8) нормализуют обменные процессы.

Гормоны нельзя назначать при лекарственной устойчивости МБТ, при беременности и наличии следующих сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гипертонической болезни, психических заболеваний, недостаточности кровообращения, остеопороза.

Наиболее часто применяется синтетический аналог кортизона – преднизолон. Лечение начинают с суточной дозы 20-30 мг, распределяя ее с учетом суточного биоритма работы коры надпочечников: максимальная доза (3 таблетки) в утренние часы, средняя (2 таблетки) – в обед, минимальная (1 таблетка) – не позднее 16 часов. Продолжительность лечения 6-8 недель, затем (для профилактики синдрома «отмены») дозу снижают по лестничной схеме: 1 раз в 5-7 дней уменьшают дозу на 5 мг (на 1 таблетку). С целью профилактики побочных эффектов глюкокортикоидной терапии одновременно с преднизолоном назначают препараты - донаторы ионов К+ (аспаркам, панангин по 1 табл. 3 раза в день) и калий сберегающие диуретики (1 табл. 1-2 раза в неделю). Необходимо соблюдение диеты с ограничением соли, жидкости и углеводов; повышенным потреблением продуктов, богатых К+ (печеный картофель, изюм, курага, творог). Лечение гормонами проводят под постоянным контролем диуреза, АД, веса, содержания глюкозы в крови.

Противовоспалительные препараты негормонального происхождения применяют при свежих инфильтративных формах туберкулеза, когда невозможно назначение кортикостероидов. Используют бутадион по 0,15 г 3 раза в день на срок до 1 месяца, индометацин таблетки по 0,025 3 раза в день, вольтарен таблетки по 0,025 , суточная доза 150 мг в 2-3 приема. Они являются сильными ингибиторами биосинтеза простагландинов.

Дезинтоксикационная терапия. При наличии у больного интоксикационного синдрома показано внутривенное капельное введение физиологического раствора, раствора глюкозы, гемодеза, полиглюкина, реополиглюкина. Обычно вводится 250- 500 мл раствора внутривенно капельно (5-10 мл/кг), учитывая тяжесть состояния больного ежедневно либо через день. После инфузий перечисленных препаратов улучшаются реологические свойства крови, нормализуются обменные процессы, повышаются показатели фагоцитоза, уменьшается интоксикация.

Препараты иммуномоделирующего действия. Туберкулин обладает как иммуномоделируцющим, десенсибилизирующим так и стимулирующим действием. Механизм его действия: уменьшает возбудимость нервной системы, усиливает лимфообращение, расширяет капилляры в зоне поражения, повышает фагоцитарные функции РЭС, повышает проницаемость гистогематических барьеров.

Препараты, обладающие стимулирующим действием на иммунные процессы и активизирующие иммунокомпетентные клетки и макрофаги:

- левамизол 150 мг однократно 1м раз в день либо 100-150 мг 3 дня подряд затем 4-хдневный перерыв, курс 2 месяца. Это иммунокорректор Т-системы лимфоцитов и фагоцитов (стимулирует их функции). Усиливает слабую реакцию клеточного иммунитета, ослабляет сильную и не действует на нормальную;

- тималин. Регулирует количество Т- и В- лимфоцитов, стимулирует реакцию клеточного иммунитета, усиливает фагоцитоз, также стимулирует процессы регенерации. Вводят глубоко внутримышечно 10-30 мг ежедневно в течение 5-20 дней;

- нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день после еды, курс 1 месяц. Стимулирует естественные факторы иммунитета, нормализует содержание антител, ликвидирует дисфункцию В-лимфоцитов, стимулирует миграцию Т- и В-лимфоцитов, повышает фагоцитарную активность макрофагов и активность факторов неспецифической резистентности;

- полиоксидоний. Оказывает иммуностимулирующее и дезинтоксикационное действие. Непосредственно активирует фагоцитирующие клетки и естественные факторы иммунитета, стимулирует антителообразование, оказывает иммунокорригирующее влияние. Назначают в/м 3-6 мг, содержимое флакона растворить в 1,5-2 мл воды для инъекций, в/в капельно в 200-400 мл физиологического раствора, гемодеза, реополиглюкина; ректально на ночь после очищения кишечника.

Антигипоксанты. Рибоксин. Является предшественником АТФ, по типу действия относится к анаболикам. Повышает активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, что обусловливает его антигипоксическое действие. Назначают по 0,2 г 3-4 раза в день внутрь до еды, курсом не менее 1 месяца.

Антиоксиданты. Они находят применение в лечении легочного туберкулеза в качестве патогенетического средства с широким спектром действия:

1) противовоспалительного;

2) антифибротического;

3) антигипоксического;

4) антитоксического.

Формирование туберкулезных изменений в легких сопровождается интенсификацией процесса ПОЛ (перекисного окисления липидов) (повышение уровня диеновых конъюгатов и малонового диальдегида), а также нарастанием всех фракций коллагена. Повышение уровня диеновых конъюгатов свидетельствует об интенсификации биосинтеза коллагена, а малонового диальдегида – о повышении уровня его зрелости. Этим обусловлено применение антиоксидантов, которые ограничивают образование зрелого коллагена и стимулируют его резорбцию.

Используемые медикаменты:

- натрия тиосульфат 30% раствор 30 мл внутривенно ежедневно в течение 20 дней. Возможно его применение в ингаляциях и с помощью фонофореза;

- витамин Е (a - токоферола ацетат, масляный раствор) капсулы 0,2 мл 2 –3 раза в день per os ежедневно;

- дибунол – синтетический аналог α-токоферола. Это антиоксидант фенольного типа.

Аникининовые и прокининовые препараты (ингибиторы протеаз.

При неблагоприятном течении туберкулеза происходит нарушение баланса в кининовой системе в виде гиперактивации калликреина при снижении активности кининразрушаещего фермента карбоксипептидазы-N, что ведет к избыточному накоплению свободных кининов, которые способствуют образованию деструкции в легочной ткани. Поэтому в клинической практике нашли применение две группы препаратов: инргибиторы калликреина (трасилол, гордокс, контрикал) и специфические антикининовые препараты (продектин=пармидин).

Контрикал 10000 ЕД на 250,0 мл физ. раствора внутривенно капельно, через день. Цель применения контрикала – ликвидация синдрома интоксикации, снятие воспалительного потенциала в пораженном органе, профилактика амилоидоза, антигипоксический эффект, нормализация свертывающей системы крови. Особенно оправдано его применение в начальной фазе химиотерапии казеозной пневмонии.

Гордокс. Ингибирует калликреин и другие ферменты. Назначается внутривенно капельно вначале 500000 ЕД, затем – каждые 2-3 ч. по 100000 – 300000 ЕД, после улучшения дозу вновь снижают до 500000-300000 ЕД в сутки.

Пармидин. Обладает противовоспалительной и ангиопротекторной активностью, способен уменьшать агрегацию тромбоцитов, стимулирует фибринолиз, уменьшает отек эндотелиальных клеток. Ускоряет исчезновение симптомов интоксикации и рассасывание инфильтративных изменений, улучшает переносимость ПТП. Назначают пармидин сначала по 1таблетке (0,25 г) 3-4 раза в день, затем при хорошей переносимости увеличивают дозу до 3 таблеток 3-4 раза в день. Курс лечения 2-6 месяцев.

Биогенные стимуляторы. Повышают проницаемость сосудистых и клеточных мембран, активизируют неспецифические механизмы защиты.

Продигиозан 0,005% раствор, 1 мл вводится внутримышечно 1 раз в неделю, 4-6 инъекций на курс. Стимулирует факторы неспецифической и специфической резистентности организма. Активирует Т-систему иммунитета и функцию коры надпочечников.

Пирогенал. Вводится внутримышечно через день, начиная со 100 ЕД, добавляя по 100 ЕД до суточной дозы 1800-2000 ЕД. По характеру действия имеет сходство с продигиозаном. При его введении повышается температура, возникает лейкопения, сменяющаяся затем лейкоцитозом, увеличение проницаемости тканей, в том числе гематоэнцефалического барьера; он подавляет развитие рубцовой ткани, улучшает восстановительные процессы в нервной ткани, способствует лучшему проникновению химиотерапевтических препаратов в очаг поражения. Применяется с целью стимуляции репаративных процессов у больных с деструктивными инфильтрациями в легочной ткани во 2-ой фазе химиотерапии.

Гепарин. Обладает антикоагулирующим действием, угнетает активность гиалуронидазы, активирует фибринолитические свойства крови. Назначается в дозе 5000 ЕД внутримышечно через день в течение 4-6 недель под контролем коагулограммы.

Экстракт плаценты для инъекций. Применяют как биогенный стимулятор для стимуляции и ускорения процессов регенерации. Вводят подкожно по 1 мл через день, на курс 10 инъекций.

Препараты анаболического действия. Назначаются при выраженной интоксикации, диспротеинемии и кахексии, т.к. стимулируют белковый обмен, положительно влияют на азотистый баланс организма и нормализуют минеральный обмен, нейтрализуют катаболическое действие глюкокортикоидов.

Инсулин. Повышает аппетит, вызывает нарастание массы тела, что обусловлено его влиянием на процессы тканевого метаболизма. Установлено, что инсулин повышает фагоцитарную активность макрофагов, увеличивает проникновение противотуберкулезных химиопрепаратов в участки специфического воспаления. Назначают 6-8 ЕД инсулина в сутки, подкожно 1 раз в день за 30 минут до еды.

Неробол назначают по 1 таблетке (5 мг) 1–2 раза в день перед едой курсом в 4 недели.

Ретаболил. Обладает сильным и длительным анаболическим действием. Назначают в виде внутримышечных инъекций по 25-50 мг 1 раз в 2-3 недели, на курс 8-10 инъекций.

Стимуляторы РЭС. Эти препараты ускоряют процессы клеточной регенерации, стимулируют клеточные и гуморальные факторы защиты., оказывают противовоспалительное действие, стимулируют лейко- и эритропоэз . Метилурацил назначают по 0.5 г 3 раза в день после еды, курс 2-4 месяца.

Средства, тормозящие образование соединительной ткани. Лидаза - препарат, содержащий фермент гиалуронидазу, которая вызывает распад гиалуроновой кислоты, увеличивает проницаемость тканей и облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах, предотвращает развитие фиброза, что делает более совершенными процессы заживления туберкулеза. Вводят 64 ЕД внутримышечно через день, 30 инъекций на курс. Используется в случаях вялотекущего отграниченного течения туберкулезного инфильтрата при отсутствии деструктивных изменений для регулирования формирования фиброзных изменений. Возможно применение лидазы эндотрахеально, ингаляционно и при электротерапии: 64 УЕ растворяют в 30 мл дистиллированной воды, добавляют 4-5 капель 0,1н раствора соляной кислоты и вводят с анода над областью поражения. Курс 10-15 сеансов. Длительность сеанса – 20 -30 мин.

Витамины. Витамин В1 (тиамин), активно участвует в обменен веществ и в нервнорефлекторной регуляции. Внутримышечно вводят 1 мл 2,5% или 5% раствора 1 раз в день, на курс 10-30 инъекций, таблетки 0,002 г, 1 таблетка 3 раза в день.

Витамин В6 (пиридоксин), играет большую роль в обмене веществ (в частности – многих аминокислот, гистамина), в работе центральной и периферической нервной системы, предупреждает или уменьшает токсические явления, наблюдающиеся при применении изониазида и др. ПТП. Суточная доза 0,005 – 0,01г внутрь, курс – 1-2 месяца, таблетки 0,04 г, 1 таблетка в день.

Кислота аскорбиновая. Участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, свертываемости крови, в регенерации тканей, в образовании стероидных гормонов, синтезе коллагена и проколлагена и в нормализации проницаемости капилляров. Суточная доза – 0,05-0,1 г внутрь или 1-3 мл 5% раствора парентерально.

Физиотерапевтические методы. При лечении инфильтративного туберкулеза легких применяют электротерапию (электрофорез) и ультразвук. Следует подчеркнуть, что данные патогенетические методы можно назначать больным с инфильтративной формой туберкулеза лишь в фазе рассасывания и уплотнения, в конце первой фазы химиотерапии.

Методом электрофореза вводят как ПТП, так и патогенетические средства: изониазид, стрептомицин, гидрокортизон, тиосульфат натрия, лидаза, туберкулин на курс до 20 процедур.

Ультразвук с частотой 800-1000 кГц при инфильтративном туберкулезе используется в качестве стимулирующей терапии. Кроме того, он оказывает противовоспалительное, бронхолитическое и болеутоляющее действие. Возникающие при применении этого метода ультразвуковые колебания в легочной ткани способствуют улучшению микроциркуляции в кровеносных и лимфатических сосудах, при этом выделяются биологически активные вещества типа гистамина, что способствует лучшему проникновению химиопрепаратов к патологическому процессу. Назначают 10-20 процедур ежедневно или через день, продолжительность сеанса от 2 до 5 мин.

Для большей эффективности физиотерапевтические процедуры больному необходимо назначать после приема ПТП с учетом того времени, когда будет достигнут пик концентрации химиопрепаратов в плазме крови.

III. Cимптоматическое лечение.При болях в грудной клетке возможно применение следующих препаратов: анальгин 0,5 по 1 табл. 1-3 раза в день, «баралгин» 1-2 таблетки 2-3 раза в день либо по 5 мл раствора в/в или в/м (инъекцию можно повторить через 6-8 часов), трамал в капсулах по 50 мг или 1 мл раствора в/м или в/в, разовая доза 50-100 мг.

Противокашлевые средства: бронхолитин (содержит глауцина гидрохлорид) по 1 стол. ложке 3-4 раза в день; либексин 0,1 по 1-2 табл. 3-4 раза в день, тусупрекс (= окселадин) 0,01-0,02 г 3-4 раза в сутки. Нельзя назначать противокашлевые средства при бронхоспастических состояниях и при легочном кровотечении.

При назначении противокашлевых препаратов необходимо учитывать реологические свойства мокроты и проявления бронхоконстрикции. Поэтому иногда параллельно с противокашлевыми средствами для уменьшения вязкости мокроты требуется назначение отхаркивающих средств: гиперосмолярный (2-3 %) раствор хлорида натрия или натрия гидрокарбонат ( 2,5 -7,5%) 2 – 10мл для ингаляций; трава термопсиса, корень алтея по 1 стол. ложке 5 раз в день за 1 час до еды; мукалтин по 1-2 табл. 3-4 раза в день.

Жаропонижающие: ацетилсалициловая кислота 0,5 по 1 таблетке 1- 3 раза в день после еды, запивать молоком, парацетамол 0,2 по 1-3 таблетки в день.

IV. Коллапсотерапия. Данный метод лечения включает в себя наложение искусственного пневмоторакса (ИП) и искусственного пневмоперитонеума (ПП). Сущность метода заключается в том, что через иглу в плевральную либо в абдоминальную полость вводится воздух, который поджимает легкое, в результате чего уменьшается эластическое напряжение легкого, создается относительной покой больного органа, изменяется крово- и лимфообращение, что способствует дезинтоксикации организма, усилению репаративных процессов, при этом уменьшается поступление токсинов в кровь. В итоге инфильтративные изменения рассасываются, свежие каверны закрываются с исходом в линейный либо звездчатый рубец.

ПП и ИП накладывают через 1-2 месяца от начала химиотерапии.

ИП: в первую процедуру вводят 250 – 300 мл воздуха, во вторую, которая проводится на следующий день, - 300-350 мл, в третью – через 1-2 дня также 300-350 мл, после чего проводится контрольная рентгенография органов грудной клетки. Эффективным считается ИП, занимающий 1/3 объема гемиторакса. Кратность введений воздуха и их объем индивидуальны, они зависят от скорости рассасывания воздуха, физикальных и рентгенологических данных. На практике производится инсуффляция воздуха в объеме 400-450 мл 1 раз в 7 дней.

При наложении ПП при первой процедуре вводится до 500 мл воздуха, через день еще 400-450 мл, через 3-4 дня – 600-700 мл. В последующие инсуффляции вводят 700-1000 мл 1 раз в 7-10 дней. Эффективным считается ПП, когда диафрагма поднимается до уровня 4-5 передних отрезков ребер, что подтверждается на контрольной рентгенограмме.

IV. Хирургическое лечение при инфильтративном туберкулезе практически не применяется, за исключением редких случаев по жизненным показаниям при легочном кровотечении. Показания к хирургическому лечению по отдаленным срокам лечения - вялотекущий прогрессирующий лобит с распадом.

 

ЛЕЧЕНИЕ КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

 

1 этап – 2 месяца.

1 месяц: в/в изониазид 10% - 3,5 мл + в/в рифампицин 0,45 + пиразинамид 25 мг/кг per os + этамбутол 15 мг/кг per os + стрептомицин 15 мг/кг в/м (5 АБП).

2 месяц – феназид 0,3 + рифабутин 0,45 + пиразинамид 25 мг/кг + этамбутол 15 мг/кг + для вторичной флоры фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины.

 

2 этап – 6 месяцев – феназид + рифабутин + этамбутол ежедневно или по интермиттирующей схеме.

Лечение КП может продолжаться до 18 месяцев.

Прием препаратов однократный, если они принимаются по-отдельности, то перерыв между лекарствами должен составлять не более 2 часов.

РР – пневмоперитонеум.

Активная патогенетическая терапия.

 

Исходы инфильтративного туберкулеза

 

При лечении инфильтративного туберкулеза исходы бывают благоприятные и неблагоприятные. В настоящее время чаще – благоприятные. В первую очередь это зависит от состояния иммунитета, социально-бытовых условий во время лечения, особенно питания, а так же от отношения больного к лечению, чувствительности МБТ к антибактериальным препаратам, переносимости терапии.

При бронхолобулярных инфильтратах, имеющих величину от 1 до 2,5 см, как правило, инволюция наступает через 2-3 месяца лечения: уменьшаютя размеры тени, к концу лечения остаются очаги, ограничеснное индуративное поле или их сочетание. Исход в виде рассасывания, как и при любой форме туберкулеза, наблюдается редко.

Если больной не лечится или плохо лечится, то процесс может прогрессировать и развиваются большие по площади инфильтраты – округлый и облаковидный, лобит. При процессе с распадом, что бывает при этом типе инфильтрата, может сформироваться кавернозый туберкулез, туберкулема.

Исходы округлого инфильтрата чаще всего благоприятные: отмечается положительная динамика на фоне специфического лечения в виде уменьшения тени, образования плотных очагов (очагов Пуля), индуративных полей (развитие пневмосклероза), образования мелкой туберкулемы. Исход в фазу рассасывания так же редкий.

При неблагоприятном течении отмечается увеличение тени, превращение ее в облаковидный инфильтрат, переход в казеозную пневмонию, распад легочной ткани, формирование кавернозного, фиброзно-кавернозного туберкулеза, может формироваться средняя или крупная туберкулеза, с распадом или без распада.

Благоприятным исходом облаковидного и лобулярного инфильтрата является превращение его в очаговый туберкулез в фазе уплотнения, в мелкую туберкулему, ограниченный пенвмосклероз.

Неблагоприятный исход облаковидного инфильтрата и лобита: переход в казеозную пневмонию, формирование кавернозного, фиброзно-каверонозного туберкулеза, средней или крупной туберкулемы без распада или с распадом.

Относительно благоприятным исходом облаковидного инфильтрата и лобита является формирование цирротического туберкулеза.

Редко инфильтративный туберкулез при прогрессировании переходит в диссеминированный туберкулез.

Любая форма инфильтративного туберкулеза легких может осложниться экссудативным плевритом.

Для всех форм инфильтративного туберкулеза при лечении типично: медленная положительная динамика, очень редко исход в фазу рассасывания, при благоприятном исходе переходит в очаговый туберкулез в фазе уплотнения; эта форма туберкулеза не может существовать годами, она обязательно переходит в благоприятную или неблагоприятную форму туберкулеза легких.

 

 

ЗАДАЧИ