Технология проведения ранней ВЭМ.

Нагрузочное тестирование является полезным для оценки прогноза и выбора лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), а также для рекомендаций по физической активности после выписки из стационара. В последнее десятилетие кардинально изменилась терапевтическая стратегия ОИМ. Уменьшились сроки пребывания больных в стационаре, стала широко использоваться тромболитическая терапия, В-блокаторы, ингибиторы АПФ, а также экстренная ангиопластика коронарных артерий. Около 50 % больных ОИМ не следует подвергать раннему нагрузочному тестированию, так как у них сохраняется постинфарктная стенокардия, либо имеется некорригируемая сердечная недостаточность и / или желудочковые аритмии, а также неврологические, ортопедические или сосудистые расстройства. Ранние нагрузочные тесты рекомендуется проводить в условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) с возможностями оказания реанимационного пособия.

Нагрузочные пробы на 5-13-й день рекомендованы Американской Ассоциацией Сердца в связи с отработанной с США технологией ранней выписки больных из стационара на 5-й - 8-й день болезни. В нашей стране в учреждениях практического здравоохранения ранние тесты проводятся обычно после 2-й недели от начала ОИМ (14-й -21-й день) на фоне проводимой антиангинальной терапии.

Ранние пробы условно можно разделить на субмаксимальные и симптом-ограниченные. Перед проведением ранних тестов необходим ЭХОКГ-контроль размера ЛЖ, фракции выброса и исключения острой или подострой аневризмы ЛЖ.

По рекомендациям АСС/АНА при субмаксимальном тесте стремятся достичь 75 % от максимальной ЧСС данного пациента, но не более 140уд/мин. для лиц моложе 40 лет и с максимальным потреблением кислорода около 7МЕТ; для лиц старше 40 лет ЧСС не должна превышать 130 уд/мин с максимальным потреблением кислорода около 5МЕТ. Д.М. Аронов предлагает более низкий лимит ЧСС при субмаксимальном тесте – 120 уд./мин. Продолжительность теста, даже при хорошей переносимости нагрузки, не следует увеличивать более 9-ти минут, т.е. превышать 3 ступени, если раньше не появятся какие-либо другие причины для прекращения нагрузки. Мощность 1-ой ступени 25w, 2-ой ступени 50w, 3-ей ступени – 75w.

Противопоказания для проведения раннего субмаксимального теста

1. Частые приступы постинфарктной стенокардии.

2. Рецидивирующее течение ОИМ.

3. Клиническая смерть в остром периоде ОИМ.

4. Инфаркт миокарда, осложненный в остром периоде аневризмой, кардиогенным шоком, отеком легких, тромбэндокардитом, желудочковой тахикардией, блокадами ножек пучка Гиса, полной АВ-блокадой или тромбоэмболией легочной артерии.

5. Неконтролируемая артериальная гипертензия с систолическим А/Д ≥ 200 мм.рт.ст.

6. Наличие у пациента кардиостимулятора.

 

Критерии прекращения раннего субмаксимального теста

1. Выполнение 3-х ступеней нагрузки, даже при отсутствии ангинозного приступа, депрессии сегмента SТ и недостижении ЧСС, равной 75% от максимальной. Данная ЧСС может не достигаться из-за получения пациентом b-блокаторов.

2. Ангинозный приступ без ишемических изменений ЭКГ.

3. Ишемическое смещение сегмента SТ (депрессия или подъем на 1мм) без ангинозной боли

4. Снижение систолического АД при увеличении мощности нагрузки.

5. Нарушения ритма или проводимости.

6. Усталость или одышка пациента, препятствующая продолжению пробы.

7. Отказ пациента от продолжения пробы.

 

Оценка пациентом степени тяжести выполненной нагрузки и чувства утомления может быть проведена по модифицированной шкале Борга. Если пациент получает b-блокаторы и оценивает выполненную нагрузку по градации «4» или «5 » это является критерием остановки теста.

 

Градации	Оценка пациентом степени тяжести выполненной нагрузки
	Отсутствие нагрузки
0.5	Очень, очень легкая
	Очень легкая
	Легкая
	Умеренная
	Выше умеренной
	Высокая
	Очень высокая
	Очень высокая
	Максимальная

 

 

Низкий риск

-Отсутствие смещений SТ и изменений Т на ЭКГ покоя

-Эпизоды локальной депрессии SТ не менее, чем в 2-х последовательных отведениях и/или (-) Т во-время ангинозного приступа и нормализация ЭКГ после купирования боли.

-Продолжительность ангинозной боли 5-10 мин., купируется самостоятельно после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина

 

Умеренный риск

-Эпизоды локальной депрессии SТ не менее, чем в 2-х последовательных отведениях до 0,5мм и/или(-) Т ≥1мм. во- время ангинозного приступа и нормализация ЭКГ после купирования боли

-Локальная депрессия SТ до 0,5мм и/или (-) Т ≥1мм. на ЭКГ покоя и углубление депрессии SТ и отрицатель-ного Т во время ангинозного приступа

- Продолжительность ангинозной боли 5-10 мин, купируется нитроглицерином, не сопровождается нарушением гемодинамики

 

Высокий риск

-Увеличение продолжительности ангинозных болей > 20 мин.

-Сочетание болевого синдрома с приступом сердечной астмы

-Сочетание болевого синдрома со снижением АД систолического ≥100 мм.рт.ст.

-Одновременное наличие на ЭКГ покоя эпизодов локального подъема и локальной депрессии S Т ≥1мм. в сочетании или без сочетания с (-)Т ≥1мм

-Локальный подъем SТ ≥1 мм (без изменений Т)

- Увеличение локальной депрессии SТ в динамике до 2мм. в 2-х отведениях и более -14%

- Увеличение локальной депрессии SТ в динамике >2мм и распространение на 3 отведения и более.

 

Симптом-ограниченный тест проводится в более поздние сроки (после 3-х - 6-ти недель), когда пациент выполняет или выполнил определенные реабилитационные программы. Если тест используется для контроля толерантности к физической нагрузке на этапах реабилитации, то он проводится на фоне антиангинальной терапии. При этом функциональный класс стенокардии по двойному произведению не определяется, так как он не может быть достоверным на фоне (b-блокаторов и нитратов продленного действия, которые чаще всего получают больные, перенесшие ОИМ. Симптом-ограниченный тест показан лицам трудоспособного возраста с неосложненным "Q" или не "Q"-инфарктом, получившим адекватную терапию (системный тромболизис или ангиопластика с ускоренной положительной динамикой течения ЭКГ в остром периоде). В зависимости от глубины инфаркта, возраста, веса, уровня предшествующей физической подготовки, клинической оценки состояния больного, переносимости им реабилитационных мероприятий, выбирается мощность I ступени 25 w или 50w с последующим прибавлением на каждой ступени соответственно по 25w или 50w. Общая продолжительность теста 3 ступени по 3 мин каждая, т.е. 9 мин., если тест не будет остановлен раньше вследствие появления того или иного симптома, требующего прекращения нагрузки. При проведении симптом-ограниченных тестов конечной целью является достижение 85%-ной ЧСС от максимального пульса, если физическое состояние больного позволяет выполнить все 3 ступени. Таким образом, критерием прекращения симптом-ограниченных тестов является либо выполнение 3-х ступеней нагрузки с достижением 85% от максимальной ЧСС, либо преждевременная остановка теста вследствие ангинозного приступа без или с ишемической депрессией сегмента SТ; снижение систолического А/Д; нарушения ритма или проводимости; усталость, одышка или отказ пациента от продолжения пробы. Если пациент выполнил три ступени нагрузки, соответствующие его возрасту, весу, уровню физической подготовки и степени тяжести перенесенного ОИМ, это указывает на адекватность проводимой терапии и реабилитации, а также последующий хороший прогноз.

 

Признаки плохого прогноза на фоне низкой толерантности к физической нагрузке:

1. Депрессия или подъем сегмента SТ на 1 мм и более в одном или нескольких отведениях ЭКГ без зубца Q, исключая отведения V1, аVR.

2. Продолжительность смещения сегмента SТ после остановки теста до 5-6 мин.

3. Падение систолического АД на 10-30 мм рт.ст. ниже цифр предыдущей ступени.

4. Отсутствие роста систолического АД выше 110 мм рт.ст.

5. Появление желудочковой экстрасистолии высоких градаций по Лауну.

" Низкой " толерантностью считается выполнение нагрузки с пороговой мощностью (ПМ) менее 75 ватт

Симптом-ограниченный тест, выполняемый для экспертизы трудоспособности пациента,проводится на фоне отмены пролонгированных нитратов, b-блокаторов, гликозидов не менее, чем за 48 часов до исследования. Для купирования приступов стенокардии, если они возникнут за эти 48 часов, используется нитроглицерин, как нитрат короткого действия. Целью проведения теста является определение истинного функционального класса стенокардии напряжения по двойному произведению, не измененному принимаемыми препаратами.

 

Парные велоэргометрии

Метод парных велоэргометрии (ПВЭМ) заключается в проведении 2 физических нагрузок на велоэргометре в один и тот же день — до и после приема разовых доз препарата, в специальном анализе данных повторных велоэргометрии путем использования идентичных критериев прекращения нагрузок.

Парные велоэргометрии проводят после подготовительного периода контрольных обследований, когда врач убеждается, что контрольные велоэргометрии хорошо воспроизводятся. Велоэргометрическая нагрузка осуществляется по ступенчатой непрерывной схеме продолжительностью 3—6 мин.

Эффективность разовой дозы препарата по данным ПВЭМ. В день изучения эффективности препарата проводят 2 велоэргометрии, начиная их с одной и той же величины мощности по результатам предыдущих контрольных исследований. Первую (контрольную) велоэргометрию проводят не менее чем через 2 ч после приема пищи до препарата. Если она по мощности и продолжительности хорошо воспроизводит пробные велоэргометрии в контрольный период, то больной принимает исследуемую дозу препарата. Вторую нагрузку проводят на фоне действия препарата. Для этого выбирают время ожидаемого максимума действия изучаемой лекарственной формы, исходя из биодоступности препарата и имеющихся данных о его фармакодинамических особенностях.

Обычно вторую велоэргометрию проводят после приема различных лекарственных форм нитратов в следующие сроки: после таблеток нитроглицерина сублингвально через 5 мин, после таблеток, капсул и нитратов для приема внутрь и после аппликации пластинок — через 1 ч, после наложения мази или пластыря на кожу — через 3 ч.

Для антиангинальных препаратов других групп проводят вторую велоэргометрию, чаще всего через 2 ч, в частности, после приема бета-адреноблокатора короткого действия или антагониста кальция.

Результаты 2 проведенных велоэргометрии — контрольной и на фоне действия препарата — сравнивают по идентичным критериям их прекращения. Это может быть одинаковая выраженность депрессии сегмента ST равная 1 —1,5 мм, либо типичный приступ стенокардии в 2 балла ( + + ).

Чаще всего нагрузки прекращают при различной выраженности депрессии сегмента ST, или различной выраженности типичного приступа стенокардии. Поэтому следует ретроспективно оценить данные двух велоэргометрии и выбрать такие временные интервалы (в минутах), когда впервые отмечен идентичный уровень депрессии сегмента ST, т. е. когда нагрузки по вызываемому уровню депрессии ST отличались не более чем на 0,5 мм, причем наименьшая величина депрессии сегмента ST должна быть не менее 1 мм. У одних больных при этом могут быть зарегистрированы приступы стенокардии, у других — приступы еще не успели развиться при одной или обоих велоэргометриях на этом идентичном уровне.