ТЕМА 3.6 СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ.
Цель.Освоить методику сбора жалоб, объективного и дополнительных методов исследования больных с заболеваниями печени с ведущим синдромом портальной гипертензии.
Приступая к изучению темы, необходимо знать:
1. Сущность цирроза печени. Этиология, патогенез, морфология.
2. Типы цирроза печени (этиология, особенности развития).
3. Внепеченочные проявления при циррозе.
4. Назовите осложнения цирроза печени.
Основные вопросы темы, подлежащие, изучению:
1. Синдром портальной гипертензии (сущность, клинические признаки).
2. Асцит (сущность, клинические и лабораторные признаки).
3. Варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных и мезентериальных вен. Осложнения, особенности геморрагического синдрома различной локализации.
4. Спленомегалия.
5. Гиперспленизм( клинические, лабораторные признаки)
6. Дополнительные методы исследования: УЗИ печени, сканирование при циррозе печени. Какую информацию несут эти методы?
7. Особенности клинических проявлений цирроза печени.
Ситуационные задачи:
ЗАДАЧА 1.
Больной А., 49 лет. Доставлен с жалобами на слабость, тошноту, рвоту со сгустками крови, отсутствие аппетита, головную боль, сонливость.
Из анамнеза: болен около 6 лет, когда после перенесенного вирусного гепатита сохранялась слабость, тошнота. Диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение около 1,5 месяцев, когда стал отмечать выраженное похудание, увеличение живота, последнюю неделю беспокоит рвота, понос.
Объективно: состояние тяжелое, кахексия. Кожные покровы бледные, желтушные, малиновый язык. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот увеличен в размерах, видны стрии вокруг пупка, расширенные подкожные вены на боковых поверхностях живота. Размеры печени -11 х 10 х 9 см, печень плотная, бугристая. Селезенка 12 х 9 см.
Общий анализ крови: Эр. - 2,8 х 10 12/л, Лейк. - 3,2 х 10 9/л, тромб. – 96 х 10 6 /л, Нв - 94 г/л, СОЭ - 20 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин- 80 ммоль/л, непрямой -60 мкмоль/л, прямой -20 мкмоль/л, общий белок - 52 г/л, АСАТ – 0,8 мкмоль/л, АЛАТ – 1,0 мкмоль/л.
На сканировании поражение печени в виде холодных зон.
ФГДС – варикозно расширенные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.
4. Составьте план лечения.
ЗАДАЧА 2.
Больная Г., 52 лет. Поступила с жалобами на интенсивный кожный зуд, потемнение кожи до темно-коричневой окраски, тяжесть в правом подреберье, тошноту, метеоризм, головную боль, очень сильно похудела вплоть до истощения.
Из анамнеза: больна около семи месяцев, когда стала отмечать кожный зуд, амбулаторное лечение спазмолитиками и желчегонными эффекта не дало. В течение 5 лет страдает холангитом. Дважды лечилась в стационаре по поводу кожного зуда, сопровождающегося повышением аминотрансфераз в крови. Среди родственников подобное заболевание было у тети по линии матери.
Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,7°С рост 167 см, вес 46 кг. Кнаружи от медиальных узлов глаз, на ладонях, груди, спине, разгибательной поверхности локтей, коленей и ягодицах обнаруживаются плоские, незначительно приподнятые, узловатые, мягкие образования. Кожные покровы желтуха с темно- коричневым оттенком, видны следы расчесов, телеангиоэктазии, пальмарная эритема. Со стороны легких и сердца без особенностей. На передней и боковых поверхностях живота видны подкожные вены. Печень 11,5 х 11 х10 см, плотно-эластичной консистенции, край заострен, болезненен. Селезенка 16 х 8 см.
Общий анализ крови: Эр. - 2,9 х 10 12/л, Лейк. - 3,6 х 10 9/л, Нв - 94 г/л, СОЭ - 46 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин- 189,5 мкмоль/л, непрямой -27 мкмоль/л, прямой -162,5 мкмоль/л, общий белок - 50 г/л, альбумины -38 %, глобулины - 62 %, α 1 -3%, α2 - 16%, β - 12%, γ- 31%, АСАТ - 1,8 мкмоль/л, АЛАТ - 2,5 мкмоль/л, протромбин - 60%, холестерин - 7 ммоль/л, щелочная фосфотаза- 14 ед.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.
4. Составьте план лечения
Тестовые задания:
1. К синдрому портальной гипертензии относятся:
| |
б) ахоличный кал
в) паренхиматозная желтуха
г) гиперспленизм
д) «печеночный» запах изо рта
Варианты ответов: 1) а, г, д; 2) а, г; 3) а, б, в, г, д.
2. Цирроз печени от хронического гепатита отличается:
1) наличием цитолитического синдрома
2) наличием холестатического синдрома
3) наличием портокавальных и кава-кавальных анастомозов
4) наличием синдрома холестаза
5) наличием паренхиматозной желтухи
3. У больного имеется портальный цирроз печени со спленомегалией. В Общем анализе крови: Hb - 90 г/л, эритроциты - 2,5 млн., лейкоциты - 3,5 тыс., тромбоциты - 74 тыс. Формула без особенностей. Чем объяснить изменения в крови?
1) гемолизом
2) кровопотерей из расширенных вен пищевода
3) гиперспленизмом
4) нарушением всасывания железа
5) синдромом холестаза
4. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена вызывают подозрение на:
1) кровоточащую язву 12-перстной кишки
2) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени
3) тромбоз мезентериальной артерии
4) неспецифический язвенный колит
5) кровоточащие язвы желудка
5. Асцит при циррозе печени образуется вследствие:
1) вторичного гиперальдостеронизма
2) гипоальбуминемии
3) портальной гипертензии
4) 2 и 3
д) 1 и 3
6. Типичным признаком при асците является
1) выраженная асимметрия живота
2) втянутый пупок
3) симптом флюктуации
4) расхождение прямых мышц живота
5) громкий тимпанит в боковых отделах живота при положении больного лежа на спине.
7. Переход хронического активного гепатита в цирроз печени
характеризует обнаружение:
1) варикозное расширение вен пищевода
2) гиперспленизма
3) желтухи
4) гипоальбуминемии
5) верно 1 и 2
8. Печеночная кома развивается в результате:
1) массивного некроза клеток печени
2) обширного фиброза
3) нарушения микроциркуляции в печени
4) всего перечисленного
5) верно 1 и 2.
9. Печеночная кома бывает осложнением:
1) острого гепатита
2) цирроза печени
3) токсического гепатита
4) лекарственного гепатита
5) Всего выше перечисленное
10. Печеночный запах связан с обменом
1) холина;
2) билирубина;
3) метианина
4) глютамина;
5) α- кетоглутаровой кислоты
11. «Сосудистые звездочки», пальмарная эритема, симптом « Головы Медузы» выявляются при осмотре больного:
1) циррозом печени
2) хроническим гепатитом
3) язвенной болезнью
4) хроническим холециститом
5) все вышеперечисленное верно.
12.Установите соответствие.
| Название болезни | синдромы |
| 1) Хронический гепатит 2) цирроз печени | а) портальная гипертензия б)печеночно-клеточная недостаточность в) асцит г) варикозное расширение вен пищевода д)геморрагический синдром |
Варианты ответов:
1) 1-а, в, д; 2-б, г;
2) 1-б, г; 2-а, в, д;
3) 1-б, в, д, 2-а, б, в, г, д;
4) 1-а, д, 2-б, в, г.
| Ответы к тестовым заданиям | ||||||||
| 1- 2) | 2- 3) | 3-3) | 4-2) | 5-4) | 6-3) | 7-5) | 8-5) | 9-5) |
| 10-3) | 11-1) | 12- 3) |