ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ

Глава 2.

Термин varikocele произошел от слияния двух слов — латинского varix (расширенная) и греческого kele (опухоль или отек). Цельс в 1 в. н.э. указывал, что греки первыми описали варикоцеле — «вены раздуты и извиты над яичком, которое становится меньше противоположного». На рубеже 1550 г. описание варикоцеле делает Амбруаз Паре, характеризуя его как сосудистое сплетение, заполненное меланхолической кровью [Ivanissevich О., I960].

Изменения структуры венозных сосудов заключаются в гипертрофических или атрофических процессах нервно-мышечных и эластических волокон с последующим разрастанием коллагеновых элементов. Изменение функции проявляется в наличии стаза, гипертензии, снижении скорости кровотока. Изменение формы проявляется в расширении и удлинении вен [Мамамтавришвили Т.Г., 1964; Pinto К.J. et al., 1994; Plymate S.R. et al., 1992]. Яичко уменьшается в размере, консистенция его становится тестоватой, нарушается сперматогенез. Кожа мошонки растягивается, истончается, снижается тонус мышцы, поднимающей яичко.

Факторами, обусловливающими актуальность проблемы варикоцеле, являются высокая распространенность и андрологическая значимость заболевания. Так, по литературным данным, сведения о частоте варикоцеле значительно варьируют: от 3,9% до 39,6% [Агулянский Л.И., 1983; Ерохин А.П., 1979; Нечипоренко А.3., 1964; Dubin? ., Amelar R.D., 1971; Marsman J.W., Schats В., 1994; Рас1исЫЭ.А., Niedzielski J., 1997], в том числе у детей от 0,7% до 16,2% [Oster I., 1971; Kass Е.J., 1996].

Сообщения о варикоцеле слева встречаются в 70 — 100% наблюдений [Weissbach Ь. et al., 1975], с двух сторон 0 — 23,3% [Hornstein О., 1973; Ludvik W., 1970; Weissbach L. et al., 1975], справа 0 — 2% [Greenberg S.Н. et al., 1977]. Остаются разноречивыми сведения об изменении репродуктивной функции у больных с варикоцеле. Так, по оценке различных авторов, нарушения сперматогенеза наблюдаются у 20 — 90% больных с варикоцеле [Люлько А.В. и др., 1981; Fuse Н. et al., 1995; WHO, 1993; WHO, 1997].

Основоположниками склерозирующей терапии при варикоцеле были Т.Smith, (1930), W.Turner (1931), S.Achenbach (1934), L.Greene (1937). Для облитерации расширенных вен в них вводились растворы сулемы, хинны с уретаном, гипертонические растворы салицилового и хлористого натрия, настойка йода, спирт. Эмболизационные методы лечения варикоцеле предусматривали постановку эмболов (поролоновых пробок, спиралей) в просвет яичковой вены. После применения консервативных и окклюзионных способов нередко возникали осложнения в виде гидроцеле, атрофии яичка, что послужило поводом для отхода от этих методик. Неудачи консервативного устранения варикоцеле заставили исследователей искать другие, более эффективные способы лечения, к которым относятся хирургические методы лечения.

В настоящее время насчитывается около 100 различных методов и модификаций оперативного лечения варикоцеле. Оперативное вмешательство при варикоцеле должно быть направлено на устранение венозного застоя в венах гроздьевидного сплетения, предупреждать рецидив заболевания и не сопровождаться фиброзом, атрофией яичка, водянкой, быть безопасным для больного, доступным для врача. Успех хирургического лечения заболевания в значительной степени зависит от правильного выбора операции.

Хирургические методы лечения можно разделить на следующие 4 группы, в зависимости от объема вмешательства, доступа и использования различных материалов:

1. Непрямые способы оперативного лечения:

— операции на мошонке;

— операции на оболочках яичка и семенного канатика;

— операции на семенном канатике;

— операции на кремастере;

— операции на других тканях.

2. Прямые способы оперативного лечения: операции на венах семенного канатика.

3. Комбинированные способы оперативного лечения.

4. Оперативное лечение варикоцеле с применением аллопластических материалов.

К операциям первой группы на тканях мошонки относятся методики, стремящиеся путем уменьшения объема мошонки создать естественный суспензорий для яичек. К ним относится резекция мошонки по Cooper (1828). В дальнейшем опыт С.Г.Букина (1937), М.А.Мухаринского (1944), Garcea (1961) и др. показал, что результаты резекции мошонки неудовлетворительны [Букин С.Г., 1937; Мухаринский М.А., 1944; Garcea J., 1961].Л.А. Гурецкий (1938), приводя сводную статистику, отмечал рецидивы после этой операции в 100% случаев. В последнее время резекцию мошонки применяют только в сочетании с другими видами оперативных пособий.

Операции на оболочках яичка и семенного канатика преследуют цель не допустить расширения вен. Особое место среди них занимает методика, предложенная Parone (1899) и ее модификации [Цит. по М.Г.Арбулиеву, 1968]. Она основана на создании внутреннего суспензория» при варикозном расширении вен семенного канатика путем рассечения собственной влагалищной оболочки яичка (подобно операции Винкельмана) и подшивания его к ножкам пахового кольца. Операция Parone широко применялась в нашей стране в 60-е годы с лучшими отдаленными результатами [Нечипоренко А.3., 1964; Якер Е.Л., 1955]. Метод послужил основой для множества модификаций. Так Carta (1908) подпивал яичко за его влагалищную оболочку, Е.К.Истомин (1908) — за оболочки семенного канатика, М.П.Воскресенский и В.А. Шапиро (1965) фиксировали семенной канатик к стенкам вскрытого пахового канала с последующей пластикой по Мартынову [Воскресенский М.П., Шапиро В.А., 1965; Истомин .К., 1908]. Непосредственные результаты операции Пароне в различных модификациях расценивались большинством хирургов как удовлетворительные, хотя варикоцеле не исчезало, а лишь уменьшался размер венозного конгюмерата. В отдаленные сроки после операции Parone рецидив отмечался у 20 — 73% больных [Франк В.А., 1973]. Изучение результатов вмешательства показало, что перемещение семенного канатика из его нормального ложа приводит к нарушению кровообращения и функции яичка. Частота неудовлетворительных отдаленных результатов послужила основанием к применению вмешательств по Parone в настоящее время только в единичных наблюдениях.

Основной целью операций на кремастере является восстановление периодических сокращений мышцы, подтягивающей яичко, недостаточность которой расценивается авторами в числе ряда этиологических факторов варикоцеле. Операция Воскресенского заключается в пластике апоневроза наружной косой мышцы с перемещением избыточной части семенного канатика в предбрюшинное пространство.

Из других операций применялась фиксация яичка за нижнюю мошоночную связку с созданием внутреннего суспензория [Франк В.А., 1973]. Однако широкого распространения в лечении варикоцеле она не получила.

Ко второй группе относятся операции на сосудах семенного канатика. Большинство из них предусматривало перевязку яичковой вены с перемещением яичка к наружному паховому кольцу. С этой целью J.W.Lane (1955) подшивал дистальтную культю яичковой вены к внутренней косой мышце. В.С.Гагаринов (1961) после пересечения стволов яичковой вены в паховом канале фиксировал оболочки подтянутого семенного канатика к апоневрозу наружной косой мышцы и пупартовой связке, а при значительном отвисании мошонки на обе ее половины накладывал подкожный кисетный шов.

В 1887 г. Kocher предложил резекцию вен семенного канатика. Эта методика широко применялась МХСатпрЬе11 (1928), С.И.Ризваш (1940), В.В.Roen (1967). Однако, по сводной статистике М.А.Мухаринского (1944), тяжелые осложнения отмечены в 50,4%, что он связывает с перевязкой яичковой артерии, ветви которой тесно переплетаются с расширенными венами.

К.И. Пикин (1938; 1961; 1967), наблюдая отрицательные результаты иссечения вен, считает бесполезным, «точнее вредным» оперативное лечение варикоцеле. Автор указывает, что консервативное лечение в большинстве случаев дает хороший эффект и со временем к 30-летнему возрасту в большинстве случаев все приходит в норму. До последнего времени многие авторы [Франк В.А., 1973; Чалганов А.И., 1976] считали в начальной стадии заболевания показанным консервативное лечение, направленное на улучшение оттока крови из гроздьевидного сплетения, повышение тонуса сосудов и элементов семенного канатика.

Считая, что причиной варикоцеле является ретроградный ток крови по кремастерной вене, В.В. Яковенко (1955) предложил проводить изолированную резекцию этой вены. По данным автора, она оказалась успешной в 96 — 100%. Н.В. Чернышев (1960), используя методику Яковенко, из 47 больных получил 8 рецидивов, у 14 — инфильтраты в области придатка яичка, у остальных— длительный отек левой половины мошонки или боли в яичке. О неудовлетворительных результатах операции сообщают и другие авторы [Чалганов А.И., 1976; Чиж П.М., 1970].

Большой вклад в разработку проблемы варикоцеле внес аргентинский хирург Оскар Иваниссевич. После проведения исследований совместно с Грегорини он опубликовал в 1918 году статью, в которой расценивал варикоцеле как анатомоклинический синдром, проявляющийся анатомически варикозными узлами вен в мошонке, а клинически — венозным рефлюксом вследствие недостаточности клапанов внутренней семенной вены. Предположение о возникновении почечно-семенного: венозного рефлюкса высказано автором на основании клинических наблюдений, так как при истинном варикоцеле в горизонтальном положении больного варикозные узлы спадаются. Патогенетическая обоснованность прерывания кровотока в системе внутренней семенной вены была известна давно. Уже в 1908 году Е.К.Истомин писал, что выключение из кровообращения внутренней семенной вены явля­ется рациональным способом, при помощи которого можно избавить больного от тягостных симптомов варикоцеле. Иваниссевич предложил перевязку яичковои вены для устранения заброса крови из почечной вены к яичку, что приводит к исчезновению варикозно расширенных вен. Эта методика получила широкое распространение в странах Латинской Америки [Агсе J., 1926; Goulart D.P., 1930], Операция Иваниссевича заключается в перевязке и пересечении ствола яичковои вены над внутренним кольцом пахового канала. Некоторыми авторами это вмешательство названо именем ученика О.Иваниссевича -Бернарди [Bernard! R., 1958]. Исследователи не оспаривают оригинальность данного метода. Однако, после его выполнения наблюдается высокий процент рецидивов заболевания (до 37%) [Ерохин А.П., 1979; Люлько А.В. и др., 1985].

В настоящее время многие клиницисты отдают этой методике предпочте­ние, отмечая ее простоту и эффективность. Авторы указывают на патогене-тичность операции Иваниссевича и считают ее методом выбора при оперативном лечении варикоцеле [Исаков Ю.Ф. и др., 1977].

Иваниссевич предлагал перевязку яичковои вены на уровне перекреста ее с подвздошными сосудами. В 1960 г, автор, подводя итог 4470 операций, не отметил ни одного осложнения [Ivanissevich О., I960]. Однако в последующие годы появились сообщения о недостаточной эффективности перевязки яичковои вены в забрюшинном пространстве. По литературным данным частота рецидивов заболевания после операции Иваниссевича колеблется в широких пределах от 1,1% до 30% [Близнюк В.М. и др., 1976; Люлько А.В. и др., 1978; Gorenstein A. et al., 1980].

Осложнением операции Иваниссевича, требующим повторного хирурги­ческого вмешательства, является вторичное гидроцеле, обусловленное пересе­чением путей лимфооттока, интимно спаянных с яичковои веной. Водянка яичка наблюдается у 2,2 - 5,7% оперированных больных [Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П., 1979].

Анатомические исследования показали, что в большинстве случаев не­сколько отдельных стволов яичковои вены в ее каудальном отделе сливаются в единый ствол в верхней трети сосуда. Стремление избежать рецидива варикоцеле, обусловленного расширением оставленной во время операции боковой ветви яичковои вены, побудило некоторых авторов к выполнению высокой перевязки яичковои вены. D.Frang и соавт. (1978) лигировал яичковую вену из разреза, нижний угол которого находился на уровне передневерхней ости подвздошной кости, F.Leone и соавт. (1979) предложил поперечный разрез на пупке, P.Schramek (1981), А.А.Инаури (1984) рекомендуют перевязку яичковой вены на уровне или чуть ниже нижнего полюса левой почки. Однако и при столь высокой перевязке Schramek P. (1981) констатировал, что у 14% больных варикоцеле осталось без изменений, а еще у 21% лишь уменьшилось в размере.

Для профилактики вторичного гидроцеле перед операцией рекомен­дуется окрашивание лимфатических сосудов путем введения метиленовой сини под белочную оболочку яичка [Ерохин А.П., 1979]. Однако другие авторы считают этот прием не безразличным для гемотестикулярного барьера.

Операция Бернарди, предусматривающая перевязку яичковой вены на уровне внутреннего пахового кольца, дает еще больше рецидивов и осложнений в виде атрофии яичка и гидроцеле. Учитывая возможность рецидива после перевязки яичковой вены, гватемальский уролог Palomo А (1949) рекомендовал одновременную перевязку яичковой артерии [Palomo А., 1949]. По мнению автора, причиной варикоцеле является не только рефлюкс крови к гроздьевидному сплетению, но и повышенный приток артериальной крови к яичку в период наибольшей половой активности. Было предложено перевязывать одновременно с веной и яичковую артерию.

Учитывая, что яичковая артерия не всегда дифференцируется при выполнении операции Иваниссевича, иногда перевязывается незамеченной. При этом атрофии яичка не отмечается. Многие хирурги отдают предпочтение методике Palomo [Ерохин А.П., 1979; Исаков Ю.Ф. и др., 1977].

Однако в последнее время появились работы, в которых доказано, что при перевязке яичковой артерии хуже восстанавливается сперматогенез [Шпарёв А.А., 2000; Gorelick J.I., Goldstein М., 1993]. Операция Паломо не лишена опасности повреждения или перевязки лимфатических сосудов, грозящей развитием тяжелого лимфостаза в яичке. А.П.Ерохин в 1979 году для устранения указанных осложнений предложил новый способ хирургического лечения, который построен на общем с операциями Иваниссевича и Паломо этиопатогенетическом принципе, но лишен их отрицательных сторон [Ерохин А.П., 1979]. Автор сохраняет лимфатические сосуды путем их прокрашивания и отделения в ходе операции от пересекаемых стволов. Операция Паломо – Ерохина начинается с инъекции под белочную оболочку левого яичка раствора витального красителя (0,4% р-ра индигокармина — 0,3 мл). Подобно операции Иваниссевича поперечным попеременным доступом в подвздошной области выделяется забрюшинный отдел сосудистого пучка левого яичка. После изоляции окрашенных лимфатических путей сосудистый пучок перевязывается вместе с мелкими венами забрюшинного пространства. Рана послойно зашивается.

Изучение результатов операций по методике А.П.Ерохина показало ее большую эффективность [Исаков Ю.Ф. и др., 1977]. В настоящее время этот метод с успехом применяется в большинстве хирургических стационаров Москвы, Волгограда, Иркутска, Твери, Калуги и др. Перечисленные способы (Иваниссевича, Ерохина, Паломо) являются наиболее эффективными в лечении варикоцеле [Мазо Е.Б., 1992].

Ряд авторов (Gregori, Frank и др.), не получив желаемого эффекта от существующих методов оперативного лечения варикозного расширения вен семенного канатика предлагают применять их комбинацию, что послужило основой выделения третьей группы операций при варикоцеле [Мазо Е.Б., 1992]. В большинстве своем эти операции, включающие резекцию вен или укрепление волокон кремастера, являются паллиативными, сопровождаются рецидивами заболевания [Люлько А.В. и др., 1978]. Поэтому их применение следует считать пройденным этапом в хирургии варикоцеле.

Последняя, четвертая группа операций включает хирургические методы лечения варикоцеле с применением синтетических полимеров. Начиная с 1961 г., в литературе появляются сообщения о фиксации яичка с помощью различных аллопластических материалов — полиамидных и полиэфирных тканей [Дунчик В.Н., 1961; Люлько А.В., 1966]. Несмотря на широкую популяризацию этих методов, они не получили широкого распространения и применяются лишь, как дополнение к другим операциям. Причиной отрицательного отношения к ним хирургов является то, что они не устраняют главную причину заболевания — венозный рефлюкс и носят в основном косметический и паллиативный характер.

Последнее десятилетие ознаменовалось разработкой малотравматичных инструментальных, эндоскопических и рентгенэндоваокулярных методик. Так, Зильберман М.И. (1982) и Попов В.П. (1986), вводя эндоскоп в забрюшинное пространство, выполняют перевязку яичковой вены на уровне нижнего края почки. Преимущество этого метода заключается в том, что на этом уровне яичковая вена представлена одним стволом, а если и удвоена, то аномалия ее четко дифференцируется [Frang D. et al., 1978]. Однако другие авторы считают эту методику нецелесообразной, т.к. ниже могут существовать коллатерали, связывающие яичковую вену с подвздошными, лресакральными и паравер-тебральными венами [Menchini - Fabris G.F. et al., 1985],

Основываясь на новой концепции патогенеза варикоцеле, Лопаткиным Н.А. (1973) были предложены сосудистые венозные анастомозы. Целью их на­ложения, наряду с ликвидацией варикоцеле было восстановление оттока из почечной вены. Выполняется анастомоз между проксимальным концом яичковой вены и общей подвздошной веной по типу «конец в бок». Однако, при этой методике возможно тромбообразование в связи с вмешательством на магистральных венах. Более безопасно анастомозирование яичковой вены с большой подкожной веной бедра по Ishigami, проводя ее через тоннель под пупартовой связкой, или с глубокой веной, окружающей подвздошную кость (Ishigami К,, повторных операциях выявили, что, помимо оставления неперевязанными мелких вен забрюшинного пространства причинами рецидива варикоцеле могут быть ошибочная перевязка нижних надчревных вен, пересечение не всех стволов яичковой вены и, наконец, ее реканализация [Ерохин А.П., 1979]. А.М.Некрасов (1985) для предупреждения рецидива варикоцеле за счет возможных коллатералей пересекает яичковую вену ближе к месту выхода ее из пахового канала и тщательно выделяет и лигирует все мелкие ответвления [Некрасов A.M. и др., 1985]. Для предупреждения рецидива варикоцеле В.А.Мохорт оперирует мошоночным доступом [Мохорт В.А. и др., 1984]. После выделения вен лозовидного сплетения с помощью пробы Бальсальвы уточняют источники его наполнения, поочередно пережимая наружную и внутреннюю семенные вены. Расширенные вены иссекают. При этом у 23,3% оперированных иссекалась наружная семенная вена.

С развитием лапароекопической хирургии малоинвазивные методы лече­ния сразу привлекли к себе пристальное внимание урологов во всем мире и среди способов лечения варикоцеле появилась лапароскопическая перевязка яичковых вен [Жалбагаев ЕЖ, 1994; Поддубный И.В. и др., 1996; Степанов В.Н. и др., 1997; Степанов В.Н., Кадыров З.А., 1998; Страхов С.Н. и др., 1996; Enquist Е., et al., 1994; Jarow J.P, et al., 1993; Matsuda T. et al, 1992; Miersch W.D.E. et al., 1995; Ralph D.J.. et al., 1993; Tan S.M., et al,, 1995].

Во всех работах по лапароекопической перевязке яичковых вен за исклю­чением одной Matsuda T. et al. (1992) авторы предпринимали попытку сохра­нить a.testicularis (sperrnatica intema). Артерия была выделена в 95% операций [Donovan J.F, et al., 1995; Darzi A, et al., 1994].

Однако, авторы использовали различные способы наложения пневмопе-ритонеума, различные точки введения троакаров и их количество jDarzi A et al., 1994; Donovan J.F,, Whvfield H.H., 1992; Jarow J.P et al., 1993; Lynch W.J., et al., 1993; Mehan D.J. et al, 1992; Rajfer J et al., 1992; Ralph D.J.et al., 1993].

Обычно при лигировании расширенных вен пучка авторы использовали клипсы [Livingstone J.L.et al., 1993]. Биполярная коагуляция использовалась лишь Gurpinar T. et al. (1995).

Время проведения лапароскопического вмешательства по данным большинства авторов было около 60 мин: [Lynch W.L.et al., 1993; Mehan D.J.et al 1992; Murieyetal., 1994].

Пациенты обычно выписываются из стационара через 24 часа после по­ступления и проведения оперативного вмешательства [Darzi A. et al,, 1994-Donovan J.F., Winfield H.H., 1992]. Время возвращения к нормальной активно­сти — 3-4 дня; по сравнению с открытым вмешательством, когда возвращение к нормальной активности происходит обычно на 10 - 14 день [Donovan J F Winfield H.H., 1992; Mehan D.J.et al., 1992],

Отсутствие гидроцеле и атрофии яичка отметили [Darzi A. et al,, 1994; Yoshida О., 1993; Jarow J.P et al., 1993; Matsuda T. et al., 1992; 1993; Rajfer J.et al, 1992].

Однако в большинстве исследований сроки наблюдений не позволяют с уверенностью говорить об отсутствии или низком проценте рецидивов вари­коцеле [Monica В. et al., 1992; Al-Shareef Z.H. et al., 1993].

Авторы работ по лапароскопической окклюзии яичковых вен при вари­коцеле считают выделение артерии во время лапароскопической операции обязательным и указывают на оптическое увеличение в 8 - 14 раз как на одно из основных достоинств методики.

Основные преимущества метода лапароскопической окклюзии яичковых вен заключаются также в прекрасной визуализации анатомических структур, минимальной травматичности хирургического доступа, снижении койко-дня, быстром возвращении пациента к нормальной физической активности и уменьшении послеоперационных болей.

На клинических базах кафедры хирургии им.Н.Д.Монастырского СПб МАПО с апреля 1996 г. лапароскопическая окклюзия яичковых вен была выполнена 102 больным.

У 101 пациента в возрасте от 14 до 48 лет было выявлено варикоцеле слева, а у 1-го — двухстороннее варикоцеле. По степени заболевания больные распределились следующим образом; I степени (26 чел.), II степени {51 чел.) и III степени (25 чел.).

Девять больных были с рецидивным варикоцеле после операции Иваниссевича и один — после лапароекопической окклюзии яичковых вен. Одни больные жалоб не предъявляли, другие жаловались на отвисание мошонки, тяжесть в паху и мошонке при физической нагрузке, тупые тянущие и колющие боли в яичке, общую слабость, понижение трудоспособности и др.

По данным Т, Hargreave, C.Ghosh (1998) лапа рос коническому лечению ва­рикоцеле подлежат:

1. Взрослые, юноши и дети с болезненным яичком и ипсилатеральным варикоцеле.

2. Юноши после серийных тестикулярных измерений, показавших оста­новку роста тестикулы, с ипсилатеральным варикоцеле.

3. Юноши старшего возраста с ненормальными показателями анализа семени и более выраженным варикоцеле.

4. Юноши с уменьшением размера ипсилатерального яичка на 3 мм или более по сравнению со вторым яичком.

5. Юноши с отклонением на 1 стандарт в сторону уменьшения размеров обоих яичек по сравнению с общепринятыми размерами для их стадии сексуального развития.

Показаниями к лапароскопическому лечению были: наличие варикоцсле (102 чел.), из них рецидивное варикоцеле (10 чел.), наличие бесплодия (4 чел,), изменения спермограмм (10 чел.), боли в левой половине мошонки, усиливающиеся при физической нагрузке (11 чел.), уменьшение размеров яичек (8 чел.).

Операция лапароскопической окклюзии яичковых вен выполнялась двумя способами: лигированием и лигированием с пересечением.

Эндовидеохирургическая коррекция варикоцеле, отличающаяся высокой технологичностью, выполнялась при соблюдении методологических принципов лапараскопического оперирования с тщательной отработкой оперативных приемов, строгой последовательностью в действиях оперирующего хирурга, прошедшего специальную подготовку.

Мочевой пузырь опорожнялся через катетер, производилась подготовка операционного поля. Больной находился на спине в модифицированном положении Тренделенбурга с приподнятым на 15' левым боком, для того, чтобы произошло смещение желудка и кишечника. Хирург располагался справа, а ассистент слева. При выполнении лапароскопической операции использовались 2 или 3 точки введения троакаров в брюшную полость.

В нижней пупочной точке выполнялся лапароцентез и через разрез кожи в 1 см вводился 10 мм троакар для лапароскопа. Инсуффляция углекислого газа в брюшную полость осуществлялась по стандартным принципам.

После введения лапароскопа производился эндоскопический обзор органов брюшной полости и определялась топография тестикулярной вены.

Практически у всех пациентов внутренние паховые кольца были закрыты, а вагинальные отростки брюшины облитерированы, только у двух пациентов была диагностирована правосторонняя паховая грыжа.

При осмотре брюшной полости также оценивалось расположение сигмовидной кишки по отношению к внутреннему паховому кольцу. В 7 случаях (6,9%) из 102 сигмовидная кишка была фиксирована к области внутреннего пахового кольца, что затрудняло дальнейшие манипуляции и потребовало во всех 7-ми случаях мобилизации сигмы.

Далее под контролем изображения на мониторе производилось введение двух дополнительных троакаров 10 мм и 5 мм. В правой подвздошной области на 3 — 4 см ниже пупка и латерально в бессосудистой зоне рассекалась кожа и вводился 10 мм троакар для проведения эндоскопических инструментов (эндоножниц, эндощипцов, эндозажимов и др.) При необходимости вводился третий — 5 мм троакар на 3 см ниже пупка по левой параректальной линии. Точки расположения троакаров представлены на рис.111.

 

 

 

Рис. 111. Точки расположения троакаров

 

Затем остро с применением электрокоагуляции на 3 — 5 см выше внутреннего пахового кольца захватывалась брюшина, подтягивалась и рассекалась над семенной веной. Далее тупо и остро пучок сосудов мобилизировался (рис. 112).

Рис. 112. Мобилизация сосудистого пучка

Под сосудистым пучком яичка проводился диссектор и выполнялась тупая мобилизация сосудистого пучка на протяжении 1 — 1,5 см от близлежащих тканей.

Основной целью оперативного вмешательства при варикоцеле считается прекращение кровотока по левой яичко- вой вене, поэтому следующим этапом было выделение расширенных вен.

Производилось осторожное разделение сосудов при помощи тупой препарации, при захвате только переваскулярной ткани, во избежание спазма а. spermatica. Если это удавалось, то артерия практически всегда идентифицировалась и, таким образом, ее можно было сберечь.

Затем приступали к выделению яичковой артерии из сосудистого пучка (рис.113).

Рис. 113. Выделение артерии из сосудистого пучка.

Мы считаем, что успешное выполнение данного этапа операции невозможно без интраоперационного увеличения в 10 — 14 раз. Этот ответственный момент операции производили тупо, чтобы избежать кровотечения из сосудистых структур пучка.

Тестикулярная артерия отличалась от других сосудистых элементов пучка своей пульсацией. Иногда при диссекции сосудистого пучка или при выделении артерии возникал ее спазм, приводивший к прекращению пульсации. Для усиления видимой пульсации через один из троакаров вводили 4 мл 2% раствора папаверина, орошая область предполагаемого нахождения артерии. В последующем при возникновении спазма папаверин вводили повторно.

В двух случаях артерию не удалось выделить и была выполнена лапароскопическая операция Паломо — перевязан и пересечен весь сосудистый пучок, т.е. в 98% случаев артерия была сохранена.

После отведения артерии расширенные яичковые вены перевязывались нерассасывающимся шовным материалом методом эндоскопического или интракорпорального узла (рис.114).

Диаметр расширенных вен колебался от 3 до 6 мм, а количество расширенных вен в пучке составляло от 1 до 6.

Важным этапом при выполнении артериосохраняющих операций мы считаем тщательный осмотр и скелетирование артерии. По мнению многих авторов [Люлько А. В., Асимов А.С.. Кондрат П.С., 1985], оставшиеся не перевязанными

 

Рис. 114. Перевязка яичковой вены.

тонкие вены-сателлиты и венозные коллатерали яичковой вены могут стать причиной рецидива.

Поэтому, проводилось отделение и коагуляция тонких спавшихся вен, интимно прилежащих к артерии.

Удачное выполнение этого этапа также невозможно без оптического уве­личения в 10 - 14 раз, т.к. диаметр самой артерии составляет около 1 мм, а тонких спавшихся вен 0,2 - 0,4 мм.

Необходимо отметить, что данный этап операции должен идти за пере­вязкой сосудистого пучка и после сохранения артерии. По нашему мнению, одновременное выделение артерии и ее скелетирование может привести к длительному спазму артерии и трудностям в ее распознавании в сосудистом пучке.

Следующим этапом лапароскопической операции является ревизия забрюшинного пространства и коагуляция тонких венозных коллатералеЙ яичковой вены, которые могут привести к возникновению рецидива заболе­вания.

На последнем этапе производилось ушивание разреза брюшины с помо­щью не рассасывающегося шовного материала.

Вмешательство заканчивалось удалением COS и троакаров из брюшной полости под контролем лапароскопа для исключения возможного кровотече­ния из мест введения троакаров.

Длительность операции при лапароскопических вмешательствах составила от 15 до 60 минут, в среднем 30 минут. Длительность операции при традиционных вмешательствах составила от 15 до 60 минут, в среднем 25 минут.

Анализируя ход лапароскопических операций можно отметить, что у 5 больных во время операции развилось кровотечение из мест вколов троакаров, которое было ликвидировано в течение операции, у 4 пациентов развилось кровотечение в области внутреннего пахового кольца слева, которое тоже удалось остановить.

Во время операции у двух больных образовался пневмоскротум, который был устранен выдавливанием углекислого газа из мошонки при помощи рук, газ снова проникал в брюшную полость и удалялся во время десуффляции.

В послеоперационном периоде осложнений у больных не отмечалось, лишь у 14 пациентов (13,7%) наблюдался дискомфорт в местах вколов троакаров и в нижней части живота, больше слева, и им, с целью обезболива­ния, назначались ненаркотические анальгетики.

Мошоночные осложнения, такие как эпидидемит, тромбофлебит, гидроцеле, скротальная контузия в послеоперационном периоде не наблю­дались, только в двух случаях, о которых мы уже говорили выше, во время операции возник пневмоскротум, который был ликвидирован.

Все больные после лапароскопических операций могли самостоятельно вставать через 4-6 часов после операции, были физически активны и большинство выписаны из стационара на 1 - 2 сутки после оперативного вме­шательства. Они быстрее возвращались к обычной жизни: через 4-5 суток.

Еще одним преимуществом лапароскопических операций является воз­можность выполнения двусторонних и симультанных операций из одного разреза, так в 2-х случаях были выполнены л а па рос коническая окклюзия яичковых вен слева и герниопластика справа.

Осмотр больных производился через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. В течение 1-го месяца выполнялся осмотр только с физикальным обследовани­ем, без назначения дополнительных методов диагностики. Осложнений в этот период выявлено не было, только один больной предъявлял жалобы не парестезии в левой паховой области с переходом на левое бедро, двое больны> предъявляли жалобы на боли в яичке. Дальнейшие осмотры проводились в 3 6 и 12 месяцев после операции.

Для динамического наблюдения за больными было произведено исследо­вание эякулята у 10 больных после лапароскопической окклюзии яичковы; вен. Улучшение сперматогенной функции, заключающееся в увеличенш количества сперматозоидов, выявлено у 7 больных (70%), из них у одногс больного (больной К., 27 лет} родился ребенок, процент подвижных форд сперматозоидов в той или иной степени увеличился практически у все; больных,

В послеоперационном периоде 10 больным было выполнено ультразвуко­вое исследование мошонки. В 3 месяца после операции размеры яичек практи­чески не увеличились. Через 6 и 12 месяцев отмечались значительное увеличе­ние размеров яичек как слева, так и справа, в большей степени слева. Увеличь ние размеров яичек наблюдалось у 7 больных (87,5%) из 8, у которых отмечало се уменьшение размеров яичек до операции.

Одновременно, у больных проводилось исследование эякулята. Было от-мечено, что у 7 больных, у которых было выявлено увеличение размеров яичек улучшились и показатели спермограмм.

При осмотре в послеоперационном периоде у одного больного был вы­явлен рецидив заболевания, по поводу которого выполнена повторная лапароскопическая окклюзия яичковых вен. Во время операции выявлено 4 ствол: внутренней яичковой вены, которые были лигированы. Больной был выписа! через одни сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В заключение хочется подчеркнуть ряд преимуществ, которые имеет ла па роскопическая окклюзия яичковых вен по сравнению с традиционным! методиками. Во-первых — минимальная инвазивность, приводящая i практически безболезненному протеканию послеоперационного периода, снижению сроков пребывания в стационаре (до 1-2 суток), быстрому восстановление нормальной физической активности и сокращению периода нетрудоспособности в 2 — 3 раза.

Эндовидеохирургическая методика позволяет обеспечить оптимальны* доступ к глубокому паховому кольцу, позволяющий лучше идентифицировав и обработать венозные стволы. Опасность повреждения кровеносных сосудов при их хорошей визуализации сведена до минимума, В 98% случаев сохраняется яичковая артерия, что приводит к улучшению сперматогенной функции у 70% больных по сравнению с предоперационными показателями Еще одним преимуществом является возможность выполнения двусторонних и симультанных операций из одного доступа, что дает хороший косметический результат.

 

 

Список литературы

 

1. Агулянский Л-И. Профилактические осмотры школьников с целью выявления аномалий и заболеваний мужских половых органов // Урология и нефрология.-— 1983.— №2.—С.41 - 42.

2. Арбулиев М.Г. О патогенезе варикоцеле у детей // Урология и нефрология.— 1963.—J\fel,— C.41 - 44.

3. Близнюк В.М., Франк В.А., Журавлев В И. Реабилитация больных с варикоцеле //казанский мед.журнал,— 1976.— №6,— С.44 - 46.

4. Букин С.Г. Оперативные методы лечения варикоцеле // Хирургия,— 1937.— №2.—С.125 - 132.

5. Воскресенский М.П., Шапиро В.А. К вопросу о хирургическом лечении варикоцеле // Клинич. Хирургия.— 1965.— №1,— С.44 - 46.

6. Гагаринов B.C. Оценка отдаленных результатов различных оперативных методов при варикоцеле // Новый хирургический архив.— 1961.— №1.— С.54 - 56.

7. Гурецкий Л.А. Результаты оперативного лечения варикоцеле // Урология.— 1938.— Т.15, №1,—С.73 - 76.

8. Дунчик В.Н. Фиксация яичка капроновой сеткой при варикозном расширении вен семенного канатика // Урология, 1961.— №5.— С.61.

9. Ерохин А.П. Варикоцеле у детей: (Клинико-экспериментальное исследование!.— Дис. ... доктора мед. Наук,— М., 1979,— 208 с.

10. Жалбагаев Е.Ж. выбор хирургического метода лечения варикоцеле. Автореф. Дисс....канд.мед.наук, МЗ Казахстан. НИИ урологии.— Алматы, 1994.— 24 с.

11. Зильберман М.Н. возможности ретроперитонеоскопии как нового способа эндоскопии в урологии и нефрологии / XI конфер.науч.общ-ва урологов Грузии. Тезисы докл.—Тбилиси, 1982.— С.47 - 48.

12. Инаури А.А. Экспериментальные основы хирургического лечения варикоцеле: (Анатомо-э кс пер и ментальное исследование). Дисс. ..канд.мед.наук.— Тбилиси, 1984.— 216 с.

13. Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П., Гераськин В.И., Воронцов Ю.П. К проблеме варикоцеле у детей // Урология и нефрология.— 1977.— №5.— С.51 - 56.

14. Истомин Е.К. к патологической гистологии и клинике варикоцеле Дисс. докт.мед.наук.— Харьков, 1908.— 180 с.

15. Кондрат П.С. К вопросу этиопатогенеза левостороннего варикоцеле. Актуальные вопросы урологии: Тез.докл.— Львов, 1983.— С.40 - 41.

16. Куликов Ю.С. О патогенезе варикоцеле // Урология и нефрология.— 1970.— №6.— С.39 - 43.

17. Лопаткин Н.А. Патогенетическое обоснование нового способа оперативного лечения варикоцеле // Урология и нефрология.— 1973.— №5.— С.31 - 34.

18. Люлько А.В. Сравнительная оценка некоторых хирургических вмешательств при расширении вен семенного канатика // Клинич. Хирургия.— 1966.— №6.— С.53 - 54.

19. Люлько А.В., Кондрат П.С., Боржиевский У.К. Варикоцеле и функция яичек // урология и нефрология.— 1978,— №4.— С.57 - 61.

20. Люлько А.В., Кондрат П.С., Топка Э.Г. К проблеме варикоцеле у детей // Урология: вып. 15,— Киев, 1931.— С.76 - 80.

21. Мазо Е.Б. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле.— М.:ИННОВА, 1992.— 172 с.

22. Мамамтавришвили ТТ. Болезни вен.— М.: Мед., 1964.— 386 с.

23. Мохорт В.А., Доста Н.И., Наготко Ч.Э. Варикоцеле, новые предпосылки лечения (матер.Ш Всесоюзного съезда урологов) — Минск, 1984.— С.425 - 426.

24. Мухаринский М.А. Влияние резекции вен семенного канатика на функцию яичка // Вести. Хирургии,— 1944,— №5.— С.21 - 25.

25. Некрасов A.M., Спирин В.А., Митряев Ю.И., Попков В.М. причины неудач операции иванисевича при варикоцеле // Урология и нефрология.— 1985.— №2.— С.41 - 43.

26. Нечипоренко А.З. О класификации и лечении варикозного расширения вен семенного канатика // Урология.— 1964.— №2,— С.23 - 32.

27. Пикин К.И. К оперативному лечению варикоцеле // Хирургия.— 1938.— №2.— С.99 104.

28. Пикин К.И. К вопросу о варикоцеле // Новый хирургический архив.— 1961.— №12. С.ВВ.

29. Пикин К.И. Письмо в редакцию журнала -Клиническая хирургия»// Клинич. Хирургия. 1967.— №7.— С.85 - 86.

30. Поддубный И.В. и др. Лапа рос коническая оклюзия яичковых вен при варикоцеле у детей // Эндоскопическая хиурргия.— 1936.— №1.— СД7 - 19.

31. Попов В.П., Чернов В.В.Эндоскопические операции при варикоцеле // Третья конфер.урологов Казахстана, тезисы докл._ Актюбинск, 1986.— С.452.

32. Ризваш С.И. К этиологии и патогенезу варикоцеле // Хирургия.— 1940.— №4.— С.14 - 149. _

33. Степанов В.Н. и др. Лапароскопическое лечение варикоцеле // Урология и нефрология. 1997.— №1 — С.З - 5.

34. Степанов В.Н. Кадыров З.А. Лапароскопические операции в урологии // Анналы хирургии,— 1998.— №3.— С.25 - 31.

35. Страхов С.Н., Косырева Н.Б., Зубченко С.П., Бондар З.М. Равняя диагностика и выбор метода операции при расширении вен семенного канатика (варикоцеле) // Российский вестник перинатологии и педиатрии.— 1996.— №4.— С.48 - 53.

36. Франк В.А. О патогенезе и лечении варикоцеле // Урология и нефрология— 1973 — №4,— С.59 - 60.

37. Чалганов А.И. Операция С.Б.Тлатова в лечении первичного варикоцеле // Хирургия,— 1976.— №9.— С.105 - 10В.

38. Чалганов А.И. Этиология, патогенез и лечение первичного (идиопатического) варикоцеле // Вести хирургии им.Грекова,— 1976.— №3,- С.126 - 131.

39. Чернышев Н.Б. Отдаленные результаты операции Яковенко по поводу варикоцеле семенного канатика / Сб. науч.работ.Воронеж.военн.госп.— Вып.З.— Воронеж, I960 — С.97 - 98.

40. Чиж П.М. Лечение варикозного расширения вен семенного канатика по способу В.Б.Яковенко // военно-мед.журнал— 1970.— №9.— С.62.

41. Шпарев А.А. Возможности эндовидеохирургии в лечении варикоцеле. Дисс .канд.мед.наук,— СПб, 2000,— 142 с.

42. Якер Е.Л. Аллопластический метод оперативного лечения варикоцеле. Азтореф. Дисс. ... канд.мед.наук.— Л., 1955.

43. Яковенко В.В. Венозные образования яичка, семенного канатика и хируригческое лечение варикоцеле. Дисс. ... канд.мед.наук.— Л., 1955.— 180 с.

44. Achenbach S. Zur behandlung der varicocele // Chirurg,— 1334.— V.6, N21,— S.747 -755.

45. Al-Shareef Z.H., Koneru S.R., a!-Tayeb A., Shehata Z.M., Aly T.F., Basyoni A. Laparoscopic ligation of varicocels: an anatomicaly superior operation. Ann.Roy Coll Surg.Eng.— 1993.— 75: 345 - 348.

46. Arce G. The technique of Ivanissevich's operation for varicocele // Surg., Gynecol. Obstet.— 1926.— Y.XLI1I.— N5,— P.687 - G89.

47. Bernardi R. Varicocele: The results Obtained in 500 Cases with a Personal Procedure // J.A.M.A.— 1058,— N61,— P.57 - 63,

48. Campbell M.F. Varicocele. A stady of 500 cases // Surg., Gynec. Obst.— 1928.— V.47, N4.— P.558 - 565.

49. Cooper E, Practic of Surgery. 3-rd american. Ed. Of London ed., Ide Simeon., 1323.

50. Darzi A., Carey P, Menzies Gow N., Monson J.R.T. Lapaaroscopic varococelectomy // Surg. Lap. And End,— 1994.— 4: 210 - 212.

51. Donovan J.F., Winfield H.H. Laparoscopic varix ligalion // J. Urol.— 1992,— 147: 77 - 81.

52. Donovan J.F. jr. Laparoscopic varix ligation. In: Fahienkamp D., Loening S.A., Winfield H.H. (eds). Advances in Laparoscopic Urology. Blackwell, Oxford Cambridge Carlton, 1995.— P.47 - 57.

53. Dubin L., Amelar R.D. Etiologic factors in in 1294 consecutive cases of male infertility // Fertil and Steril.— 1971,— V.22, N8,— P.469 - 474.

54. Enquist E., Stein B.S., Sigman M. Laparoscopic versus subinguinal varicocelectomy: a comparative study // Fertil. Steril.— 1994.— 61: 1092 - 1096.

55. Frang D., Rozsahegyi G., Than E. Operative Management of Varicocele by High Retroperitoneal Ligation of the Spermatic vein // Int. Urol. Nephrol.— 1973.— V.10, N2,— P.131 - 139.

56. Fuse H., Akashi Т., Fujishiro Y., Kazarna Т., Katayama T. Effect of varicocele on fertility potential: comparison between impregnating and nonimpregnating groups // Arch Androl,— 1995.— 35: 143 - 143.

57. Garzea G. Ein technisher beitrad zur operation der varicocele und des hang eskrotums / / Zbl. Chir.— 1961.— T.8fi, N52.— S.2627 - 2G29.

58. Goldstein M. Edit oral: Adolescent varicocele // J. Urology,— 1995.— 153: 434 - 485.

59. Gorelick J.I., Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele // Fertil. Steril.— 1993,— 59: 613 - 616.

60. Gorenstem A., Katz S., Schiller M. Surgical Treatment of varicocele in children // IsraeU.Med.Sci,— 1988,— V.24, N3.— 172 - 174.

61. Goulart D.F. Contribution to the study of varicocele and its surgical treatment. Thesis, Rio de Janeiro, 1930.

62. Greene L.B. Hydrocele and varicocele: operative and injection treatment // Arn. J. Surg.— 1937.— V.36, N1,— P.204 - 212.

63. Greenberj; S.H., Lipshultz L.I., Morganroth J., Wein A.J. The use of the Doppler stethoscope in the evaluation of varicoceles // J. Urol.— 1977,— 117: 296 - 299.

64. Gurpmar T. et al, Retroperitoneoscopic bilateral spermatic vein ligation // J. Urol.— 1995— 153: 127 - 123.

65. Hornstein O. Kreislantdonstorungen im Hoden und NebenHodensystem und ihre Bedeutung fur die manntiche Ferlitat // Andrologie.— 1973,— N5,— S.119 - 124.

66. Ivanissevich O., Rivas O. Left varicocele due to reflux. Experience with 4470 jperative cases in 42 years // J. Int. Coll. Surg.— I960,— V.34, NG,— P.742 - 755.

67. Jarow J.P., Assimos D.G, Pittaway D.E. Effectiveness of laparoscopic varicocelectomy // Urology-— 1993.— 42: 544.

68. Kass E.J. Pediatric varicoeele. In: O'Donnell В., Koff S.A. (eds] Pedialric urology. Butterworth Heinemann Oxford Boston Johannesburg.— 1996.— P.60B - 617. H9

69. Lane J.W. Radiographic studies in varicocele // .S.Armed Forses Med. J.— 1955.— V.6, N11.— P.1539 - 1596.

70. Leone F., Belli G., Romano G. La Legurata alta della vena spermatica. Proposta di una nuova via di acceso // Min. Urol.— 1979,— V.31, N1.— P.27 - 30.

71. Livingstone J.I., Harvey M., Wastell C. Laparoscopic varicocele repair // J. Laparoscopic Surg,— 1993.— 3. 141 - 144.

72. Ludvik W. Varicozele und Fertilitat // АКТ. Urol.— 1970,— N3,— S.1B4 - 187.

73. Lynch W.J., Badenoch D.F., McAnena O.J. Comprasion of laparoscopic and open ligation of the testicular vein // Br. J. Urol.— 1993.— 72: 789 - 796.

74. Marsrnan J.W., Schats R. The subclinical varicocele debate. Hum Repord.— 1994.— 9: 1 -8.

75. Matsuda Т., Horii Y., Higashi S., Oishi K., Takenchi H., Yoshida O. Laparoscopie varicocelectomy: a simle technique for clip ligation of the spermatic vessels // J.Urol.— 1992,— 147: 636 - 638.

76. Matsuda Т., Horii Y., Yoshida O. Should the testicular artery be preserved at varicGcelectomy // J.Urol.— 1993.— 149: 1357 - 1360.

77. Menchini-Fabris G.F., Canale D., Basile-Fasolo C. Varicocele and male subfertility. Prognostical criteria in surgical treatment // Andrologia— 1985.— V.17, N1.— P.16 - 21.

78. Miersch W.D.E., Schoeneich G., Winter P., Buszelfo H. Laparoscopic varicocelectomy: indication, technique and surgical result // Br.J. Urol.— 1995.— 76: 636 - 633.

79. Monica В., Sarli L-, Larosa M., Marian: L., Frazini M. Laparciscopic treatment of varicocele // Acta E.Med. At. Farm,— 1392,— 63: 307.

80. Murley R. Laparoscopic ligation of varicoceles: an anatomicaly superior operation [letter, comment] // Ann. Roy Coll. Surg. Eng.— 1994,— 76: 68, 68 - 69 discussion.

81. Oster I. Varicocele in children and adolescents. An investigation of the incidence among Danish school children // Scand. J. Urol. Nephrol.— 1971.— V.5, N1.— P.27 - 32.

82. Padxich D.A., Niedzielski J. Repair versus observation in adolescent varicocele: a prospective study // J. Urol.-— 1997 — 153: 1128 - 1132.

83. Palomo A. Radical cure of varicocele by new technique: preliminary report // J. Urol.(Baltimore).— 1949,— V.61, N3,— P.604 - 607,

84. Pinto K.J., Kroovand R.L., Jarow J.P. Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility // J. Urol.— 1994.— 152: 788 - 790.

85. Plymate S.R., Paulsen C.A., McLachlan R.I. Relationship of serum inhibin levels to serum follicle stimulating hormone and sperm production in normal men and men with varicoceles // J. Clin. Endocrinol. Metab.— 1992,— 74: 859 - 364.

86. Rajfer J., Pickelt S., Klein S. Laparoscopic occlusion of testicular veins for clinical varicocele // Urology.— 1992,— 40: 113 - 116.

87. Ralph D.J., Timoney A.G., Parker C., Pryor J.P Laparoscopic varicocele ligation // Br. J Urol.— 1993,— 72: 230 - 233.

88. Roen Kh.R. Atlas of urologic surgery. Meredith publ. Co., New York.— 1967.

89. Schramek P., Studler G. Vancocelenpersistens nach hoher lumbarer Ligatur der vena testicularis bei idiopatischer varicocele // Urologe Ausg. B.— 1981.— Bd21, N1.— S.26 -28.

90. Smith Т.О. Clinical experience in injection treatment of varicocele and allied conditions / / Canad M.A.J.— 1930,— P.627 - 635.

91. Turner W. The Phatology and treatment of the Varicocele // The Lancet.— 1931.— V 1, N7.— P.517 — 519.

92. Weissbach L., Hienz H.A., Roderrnund 0-C. Spermatologishe und histologishe Befunge bei Patienten mit Varicozele // Urologe Ausg. A.— 1975,— N14.-— S.277 - 281.

93. WHO. WHO manual for the standartized investigation and diagnosis the infertile ciuple // Cambridge University Press, Cambridg. New York. Melbourn., 1993.

94. WHO UNDP/ UNFPA/ WHO/ Wordl Bank Task Force on the Prevention and Management of infertility. Controlled trial of high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men. Hum. Reprod. (in pres|, 1997.