ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ

ГЛАВА 5.

 

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ

Конкременты внепеченочных желчных протоков встречаются у 12 - 33% больных желчнокаменной болезнью. Частота обнаружения камней в желчных протоках зависит от возраста больного. Вероятность холедохолитиаза возрастает с каждым десятилетием жизни пациента, достигая максимума в возрасте 70 - 80 лет [6]. F. Glenn и соавт. (1975) выявили камни желчных про­токов у 6 % больных желчнокаменной болезнью молодого возраста, в то время как у пациентов старше 80 лет холедохолитиаз был диагностирован у 33%.

Практически у всех пациентов конкременты во внепеченочные желчные протоки мигрируют из желчного пузыря. Это мнение основано на идентичности вида, структуры и химического состава камней холедоха и желчного пузыря. Более того, J.L Madden и соавт. (1968) считают ситуацию необычной, если обнаруживаются камни во внепеченочных желчных протоках при их отсутствии в желчном пузыре. Изолированные камни холедоха обнаруживают довольно редко, и чаще всего они встречаются при атрезни желчного пузыря и стриктуре внепеченочных желчных протоков. Первичные камни холедоха по структуре отличаются от конкрементов мигрирующих из желчного пузыря. Форму они имеют различную, но чаще всего мягкие и рыхлые либо напоминают «замазку».

Клинические проявления холедохолитиаза могут быть разнообразными и зависят от степени обструкции желчных протоков и развития в них воспа­лительной реакции. KMillcourn (1941), наблюдая за 38 больными холедохолитиазом у 45% из них не выявил никаких жалоб. Однако, у 55% больных возникли различные осложнения в виде желчной колики, желтухи, холангита и острого панкреатита. С этим согласуются данные М.В.Данилова и В.Д.Федорова (1995), A.Wenckert и соавт. (1966), A.G.Johnson (1987), которые наблюдали серьезные осложнения в виде холангита, желтухи и панкреатита более чем у половины больных холедохолитиазом.

Ряд авторов полагает, что камни из внепеченочных желчных протоков Могут самостоятельно мигрировать в двенадцатиперстную кишку. Так, J.M.Acosta с соавт. (1974), T.RKelly (1976) обнаруживали камни в фекалиях у больных с хроническим панкреатитом. Однако, П.Н. Напалков с соавт. (1980) считают, что быстрое исчезновение желтухи после приступа печеночной колики связано не с отхождением камня в двенадцатиперстную кишку, а смещением его в надампулярную часть общего желчного протока.

Учитывая высокую частоту холедохолитиаза при желчнокаменной болезни и отсутствие. патогномичных симптомов, в литературе постоянно дискутируются вопросы его диагностики до и во время оперативного вмешатель­ства. Однако, решить проблему резидуального холедохолитиаза путем интраоперационного применения инструментальных методов диагностики до сегодняшнего времени не удалось. Даже при полной закупорке общего желчного протока классическая триада Шарко (боль, лихорадка, желтуха) встречается не более чем у одной трети пациентов. По данным О.С.Кочнева (1983) болевой синдром и желтуха являются признаками острого нарушения оттока желчи, что бывает как при наличии конкрементов во внепеченочных желчных протоках, так и при воспалительном процессе в печени. Расширение общего желчного протока также не всегда свидетельствует о наличии в нем конкрементов, так как желчные протоки могут расширяться вследствие ранее выполненных операций на желчных путях, холангита, хронического панкреатита, стриктур дистального отдела холедоха, дуоденостаза, дивертикулов двенадцатиперстной кишки и других причин.

Ограниченные возможности инструментальных методов исследования не всегда позволяют диагностировать холедохолитиаз. В частности, при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии камни желчных протоков выявляются не более чем у 33% больных этой патологией. ЭРХПГ и ЧЧХГ более информативны при диагностике холедохолитиаза, но являются инвазивными исследованиями, сопровождающимися развитием тяжелых ос­ложнений у 2% и 5% больных соответственно, вследствие чего не могут быть рекомендованы всем пациентам желчнокаменной болезнью.

Интраоперационное обследование общего желчного протока начинают с его осмотра и пальпации. Диагностическая ценность этого способа не превышает 18,1% даже при мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру [6]. Операционная манометрия и дебитометрия служат дополни­тельным источником информации о наличии препятствия оттоку желчи. Важным критерием необходимости дополнительной ревизии внепеченочных желчных протоков является диаметр холедоха. Расширение протока более 8 - 9 мм служит показанием к использованию инструментальных методов диагностики холедохолитиаза. Наиболее распространенным способом интраоперационного исследования холедоха без вскрытия его просвета остается пока холангиография. Чаще ее выполняют через культю пузырного протока, реже — путем пункции передней стенки общего желчного протока или стенки желчного пузыря. Этот метод позволяет выявить как прямые, так и косвенные признаки поражения гепатикохоледоха. К прямым признакам относятся на­личие камней в просвете желчных протоков в виде дефектов наполнения и сужение дистального отдела холедоха, к косвенным — расширение общего желчного протока и отсутствие поступления контраста в двенадцатиперст­ную кишку. Показания к применению интраоперационной холангиографии продолжают дискутироваться и с внедрением в хирургическую практику ла-пароскопических операций при желчнокаменной болезни.

В.П. Зиневич (1988), Б.А.Агаев (1983) считали интраоперационную холангиографию показанной во время всех операций, выполняемых на желчных протоках, рассматривая ее как необходимый этап холецистэктомии. Это точказрения авторов обосновывалась возможностью обнаружения у 5 – 10% обследованных больных «бессимптомных» камней.

Но все же хирурги чаще придерживаются того взгляда, что холангиографию следует выполнять только по показаниям, поскольку в подавляющем большинстве случаев «обязательное» иследование оказывается напрасным, затягивает операцию, требует существенных дополнительных расходов, а к тому же у 12 - 15% больных трактовка рентгенограмм дает ложноотрицательныелибо ложноположительные результаты 12]. Показаниями к выполнению интраоперационной холангиографии являются пальпируемые камни в стоках, механическая желтуха или эпизоды ее в анамнезе, расширение ледоха более 8-9 мм, утолщение стенок внепеченочных желчных протоки неясные варианты их анатомического строения, а так же наличие холангита и внутрипротоковой гипертензии.

Интраоперационнай холангиография позволяет выявить атипичные ана­томические варианты строения протоков, определить истинную длину пузырного протока для безопасного его пересечения; сократить количество ЭРХПГ, выполняемых до операции; выявит интраоперационные поврежде­ния желчных протоков и сразу устранить их, снизить частоту резидуального «оледохолитиаза и количество диагностических холедохотомий [2, 3].

В последнее время в литературе появились сообщения о высокой эффек­тивности интраоперационной сонографии внепеченочных желчных протоков, которая по своей чувствительности не уступает холангиографии, но она в настоящее время недоступна широкому кругу практикующих хирургов [1,6,12].

return false">ссылка скрыта

Особое место в хирургии холедохолитиаза занимало отношение к холедохотомий, показания к которой все время дискутируются, особенно на про­тяжении последнего десятилетия с внедрением в практику малоинвазивных технологий. В 80-е и 90-е годы вопрос решался в пользу холедохотомий при малейшем подозрении на патологию желчных протоков. Абсолютными показаниями к холедохотомий считались желтуха в момент операции, кон­кременты внепеченочных желчных протоков, гнойный холангит, стеноз БДС или индуративный панкреатит с нарушением оттока желчи и отсутствие эвакуации контраста в двенадцатиперстную кишку по данным интраопе­рационной холангиографии [6]. Относительными показаниями являлись мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке, расширение холедоха более 12 мм даже при негативных данных ИОХГ, невозможность исключить стеноз БДС по данным холангиографии, желтуха в анамнезе и сомнительные данные интраоперационной холангиографии. Однако, при этом У 12 - 16% больных холедохотомия оказывалась диагностической и не выполняла лечебной функции, так как причиной расширения внепеченочных желчных протоков в 30 - 40% случаев бывают экстрахоледохеальные воспалительные изменения.

Интраоперационная холангиография позволяет выявить атипичные ана­томические варианты строения протоков, определить истинную длину пузырного протока для безопасного его пересечения; сократить количество ЭРХПГ, выполняемых до операции; выявить интраоперационные поврежде­ния желчных протоков и сразу устранит, их, снизить частоту резидуального холедохолитиаза и количество диагностических холедохотомий [3].

В последнее десятилетие показания к холедохотомий стали сужаться из-за внедрения в хирургическую практику эндоскопических, эндобилиарных вмешательств. Большинство авторов отдает предпочтение санации желчных путей посредством эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая может выполняться до, во время и после лапароскопической холецистэктомии. Данное вмешательство оказывается эффективным у 80 - 98,6% больных. После Рассечения большого дуоденального сосочка конкременты у 50% отходят самостоятельно, у 43,3% их удается удалить с помощью корзинки и только у 6,7% больных возникает необходимость в выполнении холедохотомий.

Альтернативой эндоскопической папиллосфинктеротомии может служить лапароскопическая эксплорация и санация общего желчного протока, которая осуществляется в двух вариантах: через пузырный проток и посредством хояедохотомии. Вмешательство через пузырный проток выполняется с помощью холедохоокопа диаметром 2,7 - 3,2 мм и требует предварительной дилятации пузырного протока. Таким путем удается удалить конкременты диаметром до. 7 т 8 мм у 90% больных. Манипуляцию завершают лигированием культи пузырного протока эндопетлей, либо дренированием холедоха по Холстеду - Пиковскому. Недостатком вмешатель­ства является малая эффективность, не превышающая 10%, при локализации конкрементов выше впадения пузырного протока. При наличие конкремен­тов, превышающих 1,2 см в диаметре, ставятся показания к лапароскопичес­кой холедохотомии. Кроме большого диаметра конкрементов, показаниями к вскрытию просвета общего желчного протока являются синдром Мириззи, локализация конкрементов выше уровня впадения пузырного протока, неэффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии и литотрипсии, а также резидуальный холедохолитиаз. Как противопоказания к лапароскопической холедохотомии расцениваются инфильтрат в области печеночно-двенадцатиперстной связки, фиксированный конкремент в терминальном от­деле холедоха или большом дуоденальном сосочке, ранее выполненная холецистэктомия, множественные конкременты внепеченочных желчных путей. Следует учитывать, что расширение объема лапароскопической холе-цистэктомии за счет эксплорации общего желчного протока приводит к увеличению количества осложнений до 29,1% и летальности до 1,6%.